产褥热

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眾多產褥熱病例當中,以感染化膿性鏈球菌Streptococcus pyogenes(紅線顯示)最為嚴重,此菌通常在冬天時,從健康帶菌者的咽喉中發現。圖中是顯微鏡下的一個膿液樣本,放大率九百倍,用帕染劑(Pappenheim's stain)染色。

产褥热Puerperal fever or childbed fever)也称为产褥期发热,是細菌感染的一種,医学上稱為产褥感染,可发展成产后败血症,主要發生在妇女分娩流产堕胎之後,病原體透過未經消毒的手術工具,侵入生殖器官所致。如果沒有適當治疗,妇女會有生命危險。

若醫護人員在未經消毒的情況替產婦進行分娩,或產婦分娩後破水太久,產婦也有可能患上产褥热。

其他會引致產褥熱的原因包括尿道炎乳腺炎甚至是支氣管炎(產婦分娩時進行麻醉的副作用)。

現時歐美婦女患有產褥熱的病例十分罕有,主因是醫療水平的提高,以及醫院衛生條件已大大改善,即使有幾宗感染病例,亦可用抗生素治療。

醫學定義[编辑]

Puerperal fever
分類系統及外部資源
ICD-10 O85.
ICD-9 672
MeSH D011645

目前正式醫學術語不會用「產褥熱」的說法,醫學界會以產婦感染的部位,或者是感染的嚴重程度命名:

  • 以產婦產婦感染的部位命名:子宮內膜炎、子宮靜脈炎、腹膜炎
  • 以感染的嚴重程度命名:細菌感染(身體內部相當數量細菌,進入血液)、敗血症(身體內部細菌進入血液,在血液內不受控制繁殖,並產生毒素)

若果孕婦出現以下癥狀,有可能患上產褥熱,會作進一步確診,確定感染部位及嚴重程度:

  • ICD-10 定義:孕婦在產後或流產當日計算,十日內持續二十四小時體溫逾攝氏38度(華氏100.4度)
  • USJCMW 定義:在產後十日內,其中有兩日口腔溫度逾攝氏38度(華氏100.4度)[1]

感染率[编辑]

在十八至十九世紀時期的歐洲,平均每一千宗分娩個案,就有六至九宗產褥熱個案,當中有二至三宗因患上腹膜炎或敗血症而喪生[2]

根據一個粗略統計,當時歐洲適齡婦女喪生的主因是肺結核(tuberculosis),而產褥熱則是第二號殺手,有一半患者最終都逃不過鬼門關。如果只計算英格蘭威爾斯地區,在十八世紀至十九世紀期間,產褥熱的死亡個案就達到25萬至50萬宗[2]

至於現代美國的產褥熱個案,大約佔總分娩個案的百分之一至八,而每十萬宗分娩個案當中,會有十三宗個案有機會在分娩期間亡故,其中平均只有三宗個案因產褥熱喪生。據研究顯示,剖腹生產會顯著增加產婦患上產褥熱的風險[3]:100

另一方面,從1985年至2005年這二十年間,英國每十萬宗分娩個案,就有0.45至0.85宗個案因生殖道敗血症而喪生[4]

致病源[编辑]

目前絕大部分子宮內膜發炎個案,主要致病源是金黃葡萄球菌Staphylococcus aureus) ,以及鏈球菌屬Streptococcus spp),而大多數嚴重溶血性鏈球菌感染個案的元凶,都是一型鏈球菌所致(Group A Streptococci,簡稱GAS,特指化膿性鏈球菌Streptococcus pyogenes)。至於其他類型鏈球菌(Group B,C,D and G Streptococci)一樣會對產婦造成感染,其中二型鏈球菌(Group B Streptococci,簡稱GBS,特指無乳鏈球菌Streptococcus agalactiae)感染症狀較一型鏈球菌輕微。

除了以上兩種引致產褥熱的致病源外,還有其他致病源,按流行性順序排列分別是:葡萄球菌staphylococci)、大腸桿菌coliform bacteria)、厭氧菌、衣原體Chlamydia)、支原體Mycoplasma),以及比較罕有的魏氏梭狀芽胞桿菌(Clostridium welchii)。

一型鏈球菌(GAS)有數個品種,有些品種主要在常溫繁殖,通常只會感染患者局部皮膚。至於另一些品種如化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes),感染該菌的個案以冬季最普遍,通常在患者咽喉繁殖,並可造成嚴重感染,但罕有在陰道菌群發現。因此可以相信感染化膿性鏈球菌,從而導致「產后溶血性感染」的產褥熱個案,致病源頭有可能來自其他病患者及護理人員[3]:104-105

感染二型鏈球菌(GBS,例如Streptococcus agalactiae)可令新生兒和老年人患上肺炎和腦膜炎,有時也會導致敗血症。另一方面,二型鏈球菌通常也會寄生在女性陰道內,產生酸性環境,抑制其它細菌,但是二型鏈球菌的某些品種會感染陰道,增加羊膜過早破裂的風險,使胎兒流產。美國婦產科學會、美國兒科醫生學會及美國疾病控制與預防中心(CDC, Centers for Disease Control and Prevention)都建議所有孕婦在懷孕35至37周期間進行身體檢查,檢查是否帶有二型鏈球菌[5]

产褥热病因的发现过程[编辑]

匈牙利醫生伊格纳兹.塞麥尔维斯,被世人尊称为「母亲们的救星」,首先在醫院中應用消毒方法,以幫助孕婦減低患上產褥熱的風險。

十六世紀至十八世紀中期的歐洲医院,对一个产妇來說恐怕是个十分危险的地方,當時產婦在醫院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五,而不時爆發的間歇性流行病,更可令孕婦分娩的死亡率逹百分之百[6] 。首宗記載的產褥熱病例,出現在公元1646年的巴黎主宮醫院(Hôtel-Dieu de Paris[6]

當時一個身體健康的產婦生下健康的嬰兒後,可以在幾個小時出現脉搏加快、高热、腹部肿胀、气味难闻等病徵,最後因患上产褥热而死亡,致病原因未明[7]。不過令人奇怪的是,在家中分娩的產婦则很少有产褥热,一般来说產婦前往医院途中,即使在路边或小巷分娩,也要比抵达医院后分娩安全。

以下是產婦在家中分娩與醫院分娩死亡率之間的比較[7]

  家中分娩死亡率
(每一萬人)
医院分娩死亡率
(每一萬人)
现代美国 1人 少於1人
19世纪中叶的伦敦 10人 600人
19世纪中叶的巴黎 50人 547至800人
19世纪中叶的德累斯顿 沒有數據 304人

當時歐洲病人逝世後進行病理解剖,確定死因已成為慣例,许多医生仔细解剖了产褥热的妇女尸体,发现她们体内充满了一种难闻的白色液体,于是对这种情况提出了多种假设:[7]

  1. 難聞氣味可能來自醫院。
  2. 产褥热可能跟磁场有關。
  3. 那些產婦有可能患上乳腺阻塞,造成母乳在体内腐败而死亡,而白色液体就是腐败的母乳。

至於为何在家中分娩死亡率少的原因,醫學界认为那些產婦有产婆照顾,因为女人比较稳重,因此受产褥热折磨的產婦,特别不愿意被男医生和医科生观察。有人甚至提出产褥热只不過是產妇抱著恐惧心態入院,可說是心理因素作崇。

早在公元1795年的時候,一名曾在海軍擔任軍醫的蘇格蘭裔產科醫生亞歷山大·戈登(Dr. Alexander Gorden),巳經在他的論文(Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever)表示,產褥热是透過醫生和助產士傳播。戈登醫生寫道:「雖然要我提及這個推論實在很不愉快,但我不得不承認自己才是令無數產婦患上產褥熱的原因。」[8],可是他的推論一直被當時醫學界忽略。

直到十九世紀中葉,醫學界對傳染病學依然毫無認識,許多醫生沒有意識到消毒的必要性,最典型例子就是費城的著名產科醫生Dr. Charles Meigs',他曾說過:「醫生都是紳士,作為紳士的手必然是潔淨的。」這個觀點很明顯得到大部分醫生認同[9],因此医生在手术和尸体解剖中不會洗手,更加不戴手套。

塞麥尔维斯在他公元1861年的著作《產褥熱的病原、實質和預防》提出證據,表示自公元1823年維也納總醫院開始進行病理解剖後(直線顯示),醫院內產褥熱個案急劇增加,兩者之間有明顯關連。
自公元1847年他要求醫生用漂白粉洗手,產褥熱病人數目則大幅減少。至於沒有病理解剖項目的都柏林產科醫院,它的產褥熱個案亦同時用作對照,但顯然他的努力徒勞無功。

这时,年轻的匈牙利医生伊格纳兹.塞麥尔维斯Dr. Ignaz Semmelweis)在维也纳总医院做產科醫生,他一直苦苦思索產婦患上產褥熱的原因。在機緣巧合下,當時該醫院一名医生在解剖尸体中偶然割伤自己后,不久病逝,病癥與患上产褥热產婦的症状完全一样。他推斷医院里发生的产褥热,可能是医生们把「毒物」透過自己受污染的双手和器械,带给了产妇。為了驗證他的推論,他要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手,以防止这种致命的“毒物”,最後效果顯著,產褥熱死亡率急降百分之九十[10]

不過在1850年维也纳医生公会的演讲会上,塞麦尔维斯在报告了产褥热发生的原因和预防的方法后,宣布「是医生们自己受污染的双手和器械,把灾难带给了产妇」这一结论时,会场秩序大亂。在場醫生們紛紛指責塞麦尔维斯妖言惑眾,他們很難接受自己雙手,竟是導致產婦患上产褥热的罪魁禍首,而且此論調亦大損醫生們的形象。因此醫學界仍是依然故我,不願接受塞麦尔维斯的推論,這種頑固態度結果卻為無數孕婦帶來無盡痛苦,接生期間墮進鬼門關的陰影揮之不去[11] 。醫學界對塞麦尔维斯的蔑視和嘲笑,逼使他離開維也納,最後他在一間精神病院郁郁而終[12]

從以上事例中,除了顯示當時醫學界自以為是的風氣十分盛行[13],亦因為當時的醫學界還未養成將實驗做為判定理論成敗的習慣[14]。塞麦尔维斯的悲劇,其實也和他自己的能力有關,他是一個文筆不佳,不善言詞、不喜與人交際的人,甚至連母語都說得不流利,也未積極地把觀察結果發表於醫學期刊,亦缺乏一套標準程序的實驗手段,以證明自己的理論[15]

直到塞麦尔维斯在公元1865年去世當年,法國微生物學家路易.巴斯德发现了蚕病细菌,證實傳染病都是微生物在生物體內孳生引致,世人才理解到塞麦尔维斯的消毒措施在降低病人死亡率方面,具有重要的医疗价值,“消毒外科手术”這才迅速普及。如今世人把塞麦尔维斯尊称为「母亲们的救星」,在布达佩斯市中心的一个广场竖立着他的紀念雕像,雕像基座上是一个怀抱婴儿妇女,她永远仰望着这位不朽的恩人。

感染产褥热喪生的名人[编辑]

下表是因感染產褥熱去世的著名女性:

名人 去世日期(公元) 身份 簡介
約克的伊麗莎伯
Elizabeth of York
1503年2月11日 英格蘭國王亨利七世的皇后 在誔下四女凱瑟琳·都鐸(Katherine Tudor)後,因感染產褥熱而在一星期內去世。
珍·西摩
Jane Seymour
1537年10月24日 英格蘭國王亨利八世第三任妻子 在誕下亨利八世(Henry VIII of England)唯一男性繼承人愛德華六世(Edward VI)十二日後,因感染產褥熱而去世。
凱瑟琳·帕爾
Catherine Parr
1548年9月5日 英格蘭國王亨利八世第六任妻子 亨利八世死後,凱瑟琳改嫁給舊愛休德利的西摩男爵一世托馬斯·西摩(Thomas Seymour, 1st Baron Seymour of Sudeley),並誕下她唯一的女兒瑪麗·西摩(Mary Seymour)後,因感染產褥熱而在六天後去世。
瑪麗·沃斯通克拉夫特
Mary Wollstonecraft
1797年9月10日 18世紀英國作家、
哲學家和女權主義者
公元1792年著作《女權辯護》(Vindication of the Rights of Woman),成為她最知名的作品。不過在誕下第二個女兒瑪麗·雪萊(Mary Shelley)後,因在分娩過程中殘留下來的胎盤組織引起細菌感染,最後因敗血症去世[16]
伊莎贝拉·比顿
Isabella Beeton
1865年2月6日 英国著名烹饪作家 曾著作《比顿夫人的家庭管理全书》(Mrs Beeton's Book of Household Management),大受歡迎。在誕下第四名子女後,因感染產褥熱而不幸去世。
珍·韋伯斯特
Jean Webster
1916年6月11日 美国著名作家 著名小說《長腿叔叔》(Daddy-Long-Legs)的作者,在誕下女兒後不到一日,便因患上產褥熱去世。為了紀念她,她的女兒被命名為珍(Little Jean)[17]

參考資料[编辑]

  1. ^ (英文)The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review
  2. ^ 2.0 2.1 (英文)Loudon, Irvine. The Tragedy of Childbed Fever. 牛津大學出版社(美國). 2000年3月9日: 頁6. ISBN 019820499X. 
  3. ^ 3.0 3.1 (英文)Carter, K. Codell; Carter, Barbara R. Childbed fever. A scientific biography of Ignaz Semmelweis. Transaction Publishers. 2005年2月1日. ISBN 978-1412804677. 
  4. ^ (英文)Gwyneth Lewis (ed.). Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer — 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. CEMACH. : 頁97. ISBN 978-0-9533536-8-2. 
  5. ^ (英文)Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002年, 51期 (RR-11): 1–22頁. PMID 12211284. 
  6. ^ 6.0 6.1 (英文)Loudon I. Deaths in childbed from the eighteenth century to 1935. Med History 1986; 30: 1-41
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 新語絲網站:科学救了妈妈们的生命——产褥热案例及评论(作者:七是)
  8. ^ (英文)Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever. Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever. www.general-anaesthesia.com. 1795, 2004 [2011年9月15日]. 
  9. ^ (英文)Wertz, Richard W.; Wertz, Dorothy C.(1989年).Lying-in: a history of childbirth in America.耶魯大學出版社.第122頁
  10. ^ (英文)Caplan, Caralee E. The Childbed Fever Mystery and the Meaning of Medical Journalism. McGill Journal of Medicine. 1995年, 1 (1). 
  11. ^ (英文)Hanninen, O; Farago, M; Monos, E. Ignaz Philipp Semmelweis, the prophet of bacteriology. Infect Control. 1983.Sep-Oct;, 4 (5): 367–70. 
  12. ^ (英文)De Costa, Caroline M. "The contagiousness of childbed fever": a short history of puerperal sepsis and its treatment. The Medical Journal of Australia. 2002年.(11/12), 177期: 668–671頁. 
  13. ^ (英文)Riffenburgh, R H. Reverse gullibility and scientific evidence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996.Jun, 122 (6): 600–1. 
  14. ^ 洗手戰役(著者Sherwin B. Nuland,莊安祺譯),時報文化出版公司(台北),2005年10月初版,ISBN:957134349,頁131
  15. ^ 行政院國家科學委員會:傳染病、產褥熱與洗手,作者:張淑卿 長庚大學醫學系,2008年4月9日
  16. ^ (英文)Todd, Janet. Mary Wollstonecraft: A Revolutionary Life. London: Weidenfeld and Nicholson, 2000年. ISBN 0-231-12184-9.第450至456頁
  17. ^ (英文)Simpson, Alan; Mary Simpson with Ralph Connor (1984年). Jean Webster: Storyteller. Poughkeepsie: Tymor Associate. B0006EFCTE Library of Congress Catalog Number 84–50869.

延伸閱讀[编辑]

  • The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
    ISBN:0393052990, Author: Sherwin B. Nuland
    (中文版:洗手戰役(莊安祺譯),時報文化出版公司(台北),2005年10月初版,ISBN:9571343498)

相關條目[编辑]