健保總額支付制度

健保總額支付制度，是以人口作為投保總人數，預計下年度醫事服務機構提供的服務量設定一個支付上限，作為支付的總額。

概述

目前台灣現階段實施牙醫門診總額、中醫門診總額、西醫基層總額、醫院總額(門診分區住診不分區)，支付者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務預先協商，訂定未來一年內健保預算總額，用以支付各部門在該期間內所提供的醫療服務費用總支出。

政府作為支付者的角色，希望透過全民繳納保費作為健康保險經費來源，以滿足全民的健康需求。台灣面臨健保費用支出節節高升的壓力，事前協商的目的在於，訂定健保費用的總額及分配方式，減少健保局財務的不確定性，以期達到支出費用的控制。

總額醫療費用支付流程

依據《全民健康保險法》第五章第四十七條規定，每年度的醫療給付費用總額，由主管機關(衛生署)於年度開始六個月前擬定其範圍，報請行政院核定。經核定後送交費協會協定分配年度醫療費用預算總額，在年度開始三個月前期限內達成協定，就確定年度醫療費用總額，健保局便可執行，否則逕行裁決後執行。

支付辦法

總額支付制度的支付方式是依據全民健康保險醫療費用支付標準，其依據全民健康保險法第五十一條訂定之。醫療服務提供者藉由支付點數的申報，經健保局審查核檢之後支付費用。

總額支付制度的支付方式有兩套辦法：支出目標和支出上限。

• 支出目標(Expenditure Target/soft cap)：

其總額預算較有彈性，其支付標準點值是固定的(例如1點支付1元)，並有事先公告，所以醫療提供者做出超量服務時，預算可能會超支，此時調整辦法為在下年度調降支付標準。

• 支出上限(Expenditure Cap/hard cap)：

總額預算是固定的，不會超支，其點數支付標準點值是會浮動的，每季會結算點值，若醫療提供者做出了超量服務，支付點值就會小於1，而醫療提供者為求營利而減少服務量讓點值膨脹，主管機關也會在下年度刪減總額，以防止醫療提供者藉機圖利的可能。台灣目前採行後者，能夠讓預算達到有效的控制，並進可能使醫療資源能夠有效率的分配。