全民健康保險
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全民健康保險，一般簡稱為「全民健保」或「健保」，是中華民國(台灣)依據《中華民國憲法增修條文》所實施的全民醫療保險制度。
第二次世界大戰結束後的台灣，原本只有勞工保險（勞保）、農民保險（農保）、公務人員保險（公保）等醫療保險，無法照顧到全體國民。為增進全體國民健康，台灣於1995年3月開始實施全民健康保險，以提供醫療保健服務，主要法律依據為《全民健康保險法》，而《全民健康保險法》的法源為《中華民國憲法增修條文》第十條第五項以及《中華民國憲法》第155條、157條。
目录 |
[编辑] 健康照護體系的分類
健康照護體系根據政府公權力介入的程度，一般可以區分三種不同的體系。台灣所實行的全民健康保險屬於社會保險制。
- 公醫制：
以英國為代表。自1948年起至1989英國醫療改革止，醫師為受雇於公立醫院的公務員，醫療開支由政府編列預算支應。 然而由於公醫制具有公務機關缺乏效率的缺點，在1990年後，英國也開始引入更有效率的競爭機制，以及開放私人醫療院所的競爭。 另，中華民國憲法157條規定，國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度；然此條文並未實行。
- 社會保險制：
以德國首創，醫療開支由疾病保險基金所支付，而疾病保險基金的來源則由政府、雇主、民眾共同分擔。特色為財務獨立，不與其他政府開支相混淆。由於社會保險制得以兼顧財務永續性、醫療效能以及社會公平性，以此一制度為基礎的公營醫療保險也為許多國家所採用。然而社會保險通常會有因為代理人問題所造成的醫療開支暴增的風險，所以為了控制財務風險，許多國家也同時採取總額給付制來避免財務破產。
- 自由市場：
以美國為代表。美國的醫療開支一般由民營的醫療保險公司負擔，聯邦政府僅提供老人與低收入窮人的醫療保險。2009年美國國會通過健康保險改革法案，其中要求民眾應於2014年前加保的規定引發多個州政府提起違憲訴訟。故而美國是否是保持自由市場或是轉向社會保險制，仍待觀察。台灣於1995年前之健康照護體制屬於自由市場。
[编辑] 健保現行制度
全民健康保險唯一辦理及管理機構，是行政院衛生署下轄的中央健康保險局（簡稱中央健保局），為一官方機構。此種「公營單一社會保險制」的醫療照顧體系（health care system），則類似加拿大的制度。
台灣實施全民健保時，為了將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合納入全民健保中，故而採取依身份別強制納保的制度。不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，而是根據行業身份而有不同納保費率。民眾加保後，以健保卡到醫療院所就醫時即僅須負擔掛號費以及部份負擔費用。而醫療院所則是以量計酬，根據病患病歷就診紀錄向健保局請領醫療給付。
但由於1995年實施全民健保後，醫療開支大幅增加，遠超過原核定保費所能支應。故而健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。
[编辑] 全民健保的優點
- 直接優點：
- 若國民若身患重病，可以大幅減少家庭及個人財務負擔，尤其是在病患一旦罹患重症癌症，除了少部份自費負擔外大多數醫療費用都有高額的補助。而健保平時也能補貼一般疾病的開支，減輕民眾醫療的負擔。也因此全民健保的滿意度一直是居高不下。
- 健保提供福利：
- 健保局公告癌症，先天性疾病...等等疾病為「重大傷病」，合乎規定的被保險人至健保合約醫療院所就醫時，得免繳交部分負擔。
- 健保附有免費健康檢查福利，唯宣傳較少不為一般大眾所知，在2400家參與免費健康檢查服務的診所或醫院，40歲以上每3年一次65歲以上每年一次可以要求免費健康檢查。檢查內容為身體檢查、健康諮詢、血液檢查、尿液檢查四項。
- 財務優點：
- 總額給付制把保險不給付的風險轉嫁給醫院，全民健保與商業保險一樣會找理由不給付，但是商業保險是由病患個人承擔保險公司不給付的風險，而全民健保則是由醫院先行承擔，政府不負擔此一風險，而病患則是在醫院無法吸收虧損後才承擔風險。
- 全民健保降低商業保險的需求，而許多商業保險公司會把保費拿來投資土地，造成都會區高地價高房價，形同國民付錢給保險公司炒地皮。全民健保可能可以減輕這樣的狀況。
[编辑] 全民健保的財務虧損
從經濟學的觀點來看，民眾因為負擔減輕而有誘因增加醫療需求，醫院因為以量計酬而有誘因增加醫療開支，所以這個保險本身就有傾向過度成長的誘因。而由於保費的調漲又受到非經濟的政治力左右，使得保費的調漲困難，不能迅速反應醫療開支的增長。這兩個結構性的因素致使全民健保的財務問題始終在難以永續執行的破產邊緣徘徊。
[编辑] 醫療開支過度成長
針對醫療開支過度成長的問題，健保局引入健保總額支付制度來控制財務風險。亦即健保局不再全額給付醫療院所的醫療支出費用，而是在事前劃定一個醫療支出費用的總額，由醫療院所各自申請後，若申請總額低於原訂總額則全額給付，若申請總額高於原訂總額，則按比例打折給付。這個措施延緩了全民健保的破產危機，然而非經濟因素造成的財務問題卻還是無解。
[编辑] 保費結構不良
另外以身份別、納保薪資為基礎的保費結構延續了早年政府照顧勞工、農民、軍公教人員的政策，會產生保費偏低的問題，而已納保薪資為基礎的保費結構，使得以資本利得為主要收入的富人並未負擔較高的保險費用，形成由受薪階級負擔全民健康的不公平現象。為此健保局也規劃了一點五代健保及二代健保，期望能解決財務及公平問題。一點五代健保是延續身份別納保，但是增加以資本利得為基礎的補充健保費，將本來以薪資收入為保費基礎擴大為以個人收入為保費基礎。二代健保則是停止身份別納保的制度，改以家戶收入為保費基礎。這兩種改革方式都是以擴大保費基礎來增加保費收入。
但全民健保保費徵收方案無論是單純修訂費率調漲或是結構性改善的調整方案都難以被國會以及民眾接受。衛生署提出調漲健保費的建議或是健保改革草案，也不容易得到支持。例如前衛生署長李明亮調漲保費費率後辭職，前衛生署長楊志良也在通過二代健保草案後辭職。由此即可看出要推動調漲保費與改善財務結構的困難性。
[编辑] 主張不應調漲保費的理由
- 民眾觀感不佳
由於健保為強制加保，所以保費調整要經過立法院同意。而台灣的薪資水準停滯，立法委員很難支持直接增加選民負擔的議案，所以往往以選舉將屆、民意反彈、遊行抗議等等理由反對健保調整。與之相對的是衛生署自行辦理之民調顯示，台灣有57％的民眾贊成合理調整健保費用，以維持健保永續實施。
- 藥價黑洞與醫院浮報
由於醫院對藥商議價能力高，得以低價進藥，高價向健保申請給付，這中間的價差就是醫院的利潤。又或者醫院可以將小病誇大，領取浮報的給付。由於這些醫院從健保基金賺取的利潤過高，才會造成健保鉅額虧損。若保費調漲只是讓更多資源透過黑洞流入醫院，並無必要。應該要先實現醫藥分業，並且做到藥價透明化再調漲保費。
為了減輕醫院浮報及藥物的超額利潤，健保局也加強監管機制，推動病歷審核，查核各項醫療支出，拒付非必要醫療行為。但相對的，醫院醫生則認為過嚴的審核使得必要醫療支出也遭拒付，並且迫使醫療院所面對更高的虧損風險，影響醫師與病患的權益[1]。
若從財務方面檢視這個說法，全民健保實施後，台灣各個主要的公立醫學中心長年虧損，若藥價黑洞或是浮報開支確有暴利，則醫學中心應能享有更高額利潤而非虧損。倘若此一主張是要醫院將藥價利潤轉移給健保基金，則等於是要公立醫院以擴大預算來補貼健保虧損，仍然是違背健保財務獨立的精神，也並不合理。
另外針對「藥價黑洞」的批評，多數醫師[谁？]認為醫院在藥品採購上獲得的超額利潤，會需要拿來補貼其他方面的虧損。這是因為健保的給付太低，為了保持醫療水準而不得不然。此觀點認為倘若進一步減少藥物給付也只會迫使高價原廠藥物退出台灣市場，而造成醫院使用效果較差的藥物甚至是中國黑心藥物，這樣只會降低醫療品質，[來源請求]），反而造成更嚴重的問題。
- 重複醫療
由於健保的轉診制度、醫院分級制度並未落實，病人往往在多個醫療院所間重複醫療。各醫院病歷與用藥記錄不互通，各醫院為防止誤診，也為了增加醫院的營收，還會對病患重複必要檢查。此外，小病往大醫院集中，也造成大量的醫療浪費。即使保費調漲，病人浪費醫療資源的習慣仍然會把這些資源浪費掉。
健保局為此則是推動電子病歷互通以及針對高診次病人提出輔導的計畫，要避免嚴重的重複醫療是可行的且對醫療體系也有利（強制互通病歷對於防範愛滋病等重大傳染病傳播有實際效益[2]），但財務節省的效果如何、是否能改善健保財務狀況，仍待觀察。
- 僑民、外人、大陸居民濫用資源
中華民國國民出國停保後，只要回國繳交保費即可復保，這讓有意看病的僑民可享受平時不付保費，要看病時才回台灣享受健保優惠。 健保局的分析發現：全台民眾平均每繳交一元的健保費，可獲得一點一元的醫療費，但這些僑民，平均每交一元保費，卻吃掉一點七元的醫療費。[3] 對於這個問題，健保局也已經在研擬防弊機制，減少健保權利義務不對等的不公平現象。
全民健保強制納保對象為中華民國籍國民，但是長期居留國內之外籍人士也會面臨醫療需求，所以全民健保容許長期居留之外籍人士以及中國大陸人士加保，其中包括眷屬、學生、有工作的藍領白領勞工。而中國大陸人士不可依據外籍勞工（藍領勞工）的規定來台工作，唯有依據專業人士邀請來台的名義來台。此類專業人士在健保資格分類上屬第六類無雇主，享有與政府補貼失業者同級的低額保費，被認為不適當，也引發反彈。[4][5]
然則外籍人士、中國大陸人士終究佔投保比例少數，調整其保費至合理程度雖然必要，但此種調整對於避免破產幫助有限。
- 地方政府欠費
由於台北市政府為了自身財務理由而欠繳應負擔的保費達150億新台幣，所以常有人主張應該先將公法人欠費追討回來，之後再調漲一般民眾保費。然而欠繳保費在財務報表內屬應收帳款，與現金一樣同屬資產。所謂破產是指負債大於資產，所以無論地方政府是否還清欠款，也只是資產科目內互轉，轉成現金有助於健保局週轉、免於倒閉（假如會倒閉的話），但無助於健保基金財務狀況不良、逼近破產的狀況。
- 健保局員工坐領高薪
健保局員工為公務員，依據政府規定領取薪資，其來源為國家預算而非全民健保的保費。無論健保局員工高薪低薪都與健保基金財務狀況不良、逼近破產無涉。
[编辑] 全民健保造成的醫療困境
由於實施全民健保後，醫療院所的收入與健保給付息息相關，也影響了台灣的醫療現況。
- 醫護人員勞動條件惡化
- 一般而言，醫護人員認為全民健保給付過低，已經減少了護理人員及年輕醫生的實質薪資、造成了醫院的虧損、惡化醫護人員勞動條件，並造成台灣醫療品質下降的後果。醫療人員指出，醫療品質下降的第一個症狀是醫療疏失大增：邱小妹事件、台大醫院誤將愛滋病患器官捐出的真正原因都是省成本省過頭[6]。醫療體系人士也認為省成本省過頭的第二個問題是對窮人傷害很大：現在全民健保雖然創造「即使窮人也能輕易負擔高品質醫療」的台灣奇蹟，但在健保局的低給付水準下，將會使醫院排斥複雜困難病人、鼓勵自費，不利醫療品質及窮人權益。
- 健保的實施與醫院的配套措施加深了護理工作壓力大、工時長、薪資低的問題[7]；各醫院為了省成本，目前年輕一代的醫師也開始被壓榨（醫師是醫院裡面最晚受到壓榨者，如果連年輕醫師都會被壓榨，可知醫院勞動條件惡劣；況且這些年輕醫師不像前輩一樣在過去獲得超額利潤）[8]。許多具有權威性的統計也顯示，過勞的醫護人員、過少的護士及麻醉師都會造成病患死亡率上升；醫護人員應該避免超時工作，然而某些資深醫生仍有「長期過勞是成為合格醫師的必要訓練」的觀念也是造成年輕醫師過勞的一個因素。而醫院大量使用志工以減低人力成本的現象也很普遍。此問題並未得到應有的重視，而且醫界尚未有大幅增加人力、改良制度以減少超時工作的共識。
- 另外從整體台灣就業環境著眼，臺灣各行各業都面對勞動條件變差及年輕人低薪化的問題，臺灣年輕醫師面臨的問題，與其他青年相近，甚至可能比較輕微（因為醫生仍是具有吸引力的工作），倒是醫療院所護理人員的高流動率也反應了護理人員勞動條件不佳的現況[9]。所以健保低給付並不會造成醫生素質的下降，造成的主要問題是無法改善因為醫師過勞及人力不足，而造成的醫療品質下降。
- 而從供需的角度來看，醫師的供給名額仍由衛生署嚴格控制總量管制。當供給總量嚴格管制不許成長，醫療需求爆增的條件下，醫師工作量成長是不可避免的。而假使醫師供給總量成長超過總給付成長的水準，則醫師總收入會結構性的下降，徹底打擊醫師的收入水準。而這個基本事實不會因任何不同的健康照護體制而改變，全民健保也不可能找到一個無視產業供需現實的機制來完全解決這個問題。
- 醫療人力分配向小科傾斜
- 內科、外科、婦產科、兒科等專科醫生醫療糾紛風險高、負擔重，但全民健保的給付明顯沒有反應這些專科的風險及負擔，使得這四科難以招收足夠新血及人才，被稱為「四大皆空」。[10]
- 給付制度難題
- 由於藥價黑洞的問題難解，健保局有意在部分疾病引論病計酬，也就是診斷關聯群（dignosis related group,DRG）支付制度。因為在現行的制度下藥價黑洞的問題很難以藥價調查的方式去解決，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。每當藥價調低，大多數的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥。倘若一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟的方式來治療病患，而藥品就內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞自然就消失了[11]。但此制度也有缺點，由於同一種疾病的治療難度因人而異，醫療人員批評將會造成：醫院更想拒收較難治療的患者（如高齡者、病情複雜者，雖然說此制度會給予這些病患較高給付）、醫院因病患的給付用盡而提早讓病患出院...等不利病患的後果。
- 轉診無法落實
- 合理的醫療體系，必須有一定數量的中小型醫院及診所作為基礎。但是健保局推行轉診制度並不成功，導致病患小病買成藥，大病直接往大醫院跑，反而使得許多中小型醫院及診所無法達到維持營運的經濟規模。[12] 健保應該給予中小型醫院及診所額外補貼，這是建立正常醫療體系的必要成本。
- 自費需求增加
- 健保局經常不給付合理醫療支出、嚴格審核造成的給付延遲、及對於最新藥物器材的不給付，使得許多人在重大疾病必須選擇自費醫療（因為重大疾病治療成本高，醫院更不願意承擔健保局不給付的風險），因此健保對於窮人的保護大打折扣。
- 醫院及病患為了因應健保局給付不足的問題，會採用「補差額享受較佳醫療」、「申請到醫療費用前由病患墊付」等手段。
- 但這些手段也有醫師推銷過度醫療漏洞，健保局為了防弊，對於一些醫療器材不允許補差額升級（要升級就必須全自費），只是許多前例顯示健保局做出許多不當限制，反而讓高品醫療的經濟門檻更高；因此健保局已經走向放寬限制。[13]
- 醫生不滿健保制度且將一切醫療問題歸罪於健保制度
由於台灣社會環境變遷，醫療照護產業面臨了許多問題。醫院醫師普遍將醫療照護產業的所有問題都歸因於健保制度，並且激烈不滿。
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- 醫生護士工時長：因為健保局給付太少，所以工時太長。
- 醫生被患者控告的醫療糾紛增多：因為健保局讓民眾負擔輕，大科醫師過勞又沒有相應的高薪待遇。
- 醫院被攻擊沒有醫德：因為健保局給付太少，所以醫院配備不足以照護特殊困難病患。
- 醫療疏失將愛滋病患器官移植至其他病人：因為健保卡沒有注記愛滋病患而造成疏失、因為健保局省成本省過頭。
[编辑] 爭議
2008年中央健康保險局虧損將近300億元新台幣，而年終獎金卻高達5個月，引起民眾反彈，後將年終獎金改為1.5個月。
2009年研議將中央健康保險局歸類為政府機關，不再成為國營事業。
2009年底－2010年初，新任衛生署長楊志良要求調漲健保費用，但遭到行政院長吳敦義喊停。而後楊志良宣佈辭職但獲慰留，而後健保費用調漲計劃啟動。
[编辑] 歷任中華民國中央健康保險局總經理
- 總經理即局長。
- 葉金川 1995年1月1日–1998年2月10日
- 賴美淑 1998年2月11日–2001年3月??日
- 張鴻仁 2001年–2004年[14]
- 劉見祥 ??–2006年12月18日
- 朱澤民 2006年12月18日[15]–
- 鄭守夏 2010年1月1日 – 2010年7月31日
- 戴桂英 2010年8月1日 – 迄今
[编辑] 參考
- ^ 急著開刀 健保給付審查要3週
- ^ 請讓健保卡發揮應有功能、如果健保IC卡有註記... 法律保護愛滋病人的隱私，但更應該設法保護其他人的安全
- ^ 健保問題面面觀.p72，2002.鄭書圖
- ^ 衛署推動修法／楊志良：外國人納健保 保費1583~5992元，自由時報，2009年12月19日
- ^ 全台67萬人健保鎖卡 綠爆：大陸專業人士659元吃到飽！，NOWnews，2010年11月10日
- ^ 這個教案 不只SOP問題
- ^ 護士基本給付低 不足22K
- ^ 蘋論：年輕醫生收入少沒尊嚴
- ^ 台灣青年勞動條件惡化可以反應在離職率上，比如勞動條件不佳的四大會計師事務所普遍被認為離職率高於二成。（ http://tw.myblog.yahoo.com/s9114077/article?mid=-2&prev=212&l=a&fid=1 會計師事務所招人 耐操第一）一般畢業青年的離職率也居高不下，普遍而言可達三成。（http://news.msn.com.tw/news2267565.aspx 新鮮人離職率偏高） 台灣護理人員的平均執業年數僅 7 年，護理師護士公會全聯會指出，醫學中心新進護理人員離職率超過22.5％，地區醫院甚至接近29％。（ http://tw.myblog.yahoo.com/jw!ikBOhi6YERkzAfKDfTLkN1Xs/article?mid=256 ）
- ^ 婦產科少新血…10年後恐無人接生，自由時報，2010年9月25日
- ^ [全民健保的迷思 ]
- ^ A健保案 南縣3醫師交保
- ^ 特殊醫材不准補差額 名醫：不合理
- ^ 公衛百年重大議題論壇第二場 中央健康保險局總經理（2001- 2004）
- ^ 末代健保 - 圖博館 朱澤民是中央健保局成立以來的第五位總經理，九十五年十二月十八日才上任 自由電子報-生活新聞 衛生署昨宣布，中央健康保險局總經理劉見祥請調獲准，改任衛生署參事，遺缺由前健保局副總經理、中華財政學會秘書長朱澤民接任。..陳時中評估，這項人事案預定在十二月中旬交接
