尿崩症

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尿崩症
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垂體後葉荷爾蒙(Vasopressin)
ICD-10 E23.2 N25.1
ICD-9 253.5 588.1
OMIM 304800 125800
DiseasesDB 3639
MedlinePlus 000377
eMedicine med/543 ped/580
MeSH D003919

尿崩症Diabetes insipidus)由于肾脏集尿管(renal collecting ducts)对抗利尿激素(antidiuretic hormone; ADH, 又称为血管加压素(Arginine vasopressin; AVP)没有反应,造成尿液无法进行再浓缩(concentrate),进而导致此症患者发生多尿(polyuria)及剧渴(polydipsia)等表徵。此症依罹病遗传模式的不同,又可分为两型:

  • 第一型(type I):性染色体隐性遗传,此症多数患者(~90%)为此型,其致病基因为位于X染色体长臂28位置(Xq28)上的AVPR2(vasopression V2 receptor)。
    • AVPR2基因的蛋白质表现为抗利尿激素接受体蛋白-2(arginine vasopressin receptor-2; V2R)。在肾脏集合小管,抗利尿激素需与AVPR2接受体结合,以进行水份再吸收作用,维持水分子在体内的平衡。当AVPR2基因发生缺陷时,抗利尿激素便无法正常结合在AVPR2接受体上发挥作用。
  • 第二型(type II):体染色体隐性或显性遗传,此症少数患者(10%)为此型,其致病基因为位于染色体12q13位置上的AQP2(aquaporin-2 water channel)。
    • AQP2基因的表现蛋白为位于肾脏集合小管的AQP2水分子通道(aquaporin-2 water channel),并受抗利尿激素的调节;抗利尿激素藉由诱发装载AQP2的蛋白载体进行胞吐作用(exocytosis),而增加水分子通道从细胞内的囊泡转移到细胞膜上。此一基因缺陷将导致AQP2水分子通道蛋白异常,而对抗利尿激素没有或只有部份反应。

发生率[编辑]

此症的发生相当罕见,近来研究发现在加拿大魁北克地区,男性的发生率约为百万分之8.8位。而在荷兰人口约1600万,已知有40个家族成员发生此症。

遗传模式[编辑]

此症90%患者为性染色体隐性遗传所致,若母亲为X染色体上带有AVPR2缺陷基因的带因者,其下一代若为男生每一胎有1/2的机率罹病,1/2的机率正常;其下一代若为女生每一胎有1/2的机率为带因者,1/2的机率正常。而此型男性患者的下一代若为男生皆为正常,若为女生则全为带因者。

此外10%患者为体染色体上AQP2基因缺陷所致,其中将近9%的个案为体染色体隐性遗传所造成,亦即患者父母亲双方皆带有AQP2的缺陷基因,其下一代每一胎不分性别都有1/4的机率罹病。

少数个案(将近1%)则为体染色体显性遗传。

诊断[编辑]

主要经小儿遗传科及小儿肾脏科医师的临床诊治,并可配合相关实验室检查。

尿液浓缩能力检查[编辑]

检验血中钠离子浓度及尿液比重,是为此症最有利的筛检方式。患者因血液渗透压为高、尿液渗透压为低,而表现出血钠升高、尿液比重下降。

尿液浓缩能力[编辑]

可给予血管升压素(Vasopressin)或去氨加压素desmopressin(DDAVP),以进行尿液渗透压检测,一般正常人的渗透压为807 mOsm/kg,患者则可能低于200 mOsm/kg。

隔夜的尿液浓缩检查可能有助于对女性带因者的检测,但其检测结果并不完全可靠。

基因检测[编辑]

可经分子生物技术进行基因序列分析:

分型 检测基因 检测率
性染色体隐性遗传 AVPR2 ~95%
体染色体隐性遗传 AQP2 ~95%

临床表徵[编辑]

此症患者出生后即可能出现多尿、剧渴的典型症状,但患者在婴幼儿期可能因表徵较不明显或是被忽略;此外可能出现呕吐、作呕、进食情况不佳、便秘或腹泻、生长迟缓、不明原因的发烧、昏睡或易哭闹。多数个案于1岁前接受诊断,而体染色体显性遗传模式的患者因症状通常较晚出现,有的个案可能快到成年前才表现症状。

婴幼儿及年纪较大的患者,都可能因为缺水、高温环境、水份摄取减少或呕吐、腹泻而使水分流失过多…等因素,而发生急速的严重脱水。血浆渗透压的下降,将可能使患者继而出现抽筋及/或昏迷。有时可能出现肾盂积水(hydronephrosis)、输尿管水肿(hydroureter)或巨大膀胱症(megacystis)。

若未接受确诊或是无法清楚表达,当脱水症状发生时;尤其是在紧急的状况下,患者可能会接受静脉注射生理食盐水以补充水分,然而此一不适当的治疗方式将会加重患者高血钠(hypernatremia)的问题。当高血钠的情形一直持续、未获诊断或反覆出现,将导致患者出现抽筋、永久的脑部损伤、发展迟缓及智能障碍。

未经治疗的患者因长期大量尿液的排出,可能导致肾盂积水、输尿管水肿及巨大膀胱症,即使是婴幼儿患者,有时仍可能经超音波检查发现到程度不等的输尿管扩张。而泌尿管扩张的问题,将有可能继而导致输尿管破裂、感染、严重疼痛、膀胱功能不全,甚或是肾衰竭,而这些併发症可能在患者20来岁时就表现出来。而一般来说,经由早期诊断及适当治疗,患者智力发展及寿命则无异于一般人。

几乎所有患者的身高发展为小于百分之五十等位,多数低于平均值一个标准差以上。生长迟缓或身材矮小的问题可能是由于剧渴等症状,而造成营养管理或摄取不良,而一般来说患者在儿童期前的生长情形通常不尽理想。

部分型肾性尿崩症

此型患者通常是在较大儿童期之后才接受诊断,一般来说其生长或发展并不受影响,而当此型患者在身体脱水或使用抗利尿药物DDAVP时,发现其肾脏仍具有尿液浓缩的功能,但在功能上较低于一般人。

性联隐性遗传的肾性尿崩症带因者

带有AVPR2缺陷基因的女性带因者,其尿液浓缩能力及其症状表现,可能是与X染色体的功能不表现(X-chromosome inactivation)有关。女性带因者可能没有,或表现出程度不等的多尿及剧渴等症状,甚或也有可能与男性患者一样的严重。

治疗[编辑]

在长期治疗上,需协同遗传营养、小儿肾脏或内分泌等医疗团队的合作,以提供适切于个案的治疗计画。

急性期照护[编辑]

当患者出现脱水或休克情形时,首要评估为了解是因为一般身体水分的缺乏(如:缺乏饮水、或过度排尿、排便或流汗),或是由于细胞水分的丧失(如:出血、液体渗漏)。若是出于身体水分缺乏,却依照一般紧急处理程序而给予生理食盐水,将可能会加重此症患者发生高血钠症的危险。急性出血或休克的处理方式,为提供等渗透压的液体以维持血压及心跳稳定,之后则可给予静脉注射2.5%的葡萄糖液。若因身体水分缺乏所致的脱水,在治疗上可逐渐给予因尿液排出所流失的水分,随著饮水量的增加,身体自然有可能出现再水合(rehydration)的恢复机转。若需以静脉注射补充水分,一般可以2.5%的葡萄糖液及/或1/4浓度的生理食盐水。

一般照护原则[编辑]

基本原则为评估并订立适合个案饮水及上厕所的状况。

对于尚不会表达饮水需求的婴儿,需在餐间予以补充水分。孩童及成年熟睡的患者,在夜间可能须由家人唤醒或设定闹钟,以醒来喝水及上厕所。

只要个案感到口渴的机转正常,且无其他併发症,经由适当的管理,将可避免高血钠的脱水症状发生。 对于週遭亲友、照护者的适时教育及告知,将有助对个案照护上的协助。

※以下治疗建议可能改善多尿(及随其而来的剧渴)情形将近一半:

药物治疗上,可使用如:hydrochlorthiazide, chlorothiazide等Thiazide类利尿剂,但因会增加钾离子的排出,因此在使用上需监控体内电解质,以适时适当的补充。再者若合併限钠饮食(限制每日应低于300毫克),则可使此类利尿剂发挥最佳的治疗成效 。 非类固醇类消炎止痛药物(NSAIDs),像是indomethacin,可能具有增加尿液浓缩、减少排尿的作用,在临床上可与Thiazide类利尿剂一起合併使用或单独给予,但由于可能出现肠胃不适、肾小管损伤的副作用,因此在使用前需格外谨慎评估。[1]

外部鏈接[编辑]

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