心臟衰竭

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心臟衰竭
Heart failure
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心臟衰竭的主要症狀與徵象
ICD-10 I50.0
ICD-9 428.0
DiseasesDB 16209
MedlinePlus 000158
eMedicine med/3552
MeSH D006333

心臟衰竭英语HF, heart failure)又稱鬱血性心衰竭,一般意指慢性心臟衰竭英语CHF, chronic heart failure),當心臟無法推送足量血流英语blood flow維持身體所需,心臟衰竭於焉而生[1][2][3]。在醫學術語中,鬱血性心衰竭英语CHF, congestive heart failure,又稱英语CCF, congestive cardiac failure)或慢性心臟衰竭英语CHF, chronic heart failure)同義且可互換使用[4]。心臟衰竭症狀通常包含呼吸困難過度疲憊下肢水腫[5]。呼吸喘特別在運動平躺英语Orthopnea夜間睡眠英语Paroxysmal nocturnal dyspnoea時容易症狀加劇[5]。心臟衰竭通常會限制病患行動與運動的可負荷量,即便控制得宜,運動量依然受限[6]

造成心臟衰竭的常見原因包括冠狀動脈疾病[註 1](包含曾有心肌梗塞)、高血壓心房顫動瓣膜性心臟病英语Valvular_heart_disease、和心肌病變英语Cardiomyopathy[5][7]。這些原因會造成心臟結構或功能的改變,進而造成心臟衰竭[5]。根據左心室射出分率英语Ejection_fraction英语LVEF, left ventricular ejection fraction)異常與否,心臟衰竭分為兩類:低收縮分率心衰竭(英语HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction)和正常收縮分率心衰竭(英语HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction[註 2][5],兩者的病理機轉不同,對藥物治療反應與預後亦不相同。疾病嚴重程度通常以運動耐受力下降多寡來分級[8]。心臟衰竭並不等同於心肌梗塞(部份心肌壞死)或心跳停止(所有血流皆停止)[9][10]。其他可能和心臟衰竭有類似症狀的疾病包括:肥胖、腎臟問題、肝臟問題、貧血甲狀腺疾病英语Thyroid_disease[8]

心臟衰竭的診斷是根據病史及理學檢查,並透過心臟超音波確認診斷[11]抽血檢查心電圖胸部X光攝影英语Chest radiograph則適用決定心臟衰竭的潛在成因[11]。心臟衰竭的治療端視嚴重度與成因。對控制穩定的慢性心臟衰竭病患而言,治療通常包含藥物、生活型態的調整,譬如戒菸[12]運動[13]、飲食控制等[12]。對低收縮分率心衰竭病患而言,建議使用藥物包含血管張力素轉化酶抑制劑乙型交感神經接受體阻斷劑英语Beta blockers[11]。對於較嚴重者,可使用醛固酮拮抗劑血管張力素受體抑制劑肼苯太素併用硝酸鹽類英语Nitrovasodilator[11]。對正常收縮分率心衰竭患者,則需要治療相關健康問題[11]利尿劑因為有助於避免體液滯留,所以建議服用。必要時視情況,則可使用心律調節器植入型去顫器英语Implantable cardioverter-defibrillator[11]。然而嚴重患者對上述治療反應不佳,可考慮心室輔助器英语Ventricular assist device心臟移植[12]

尤其是在状况“轻”的情况下心衰竭往往由于没有共同承认的定义以及难以诊断而不被诊断出来。心臟衰竭是常見、高醫療支出且可能致命的疾病[7]。在已開發國家,約2%的成人有心臟衰竭,而年齡高於65歲者則增加至6-10%[7][14]。甫診斷心臟衰竭第一年的死亡風險為35%,往後每年則降低至10%[5]。此風險與某些癌症類似[5]。在英國心臟衰竭佔緊急入院的5%[5]。即使使用最好的治疗,心衰竭的年死亡率为10%。[15]心衰竭是导致65岁以上的老年人入院的主要原因。[16]有關心臟衰竭的文獻,最早由埃伯斯紙草文稿英语Eber papyrus紀錄於西元前1550年[6]

分类[编辑]

为心衰竭分类有许多方法,其中包括:

  • 受影响的心脏的部位
  • 心肌收缩还是扩张时有问题
  • 心输出过低还是过高
  • 附属的功能障碍

症状和迹象[编辑]

症状[编辑]

根据心脏出毛病的左右边不同其症状也不同,假如两边都有问题的话两边的症状均会出现。

心脏左侧将血从泵入器官,心脏左侧衰竭导致肺静脉充血,其结果是对于组织的血补充不足。主要得呼吸症状是气短以及在严重情况下容易昏迷。端坐呼吸可以减轻躺时的呼吸短缺,其测量数为要舒适地躺着的时候需要的枕头。夜间阵发性呼吸困难是夜间发生的严重呼吸停止,一般发生于入睡后数小时。体内循环不足导致晕眩神智不明出虚汗和四肢发冷。

心脏右侧将血液从组织泵入肺来进行二氧化碳氧气的交换。因此由此心衰竭导致周边组织充血。这会导致周边充水或者全身性水肿夜尿。在严重的情况下会导致腹腔积液肝肿大

代偿失调很容易导致心衰竭。间发病(如肺炎),但是尤其心肌梗死贫血甲状腺功能亢进心律失常,可能导致心衰竭,这些疾病对心肌产生更大的压力,往往会使得病症迅速恶化。大量纳入水或者盐(包括静脉注射)以及会导致液体停滞的药物(比如非類固醇消炎止痛藥噻唑烷二酮)也会导致代偿失调。

迹象[编辑]

医务人员观察特别的迹象来确定病人是否有心衰竭。代偿失调的迹象包括心尖搏动奔马律心杂音可能说明瓣膜疾病。瓣膜疾病可能导致心衰竭(比如主动脉瓣狭窄),也可能是其后果(比如二尖瓣反流)。

左侧心衰竭的主要迹象是肺水肿胸腔积液發紺

右侧心衰竭的迹象有周边水肿、腹腔积液和肝大,静脉压增高、肝颈静脉回流和胸骨旁隆起。

病因[编辑]

心衰竭的原因和导致有:

心衰竭原因
左侧:高血压主动脉瓣二尖瓣心脏瓣膜病、主动脉缩窄 右侧:肺动脉高压肺动脉瓣三尖瓣心脏瓣膜病
可能导致两侧:缺血性心臟病、心肌梗死、心律失常、心肌病心肌间质纤维化贫血甲状腺疾病

诊断[编辑]

图像[编辑]

心脏图解

超声波心动描记法常用来在医院里诊断心衰竭。这个仪器使用超声波来测量每搏输出量舒张末期容量以及这两个量之间的比例,这个值也被称为射血分数。一般射血分数应该为50%至70%,慢性收缩性心力衰竭时其值会降低到40%以下。超声波心动描记法也能用来诊断瓣膜心脏病以及估计心包状态。超声波心动描记法还能够帮助确定治疗方法,比如使用药物或者植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器

胸部X光检查常被用来诊断心衰竭。病人往往显示心脏肥大,其测量值为心脏胸廓系数。左侧心衰竭往往会显示血管重分配、支气管周围聚集合内脏水肿。

电生理[编辑]

心电图被用来确定心律不稳定、缺血性心臟病右心室肥厚左心室肥厚以及传导时间延迟或者不寻常(左束支传导阻滞)。

血化验[编辑]

常使用的血化验包括电解质)、测量肾功能肝功能试验甲状腺功能检查全部血球数,假如怀疑有感染的话C-反应蛋白。测量脑钠素是诊断心衰竭的特殊测试,在心衰竭的情况下脑钠素会提高。脑钠素测量还可以区分呼吸困难是否是由心衰竭导致的。加入怀疑有心肌梗死的话可以测量不同的心脏标志物

血管造影[编辑]

冠心病可能导致心衰竭,其预后部分由冠状血管心肌提供血液供给的能力决定。使用冠状血管插入可以用来确定冠狀動脈再成形術或者冠状动脉搭桥手术后的再血管化。

监视[编辑]

为了监视患心衰竭病人的治疗过程有不同的措施,其中包括液体平衡体重

诊断条件[编辑]

目前没有所有人都接受的黄金标准来诊断心衰竭。一般常用的有“弗明汉条件”[17](尤弗明汉心脏病研究总结出来)、“波士顿条件”[18]、“杜克条件”[19]和(在紧急心肌梗死的情况下)“Killip分级”[20]

功能分类主要是使用纽约心脏协会功能分类[21]。这个分类纪录症状的程度,它可以用来估量治疗措施。虽然这个分类常被使用,但是它不总是能够重复,其预测的行走距离和运动程度不很可靠[22]。它分四个级:

  • 第一级:任何活动没有任何限制;在一般活动中没有症状
  • 第二级:活动时有轻度限制;病人休息或者轻度运动时舒适
  • 第三级:在任何活动是都有感受得到的限制;病人只有在休息时舒适
  • 第四级:任何活动均不舒适,即使在休息时也有症状

治疗[编辑]

对心衰竭的治疗主要是针对其症状的治疗,来防止心衰竭变得更严重。假如心衰竭有可以逆转的病因的话,比如感染、酒精、贫血、甲状腺功能亢进、心律失常或者高血压),这些病因也应被治疗,针对这些病因的治疗包括运动、食用健康食品、减少食品中的盐量、戒烟和戒酒。

无药物治疗[编辑]

心衰竭病人应该进行不同的无药物治疗措施来改善其症状和预后。其中包括:[23]

  • 在症状轻的情况下适度运动,在症状重的情况下卧床休息
  • 减肥——通过运动和改变食物,肥胖症导致心衰竭的危险因素
  • 监督体重变化——体重提高的话需要入院检查[24]
  • 限制钠——过度服钠会导致或者加重心衰竭,因此心衰竭病人每天不应服用60至100毫摩尔以上的钠。嚴重的心衰竭需要更加强烈的限制
  • 限制服水——患心衰竭的病人排水的能力有限。由于心衰竭病人必须少服钠和进行利尿劑治疗,他们也面临低钠血的危险。一般病人每天必须饮用少于1.5升的水,患低钠血的病人更少

药物治疗[编辑]

在治疗心衰竭时实践和事实之间有一个差距,事实观察发现血管紧张素转化酶抑制剂乙型阻滞剂醛固酮拮抗药对降低死亡率有益,但是在实际上这些药物的使用不足[25]。心衰竭治疗的主要目的在于保持体液的稳定、通过减缓症状的恶化和减轻心肌危险改善预后。药物包括:利尿剂、血管舒張剂、血管紧张素转化酶抑制剂、乙型阻滞剂和醛固酮拮抗药。值得注意的是有些强心剂如米力农会提高死亡率[26][27]

血管紧张素[编辑]

血管紧张素转化酶抑制剂被建议用于所有慢性收缩性心衰竭病人,不管其症状轻重或者血压[28][29]。血管紧张素转化酶抑制剂改善症状,降低死亡率,减缓心室肥厚。假如病人无法使用血管紧张素转化酶抑制剂的话可以选择使用血管紧张素受体拮抗剂治疗,尤其是坎地沙坦[30][31]

利尿劑[编辑]

利尿劑治疗主要用来减轻水肿的症状。可减少血容量、减轻周围组织和内臟的水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血。排钠后可减轻心脏后负荷。利尿剂有多种,按照心衰竭程度不同结合使用:[23]

假如心衰竭病人对利尿剂没有反应或者反应小的话可能必须使用超过滤或者去除水分来控制水肿。通过这些手段可以重建病人对传统药物的反应。9

β受体阻滞剂[编辑]

直到最近为止β受体阻滞剂的使用被限制,因为它们对具有强心和导致心动过缓的作用,这些效果会使得心衰竭恶化。但是最近的指导建议对使用利尿剂和血管紧张素稳定后的慢性收缩性心衰竭病人用β受体阻滞剂[29]。与血管紧张素一样β受体阻滞剂可以降低死亡率和加强左心室功能。一些β受体阻滞剂尤其适用于心衰竭:比索洛尔卡维地洛美托洛尔

强心剂[编辑]

地高辛过去被用作一线治疗药物,今天仅被用在有心房颤动病人身上来控制心室节奏。在无法适当使用血管紧张素、乙型阻滞剂和利尿剂的时候可以使用地高辛[29]。没有迹象说明地高辛能够在心衰竭降低死亡率,不过一些研究认为地高辛可以在医院里降低死亡率[32]。在心脏压塞和限制型心肌病禁用地高辛。

多巴酚丁胺只能在急性代偿心衰竭时短期使用,别无他用[29]

其它血管扩张药剂[编辑]

硝酸异山梨醇酯和肼苯哒嗪是唯一的血管舒張药物。这个药物似乎对于有非洲背景的人比较有效[33][34]

装置和手术[编辑]

按照纽约心脏协会功能分类第三级和第四级的病人、左室射血分数低于35%、QRS波群高于120毫秒可以进行心脏再同步化治疗,植入人工节律器或者对心脏的手术。这些治疗方法能够改善症状,提高病人的生活水平,在一些调查中证明降低死亡率。

按照纽约心脏协会功能分类第二、三和四级以及室射血分数低于35%的病人也可以获益于植入型心律转复除颤器。这个仪器证明可以降低23%的死亡率。[35]

另一个新治疗方法是使用左心辅助装置。左心辅助装置是电池驱动的机械泵装置。它被手术植入腹上部。它将血从左心室泵入主动脉。左心辅助装置的应用越来越多,一般用于还在等候心脏移植的病人。

假如其它任何手段都无效的话最后的方法只有心脏移植或者移植一枚人工心脏

护理和入院[编辑]

最严重的病人需要获得住院护理。

註釋[编辑]

  1. ^ 此處原文Coronary artery disease或稱「冠狀動脈性心臟病」,目前台灣沒有統一譯名,但近來各醫學會多數採用「冠狀動脈疾病」一詞。
  2. ^ 低收縮分率心衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)和正常收縮分率心衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)有多種譯名,本文依賴堯暉、洪崇烈、郭任遠在臺北市醫師公會會刊57卷1期《舒張性心衰竭的最新觀念》一文的翻譯為主。其他的譯法有「心衰竭合併射出分率減少/心衰竭合併保留射出分率」(如:《2012年歐洲心臟學會治療指引:急性及慢性心衰竭的診斷及治療(上)》,許榮城著,中華民國心臟學會會刊2013年7月號)、「收縮功能減退心衰竭/正常收縮功能心衰竭」。(如《正常收縮功能心臟衰竭之研究現況與臨床處理原則》,吳卓鍇、王宗道著,中華民國心臟學會會刊2013年7月號)

参考资料[编辑]

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