痔疮

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痔疮
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解剖角度观察的痔疮图解
ICD-10 I84.
ICD-9 455
DiseasesDB 10036
MedlinePlus 000292
eMedicine med/2821 emerg/242
MeSH D006484

痔疮是位于肛管英语Anal canal血管组织,帮助控制排便[1][2]当它肿胀英语Swelling (medical)发炎时,会呈现病态或变成痔疮。[3]就其生理形态而言,它是由动静脉通道英语arterio-venous channels结缔组织组成的肛垫。

痔疮的病理症状取决于痔疮的种类。内痔通常带有无痛感的直肠出血,而外痔可能会产生一些症状,在发生血栓时,肛门周围会有剧痛、肿胀。 许多人错误地将肛门直肠周围出血都当成“痔疮”,而应当排除导致出血症状的严重疾病的可能性。[4] 还未发现痔疮的明确病因,人们认为导致腹部内压过高的一些因素,尤其是便秘,是形成痔疮主要的原因。

轻到中度的痔疮的治疗方法初始包括:多摄入纤维,服用口服液以保持体内水分、非甾体抗炎药以缓解疼痛以及休息。若症状严重或保守治疗无效时,可进行小型治疗。若此类治疗对患者均无效时才进行手术。超过一半的人在一生中的某个时刻都会得痔疮,但通常都无大碍。

症状体征[编辑]

位于肛门周围的外痔

内痔和外痔的症状可能有所不同,不过许多人可能得的是混合痔[2]。因痔疮严重出血而导致的贫血极少见[5] ,而造成生命危险的出血则更为罕见。[6]许多人觉得痔疮是件很令人尴尬的事情[5],所以只有等到痔疮很严重时才会频繁就医。[2]

外痔[编辑]

若未发生血栓,外痔不会产生什么问题。[7]若发生血栓可能会非常疼痛,[2][3]但该疼痛通常2~3天便会消退。[5]肿胀处可能需几周方能消退。[5] 愈合后可能会留有皮赘英语Acrochordon[2]若痔疮很大且导致了肛门不洁,可能会刺激周围皮肤,从而导致肛门周围瘙痒 。[7]

内痔[编辑]

内痔通常无痛感,呈深红色,大便时或大便后伴有直肠出血英语Lower gastrointestinal bleeding[2]血液通常出现在粪便表面(常称为便血)、厕纸上,或滴在马桶上。[2] 粪便通常为正常颜色。[2] 其它症状包括:粘液分泌、肛周肿块(痔核从肛门脱出)、瘙痒英语Pruritus ani以及大便失禁[6][8]内痔通常只在发生血栓或坏死时产生疼痛。[2]

病因[编辑]

还未发现痔疮的明确病因[9]。一些比较有可能的原因包括:排便不规律(便秘腹泻)、缺乏锻炼、低纤维饮食、腹部内压过高 (如长期劳累、腹水腹腔内肿块或怀孕)、遗传、痔静脉中无瓣膜、年龄增加等。[3][5]其他会增加患痔疮风险的原因包括:肥胖、久坐[2]慢性咳嗽盆底功能障碍英语Pelvic floor dysfunction[4]。但尚无足够的证据证明这些相关性[4]

妊娠期,胎儿对腹部的压力以及荷尔蒙的变化会导致痔疮血管增大。分娩也会导致腹部内压增加。[10]孕妇极少需要进行手术治疗痔疮,症状通常在分娩后就会消失[3]

病理[编辑]

痔垫是正常人体解剖的一部分,只有当它们发生异常时才会成为病理疾病。[2]正常肛管英语Anal canal主要有三种主要肛垫。[3] 它们位于左侧、右前侧和右后侧的位置。[5] 痔垫并非由动脉静脉组成,而是由被称为静脉窦的血管、结缔组织平滑肌组成的。[4] 与静脉一样,窦壁中无肌肉组织[2] 该组血管称为痔丛英语hemorrhoidal plexus[4]

痔垫在排便中起重要作用。痔垫在静息状态时,提供15%~20%的肛门闭合压力,并在排便时保护肛门括约肌[2]当孕妇分娩时,腹腔内压会增高,此时痔垫体积会增大以关闭肛门。[5] 人们认为痔疮是因为血管组织下滑或静脉压过高引起的。[6]肛门括约肌压力过高也可能是原因之一。[5]痔疮有两种类型:上痔静脉丛英语Superior rectal plexus的内痔和下痔静脉丛的外痔。肛白线英语Pectinate line将两个区域分开。[5]

诊断[编辑]

内痔等级
等级 示意图 图片
1 Piles Grade 1.svg Endoscopic view
2 Piles Grade 2.svg Hemrrhoids 04.jpg
3 Piles Grade 3.svg Hemrrhoids 05.jpg
4 Piles Grade 4.svg Piles 4th deg 01.jpg

痔疮通常通过体检进行诊断。[11]肛门及其周围的外观检查可以诊断出外痔或脱垂的痔疮。[2]直肠检查英语Rectal examination可检查出潜在的直肠肿瘤息肉英语Polyp (medicine)前列腺肿大或脓疮[2]尽管大多内痔都无疼痛,此类检查基本上都会使用镇静剂[3]有时需要做肛门镜检英语Anoscopy来确诊内痔,肛门镜是一个尾端带灯的空心管子。[5]有两种类型的痔疮:外痔和内痔,是根据它们相对于齿状线的位置来进行区分的。[3]有些人可能会同时患有内痔和外痔。[5]如果有疼痛,很可能会是肛裂或外痔,而不太可能是内痔。[5]

内痔[编辑]

内痔起源于肛白线英语Pectinate line以上。[7]内痔表面是柱状上皮英语Columnar epithelial cell,缺乏疼痛受体[4]根据脱垂的等级,在1985年它们被分为4度。[3][4]

  • I度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。[11]
  • Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。
  • Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。
  • Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。


外痔[编辑]

外痔发生于齿状线英语Pectinate line或梳状线以下。[7]外痔表面覆盖以杠管上皮,末端覆盖以皮肤,这两者对疼痛和温度都很敏感。[4]

鉴别诊断[编辑]

许多肛门直肠的问题,例如肛裂肛瘘、脓肿、结肠直肠癌直肠静脉曲张英语Anorectal varices瘙痒英语Pruritus ani都有类似的症状并可能被错误地归为痔疮。[3]结肠直肠癌、结肠炎(包括炎症性肠病)、憩室病英语Diverticulosis肠道血管发育不良也可能引起直肠出血。[11]如果出现贫血,还应考虑是否有其它的原因。[5]

其它导致肛门肿块的情况为:皮赘英语Acrochordon尖锐湿疣直肠脱垂息肉英语Polyp (medicine)和肛乳头肥大。[5]由于门静脉高压英语Portal hypertension门静脉系统英语Portal venous system的血压)导致的直肠静脉曲张英语Anorectal varices可能表现出与痔疮的症状相同,却是不同的疾病状况。[5]

预防[编辑]

有许多种预防痔疮的方法,包括:排便时避免用力过度,通过吃高纤维饮食、补充体液、服用纤维补充剂、充足的运动来避免便秘腹泻[5][12]此外还包括缩短排便时间,不在排便时阅读,[3]超重的人应减肥以及避免抬重物。[13]


处理[编辑]

保守治疗法[编辑]

保守治疗法一般包括:摄入富含膳食纤维的营养物、摄入口服液保持体内水分、 服用非甾体抗炎药坐浴英语Sitz bath以及休息。[3]增加纤维的摄入能提升治疗效果,[14]改变饮食结构以及摄取纤维补充剂也可能会起作用[3][14],但没有证据证明坐浴在治疗中能起作用。[15]如果进行坐浴,请将时间限制在每次15分钟内。[4]

尽管许多局部药剂和栓剂都可用于治疗痔疮,但缺乏科学依据[3]。含类固醇药剂使用不应多于14天,因为它们会使皮肤变簿。[3]许多药剂由多种活性物组成,[4]包括:矿脂英语Petroleum jelly氧化锌类的防护脂、利多卡因类的麻醉剂、肾上腺素类的血管收缩剂。[4]类黄酮类药剂疗效不确定,而且可能会有副作用[4][16]妊娠结束后症状通常会消失;因此通常会延迟主动治疗至分娩后。[17]

其它治疗方法[编辑]

有多种门诊治疗方法,尽管大多被认为是安全的,也有可能会产生罕见的副作用,例如:肛周脓毒症[11]

手术[编辑]

若传统的治疗或简单治疗无效,可通过多种手术手段进行治疗。[11]因为直肠离膀胱的神经很近,所有的手术都可能导致某种程度的并发症,包括:出血、感染、肛门狭窄英语Anal stricture尿瀦留[3]也可能会有大便失禁(尤其是液体)的风险,[4][19]发生率为0%到28%。[20]在痔疮切除后,也可能会导致粘膜外翻(通常伴有肛门狭窄)。[21]这种情况就是指肛门的粘膜向肛门外翻出,类似于非常轻微的直肠脱垂[21]

  • 痔疮切除手术是一种将痔疮切除的手术,通常只用于严重的痔疮患者。[3]手术后会令患者感到明显的疼痛,需2至4周方可恢复。[3]痔疮的最佳治疗方法从长远角度来看,与橡皮圈结扎法相比,3度痔疮的患者做此手术效果会更好。[22]对于用橡皮圈结扎法后24至72小时内出现血栓外痔英语Perianal hematoma的患者,推荐使用此痔疮切除术。[7][11]术后使用三硝酸甘油脂英语Glyceryl trinitrate (pharmacology)软膏有助于缓解疼痛和伤口愈合。[23]
  • 多普勒引导,经肛门痔动脉结扎英语Transanal hemorrhoidal dearterialization是一种微创手术,使用超声多普勒准确找出动脉血管,然后将该血管结扎 ,脱落的组织被缝合回其原来的位置。同痔疮切除术相比,其复发率较高,但并发症发生率较低。[3]
  • 痔瘡槍手術(PPH),也称为吻合器痔上黏膜环切术英语Stapled hemorrhoidopexy,是一种将异常增大的痔疮组织切除的手术,并将剩余得痔疮组织归位回其正常的解剖学位置。与将痔疮完全切除相比,此手术痛苦少、恢复快。[3]但其痔疮症状复发的可能性高于传统的痔疮切除术,[24]因此,通常只推荐2和3度痔疮患者做此手术。[11]

流行病学[编辑]

现在很难确定痔疮的流行程度有多广,因为很多患者都不会去看医生。[6][9]但据认为至少有50%的美国人都会在生命的某一阶段出现痔疮的症状,而5%的人随时都可能会出现痔疮症状。[3]男女发病率几乎相同,[3]45至65岁是发病高峰期。[5]痔疮在高加索人[25]以及社会经济地位高的人群中更为常见。[4]治疗的长期结果通常都不错,尽管有些人会有复发症状。[6]只有少部分人需要手术治疗。[4]

在中国民间有“十人九痔”之说。在1995~1997年保定市体检7635个人中,发现肛肠病患者4801人,总患病率62.88%,其中痔占发病总数的80.08%[26]。1990~1994年Johanson的调查报告指出,美国痔的发病率约为5%[27]


历史[编辑]

中醫對痔瘡的研究[编辑]

  • “痔”的病名最早见于成书于西周时的《山海经》中:“南流注于海,其中有虎蛟,其状鱼身而蛇尾,其音如鸳鸯,食者不肿,可以已痔。”[28]
  • 素问·生气通天论》认为痔的发生是由于“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”[29],它最早試圖阐述痔的病因病机,奠定了中醫对痔认识的理论基础。

中醫文獻記載[编辑]

  • 螺蛳:《本草纲目》云:“醒酒解热,利大小便,治脱肛、痔漏。”。
  • 蚌肉:《日华子本草》中记载,蚌肉“除烦解热毒,并痔瘘、血崩、带下。”
  • 鳢鱼(俗称乌鱼):性寒,味甘有补脾、利水的作用,能疗痔疮。《别录》中早已说它“疗五痔。”《外台秘要》中亦载:“治肠痔,每大便常有血:鳢鱼脍、姜、齑食之。”
  • 黑木耳:性平,味甘,善能凉血止血,有治疗血痢、便血、痔疮的作用。《本草纲目》载黑森耳治痔。
  • 胖大海:性凉,味甘淡,有清热、润肺、利呖、解毒的作用,痔疮便血者宜用胖大海泡茶频饮。《本草纲目拾遗》中记载:胖大海“治痔疮漏管。”《医界春秋》中还曾介绍:“治大便出血:胖大海数枚,开水泡发,去核,加冰糖调服。”
  • 麒麟菜:俗称鸡脚菜,产于東南沿海的浅海珊瑚礁间,夏秋采收。性平,味咸微苦。清代《本草纲目拾遗》记载:“麒麟菜消痰,能化一切痰结,痞积,痔毒。”

古印度對痔瘡的研究[编辑]

古埃及對痔瘡的研究[编辑]

人们已知的关于痔疮的最早记载源自公元前1700年埃及的纸草书,上面记载着: “…我给你一张药方,药膏有很好的保护作用。刺槐树叶、土壤、磨碎后一起煮,将药膏涂在一条亚麻细布上并盖于肛门痔疮处,将会立即恢复。"[30]在公元前460年,希波克拉底全集英语Hippocratic Corpus阐述了一种类似现代橡皮圈结扎法的治疗方法:“你可用同样的方法治疗痔疮,在实施时,用针固定、用粗线和毛线结扎,在痔疮掉落前勿热敷;在病人康复后,做一疗程敷菟葵治疗。”[30]痔疮也可能在圣经中被提及。[5][31]

古羅馬對痔瘡的研究[编辑]

羅馬帝國凯尔苏斯(公元前25年~公元14年)介绍了结扎和切除的治疗方法,并讨论了可能的并发症。[32]盖伦提出切断动脉到静脉的连接,称这样可减少疼痛及坏疽的传播[32]

中古歐洲對痔瘡的研究[编辑]

13世纪,欧洲的外科医师(如:米兰•兰弗朗克英语Lanfranc of Milan肖利亚克英语Guy de Chauliac亨利•德蒙得维尔英语Henri de Mondeville以及约翰•阿德恩)为外科手术的发展做出了巨大的贡献。[32]

英國對痔瘡的研究[编辑]

11世纪英国缩影。右边的图显示的是除痔手术。

在英文中,痔对应着两个单词:“hemorrhoids”,起源于古希腊,意为出血;“piles”,源于拉丁文,是以痔的外形似球而命名的。

著名案例[编辑]

東方社會
  • 1095年,宋朝蘇軾惠州患上痔瘡,因行動不便,不得不“休粮断酒肉”,後來用烏麻治癒。[33]
  • 1582年3月(明神宗萬曆十年3月),內閣首輔張居正因勞累過度,“久坐則血脈不行,久行則氣血縱橫,經絡交錯。久坐久行,勞累過度,使腸胃受傷,以致濁氣淤血,流注肛門而生痔疾”。自作主張命醫生割除痔瘡,但血氣大損,拖到萬曆十年六月二十日,病逝。[34]
  • 胡适嗜好抽煙,曾苦於痔疮多年。1922年7月发作,在北京协和医院由谢元大夫诊治。1925年冬,胡适到上海治疗痔疮。[35]
西方社會

参考文献[编辑]

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外部链接[编辑]