精神疾病診斷與統計手冊

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《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）由美國精神醫學學會出版，是一本在美國與其他國家中最常使用來診斷精神疾病的指導手冊。

雖然這本手冊受到心理學家與精神病學家的廣泛接受，但是所列出的精神疾病列表也備受其它相關衛生人員爭議，而過去編制中包含政客、婦女團體、社會運動、宗教學者要求納入或排除某些診斷；其中最有名的就是手冊第二版（簡稱為DSM-II）中將同性戀列為精神疾病的一種，直到DSM-III(1980年出版)該診斷項目仍存在；這個條目在1987年DSM-III-R版出版後由APA投票通過予以移除(參閱孔繁鐘譯DSM-IV繁體中文版序言)，然而之後陸續又有美國精神會醫師要求再度納入診斷，理由是「經過同性戀權利組織的多次遊行示威後，才去除的」(參見走出埃及)。而國際通用的國際疾病與相關健康問題之統計分類（ICD, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）是國際間經常使用的另一個選擇，兩者比較起來，DSM較為精確，而DSM-I是ICD-6的變型體。DSM與ICD都假設了許多醫學概念以及詞彙，且皆述及存在有明確的疾患（disorder），而且這些違常可藉一些「診斷準則」（criteria）而被診斷出來；不同的是，過去ICD系統較著重於疾病描述而非診斷準則，而DSM則強調診斷準則以及互斥性原則。美國醫學會不滿ICD-9的診斷含糊性，因而將ICD-9改編成ICD-9-CM(Clinical Modified，臨床修飾版)以應用於DSM系統上，直到1992年ICD-10出版後其診斷準則及內容力求與DSM-IV內容相符。不過DSM-IV其爭議為某些疾病分類系統的實用性（utility）︰如某些疾患是否有必要「免強」獨立分類出來、以及診斷方式︰如該使用「診斷類別」(categorical)或「診斷向度」(dimensional)遭受某些精神健康專家及其他人的質疑。對此，美國精神醫學會於DSM-IV緒論說明將某些疾患分類出來可以刺激其疾患研究性、而在診斷方式上使用「類別法」(Categorical)可以較明確讓精神疾患互斥而非造成重疊診斷的後果，不過在第五軸診斷(Axis-V)的「整體評估功能量表」(Global Assessment of Function Scale，GAF)則採用「向度法」(dimensional)。

為了補足DSM以及ICD系統以及其它診斷系統如《國際損傷、功能及障礙分類系統》(International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps，簡稱ICIDH/ICIDH-II)只偏向於疾病診斷而無法對疾病如精神疾患及生理疾病進行整體功能評估，因而1999年在美國召開《國際健康功能與身心障礙分類系統》(International Classification of Functioning, Disability and Health，簡稱ICF)會議，而2002年又於澳洲召開ICF世界會議，而此後時常召開會議並邀請各衛生、社工、心理等相關專業人員進行編制，截至2013年為止仍尚在編輯中。而台灣則是第一個開始使用ICF進行精神疾患以及其它生理疾病需求評估的國家。

自從出版以來，DSM歷經五次改版（II、III、III-R、IV、IV-TR）。DSM-V月已於2013年5月18日在美國出版，此本書的特點在於對某些精神疾病疾病提高其「診斷特異性」標準(也就是診斷準嚴格要求排除真正沒有精神疾病的人)且降低其「診斷敏感性」(亦即某些可能有精神疾患前驅症狀不再被確診為「疾患」)。

DSM-IV-TR警告道，由於DSM專為精神健康專家而設，所以若被缺乏臨床訓練的人們使用，則有可能會導致對其內容的不適當應用。DSM的編輯們建議一般大眾應在只為取得資訊的情況下參閱DSM，而不要妄作診斷，而且，可能有精神違常的人們應轉向精神病學（en:psychiatry）的諮詢或治療。除此之外，DSM系統亦說明此本書不做為司法診斷用，然而卻可以做為精神科醫師或臨床心理師對於罪犯出庭接受法院訊問時供做資料參考之一部分。最後，對於某些術語DSM-IV-TR仍強調使用「患者」(如酒癮患者，代表該病人並不願意自發性地罹患酒癮)而非「酒癮者」(代表該病人本身就喜歡酒精成癮)。

發展

根據DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被發展出來，一開始是由於美國二戰後退伍軍人症候群在門診上的表現，因而提供更多客觀的詞彙給精神病學研究，而將ICD-6改編為DSM-I。在DSM出版之前，精神病學家之間的溝通並不統一，尤其是在不同的國家之間，因此建立特定判準亦是為試圖使有關精神健康的研究更為容易。然而多軸系統的設立直到DSM-III才發展出來，以因應產生對於病患之更完整的圖像，而不僅僅是簡單的診斷。

根據DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM-I的出現時字詞充滿「反應行為」(reaction)，且理論根據為Adolf Meyer所主張的「精神疾患即患者人格對於心理、社會、及生物因素的反應」。而DSM-II則修飾精神疾患的描述以及增加精神疾患的診斷，然而「反應行為」觀點卻仍保留著。直到1980年DSM-III出版後試圖以客觀、中立的方式而擺脫各種病因學的理論與說法，而只著重於描述精神疾患的症狀；因此，DSM的內容並沒有反應關於心理病理學（psychopathology）的議題的所有意見、比如情緒困境（emotional distress）及社會功能（social functioning）。而且關於那些診斷準則與分類，也沒有任何客觀的、生物可驗證性（verifiable）。如Peterson在其著作「變態心理學」中引述Alloy(1989)的觀點，認為精神疾病的分類應該按照病原來分類，而不是將憂鬱症全部分在一科而不管病源為何，Peterson又引用Vaillant(1984)的觀點,認為就像把一堆喉嚨痛症狀全湊在一起而不管是感冒還是喉嚨炎,不是很可笑嗎？對此，DSM-IV以及TR版本不斷強調病因學的問題容易牽涉到詮釋權、研究方法以及診斷類別的廣泛性錯綜問題。而這些診斷準則以及它們被臨床醫師應用的方式在某種程度上又會隨著文化差異影響，且必須週期性地被修改以反映當代的社會地景（social landscape)。又「精神違常」的觀點常隨著時間而改變，例如在1973年的精神病學表決之前，同性戀被列在DSM中，當作可診斷的精神疾病。許多「變態心理學」的書本指出，某些精神違常的診斷容易被人們對性別角色的期待所影響。也就是說，在診斷的判準提及性別的情況下，臨床醫師可能會以不同的方式來診斷女人與男人的行為，如對於社會性攻擊行為而被確診為人格疾患中，男性較容易被診斷為反社會性人格疾患而女性則較容易被診斷為邊緣性人格疾患。

從DSM-IV的發展開始，先回顧過去的文獻資料，然而由於許多文獻不是期的觀念、就是資料不足，故文獻回顧的作用並不大。而DSM-IV工作小組則又系統性地檢驗各理論以及其它實驗室數據，而若有有大量數據顯示診斷準需變更，則診斷準則的陳述又比DSM過去版本更為簡潔；然而被認為是「應該刪除的疾患」卻發現過去文獻具有相當高的信度(reliability)者則列在DSM-IV準則之相關議題、或列入附錄中做為以後研究之參考(如女性經前不悅症)。除此之外，在過往DSM-III-R版無法診斷或未註明之疾患經由重新重新調查後，若是已被ICD-10納入者則優先納入考慮DSM-IV，次之則是有最新大量的研究數據顯示其一致性高者、最後才將DSM-III-R版本無法診斷的疾患列入DSM-IV之「其它未註明之疾患」以做為後續研究用。最後進行田野試用，分別在不同國家、社會文化背景進行調查，直到確認該診斷準在不同背景具有一致性便正式納入DSM-IV正式版本。DSM-IV-TR則又修改一些診斷實用性遭質疑的疾患(如急性壓力症候群(Acute Stress Disorder,簡稱ASD)及創傷後壓力症候群(Post-traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD)，在DSM-IV僅在於ASD事發後三個月便可改診斷為PTSD，而在TR版則於ASD上又增加「三個月內必須出現解離性行為」以便跟PTSD「或重複出現解離性行為」區別開來)。

簡史

• 第一版（簡稱為DSM-I）於1952年出版 ，當中列有60種不同的精神疾病。

• DSM-II於1968年出版。

以上這兩版大量受到心理動力學方法的影響，因而時常出現精神分析學派的術語。在這兩版中所謂正常與非正常之間並沒有一個準確的區別，所有的精神疾病都被視為一種對環境事件的反應，故精神疾病存在於一整個行為連續光譜之上。因此，每個人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越嚴重的人，在功能運作上就擁有越多的困難。

前面幾版的DSM對精神病（psychosis）與精神官能症（neurosis）作了一個區分。精神病是一種嚴重的精神疾病，其特色為與現實脫離。精神病通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考（illogical thinking）。精神官能症是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現實扭曲，但並沒有完全與現實脫離。精神官能症通常會有焦躁（anxiety）與憂鬱（depression）。

• 第三版（簡稱為DSM-III）於1980年出版，放棄了心理動力學觀點，改而使用一套較中立客觀的醫療模式為主要診斷方法，使正常與不正常之間有了一個明確的區分。DSM變成了一個「非理論性」的手冊，而它不探討精神疾病的成因。

1980年版出版DSM-III后，传统的对精神官能症/神經症和精神病的劃分就被取消了。精神官能症（neurotic disorders）或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出廣泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性（psychotic disorders）或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障礙，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而刪除了理論根據後，一些心理學家則批評DSM系統只是一堆醫學術語而沒有醫學「根據」。

• 第三版的修訂版（簡稱為DSM-III-R）於1987年出版。

• 第四版（簡稱為DSM-IV）於1994年出版，包括297种疾患。

• 目前最新的版本為DSM-IV的修訂版，簡稱為DSM-IV-TR(test reversion)，於2000年出版。

• 第五版（簡稱為DSM-V）原本計畫是要到2010年才會出版，然而在診斷準則不斷進行修訂，直到2012年12月才將資料修訂完畢。而美國精神醫學會於2013年5月18日終於正式公佈DSM-V版本。

现行版本 DSM-IV-TR

五軸式診斷系统

DSM在第四修訂版中將精神病學的診斷系統化為五個軸向：

• 第一軸：臨床疾患(指精神或心理疾患)，可能為臨床關注焦點、以及患者因精神疾患而表現出顯著的痛苦而主動求醫之現象，用來報告各種疾患或狀況，唯人格疾患及智能不足除外。常見的第一軸違常包括憂鬱、焦慮、躁鬱症、過動症、與精神分裂。
• 第二軸：人格疾患及智能不足。常見的第二軸違常包括邊緣型人格異常、分裂型人格異常、反社會型人格異常、自戀型人格異常，以及心智遲緩智能障礙。
• 第三軸：紀錄了一般醫學狀況，能以許多方式與精神疾患產生相關性。例如：甲狀腺機能亢進、中風、腦創傷而可能導致精神異常。
• 第四軸：用以紀錄現行患者的心理社會及環境問題。通常診斷紀錄為簡潔扼要描述現行患者遇到的問題，如「人際關係不良」、「長期失業」等簡單描述即可。
• 第五軸：對社會功能之整體評估。使用的工具為GAF（Global Assessment of Functioning Scale），由1到100分。患者於GAF量表中若分數低於20分，則被診斷為「監獄指數」或「自殺指數」，代表患者有嚴重地違反社會行為而必須坐牢、或已經嚴重到會產生自殺且無法照顧自己的現象；若指數為0分，則通常意味著該患者為遊民、或是找不到家屬的患者。以下為GAF評估切斷點︰

• 100—91 廣泛範圍的活動功能都極好，「看來」從未有什麼生活問題，因為擁有許多良好特質而為他人樂於親近，沒有症狀。
• 90—81 無或極少症狀(如考試前輕微焦慮)，各方面功能良好，對生活大致還算良好，不會因為日常問題或擔憂事務而造成困擾(如偶爾與家庭成員爭吵。)
• 80—71 可預期式對壓力源產生的情緒反應(如在家庭爭執後難以專心)，有些輕微的社會或職業功能損害(如執勤時有些恍惚)。
• 70—61 已有輕微症狀(如失眠及心情低落)，並且造成社會或職業功能的些許損害(如偶爾開始有偷竊、或是曠職逃學等)，但大致功能還算良好。
• 60—51 中等的症狀(如平板的情感及說話繞圈子，偶爾有恐慌發作)，或在社會、職業功能中有中度困難(如朋友少、與同儕團體時常爭吵)。
• 50—41 嚴重的症狀(如自殺意念、嚴重強迫性儀式行為、時常偷竊)或在社會、職業中有一嚴重損害(無朋友、不能維持一職業)。
• 40—31 已造成現實測試有些傷害(說話開始不合邏輯、難了解及不對題)或在工作領域、社會功能中造成嚴重損害(無法工作、忽視家庭、逃避人群、會毆打家庭成員)。
• 30—21 行為受妄想或幻覺相當影響，或溝通或判斷力嚴重損害(有時言語語無倫次、行為整體而言不合時宜、專注於自殺念頭)或幾乎所有領域功能喪失(整日呆在床上，無家庭或無朋友)。
• 20—11 從此指數以下稱為「監獄指數」，有些傷害自己或他人的危險(如無明確死亡期待的自殺念頭、時常暴力、躁狂式興奮)有時不能維持個人最低衛生(如亂塗糞便)或溝通總體損害(大多數以語無倫次或沉沒不語)。
• 10—1 有嚴重傷害自己或他人的危險(一再出現暴力)以及個人完全無法維持最低衛生，或明確期待死亡的嚴重自殺念頭。
• 0 資訊不足。

DSM的內容被一群旨在創造一組可重覆且有意義的診斷的專家決定。雖然此些命名原先的目標是強化研究以增進診療，這些命名如今廣泛地被臨床醫師及保險公司採用。

DSM-IV-TR 分類

DSM-IV-TR將精神疾病分成以下16類：

• 通常初診斷於嬰兒期、兒童期或青春期的疾病（Disorders usually first diagnosed in infany, childhood, or adolescence）
• 譫妄、痴呆、失憶性病症及其他認知能力有關的疾病（Delirium, Dementia, and Amnestic and other Cognitive Disorders）
• 一般性醫學狀況造成的精神疾病（Mental disorders due to a general medical condition not elsewhere classified）
• 藥物有關的疾病（Substance-related disorders）
• 精神分裂及其他精神性疾病（Schizophenia and other psychotic disorders）
• 情緒性疾病（Mood disorders）
• 焦慮性疾病（Anxiety disorders）
• 身體型疾病（Somatoform disorders）
• 人為疾病（Factitious disorder）
• 解離性人格疾病（Dissociative disorders）
• 性及性別認同疾病（Sexual and gender identity disorder）
• 飲食性疾病（Eating disorder）
• 睡眠疾病（Sleep disorders）
• 尚未分類之衝動控制疾病（Impulse-control disorders not elsewhere classified）
• 適應性疾病（Adjustment disorders）
• 人格疾病（Personality disorders）
• 其他需要臨床判斷的精神疾病 (Other conditions that may be a focus of clinical attention)

批評

根據最新消息，最新一期《心理疾病與精神療法》雜誌上的調查說，多數參與編撰手冊的專家與一些藥品製造商有著千絲萬縷的“曖昧”關係。在170名參與編撰1994年版《精神疾病診斷統計手冊》的專家中，有56％的人在1989－2004年間與至少一家制藥商有財務往來。並且這種財務關係花樣繁多，包括演講諮詢費、擁有公司股份、饋贈禮品、資助旅遊和研究。調查說，“這種令人生疑的關係在診斷領域的專家身上更為明顯，因為他們可以直接開出藥來。”

外部連結

• 線上DSM-IV-TR
• DSM IV Made Easy