2型糖尿病

2型糖尿病
分類系統及外部資源
代表糖尿病的藍圈
ICD-10	E11.
ICD-9	250.00, 250.02
OMIM	125853
DiseasesDB	3661
MedlinePlus	000313
MeSH	D003924

2型糖尿病（旧称非胰岛素依赖型糖尿病或成人糖尿病），是代谢性疾病。

患者其主要特征为胰岛素抵抗，相对胰岛素缺乏和高血糖。常需要药物和胰岛素治疗（特别是随着疾病进展），但更常见是通过增加体育运动和膳食控制控制病況。在发达国家，2型糖尿病患者迅速增加。美国疾病控制和预防中心（CDC）已将这样一种增加的势头描述为2型糖尿病的流行。

与1型糖尿病不同，2型糖尿病过去主要在超过40岁的成年人中发病，而今却越来越常在未成年人中发生，可能是由于该年龄段的肥胖率升高所致，而该年龄段的患者仍只占总患者人数的一小部分。除此之外，2型糖尿病几乎没有发展为酮症酸中毒的趋势，其原因尚未知晓。其可能导致的一种情况是非酮症性高血糖，虽与酮症酸中毒的治疗方法迥异，但它同样相当危险。复杂且多因素的代谢改变常导致很多器官的损伤和功能损害，在两型的糖尿病中最重要的累及部位即是心血管系统，发病率和死亡率的显著增加。

病理生理学

胰岛素抵抗意味着机体细胞在胰岛素存在时对其不能做出适当的反应。2型糖尿病的胰岛素抵抗原因是“受体后”的，即问题出在对胰岛素做出反应的细胞本身而非机体胰岛素产生的环节。其他的影响因素包括：

• 肝脏葡萄糖产量的增加（如来源于肝糖原的降解），特别是在不当时机的增加（典型的原因是胰岛素水平紊乱，而胰岛素的作用之一正是调控肝脏此功能）。
• 肌肉和脂肪组织（主要）中胰岛素介导的葡萄糖转运的减少（受体和受体后途径缺陷）。
• 胰岛β细胞功能受损——缺失了高血糖水平刺激时早期胰岛素释放的功能。
• 据报道，接受同种异体造血干细胞移植（HCT）的存活者罹患2型糖尿病的风险是其同胞的3.65倍。接受全身照射（TBI）也与罹患2型糖尿病的风险增高有关。

2型糖尿病是比1型糖尿病更为复杂的疾病，特别是在早期体内胰岛素仍然能自我产生时却更容易治疗。由于早期症状轻微（如无酮症酸中毒和昏迷等）且多散发，因此2型糖尿病多在病情进展多年后方被诊断。然而，2型糖尿病的控制不当会导致诸如肾衰、失明、伤口愈合慢、动脉病（包括冠状动脉疾病）等严重的并发症。2型糖尿病多发于中年后，而由于青少年和青壮年肥胖率的增加，该年龄段罹患2型糖尿病也越来越多见。“青春晚期糖尿病”（MODY）是2型糖尿病的一种，也偶发于青少年。

2型糖尿病的病因学目前仍然不清。目前病因学已知的糖尿病——例如继发于其他疾病、已知的基因缺陷、外伤、手术或药物影响的糖尿病——或许称为继发性糖尿病更为合适，此类糖尿病的病因包括血色病、胰脏机能不全以及特定的药物治疗（如长期类固醇激素的使用）。

2型糖尿病患者占北美糖尿病患者总数的90%-95%，同时65岁以上老年人中约20%患有2型糖尿病。2型糖尿病在世界不同地区疾病谱中比例悬殊，这几乎可以确定来自于环境和生活方式的影响，虽然具体机制仍未明。世界范围内超过1.5亿人受2型糖尿病的困扰，而这一数字预计在2025年翻番。遗传因素在2型糖尿病的发病中也起着重要的作用：亲属（特别是一级亲属）患有2型糖尿病将大大增加个体患病风险。同时也发现，胰岛淀粉样多肽基因的突变会导致早发的严重糖尿病。大约55%的2型糖尿病患者存在肥胖，而慢性肥胖会导致胰岛素抵抗症状的加重最终发展为糖尿病，这很可能是因为脂肪组织（特别是腹腔内脏周围的脂肪组织）可产生化学信号（如激素和细胞因子）作用于体内其他组织——这一结论在最近得以证实。其他一些研究表明，2型糖尿病导致的肥胖是机体代谢改变和细胞行为紊乱而伴有胰岛素抵抗所产生的效应。

2型糖尿病常与肥胖、高血压、高胆固醇（混合型高脂血症），以及所谓“代谢综合征”（又称X综合征、Reavan's 综合征、CHAOS综合征）相关。同时亦与肢端肥大、柯兴氏综合征（Cushing's syndrome）以及许多其他内分泌疾病相关。2型糖尿病的其他一些危险因子包括年龄、高脂饮食、静坐生活方式。

诊断

世界卫生组织对糖尿病的诊断标准为

• 有糖尿病症状的。即以单纯血糖升高为指征。
• 无糖尿病症状的，具备下列任何一项即可诊断为糖尿病：
  1. 空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)
  2. 糖耐量试验中，口服葡萄糖2小时后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

筛查和预防

预防

2型糖尿病在很大程度上可以通过合理营养和适量运动来预防。来自哈佛医学院2006年的一个报告称“90%的糖尿病病例可以通过健康的饮食和生活方式来预防，其中也包括运动。”

在典型糖尿病症状出现前对病人进行预防干预的研究已经显现出了在预防糖尿病方面的益处。尽管美国预防医学工作组（US. Preventive Services Task Force）所得结论为“还未有充足的证据支持或反对应对无症状成年人进行日常的2型糖尿病、糖耐量降低和空腹血糖异常的筛查”，但在2003年发布时，该方案仍作为Ⅰ级推荐，而同时，该机构并未推荐对有高血压和高脂血症的成年人进行糖尿病筛查（B级推荐）。

在2005年，来自美国卫生保健研究与质量管理处（Agency for Healthcare Research and Quality）的证据报告得出结论：有证据表明，与药物治疗（如二甲双胍，阿卡玻糖）类似，联合饮食和运动可能对糖耐量降低的受试者向糖尿病的进展起到预防的作用。

近來的研究顯示，接觸二手菸也會增加胰島素抵抗，因此禁菸及避免接觸二手菸也可以減少罹患糖尿病的機率。

早期筛查试验的准确性

若以口服葡萄糖2小时后血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)作为参考标准，则以空腹血糖>7.0 mmol/L(126 mg/dL)作为现患糖尿病的诊断标准，其：

• 灵敏度约50%
• 特异度>95%

以随机毛细血管血糖>6.7 mmol/L(120 mg/dL)作为现患糖尿病的诊断标准，其：

• 灵敏度=75%
• 特异度=88%

美国女性健康专业人员用升高（>5%）而未达到糖尿病标准（未超过7%）的糖基化血红蛋白值作为糖尿病发病的预测指标。在此项研究中，糖基化血红蛋白值低于6%的1061位被调查者中有177位在5年内发展为糖尿病，而糖基化血红蛋白值超过6%的26281位被调查者中有282位在同一时间段内患上糖尿病。于是可得出以糖基化血红蛋白值≥6%作为指标，其：

• 灵敏度=16.7%
• 特异度=98.9%

早期筛查的好处

自从美国预防医学工作组的报告发布后，一项给予患者阿卡玻糖（acarbose）的随机化临床试验展开。该试验的对象入选标准为：40～70岁的高风险男女性，其体重指数（计算方法为体重除以身高的平方，其中体重以公斤／千克为单位，身高以米为单位）介于25～40之间，同时根据世界卫生组织公布的标准确认他们存在糖耐量降低（IGT）和空腹血糖受损（空腹血糖浓度为100~140 mg/dL或5.5~7.8 mmol/L）。试验得出结论：为预防1例心血管事件的需治数（NNT）为44（治疗超过3.3年）。

其他研究也表明：生活方式的改变，减肥药赛尼可（xenical）和二甲双胍的使用可以延缓糖尿病的发生。

治疗

2型糖尿病是一种慢性进行性疾病，目前不能被治愈，但是可以通过良好地治疗以达到延缓甚至是避免一些过去认为不可避免的不良症状。目前的治疗提出两个目标：

1. 降低糖尿病患者的死亡率及其并发症的发生
2. 提高患者生活质量

第一个目标的实现可以通过严格的血糖控制（使患者血糖水平尽可能接近正常）来实现，它对糖尿病副作用严重程度的降低已经被一些大型临床试验所证实，对其作用的肯定也已超过质疑。在发达国家，第二个目标通常由有关糖尿病健康的工作者承担，他们包括内科医生、助理内科医生、护士、营养师、取得资格认证的糖尿病相关的健康教育者。向糖尿病患者提供治疗服务的多是内分泌科医生、家庭医生和普通内科医生。患者掌握相关健康知识后对诊疗过程的参与也是诊疗成功至关重要的因素，因此，对患者进行耐心细致的健康教育也是提高糖尿病治疗的重要方面。

2型糖尿病采用原始的治疗方案即调节饮食和运动，以及降低体重（多针对肥胖病人）。奇怪的是，有时取得临床症状的改善只需降低不多的体重（2～5公斤或4.4～11磅），而我们对体内脂肪组织的活动情况——例如脂肪组织所释放的化学信号（特别是对于腹腔内脏器官中及周围的脂肪组织）——却知之甚少。在很多情况下，采用这些原始的方法能显著恢复机体对胰岛素的敏感性，而在一些病例中也发现，严格的饮食控制则足以控制血糖水平。

治疗目标

空腹血糖 4.4-5.6 mmol/L， 餐后血糖 4.6-7.8 mmol/L， 腰臀比控制在 0.85－0.95（男性）、0.7-0.8（女性）

自我血糖监测

使用自测型血糖仪，每周2-3次，分别在空腹、餐后2小时监测，根据测试结果调整运动量及饮食习惯

口服药物

现在2型糖尿病的口服药物种类很多， 包括双胍类（二甲双胍），α糖苷酶抑制剂类，磺脲类药，格列奈类药，GLP-1（胰高血糖素样肽1）受体激动剂，DDP-4抑制剂，选择性SGLT-2(钠-葡萄糖共转运蛋白-2）抑制剂等。

二甲双胍是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。二甲双胍是很多临床诊疗指南推荐的首选药物，能有效改善胰岛素抵抗，降低血糖，控制体重，减少心血管并发症，降低死亡率，是2型糖尿病的基础用药。

罗格列酮：通过增加组织对胰岛素敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，可明显降低空腹血糖及胰岛素和C-肽水平，对餐后血糖和胰岛素亦有明显的降低作用。研究机构曾对罗格列酮的安全性进行了研究，显示该药的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关。欧盟、美国等地的药政管理部门对罗格列酮的使用作出了严格的限制。