根本原因

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因果鏈:由此及彼,環環相扣

根本原因,有時又稱為根本或者,是指導致某種結局或後果的因果關係鏈條的初始原因。通常,根本原因用於描述因果鏈之中最深的層次;在這種層次之上,才有可能合理有效地實施某種干預措施,從而改變表現、性能或業績等,防止出現不良後果。

因果關係而言,成語「治標不治本」之中所說的「」、「斬草除根」之中的「」、「刨根問底」之中的「」和「」以及「追根求源」之中的「」和「」,指的就是根本原因。在英語國家裡,專業期刊早在1905年就開始採用英文術語root cause[1]」;但是,這條術語至今依然缺少廣泛認可的定義。這種情況表明,對於根本原因的確切構成,還存在着截然不同的解釋。目前,存在着兩種截然不同的觀點,即「單因說」(單一根本原因的觀點)和「多因說」(多重根本原因的觀點)。與這兩種觀點相關的一點就是,關於一種結果具有不止一種根本原因的可能性

執行和文件化「根本原因」矯正措施的一般原則[編輯]

  1. 定義問題或描述事件的情況。包括有害結果的定性和定量的屬性(properties),這通常包括特定的性質、大小、位置和事件發生的時間。
  2. 收集數據和證據,沿着事件的「時間軸」分類直到最後導致失敗或危機事件。尤其當每一個在「時間軸」列入應該做的行為、條件、動作、和無作為,不同於實際被做的情況。
  3. 問「為什麼」和釐清指向被定義的問題或事件順序中每一個步驟相關聯的原因。「為什麼」是指「究竟是什麼因素直接造成這個效果?」
  4. 分類涉及一個事件順序中的因果關係和根本原因,如果它們能被消除,就可以被認為是能中斷因果鏈的一環。
  5. 識別所有與有害因素相等或更好要求被稱為「根本原因」。經常的狀況是同時有多個的根本原因能清楚地揭示後續的最佳選擇。
  6. 對每一個有害的影響(包括結果和因素)識別出所有能確定防止復發的矯正措施,檢查每項矯正措施是否能在活動開始前實施,以減少或阻止特定的有害影響。
  7. 當解決方案有效時,識別此一解決方案,並與團體達成一致協議,合理地確定(含括機構的內部控制機制)可防止復發,能滿足其宗旨和目標,並且不會導致或引進其他新的、不可預見的問題。
  8. 實施建議的根本原因矯正措施。
  9. 藉由觀察執行建議方案以確保其有效性。
  10. 識別其他解決問題和能有效迴避問題的機制。
  11. 識別和處理其他每一有害的結果和有害因素的實例。

單一原因[編輯]

單因說依據的信念就是,任何結果都有單獨一種原因,而如果預防了這種原因,也就會防止相應結果的出現。在這種上下文中,根本原因指的就是那種凌駕於所有其他影響因素之上的原因。

這種觀點造成的結局就是,單一根本原因的確定將為防止某種不希望得到的結果指出一個明確的方向。有人對此提出的批評意見認為,那些用來從多種影響因素之中選出根本原因的主觀標準存在任意性且缺乏一致性。

支持這種觀點的一個基本證據就是「根本原因」這一詞組的結構解析:根本原因也就是居於結果之「根本」的那種「原因」。這些字詞成分在含義上可能存在着種種細微的差別,但它們的常規用法卻可以對此做出簡單而又直接的解釋。

不過,應當注意的就是,單一根本原因的概念實際屬於例外情況,並不是一種普遍規律

多重原因[編輯]

樹根樣結構

多因說的原始信念就是,一項最終結果往往存在不止一種不可或缺的影響因素,而每種影響因素又可能分別有着各自的一種根本原因。通過預防其中任何一種必要原因,也就可以防止不希望得到的那種結果。

這種觀點的成果是一種分支模型,其試圖結合所有可能防止相應結果發生的已知途徑或方法。這種包含性模型提供的是有可能打斷因果鏈的各種糾正措施

支持合理解釋這種觀點的一個基本論據就是,把上述模型比作一棵樹,所不希望得到的那種結果位於頂部,而其他的那些原因就像樹根一樣向下展開。

應用[編輯]

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無風不起浪:凡是結果,必然有其原因。原因可以分為自然的或人為的、主動的或被動的、引發性的或提供可能的,以及明顯的或隱匿的。那些立即導致後果發生的原因常常稱為直接原因或者近因(參見直接因果關係)。直接原因常常源自於另外一套原因(可稱為間接原因),而後者有可能是其他原因的結果。當沿着因果關係所構成的鏈條,從某種已知的最終狀態回到某一原點或起點的時候,也就找到了根本原因。用來查找根本原因的過程稱為根本原因分析
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通常,努力找出根本原因的目的旨在解決某個實際上已經發生的問題,或者是防止某種不太嚴重的問題升級到無法接受的程度(比如,參見「近失」)。採取解決根本原因而不是僅僅解決症狀或直接原因的辦法來解決問題的基本思想,最終會顯得更為有效。就拿如下例子來說,根本原因a,通過為數不多的幾個中間步驟,最終導致了結果e

汽車上使用的鉛蓄電池
a \to b \to c \to d \to e

這裡,不妨假設這些因素分別為如下情況:

只要消除其餘因素的影響,即可防止後果e的發生。例如,用一根跨接電纜將問題汽車連接到另一部汽車的電池之上(解決的是因素d),或許就可以讓拋錨的汽車啟動起來。然而,這種解決辦法不大可能長久消除上述問題,因為因素c必定會讓該車在極短的時間內熄火。通過修復交流發電機來解決因素c的辦法,可能會在較長的一段時間裡消除上述問題,但因素b最終還是會造成這台交流發電機發生與使用壽命相關的故障。如果更換一台新的交流發電機,消除了因素b,則可以讓汽車再開更長一段時間。不過,因素a最終定會讓該車因為別的什麼原因而拋錨。顯然,該問題(包括許多其他的潛在問題)更好的解決辦法就是對該車加以正確的維護保養,解決因素a,也就是問題的根本原因。

注意,上述例子突出強調了根本原因分析之中的一個困難:明白該何時不再追究下去,即做到「適可而止」。上述示例要是再往下進行的話,就會問到為何不對該車加以維護保養,繼而甚至問到為何該車如此設計,以致於還需要這樣的維護保養。決定根本原因分析之終止點應當在何處的因素往往是該分析工作的參照系。比如,如果從某個車輛所有者的參照系來看待上述示例的話,那麼,a因素所代表的就可能是個有效的終止點。然而,如果參照系變為或許要處理許許多多此類問題的汽車製造商的話,那麼,真正正確的終止點可能在於設計方面。

因此,正如你所看到的那樣,根本原因就像一個函數或者說因變量,而決定其結果的則是其變量或者說自變量,也就是面對問題的究竟是誰以及解決者究竟有是採取什麼樣的糾正措施來防止問題的再次發生。這種觀點認為,任何的根本原因都是相對而言的,且在問題所有者將某種解決辦法與之聯繫起來之前,無法確定根本原因。這種解決辦法必須能夠防止問題的再次發生,符合問題所有者的目的和目標,而且還能在該所有者的控制之下加以實施。

與解決現有問題密切相關的一個問題就是要鼓勵和促進學習。通過學習,個人、團體或組織機構才會牢牢掌握住那些可以有助於防止將來發生類似問題的知識(甚至還包括相關的經驗技術)。此類知識往往被稱為「已經習得的教訓」或者「前車之鑒」。獲得此類知識,記住這些知識並加以有效運用,乃是學習型組織機構(英文:learning organization)在持續改進方面的目標之一[2]

目前,對於那些可以合理地視為根本原因的情況的類型,並沒有什麼大家普遍認同的共識。一種觀點認為,理論上來說,要找出真正的根本原因,就必須追溯到宇宙大爆炸或者創始紀之初的那一刻。另一種觀點則認為,我們需要考慮的只是那些位於出現當前問題的系統的邊界(波函數塌縮)範圍內的因素。前一種觀點通常作為論據,用於反對那些企圖挑出特定因素作為根本原因的做法;而後一種觀點(或它的某種版本)則往往被提出來,作為一種可以在其中獲得有用信息的實用邊界[3]

根本原因分析的實踐者往往會針對特定的環境、背景以及應用,來界定「根本原因」一詞的含義。在特定某一點之後,進一步查找深層次根本原因的好處往往會減少。因此,在根本原因分析的實際運用當中,要注意做到適可而止;不過,只要答案的好處超過搜尋時所要付出的精力,人們往往還會繼續搜尋下去。

參考文獻[編輯]

  1. ^ The Present State of Medical Practice in the Rhondda Valley. The Lancet. 18 November 1905, 166: 1507. doi:10.1016/S0140-6736(00)68499-4. 
  2. ^ Cooke, David L. Learning from incidents (PDF). Proceedings of the 21st International conference of the System Dynamics Society. 2003. 
  3. ^ Davies, John; Alastair Ross, Brendan Wallace and Linda Wright. Safety management: A qualitative systems approach. London: Taylor and Francis. 2003-08. ISBN 0415303710. 

參見[編輯]