骨痛热症

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骨痛热症病毒
骨痛2型病毒的电子显微镜照片,骨痛2型正在一个细胞裡繁殖。放大倍数是123,000倍(圖片来自美国疾病控制中心)
骨痛2型病毒的电子显微镜照片,骨痛2型正在一个细胞里繁殖。放大倍数是123,000倍(图片来自美国疾病控制中心
病毒分类
组: Group IV(+)ssRNA
科: 黄病毒科
(Flaviviridae)

属: 黄病毒属
(Flavivirus)

种: 骨痛热症病毒
(Dengue virus)

骨痛热症
分类系统及外部资源
ICD-10 A90.
ICD-9 061
DiseasesDB 3564
MedlinePlus 001374
eMedicine med/528
MeSH C02.782.417.214

骨痛热症 (也称骨痛热症),是由骨痛热症病毒所引起的一种传染病,它是由属于黑斑蚊(也称艾迪斯蚊、伊蚊)的白线斑蚊Aedes albopictus)与埃及斑蚊Aedes aegypti)先叮咬患者后,成为“病媒蚊”,其它健康的人可能因这只病媒蚊叮咬而感染。有可能出现极度疲倦抑郁症状,偶然病者会恶化至骨痛溢血热症,并进一步出血休克,甚至死亡。骨痛热症产生的并发症往往是病人致死的主因。一般来说骨痛热症主要分布在热带亚热带地区。[1]

名称[编辑]

骨痛热的另一个名词——登革热”的名称是从英语Dengue音译而来,至于Dengue之由来也众说纷纭;比较普遍的说法是源自斯瓦希里语(Swahili)中的“Ki-dinga pepo”,意思是“突然抽筋,犹如被恶魔缠身”。在台湾,则被称为骨痛热症天狗热断骨热,其中天狗热一名源自闽南语;而中国大陆称为登革热、在新加坡马来西亚被称为骨痛热症蚊症。 在越南通称为热出血症。

历史[编辑]

目前,对于此病的最早来源仍然众说纷纭。人类最早记录,是在中国晋朝时,有文献记录了类似骨痛热症的病。[2][3]

近代历史上,骨痛热症疾病的医学文献记录是:

从此以后,世界各地相继传出发生骨痛热症。

至今骨痛热症的名词已有二百多年的历史,直到第二次世界大战时,骨痛热症在东南亚地区造成日本军队和盟军的伤亡人数增加后,日本和美国科学家便积极投入研究,1943年日本科学家首次发现骨痛热症病毒,美国也相继发现这病毒。其病因学直至1944年才被了解,1952年骨痛热症病毒首次被分离了出来,也依血清学方法定出一型骨痛热症病毒(dengue 1 virus)及二型骨痛热症病毒(dengue 2 virus);1956年在马尼拉从患有出血性疾病的病人身上分别分离出三型骨痛热症病毒(dengue 3 virus)及四型骨痛热症病毒(dengue 4 virus)。

除了人类埃及斑蚊外,骨痛热症病毒的自然宿主尚有低等灵长类黑猩猩长臂猿猕猴),1931年Simmons等学者首先证实骨痛热症病毒可经由猴子传播猴子或经由猴子传播给人,1978年Rudnick学者于马来西亚森林区捕获之Aedes (Finlaya) niveus complex分离到四型骨痛热症病毒,1984年Yuwono等学者于马来西亚越南高棉印尼及菲律宾森林区猕猴身上发现四型骨痛热症病毒抗体。

1987至1990年南台湾大流行时,由捕获之成蚊埃及斑蚊体内分离到的骨痛热症病毒,证实为台湾型之骨痛热症感染病毒;而白线斑蚊却一直未分离到骨痛热症病毒,但1983年Rosen等学者证实四型骨痛热症病毒能借由白线斑蚊垂直传播给下一代。

1993年Chen等学者也证实白线斑蚊确实具有传播一型骨痛热症病毒之能力,白线斑蚊在台湾之分布较埃及斑蚊广,且大部份地区密度均高于埃及斑蚊,故白线斑蚊仍为不可忽视的骨痛热症病媒蚊之一。[4]

自1953年开始,于菲律宾、泰国、马来西亚、新加坡、印尼、印度、斯里兰卡、缅甸、越南等地,陆续发现一种变异型之骨痛热症,主要侵袭对象为3至10岁的儿童,会造成严重且致命的出血性骨痛热症(dengue hemorrhagic fever; DHF)或骨痛休克症候群(dengue shock syndrome; DSS),其死亡率达12%至44%。

流行范围[编辑]

骨痛热症疫区

骨痛热症病毒广泛分布在北纬25度与南纬25度间,至1980年为止,全球亚热带地区,有活动性骨痛热症病毒传播的国家多达61个,涵盖总人口约有15亿之多;1990年Halstead学者于其研究报告中指出:从1970到1980年代,每年约有25万人感染出血性骨痛热症。

大部分的骨痛热症是由季节性的,但是季节性的变化对骨痛热症病毒的影响至今仍未被全面了解。在某些地区,骨痛热症的数量和降雨量成正比。降雨量和温度的微量变化对蚊子的生存有很重要的影响。较低的温度对蚊子的生存可能构成影响,进而影响骨痛热症病毒的传播。同时,降雨量和温度亦会影响蚊子的繁殖能力。人类的生活方式也是造成骨痛热症的因素之一,请参见预防方式。

骨痛热症病毒如何持续在不同的瘟疫间隔生存至今仍然是个谜。有学者认为这个可能和在树林或森林里的猴子和蚊子有关。但是有学者研究非洲森林里骨痛热症病毒的分子变化却指出森林里的骨痛热症病毒的传染窝并不能代表人类瘟疫的来源。[5]

骨痛热症影响所有年龄的人,但是大部分的骨痛溢血热症却发生在年龄15岁以下的儿童。

有学者认为可能是齊肯頁亞病毒造成的,但骨痛热症还是较普遍之说[6]

骨痛热症的传播方式[编辑]

骨痛热症的流程图
骨痛热症病毒,只能存于人、猴及病媒蚊体内。
骨痛热症病媒蚊为埃及班蚊和白线斑蚊。
病毒必须借由病媒蚊叮呅才能传给人 。
病媒蚊叮咬骨痛热症病患(从开始发烧的前一天直到退烧都具有传染力)8至15天后,则具有终生传染病毒的能力。
有病毒的病媒蚊叮咬健康人,病毒在病媒蚊体内经过8至12天的成长后,便可以传给他人,期间可能长达数个月,依此循环,直到这只蚊子死掉。

骨痛热症病毒[编辑]

共有四型骨痛热症病毒:

  1. 骨痛1型
  2. 骨痛2型    
  3. 骨痛3型
  4. 骨痛4型


骨痛热症病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)成员之一,按照血清学之方法可分为如上述四型(DEN-1, 2, 3, 4),其染色体RNA为单股正向核糖核酸(single positive-strand RNA),由核小(capsid; core)蛋白所包被,外面由膜(membrane; M)蛋白、外套膜(envelope; E)蛋白两个表面蛋白及磷指的外套膜蛋白包围而成。

病毒颗粒大小约50nm,染色体RNA全长为11 kilobases。

此病毒RNA共可以导引生成三个结构蛋白(structural proteins):

  • 核小蛋白,
  • 前膜(PrM)蛋白
  • 外套膜蛋白

也同时引导七个非结构(nonstructural; NS)蛋白:

  • 第一非结构蛋白至第五非结构蛋白,其基因组成次序为 5*C-PrM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5 3。

骨痛热症疫苗[编辑]

骨痛热症疫苗于1970年代开始研发,诸多实验与考量因素下,尚未研发出彻底治疗解决骨痛热症疫苗。

新加坡和中国科学家合作开发出对抗骨痛热症的新疫苗。如果临床试验获得成功,它将成为首个可同时预防骨痛热症所有四种常见亚型的疫苗。[7]

症状[编辑]

典型骨痛热症的症状有:

    • 发烧(39°C至40°C)或恶寒
    • 皮肤出疹并有四肢酸痛
    • 肌肉痛
    • 前额头痛
    • 后眼窝痛
    • 腹部痛
    • 背痛
    • 骨头痛(断骨热和骨痛热症名称的来源)
    • 可能有呕吐和昏晕现象
    • 其他
  1. 出血型骨痛热症的临床症状
    • 典型骨痛热症的症状:肠胃道出血 、子宫出血 、血尿和恢复期疹等。
    • 两者最大不同点乃在于后者有血浆渗出的现象,临床上会出现腹水和助膜腔积水,这是典型骨痛热症较为少见之症状。当出血性骨痛热症之血浆渗出量很多时,病人会呈现休克现象,即为骨痛休克症候群。此时病人皮肤湿冷、四肢冰凉、坐立不安、脉博微弱、脉博压变小(<20 mmHg)。这种低血容性的休克若没及早诊断出来并予以适当输液疗法的话,则有生命危险。出血性骨痛热症发生血浆渗出的时间,大约是发烧将要退的时候,或是烧退之后24至48小时,这段间若病人皮肤湿冷、四肢冰凉或坐立不安时,即要带病人就医。

世界卫生组织对骨痛热症的诊断标准[编辑]

世界卫生组织出血性骨痛热症/
骨痛休克症候群的诊断准则 (2)(4)
临床方面

●发烧
急性发作,连续高烧二到七天。
●出血
一定要血压带试验(tourniquet test)阳性,或至少下列一种出血:点状出血、紫斑、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、吐血或血便。
●肝肿大
在泰国90%到96%的小孩子,在疾病的某一时期,会发现有肝肿大。
●休克
频脉、脉搏弱、脉搏压变窄(小于20毫米水银柱)或者血压变低,伴随有皮肤湿冷,坐立不安。
检验方面
●血小板下降(10万以下)

●血液浓缩(血球比容增加≧ 20% 以上)
严重度分级※






第一级 发烧伴随有非特异性体质症状:血压带
试验阳性是唯一出血现象
第二级 第一级加上有自发性出血
登革休克
综合症
第三级 已呈现循环衰竭现象,如:脉搏弱、脉搏
压变窄,血压变低,伴随有皮肤湿冷,
坐立不安。
第四级 严重休克,血压脉搏量不到

※出血性骨痛热症第一级和第二级,和典型骨痛热症的分野,在于前者有血小板下降和血液浓缩,而后者没有。

治疗方法[编辑]

主要疗法:辅助性治法,视病情而定。

其他辅助:

  • 支援血压,要有足够的水
  • 血小板偏低,输入血小板
  • 病人开始大量出血,必须立刻输入血浆

防范方法[编辑]

近年来骨痛热症的流行似乎有扩大的趋势,这都大致可以归为以下原因:

  • 至今预防骨痛热症病毒感染的疫苗仍未研发成功
  • 由于实验室中检验骨痛热症病毒感染的方法及分离病毒技术仍然不尽理想,最近几年虽有反转录聚合梅链结反应(Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction; RT-PCR)技术的应用,但由于骨痛热症病毒属于RNA病毒,其染色体RNA序列(RNA sequence)容易产生突变,加上各型之骨痛热症病毒RNA序列分析不全,适当之引子(primer)不易设计,使得反转录聚合梅链结反应的技术于检验骨痛热症病毒感染仍不能有效应用之原因。
  • 以人类目前医学知识,尚未能完全暸解骨痛热症的机制。
  • 贫穷国家的人民生活环境未能改善,将使人类无法有效控制瘟疫。
  • 随着全球化的时代来临,人类的流动更加快和多,使得病毒扩散得更快。
  • 全球暖化造成蚊蚋分布区的扩大。

以上这些因素都使防范骨痛热症无法完善。

因为没有疫苗,清除病媒蚊孳生源与及早侦测疫情为防治骨痛热症的首要工作,以防病毒扩散。如果曾前往骨痛热症疫区,而怀疑自己得到骨痛热症,则应赶快前往就医,并主动告知曾前往骨痛热症疫区,以及早侦测疫情,并于发病后五天内,不要被骨痛热症病媒蚊叮咬,以防病毒扩散。

此外,透过基因改造使携带骨痛热症病毒的病媒蚊后代一生下来就死掉,目前正在研究的方法之一。由于只有雌蚊叮咬人类,透过大量释放这种基因改造的雄蚊,他们具有与野生雄蚊相同的交配能力,与雌蚊交配后使下一代在成为成虫之前死亡。预计这项技术通过持续释放大量雄蚊将可能杀死几乎全部携带骨痛热症病毒的蚊子[8]

病媒蚊需要在有水的孳生源中才可繁殖。病媒蚊的孳生源包括人工容器及天然容器两大类。以下是常见的积水容器:

孳生源:人工容器[编辑]

  • 花瓶及花盆底盘
  • 水桶、陶瓮及水泥槽
  • 料罐、便当盒、塑胶杯、铁罐、锅、碗等
  • 大型废弃物:轮胎、家具、冰箱、洗衣机等电器
  • 室外暂不使用之器具:鸟笼内饮水皿、塑胶椅、水族箱及手推车等器具
  • 使用中之器具:老式电冰箱、饮水机及烘碗机下之水盘,会积水,建议经常倒水一次
  • 塑胶布或不透水帆布遮雨时所形成的孳生源
  • 各楼之地下室和能容水的空间若积水,则可孳生大量病媒蚊,所以需特别注意,尤其是未完工的建筑物

孳生源:天然容器[编辑]

  • 树洞、竹筒、大型树叶等
  • 停滞不流的水

台湾骨痛热症概况[编辑]

由于1988年台湾骨痛热症大流行造成确定病例4,389名,行政院卫生署遂与环保署于该年底联合成立“骨痛热症防治中心”,并订定防治计划,督导各级政府积极办理各项防治工作。此外,为落实骨痛热症防治成果,避免出血性或休克型病例发生,卫生署订定“骨痛热症防治中程计划”,并于1990年4月实施。并于1994年研订“骨痛热症防治第二期中程计划”,以保持防治成果。

2001年骨痛热症病例持续发生且跨年,因而导致2002年的大流行,该年骨痛热症的确定病例有5,345例,其中骨痛溢血热症或登革休克综合症(dengue shock syndrome,DSS)的病例数高达240例,导致死亡数有21例。此次主要流行于高雄县市、屏东县及台南县市,为自1987年来最严重的一次流行。

2010年南台湾地区本土骨痛热症感染人数持续增加。依卫生署疾病管制局监测数据显示,本土骨痛热症确定病例已逾1100例,并扩及五县市,因应疫情,行政院于10/21日成立“骨痛热症中央流行疫情指挥中心”,统筹督导各项防治作为[1]

近年来,由于交通便利,各国往来旅客逐年增加,台湾骨痛热症境外移入病例亦有逐年增加之趋势,骨痛热症病毒入侵台湾风险也与之遽增,目前台湾防治骨痛热症的策略主要可分为平时防治策略及紧急防治策略,概略如下[9]

平时防治策略[编辑]

卫教宣导[编辑]

加强一般民众对于骨痛热症的认知,并使医师提高警觉,及时通报可疑案例。

社区动员[编辑]

以村里为单位,定期巡视,清除孳生源。

病媒蚊孳生源清除[编辑]

各级单位与民众平时应加强环境卫生管理,防止病媒蚊孳生,为骨痛热症防治之根本。

病媒蚊密度调查[编辑]

定期监测病媒蚊密度,若密度异常增加,通知相关单位进行孳生源清除工作。

紧急防治策略[编辑]

加强卫教宣导、社区动员、孳生源清除及病媒蚊密度调查[编辑]

疫情调查[编辑]

应尽速调查疑似个案之感染地、发病时间、活动地点、接触者等相关资讯,掌握病毒可能的分布位置。

地毯式孳生源清除[编辑]

成虫化学防治[编辑]

杀死带病毒之成蚊,快速切断传染环,但须谨慎评估是否需要喷药、喷药时机、喷药次数、喷药范围等相关条件,不可贸然施行,减少病媒蚊产生抗药性。

台湾地区骨痛热症病例数[9]

境外 本土
2000 27 113
2001 55 215
2002 52 5336
2003 59 86
2004 91 336
2005 104 202
2006 109 965
2007 179 2000
2008 226 488
2009 204 848

东南亚地区病例数[编辑]

印度 印尼 缅甸 斯里兰卡 泰国[10] 新加坡[11] 台湾[12]
2000 650 33443 1884 3343 18617 673 139
2001 3306 45904 15695 4304 139327 2372 281
2002 1926 40377 16047 8931 114800 3945 5388
2003 12754 51934 7907 4749 62767 4788 145
2004 4153 79462 7369 15408 38367 9459 427
2005 11985 95279 17454 5856 45893 14209 306
2006 11251 106425 11383 11906 42456 3127 1074
2007 5534 188115 15033 7135 46829 8826 2179
2008 11476 5644 89626 7032 714
2014 10112

参考文献[编辑]

  1. ^ Kumar & Clark Clinical Medicine 5th Edition, 2002, Sauders, Dengue, 55-57.
  2. ^ 赵卫; 曹虹; 张文炳;. 登革病毒与登革热的起源研究. "骨痛热症在人群出现的最早记录可追溯到公元992年,我国的医学百科全书《疾病症状和救治》有类似疾病的记载,当时人们将其称为“水毒”。" 杨佩英,秦鄂德主编.骨痛热症和登革出血热[M].北京:人民军医出版社,1998.
  3. ^ International Journal of Biomedical Science. [2013-08-23]. "The first case of probable dengue fever (DF) was recorded in a Chinese medical encyclopedia from the Jin Dynasty (265–420 AD) which referred to as “water poison” associated with flying insects." 
  4. ^ Chen W.J., Wei H.L., Hsu E.L. & Chen E.R. 1993. Vector competence of Aedes albopictus and Ae. aegypti (Diptera: Culicidae) to dengue 1 virus on Taiwan: development of the virus in orally and parenterally infected mosquitoes. Journal of Medical Entomology. 30(3): 524-530.
  5. ^ Rico-Hesse R. Molecular evolution and distribution of dengue viruses type 1 and 2 in nature. Virology 1990;174:1-15.
  6. ^ Carey DE. Chikungunya and dengue: a case of mistaken identity? J Hist Med 1971; 26: 243-62.
  7. ^ 新中科学家合作开发骨痛热症新疫苗,亚太日报,2013年8月14日
  8. ^ Alexis Madrigal. Engineered Mosquitoes Could Wipe Out Dengue Fever. wired. 2008-01-23 [2008-01-28]. 
  9. ^ 9.0 9.1 行政院卫生署疾病管制局. 登革热防治工作指引. 台北: 行政院卫生署疾病管制局. 2009. 
  10. ^ Department of Disease Control, Ministry of Public Health. ANNUAL EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE REPORT. 
  11. ^ Ministry of Health, Singapore. MOH weekly publication of statistics on local infectious disease situation. 
  12. ^ 行政院卫生署疾病管制局. 传染病统计资料查询系统. 

外部链接[编辑]