B型肝炎

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B型肝炎
分類系統及外部資源
ICD-10 B16.,
B18.0-B18.1
ICD-9 070.2-070.3
OMIM 610424
DiseasesDB 5765
MedlinePlus 000279
eMedicine med/992 ped/978
MeSH D006509

乙型病毒性肝炎,簡稱B肝,也稱血清型肝炎(Serum Hepatitis),是一種由B型肝炎病毒引起的疾病。B型肝炎病毒會引起肝硬化肝癌。B肝主要在中國及其他一些亞洲國家中流行,在非洲薩哈拉沙漠南方也非常盛行。2006年中國人口中B肝表面抗原攜帶率為7.18%[1]

B型肝炎與肺結核愛滋病並列世界上最常見的傳染病。B型肝炎是全球死亡原因的第10位,全世界約有3.5~4億人感染B型肝炎病毒,人數高達愛滋病感染者的八倍以上[2]

流行病學分布[編輯]

B型肝炎的分布(2004年)
B型肝炎的分布,2004年每 100,000 居民失能調整生命年概算
  no data
  <10
  10-20
  20-40
  40-60
  60-80
  80-100
  100-125
  125-150
  150-200
  200-250
  250-500
  >500

B型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區流行。通過推進種疫苗的方法在北歐西歐美國加拿大墨西哥南美洲南部B型肝炎的分布得以下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。黃種人看起來比白種人對B型肝炎病毒更為易感染。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人,以及亞馬遜叢林中的印第安人都是B型肝炎顯著高發,阿拉斯加的愛斯基摩人的B肝表面抗原陽性率為45%。

台灣[編輯]

40歲以上幾乎有90%的人感染過B型肝炎病毒,且全台人口15-20%(約三百多萬人)為終身帶原者[3]

中國大陸[編輯]

1992年全國B肝流調為9.75%的B肝表面抗原攜帶率。[1]

2006年全國B肝流調 表明:[1]

  • 1~59歲人群B肝表面抗原攜帶率為7.18%。
  • 城鄉人群B肝表面抗原攜帶率差異不顯著,西部地區人群B肝表面抗原攜帶率高於東部地區。
  • 1~4歲人群B肝表面抗原攜帶率為0.96%;5~14歲人群為2.42%;15~59歲人群B肝表面抗原攜帶率達8.57%。

B肝流調 表明:[1]

  • 6歲以下兒童感染B肝後90%將變為慢性攜帶狀態;
  • 6歲以上人群感染B肝後只有不到10%會轉為慢性攜帶狀態。成年人感染B肝導致的B肝攜帶者增加量相當於每年增加1/10萬。

香港的B肝表面抗原陽性率為9.6%。[4]

病原體[編輯]

B型肝炎的病原體是一種屬於肝病毒科的有外殼的雙鏈脫氧核糖核酸病毒。它的直徑為42奈米。它的脂蛋白外殼上攜帶B型肝炎表面抗原HBsAg。近年的研究證明這種病毒的基因的穩定性比過去想像的要差。現在也已經發現了數種不帶B型肝炎表面抗原的、但是仍然可以致病的病毒。

傳播[編輯]

結構
繁殖程序
潛伏期與表面抗原生成時間序

B型肝炎主要通過與被感染的人的血和其它體液的接觸傳染。通過血液精液陰道分泌液可以傳染B型肝炎。一般病毒通過皮膚上的小傷口或者粘膜進入體內。危險因素包括:不安全的性交靜脈注射毒品(與其他人共用針頭)、在衛生機關工作日常接觸大量B型肝炎患者、獲得沒有檢驗B型肝炎病毒的血製品、牙醫和其它醫學手術、美容手術(刺青穿孔)。幼兒可能通過抓撓和咬被感染。日常生活中容易造成傷口的物件比如刮鬍刀指甲刀等等也可能傳染B型肝炎[5][6],但並非主要的傳染途徑。攜帶病毒的母親在生育時感染給新生兒是最常見的傳染途徑之一。

在大部分已開發國家獻血後的血液都要檢查肝炎病毒,因此在這些地區通過受血感染肝炎的可能性幾乎為零。

B型肝炎和A型肝炎不同,不是消化道傳染病。也就是說,含有A肝病毒的食物和水,進入沒有破損的消化道仍可引起傳染,而含有B肝病毒的食物和水只能通過消化道上的粘膜創口傳染。除非有兩個人口腔附近有傷口,否則也不會通過接吻傳染。然而社會上人們普遍把B型肝炎認為是可以通過消化道傳染,因而有B肝歧視現象。

另外蚊子不能傳播B肝、C肝,因為蚊子叮人吐出自己的唾液,而不是血液。瘧疾等疾病可以通過蚊子的唾液傳染。[7]

感染過程[編輯]

B肝病毒感染的自然史分為3 個期:免疫耐受期、免疫清除期、低(非)複製期。

免疫耐受期(潛伏過程)[編輯]

B型肝炎的潛伏期為40至160天。特點是HBV複製活躍:血清HBsAgHBeAg陽性,HBV-DNA滴度較高>100000拷貝/毫升。但血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)正常,肝組織學無明顯異常。實質上是人體免疫系統對B肝病毒的感染沒有做出反應應答,因此感染了HBV的肝細胞沒有受到自體免疫系統的攻擊,所以沒有出現肝損害徵狀(如轉氨酶升高、肝組織活檢或B超異常等)。

免疫清除期[編輯]

轉氨酶 (ALT/AST)可持續或間歇升高,肝組織學有壞死炎症等表現

低 (非) 複製期[編輯]

表現為HBeAg陰性,抗-HBe陽性,HBV-DNA檢測不到或低於檢測下限,ALT/AST 水平正常,肝組織學無明顯炎症。

慢性感染[編輯]

按照醫學上的定義,人感染HBV 後,病毒持續6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染

在低 (非) 複製期,部分患者又可再活動,出現HBeAg 陽轉;或發生前C或C區啟動子變異,HBV再度活動,但HBeAg陰性.兩者均表現為活動性慢性B型肝炎

發病過程隨每人的免疫反應而不同。被感染的人年齡越低,B型肝炎發展為慢性的可能性就越高:

  • 成人(這裡指≥6周歲)感染B型肝炎病毒後,90%以上的病例將自動清除病毒康復,僅約5%至10%的人發展為慢性或成為帶原者。兒童感染80%以上會成為帶原者。
  • 嬰幼兒期(這裡指<6周歲)感染HBV者中,25%~30% 將發展成慢性感染。
  • 圍產期感染HBV者中,90% 將發展成慢性感染。

此外約5%的B型肝炎病人同時也受丁型肝炎感染。

根據《慢性B肝的診斷分型》,慢性B肝病毒感染的分型:

  • 「攜帶者」:血清轉氨酶ALT正常
    • 慢性B肝病毒攜帶:表抗陽性、HBV-DNA 陽性,e抗原或e抗體陽性,但1年內連續隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常範圍,肝組織學檢查一般無明顯異常。
    • 非活動性表抗攜帶者:表抗陽性,HBV-DNA陰性,而e抗原陰性、e抗體陽性或陰性。
  • 慢性B型肝炎:根據肝功能受損情況分為輕度、中度、重度
    • e抗原陽性慢性B型肝炎:除HBsAg、HBV-DNA陽性外,還有HBeAg 陽性,抗-HBe 陰性,並且血清ALT 持續或反覆升高,或肝組織學檢查有肝炎病變。
    • e抗原陰性慢性B型肝炎:與e抗原陽性慢性B型肝炎區別只在於HBeAg 持續陰性,抗-HBe 陽性或陰性。
  • 隱匿性慢性B肝:表抗陰性,HBV-DNA陽性,並有慢性B型肝炎的臨床表現。
  • B型肝炎肝硬化:分為活動期、靜止期
    • 代償期肝硬化
    • 失代償期肝硬化

患者徵狀[編輯]

帶有發熱、精神萎靡、腹痛和消化不良的黃疸。蜘蛛痣,肝臟,腹脹腹瀉等等,往往也會沒有徵狀而因此病情不被發現。

基本病理變化:

  1. 肝細胞病變性壞死
  2. 炎性細胞浸潤
  3. 細胞增生

肝炎種類[編輯]

急性肝炎[編輯]

在症狀出現前,病毒可能已潛伏數月之久。這段期間,傳染性非常高,患者可能不自覺地傳給與他接觸的人士。B型肝炎所引起的早期徵狀不是很明顯,就好像重感冒一樣,包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食慾不振、厭惡吸煙,隨後會噁心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞,皮膚和眼白會變黃,小便顏色加深,就像茶一樣顏色,稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎(Fulminant hepatitis),出現昏迷及於數日內死亡,但這情況十分罕見。

慢性肝炎[編輯]

是一種較常見的情形,感染者可能完全沒有病徵。慢性B型肝炎可以導致肝硬化肝癌。目前沒有藥物完全根治,但有藥物可以幫助患者的身體對抗和清除B型肝炎病毒以控制病情。治療後有可能使病毒基因的含量少於可偵測的水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新藥Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine,和注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每種藥物的有效性差別不大,但對於具體患者這可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。

B型肝炎帶原者[編輯]

急性或慢性肝炎康復後,有部分人會獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內還存在B肝病毒者,為B肝帶原者,B型肝炎病毒會長時間停留在帶原者身上,繼續傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港,帶原者的人數約佔全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與B型肝炎帶原者有關。目前沒有有效的治療B肝帶原者的方法。

診斷[編輯]

HBsAg

診斷B型肝炎共有三種方法:化驗病毒的抗原、化驗人體的抗體和化驗病毒的脫氧核糖核酸。

  1. 抗原:被化驗的B型肝炎的抗原有二:B肝表面抗原(HBs-Ag)和B肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如這兩種抗原存在的話說明病人依然患病。在最佳情況下病人體內只有HBs-Ag而且沒有徵狀,這說明病人健康,但是帶病毒。假如病人體內有HBe-Ag的話他的感染力非常高,不過即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。
  2. 抗體:被化驗的B型肝炎的抗體有二:Anti-HBc-IgMAnti-HBcIgG,它們是康復的標誌,在種疫苗後它們也會出現。Anti-HBc-IgM是急性B型肝炎的標誌,Anti-HBcIgG則出現於急性B型肝炎末期或者病人剛剛康復的時候。在慢性B型肝炎時能夠化驗出這些抗體說明病況有好轉,而且感染力下降。
  3. 脫氧核糖核酸:過去化驗B型肝炎病毒的脫氧核糖核酸主要是在不明確的情況下確定病情,以及用來確定病人的感染力。今天這個數據也被用來診斷和觀察慢性B型肝炎。血液中病毒脫氧核糖核酸數量少說明病情不加劇,數量多說明病情惡化。

免疫學「二對半」檢驗[編輯]

B肝的臨床檢驗最常見的方法是進行「B型肝炎抗原二對半」驗血體檢。二對半(兩對半)包括5項內容:B肝表面抗原,B肝表面抗體、B肝e抗原、B肝e抗體、B肝核心抗體。每項檢測結果可能分別是陽性或陰性。

檢測 英文名稱 代碼 「小三陽」 「大三陽」 因疫苗獲得免疫力的人 因康復獲得免疫力的人 未接觸過B肝病毒的人 注釋
B肝表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg + + - - - 檢驗B肝感染的最直接指標,但在感染初期和在病毒被清除之後很可能檢測不到(陰性)。連續6個月以上陽性表示慢性肝炎或B肝病毒攜帶者。這個指標陽性表示有傳染性。另外在注射B肝疫苗72小時之內呈陽性。
B肝表面抗體 antibodies to the hepatitis B surface antigen HBsAb
anti-HBs
- - + + - 如果病毒被清除,表面抗原則為陰性,表面抗體陽性。表示感染過B肝病毒已經痊癒,或者是注射過B肝疫苗。
B肝e抗原 hepatitis B e antigen HBeAg - + - - - 檢驗治療進展的檢驗。通常在表面抗原出現後不久就出現(陽性),表示B肝病毒在大量複製,傳染性強。但有些種類的B肝病毒並不產生e抗原。
B肝e抗體 antibodies to the hepatitis B e antigen HBeAb
anti-HBe
+ - - - - 在e抗原出現後如果身體可以自動清除病毒則e抗體會出現(陽性),通常表示身體正在大量殺死病毒,表示HBV複製水平低。通常和e抗原不會同時陽性。但也有由於病毒基因變異而出現e抗體,這種情況下e抗體陽性並不表明病毒正在減少,即「假小三陽」。
B肝核心抗體(核心抗體) IgM antibodies to the hepatitis B core antigen HBcAb
anti-HBc IGM
抗HBc
+ + - + - 和表面抗原一樣是表明B肝病毒存在的依據。提示HBV複製,多見於B型肝炎急性期。

通常講,「大三陽」表示B肝病毒在大量複製,傳染性強,可出現在慢性肝炎及B肝帶原者。「小三陽」表示身體的免疫系統正在殺死病毒。但由於有的病毒會造成「假小三陽」,故有人說有的「小三陽」比「大三陽」危險。在這種情況下,肝功能、B超HBV(B肝病毒)DNA檢測是確定是否需要使用藥物治療的必要手段。[8]在很多時候,肝臟是否受損、多大程度上受損比能否將「大三陽」轉成「小三陽」更重要。

血清HBV-DNA檢驗[編輯]

根據美國權威組織American Gastroenterological Association (AGA)的報告指出,檢驗B肝病毒基因量是最有效的臨床檢驗方法。2006年的報告指出,如果B肝病毒基因在每毫升的血液含量超過4E10,病人就應該展開治療。

中國國家食品藥品監督管理局尚未正式批准HBV基因分型試劑盒上市。

病理學診斷[編輯]

美國肝病學會的《慢性B肝的臨床實踐指南》[9]肝穿刺活體組織檢查作為慢性B肝初始評估的常規檢查之一,對肝病的診斷和鑒別、分級分期、預後判斷等有極高的價值。

慢性肝炎炎症活動度(G)分級標準:

分級 匯管區及周圍 小葉內 HAI積分
0 無炎症 無炎症 0
1 匯管區炎症 變性及少數壞死灶 1-3
2 輕度碎屑樣壞死 變性,點、灶狀壞死 4-8
3 中度碎屑樣壞死 變性,壞死重,或見橋形壞死 9-12
4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死範圍廣累及多個小葉,小葉結構失常 13-18

治療[編輯]

急性B型肝炎一般不被治療,因為在90%至95%的情況下病情自然消失。

針對慢性B型肝炎有多種藥物:α干擾素、PEG干擾素、恩替卡韋拉米夫定替比夫定阿德福韋。此外還有其它藥物目前正在試驗階段。不過這些藥物都不能完全治癒B型肝炎,而是控制B型肝炎的發展、防止後果徵狀。在3%以下的情況下干擾素可以達到血液內不存在HBsAg抗原,這實際上已經相當於治癒了。醫生決定哪些病人何時使用哪些藥物來治療。在病情不重的情況下一般僅對病情發展進行監視。在肝臟受損的情況下治療是必須的(以上數據為2006年1月的數據)。在這裡也是由醫生來判斷應該使用什麼措施。PEG干擾素治療一年之後,後續的觀察當中HBsAg抗原轉陰率逐年提升,4年之後已上升到11%。這是人類至目前為止對B型肝炎最有效的治療方式。血液HBsAg轉陰的患者身上,肝細胞仍可偵測到病毒的核酸,痊癒的定義仍有待進一步的確認。

目前已有多種針對B肝患者或帶原者的藥物,比如拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)和干擾病毒繁殖的干擾素(PEG Interferon)等。它們不是可以直接殺死病毒以根治,而是幫助患者自己的免疫系統抵抗和清除病毒。這些藥物在病人身上的效果因人而異,有的能有效控制病情。以往為人詬病的抗藥性副作用,在一些新藥已可減至10%或以下。而號稱可以保證「大三陽」轉陰的藥物廣告則是不可信的。

中醫中藥[編輯]

中國官方權威的《中國B肝防治指南》[10]表述為:「苦參素 (氧化苦參鹼) ... ... 其抗HBV 的確切療效尚需進一步擴大病例數,進行嚴格的多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。中醫中藥治療慢性B型肝炎在我國應用廣泛,但多數藥物缺乏嚴格隨機對照研究,其抗病毒療效尚需進一步驗證。」

中成藥苦參素、雲芝肝泰(類似藥有肝必復)聯合肌苷片、肝泰樂,有降低病毒DNA含量,保護肝臟的作用[來源請求]。在未治癒的情況下停藥6個月或者不按照正常使用量的情況下,有反彈。長期使用180天以上,部分人有脾腫大的情況。脾腫大後停藥的可逆性不確定。

抗病毒治療的療效指標[編輯]

  • 單項應答
    • 病毒學應答 (virological response) :血清HBV-DNA檢測不到或低於檢測下限。
    • 血清學應答 (serological response) :血清HBeAg或HBsAg轉陰或血清學轉換轉
    • 生物化學應答 (biochemical response):血清ALT 和AST恢復正常。
    • 組織學應答 (histological response) :臟組織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。
  • 時間順序應答
    1. 初始或早期應答(initial or early response): 治療12 周時的應答。
    2. 治療結束時應答 (end-of-treatment response): 治療結束時應答。
    3. 持久應答 (sustained response): 治療結束後隨訪6 個月或12 個月以上,療效維持不變,無複發。
    4. 維持應答 (maintained response) :在抗病毒治療期間表現為HBV DNA 檢測不到 (PCR 法)或低於檢測下限,或ALT 正常。
    5. 反彈 (breakthrough)
    6. 複發 (relapse)
  • 聯合應答 (combined response)
    • 完全應答(complete response, CR)
    • 部分應答(partial response, PR)
    • 無應答 (non- response, NR) :未達到以上應答者。

預防[編輯]

生活習慣[編輯]

  1. 與不清楚是否攜帶B肝病毒的人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用保險套,可以減低感染的機會。
  2. 不用他人的有可能與血液及體液接觸的私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及針筒。
  3. 對紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接觸血液的手術謹慎對待,尤其不應使用消毒不合格的儀器進行,盡量使用即棄器具。
  4. 如工作需要與病者接觸,應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液,應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污的物品。

接種疫苗[編輯]

針對B型肝炎可以接種疫苗。兒童和青少年均應該接種。如果家庭或伴侶中有人患有B肝,應對其家人或伴侶等常接觸者接種疫苗。醫務人員、接受靜脈注射的人士、濫交的人士、濫用毒品的人士也尤其應該接種。為了防止生育時的感染在嬰兒出生後12小時後還可以接種B型肝炎的疫苗。嬰兒疫苗必須在一個月和半年後相繼注射才能達到完全免疫。B型肝炎由於受到各國政府關注,疫苗注射價格一般都較低廉,普通人不必擔心不能承受。在中國,1992年衛生部將B肝疫苗納入新生兒計劃免疫管理,2002年起正式納入計劃免疫,2005年6月1日起新生兒接種B肝疫苗改為全部免費。2009年起,中國各級疾控部門開始對15歲以下未接種過B肝免疫的人群,免費補種B肝疫苗。但是成年人接種仍需要自費

注射有效對抗B型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射後應該再檢驗是否產生表面抗體,通常無須再接受加強劑注射。現在有兩種疫苗(DNA重組酵母B肝疫苗與中國倉鼠卵母細胞 (CHO) B型肝炎疫苗),其安全、有效的程度一樣。B肝疫苗接種的重點人群主要是新生兒(尤其是B肝病毒攜帶者的後代),其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等)。新生兒接種B型肝炎疫苗越早越好,要求在出生後24 h 內接種。B肝病毒攜帶者母親生產的嬰兒最好在產後12小時之內接注較大劑量疫苗(如10-20μg),會使B肝感染的防護率達到約90%(其它仍感染B肝的新生兒多是宮內感染、分娩感染),因此對HBsAg 陽性的孕婦,應避免羊膜腔穿刺,並縮短分娩時間,保證胎盤的完整性,盡量減少新生兒暴露於母血的機會。醫學研究表明,HBsAg陽性母親的哺乳不會垂直傳染B肝病毒,但須注意在乳頭有傷口時要暫停哺乳。

2013年12月23日,中國「嬰兒疑似接種B肝疫苗後死亡」已增至8例。[11]疑似造成嬰兒死亡的深圳康泰生物製品股份有限公司所有批次B肝疫苗(在產品有效期內的共198批次44030686支已銷售到27省(區、市))已經控制。[12]

疫苗加強針[編輯]

B肝疫苗接種數年後,抗體濃度會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強,理由是只要接種3劑後能產生抗體者,即使日後抗體下降至陰性,由於免疫記憶效應,仍對B肝病毒有免疫力,被病毒入侵後免疫系統會產生大量特異性免疫細胞去清除病毒,不會引起慢性感染;但某些免疫力較低的病人,如慢性腎衰竭的病人,則應定期檢測及接種。[來源請求]

很多醫生則不這樣認為,長期以來中國大陸的醫生主流認為: 當注射B肝疫苗產生表面抗體之後,大概三到五年,需要再次檢查是否需要接受加強劑注射。在B肝表面抗原呈陰性的前提下:

  • B肝表面抗體滴度大於10個單位,即陽性,暫不需要注射加強針(正常人群接種B肝疫苗三針後的平均表抗滴度約為100);
  • B肝表面抗體滴度小於10個單位,為弱陽性,甚至到達3~4個單位時,則需要注射加強針;
  • B肝表面抗體滴度呈陰性時,則需要重新按照「0-1-6」(三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月)注射疫苗。[來源請求]

參考文獻[編輯]

  • 許祖德 陳增良 主編 《病理學》 復旦大學出版社 ISBN 7-309-03470-8
  • 王德林著 《B肝五項及其32種組合模式》(北京)科學普及出版社 ISBN 7-110-05484-5

相關條目[編輯]

外部連結[編輯]