哮喘

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哮喘
分類系統及外部資源
Two white plastic tubes with movable dials on the front
用於測量呼氣時的最大流量的「最大呼氣流量計」,可用於監測和診斷哮喘。[1]
ICD-10 J45.
ICD-9 493
OMIM 600807
DiseasesDB 1006
MedlinePlus 000141
eMedicine article/806890
MeSH D001249

哮喘(來源於希臘語 ἅσθμα, ásthma,「panting」)是一種常見的氣道慢性炎症性疾病,主要特徵是多變和複發的癥狀、可逆性氣流阻塞,和支氣管痙攣[2]常見癥狀表現為喘息咳嗽、胸腔緊迫胸悶和氣短[3]

哮喘普遍認為是由基因和環境因素共同導致的。[4]對哮喘的診斷通常基於癥狀的類型、隨時間推移對治療的反應,及呼吸量測定法[5]醫學上對哮喘的分類依據是發病頻率、一秒內用力呼吸量(FEV1),和呼氣流量峰值[6]哮喘也可以被分為特應性(外來的)或非特應性(固有的)[7]此處特應性指的是向類別1型超敏性反應發展的傾向。[8]

急性癥狀的治療通常是通過beta-2激動劑(例如沙丁胺醇)和口服皮質類固醇[9]在極其嚴重的病例中,才可能需要靜脈注射糖皮質激素、硫酸鎂和住院治療。[10]癥狀可以通過避免觸發物來阻止,如過敏源[11]刺激物,和吸入皮質激素的使用以及引用吸入皮質激素。[12]在哮喘癥狀得不到控制的情況下,也可以使用長效beta激動劑(LABA)或白三烯拮抗藥作為對吸入皮質激素的補充。[13]自20世紀70年代以後,哮喘病已經廣泛的流行。到2011年,全球有2.35億至3億人受到影響,[14][15]大約25萬人因此失去生命。[15]

目錄

跡象與癥狀癥狀與體征[編輯]

哮喘的癥狀是喘息呼吸短促、胸部緊迫胸悶和咳嗽[16]咳嗽可能在肺部產生痰液也可能是由於肺部咳嗽產生的,但通常很難咳出來。[17]在哮喘病複發期間,由於被稱為嗜酸性粒細胞的白血球數量升高,可能會出現像膿的物質[18]晚上和清晨的癥狀,及對鍛煉和冷空氣的反應,通常會更加嚴重。[19]有些哮喘病人對觸發物的反應很小,而有些人卻有強烈地和持久性的反應。[20]

併發症[編輯]

大多數其它身體狀況在哮喘病發時會發生的更頻繁,包括:胃食管反流病 (GERD)、鼻竇炎、和阻塞性睡眠呼吸暫停[21]心理紊亂障礙也更為頻繁更常出現的癥狀是[22],包括發病率為16-52%發病率的焦慮症和14–41%發病率的情緒障礙[23]然而,我們卻不知道哮喘是否會導致心理問題或心理問題是否會使人得哮喘病。[24]

原因[編輯]

哮喘是由複雜的及尚未不完全理解的環境和基因互作的組合相互作用而導致的。[4][25]這些因素同時影響其嚴重性和對治療的反應。[26]我們相信近期哮喘病症的增長幅度是由於不斷變化的後生的遺傳的因素導致的,而不是由DNA 序列相關因素)和不斷變化的環境導致的。[27]

環境因素[編輯]

許多環境因素與哮喘的發展和惡化相關,包括:過敏源、空氣污染和其它環境中的化學物質。[28]吸煙與懷孕期吸煙及分娩後吸煙與哮喘相似樣癥狀的巨大風險有相關聯。[29]來自交通污染或高臭氧水平的低空氣質量,來自交通污染或高臭氧水平,[30]與哮喘發展和增加的哮喘嚴重性相關。[31]對暴露於室內揮發性有機物暴露也可能成為哮喘病的病因;例如,對甲醛的吸入,就具有正相關積極關聯。[32]同樣,PVC中的鄰苯二甲酸酯與兒童與成人的哮喘相關。[33][34]這是由於其被看作視為暴露於大量的內毒素暴露。[35]

哮喘與對室內過敏源的暴露相關。[36]常見的室內過敏源包括:塵蟎蟑螂、動物皮屑和黴菌。[37][38]降低塵蟎的努力已被發現證實無效。[39]年幼的孩子得病毒性肝炎呼吸道感染時,可能會增高患引起發展哮喘的風險,如:[40]呼吸道合胞體病毒 and 和鼻病毒.[41]某些其它感染卻可以降低這個風險。[41]

衛生假說[編輯]

衛生假說理論試圖解釋世界範圍內哮喘的增長率,與兒童時期減少對非傳染性細菌與病菌的直接和無意識的暴露。[42][43]有提議說減少對細菌與病菌的暴露部份原因是由於在現在社會中人們對衛生意識的增強及家庭規模減小少。[44]支持衛生假說的證據包括在農場里及在養寵物的家庭中哮喘得病軌降低。[44]

早期對抗生素的使用已經與哮喘的發展關聯起來。[45]並且,通過剖腹產進行生產也與哮喘增加的風險相關聯(風險在20~80%),此風險的產生是由於缺少健康的細菌定植。而新生嬰兒只有通過產道才能獲得細菌定植。[46][47]哮喘與富貴程度也有關係。[48]

遺傳[編輯]

基於 CD14 SNP C-159T 的+ CD14-內毒素作用[49]
內毒素級別 CC 基因型 TT 基因型
高級別暴露 低風險 高風險
低級別暴露 高風險 低風險

家庭遺傳是哮喘病中的風險因素,因為有多種不同基因使病因變得複雜。[50]如果一個同卵雙生胎中的一人感染了,另一個人感染的幾率會達到25%。[50]到2005年底,已發現有25個基因在每6個或更多的分散人群人口中已經與哮喘相關聯,包括:GSTM1IL10CTLA-4SPINK5LTC4S, IL4RADAM33[51]許多這些基因與免疫系統和調節炎症相關。即使這些列出的基因得到了可信度信譽極高的研究的支持,但結果與所有被測試的人並不一致。[51]2006年,超過100個基因僅在一個研究中遺傳相關性就與哮喘相關;[51]有更多亟待發現。[52]

有些遺傳性變異,在與特定環境暴露結合時,可能僅僅會導致哮喘。[4]例如,在特定的在CD14區域中的單核苷酸多態性內毒素的暴露(一種細菌產物)。內毒素暴露可能來自於與不同的環境源,包括煙草、狗和農場。而得哮喘病的風險是由一個人的基因遺傳及內毒素暴露的程度共同決定的。[49]

醫療條件[編輯]

特應性濕疹過敏性鼻炎和哮喘組成的三元組被稱為特應性。[53]發展成哮喘病的最大的風險是有特應性疾病的病史;[40],有濕疹花粉病的患者哮喘病發病幾率會非常高。[54]哮喘與血管炎一直有關係,血管炎是一種自身免疫和血管炎的疾病。患有蕁麻疹病史的人也可能會有得哮喘病的經歷。[53]

肥胖和得哮喘病的風險也是相互關聯的,因為兩者近年都持續增長。[55][56]有些因素可能還在起作用,包括由於肥胖導致的降低的呼吸功能下降及脂肪組織導致的促炎狀態。[57]

β-受體阻滯藥藥物,如心得安可能在那些易受影響的人中引起哮喘。[58]心選擇性的β-受體阻滯藥在那些輕度與中度疾病的患者中表現的還算安全。[59]其它引起問題的藥物有ASANSAIDs酶抑制劑[60]


惡化[編輯]

某些哮喘病患者的病情在幾周或幾個月內都很穩定,但突然間會發展成急性哮喘。不同個體對多種致病因子的反應各異。[61]由絕大多數病人可因為於大量致病因子導致疾病嚴重惡化,大多數病人的病情都可能會惡化。[61]

可導致哮喘病惡化的家庭因素包括灰塵、,動物頭垢皮屑(尤其是貓狗的毛髮)、,蟑螂變應原黴菌[61]香水是導致女人與孩子急性哮喘的常見因素。上呼吸道的病毒性和細菌性感染會加重病情。[61]心理壓力可能會導致癥狀惡化—人們認為壓力會改變免疫系統,並且會增強氣道炎症對變應原和刺激物的反應。[31][62]

病理生理學[編輯]

A tissue cross section of the airway showing a stained pink wall and an inside full of white mucous
由黏液狀的滲出物、杯狀細胞 化生、和上皮基底膜導致的細支氣管內腔阻塞在哮喘病人體內增厚。

哮喘是由氣管的慢性炎症引起的。這種慢性炎症導致周圍平滑肌的加劇收縮。與其它眾多因此相比,平滑肌的收縮導致了氣管收縮和典型氣喘癥狀的發作。 無論有無治療,收縮都是典型的可逆轉的。有時氣管本身會發生變化。[16]氣管的典型變化包括嗜曙紅細胞數量增加及網狀層增厚。 慢慢地,隨著黏液腺數量的增長,氣管的平滑肌的會增大。其它涉及到的細胞類型包括: T淋巴細胞巨噬細胞、和中性粒細胞。 也可能還涉及到免疫系統的其它組成部分: 細胞因子趨化因子組胺白三烯[41]

診斷[編輯]

儘管哮喘是一種公認的疾病,但對哮喘的定義還沒有一致認同。[41]全球哮喘防治創議將哮喘定義為「由許多細胞及細胞分子作用參與的氣道的慢性炎性病變。慢性炎症與氣管高原性敏反應相關聯。,氣管高原性高敏反應會導致反覆發作地喘息、呼吸急促、胸口緊翳胸悶和咳嗽的複發,尤其在晚上或清晨。這些癥狀發作的境域通常與肺部張開廣泛的且可變異的氣管阻塞相關聯。氣管阻塞通常會自主恢復或通過治療恢復。」[16]

目前還沒有基於癥狀類型及隨時間推移對治療的反應的精確的診斷測試。[5][41]如有以下病史,對則應懷疑哮喘的診斷應該當暫緩: 複發性喘息、咳嗽或呼吸困難,這些癥狀的發生或惡化可能是由鍛煉、病毒性感染、過敏源或空氣污染導致的。[63]呼吸量測定法 而後隨後即可用於診斷確診哮喘。[63]六歲以下的兒童的哮喘病很難診斷,因為他們太小了無法使用呼吸量測定法。[64]

呼吸量測定法[編輯]

呼吸量測定法被是推薦幫助用於哮喘診斷及管理控制的方法。[65][66]此法是診斷哮喘的唯一最佳測試法。 如果由通過此技術測試的,FEV1在會提高超過12%的支氣管擴張相應管理,攝入支氣管擴張劑如[沙丁胺醇]]後,改善超過12%,則支持哮喘的對診斷給予支持。 然而,這對有輕度哮喘病史、且當前沒有發病的病人該測試結果可能是正常的。單次呼吸氣息擴散能力可幫助將哮喘與COPD區分開。[41]每隔一到二年進行一次呼吸量測定法以跟蹤病人病情是否得到控制是合理的。[67]

其它[編輯]

乙醯甲膽鹼激發包含是對吸入濃度不斷增加的,能導致氣道縮窄的物質不斷增加的集中的吸入,這會導致預先安排內的氣管變窄。 如果是陰性的,說明這個人沒有哮喘;而如果是陽性的,也並非能特異性診斷哮喘對病情也沒有明確。[41]

其它支持性證據包括:呼吸流量峰值中的區別存在>20%的變化,至少持續二周,每周三天, a ≥20%吸入通過沙丁胺醇、吸入皮糖質激素或強地松後,對流量峰值後續治療的提高>20%,或 a ≥20%流量峰值後期對引發劑的暴露於觸發劑後的降低>20%d。[68]試驗呼吸流量峰值比呼吸量測定法更易變,然而,不推薦常規診斷使用。 此法可能對中度或重度疾病的患者對病情每天的監控及對檢查新藥效果有用。 也可能對引導治療急性發作有幫助。[69]

分類[編輯]

臨床分類 (≥ 12歲)[6]
嚴重程度 發病率 夜間癥狀 預測的%FEV1 FEV1 多樣性 SABA 使用
間歇性 ≤2/周 ≤2/月 ≥80% <20% ≤2天/周
Mild persistent >2/周 3–4/月 ≥80% 20–30% >2天/周
輕度持續性 >1/周 60–80% >30%
中度持續性 持續

頻率(7×/周)

<60% >30% ≥兩次/天

哮喘的分類在醫學上是根據癥狀頻率、每秒用力呼吸量(FEV1),及呼氣流量峰值[6]基於癥狀是否由過敏源(特應性)或非過敏源(非特應性),哮喘也可以分為特應性(外來的)或非特應性(固有的)。[7]當基於嚴重性對哮喘分類時,此時還沒有明確的方法在此系統外區分哮喘的不同子類。[70]尋找方法識別子類來響應不同治療類別是當前哮喘研究的重要目標。[70]

儘管哮喘是慢性阻塞病情病症,但它不是慢性阻塞性肺病 的一部分,因為此術語明確指的是不可逆轉的疾病的組合類型,例如支氣管擴張慢性支氣管炎、和肺氣腫[71]不同與這些疾病不同,哮喘病的氣管阻塞通常是可逆地;然而,如果不治療,由於氣管重塑,哮喘的慢性炎症可能會導致肺部阻塞不可逆轉。[72]肺氣腫相比,哮喘影響細支氣管,而不是肺泡[73]

支氣管哮喘[編輯]

急性發作的嚴重性[74]
致命 High PaCO2和/或要求機械通氣
生命威脅
(任何一個)
臨床癥狀 測量值
改變意識水平 洪峰 < 33%
疲憊 氧飽和度 < 92%
心律不齊 PaO2 < 8 kPa
血壓 「正常」 PaCO2
蒼白病
沉默肺
呼氣用力不足
急性重度
(任何一個)
洪峰33–50%
呼吸率每分鐘≥ 25
心跳率每分鐘 ≥ 110次
不能一口氣完成一句話
中度 惡化的癥狀
最佳或預計峰值50–80%
無急性重度哮喘癥狀

急性支氣管哮喘通常指「哮喘發作」。典型癥狀是呼吸短促喘息胸部緊迫胸悶[41]儘管這些是哮喘的典型癥狀,[75]有些人主要把咳嗽當作主要癥狀,在重度情況下,空氣流通很大程度上可能會被破壞,因此不會聽到呼吸喘鳴。[74]

哮喘發作時的癥狀包括呼吸輔助胸鎖乳突肌和脖子頸部斜角肌),可能會有逆脈(脈搏在吸氣時微弱,在呼氣時變強),及胸腔的充氣過量。[76]可能由於缺氧導致皮膚和指甲變藍色可能由於缺氧導致。[77]

輕微惡化時,呼氣流量峰值 (PEFR)為 ≥200 L/分鐘或 ≥50%最佳預計預估值。[78]中度被定義為在80和200 L/分鐘之間,或25%至50%最佳預計之間最佳預估值之間,而重度被定義為在小於或等於80 L/分鐘或小於等於25%最佳預估值預計。[78]

急性重度哮喘,之前被稱為以哮喘持續狀態聞名,是急性哮喘發作,對且支氣管擴張藥和皮質類固醇的正常治療不產生反應無效。[79]半數發作病例都是由與由於其它因素導致的,原因包括過敏源、空氣污染或不充分或不適當使用藥物。[79]

脆性哮喘是一種以複發性和重度發作為特徵的哮喘。[74]第一種1型脆性哮喘是無論大劑量給藥之外的,除強烈藥物外寬高峰流量變化的疾病。第二種脆性哮喘是情況得到控制的突發性嚴重惡化哮喘2型脆性哮喘以控制良好的哮喘為基礎,伴以突然嚴重的惡化。[74]

運動誘發[編輯]

不管是對於有哮喘的人來說,還是沒有哮喘的人來說,運動都可能引起支氣管收縮[80]運動會引起大多數哮喘病人的支氣管收縮,也會引起20%非哮喘病人的支氣管收縮。[80]在運動員中,這種情況大多發生在優秀的運動員身上,比率從3%的雪橇競賽者到50%的自行車運動員到60%的越野滑雪者。[80]而且在任何天氣條件下都有可能發生,但當遇乾燥及冷空氣時,會更常發生。[81]吸入 beta2受體激動劑不會提高他們在沒有哮喘病運動員中的競技表現,[82]但是,口服劑量可能會提高他們的忍耐力及力量。[83][84]

職業因素[編輯]

由於工作場地的暴露的結果(或由於工作場地使哮喘惡化),哮喘通常被報導為職業病[85]但許多案例沒有報導或認可為這一類。[86][87]據估計有5–25%的成人哮喘案例都與工作有關。 幾百個不同的原因與最常見物質的相關聯,這些物質包括: 異氰酸酯、穀物和木屑、 樹脂焊料乳膠、動物和醛類。會出現高風險問題的相關職業有:噴漆工、麵包師和從事食品加工、 護士、化學工作者、與動物接觸的從業人員、電焊工、理髮師和木材工人。[85]

鑒別診斷[編輯]

許多其它不同的病症情況也可能引起與哮喘相似的癥狀。 在兒童中,其它一些上呼吸道疾病,如過敏性鼻炎鼻竇炎應該被考慮進去,還有其它一些呼吸道阻塞的原因包括: 異物吸入氣管狹窄喉氣管軟化血管環、增大的淋巴結或頸部腫塊。在成人中,慢性阻塞性肺病(COPD)充血性心力衰竭、呼吸道腫塊、以及由血管緊張素轉化酶抑制劑導致的藥物引起的咳嗽都應當在診斷中被考慮進去。在兒童與成人中,聲帶功能障礙能僅僅會表現出來的表現可能相似。[88]

慢性阻塞性肺病可與哮喘共存,並且可能以慢性哮喘病的併發症的形式發病。65歲以後,有阻塞組塞性呼吸道疾病的大多數人都會患有哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)。在此條件下設置中,慢性阻塞性肺病(COPD)可以通過細支氣管由中氣道中性粒細胞的增加,異常管壁厚度的異常增大和肌肉光滑度的增加來區分。然而,由於慢性阻塞性肺病(COPD)與哮喘共享有相似的管理處理原則,因此通常不會進行這一級別的檢查此調查級別不能進行:皮質類固醇,長期作用的長效β 受體激動劑與戒煙。[89]它在癥狀方面與哮喘極其相似,並與對吸煙的更多暴露、年紀增大、支氣管擴張劑管理後的癥狀可逆性變少,及特應性的家庭歷史的可能性降低。[90][91]

預防[編輯]

採取的措施以預防哮喘發展措施的有效性的證據目前還很薄弱。[92]有些成功的希望的措施包括:控制對煙的吸入,不論是在子宮內,還是在出生後,母乳餵養、及在日托中心或大家庭中,控制在有煙環境中更多的暴露,但還沒有足夠的證據支持此觀點。[92]早期與對寵物的暴露接觸可能有用處。[93]而在其它時期接觸對寵物的暴露的結果,在有些情況下也卻是不確定的,[94]並且只是建議如果有人對所說該寵物有出現過敏癥狀時,要把應把寵物送走。[95]懷孕期間的飲食限制或發現母乳餵養沒有效,因此並不作推薦。[95]減少或消除工作場所中為人們所知的化合物可能會有效果。[85]

處理[編輯]

雖然當哮喘沒有尚無治療方法時,癥狀可能得到明顯的提高改善。[96]應該制定一個特定的、定製的主動監控及管理癥狀的計劃。此計劃應該包括對減少過敏源暴露的降低、測試以評估癥狀的嚴重性及藥物的使用。應該寫下治療計劃並根據表現的癥狀建議調整治療方案。[97]

對哮喘最有效曉的治療是找到引發哮喘的原因,例如吸煙、寵物、或阿司匹林並減少對這些因素的接觸。如果避免接觸這些引起哮喘的措施不充分,推薦使用藥物治療。在其它事物中,對藥製品劑的選擇是基於病情的嚴重性及癥狀發生的頻率。對哮喘特定的藥物在廣義上被劃分為快速作用的及長期作用的類別。[98][99]

推薦使用支氣管擴張藥短期的緩解癥狀。 在偶發哮喘的情況下,不需要其它的藥物。如果出現輕度持續性疾病顯現出來(一周二次病發),推薦使用低劑量吸入皮質激素或者口服白三烯拮抗藥肥大細胞穩定劑。對於每天都發病的人來說,應該使用高劑量的吸入皮質激素。在中度或嚴重惡化的情況下,口服糖皮質激素可以加入治療中。[9]

改變生活方式[編輯]

避免對誘發病因的接觸中提高控制及阻止發病的主要方法。最常見的病因包括過敏源、吸煙(煙草及其它)、空氣污染、非選擇性β受體阻滯劑、和包含亞硫酸鹽的食物。[100][101]吸煙及吸二手煙(被動吸煙)可能會降低藥物的有效性,如:皮質類固醇。[102]塵蟎控制措施,包括空氣過濾、化學品消除蟎蟲、真空處理、床墊罩及其它方法對哮喘癥狀的控制並無沒有效果的方法。[39]

藥物治療[編輯]

用於治療哮喘的藥物被分為二大類:快速救援藥物用於治療急性癥狀;及長期控制藥物用於預防病情惡化。[98]

快速作用
A round canister above a blue plastic holder
沙丁胺醇定量霧化吸入器通常用於治療哮喘病發作。
長期控制
A round canister above an orange plastic holder
丙酸氟替卡松定量霧化吸入器通常用於對病情的長期控制。
  • 類固醇通常被認為是對哮喘病長期控制的最有效的治療。[98]除非在重度持續疾病的情況下會使用口服吸入糖皮質激素,在其它情況下,通常都會採用吸入的形式。[98]通常建議,根據癥狀的嚴重性,每天只使用一到兩次吸入劑型。[105]
  • 長效 β 腎上腺素能受體激動劑(LABA)如沙美特羅福莫特羅,當於吸入糖皮質激素一同使用時,可提高對哮喘的控制,至少提高在成人中對哮喘的控制。[106]此效果在兒童哮喘病治療中還不明確。[106][107]在沒有類固醇的情況下使用時,會增加嚴重的副作用的風險,[108]並且甚至與皮質類固醇一同使用時,也會或多或少的增加風險。[109][110]
  • 白三烯拮抗藥(例如,孟魯司特和[[魯司特])也可以同吸入糖皮質激素外一同使用,尤其是也可以與於沙美特羅(LABA)共同使用。[98]目前還沒有足夠的證據支持其在急性惡化中的使用。[111][112]五歲以下的兒童,吸入糖皮質激素後,更傾向於輔助治療。[113]
  • 肥大細胞穩定劑(如色甘酸鈉)屬於皮質類固醇外,另一個不是首選的選擇。[98]
分娩方式給藥方式

藥物最典型的供給是以定量霧化吸入器(MDIs)與哮喘連接子儲霧罐的結合的方式或以乾粉吸入劑的方式。連接子儲霧罐是一種吸塑圓筒,它將藥物與空氣混合,使對藥物的足量吸入更便利。也可以使用噴霧器。噴霧器和連接子儲霧罐在從輕度到中度癥狀的治療中有同等功效,但還沒有足夠的證據二者在對重度總癥狀的治療中是否存在差別。[114]

不良反應

以常規劑量長期使用吸入糖皮質激素會帶來承擔有不良反應的較小風險。[115]風險包括引發白內障及身高輕微變低。[115][116]

其它[編輯]

當哮喘對正常藥物沒有反應時,可以選擇其它可用於突發事件管理和預防突然發作的方法。對於突發事件管理,其它選擇包括:

當用於重度急性哮喘發作的其它治療時,* 硫酸鎂靜脈給藥已經被證明可以提供支氣管擴張效果。[10][118]

  • 氦氧混合氣,是氦氣和氧氣的混合物,也許也可以用於重度的無反應的情況下。[10]
  • 靜脈給予注射沙丁胺醇並沒有現有證據支持,因此只能用於極端情況下。[117]
  • 甲基黃嘌呤 (例如,茶鹼)曾被廣泛應用,但並未被添加到對吸入 β激動劑的效果產生顯著增強中。[117]在急性惡化狀況下的使用有著廣泛的爭議。[119]
  • 分離麻醉藥氯胺酮從理論上來講是有用的,當病人快無法呼吸時,需要使用插管法人工呼吸;但是,沒有臨床實驗的證據支撐這個理論。[120]

對於患有重度持續哮喘的病人來說,當病情不能被吸入皮質激素控制時,可以嘗試受體激動藥(LABA)支氣管熱整形手術是可能的選擇。may be an option.[121]這就涉及到將溫熱熱能法通過一系列支氣管鏡檢傳遞到氣道壁。[121]雖然頭幾個月它有可能增加哮喘病發病頻率時,但卻有可能會減低後續的發病率。一年以後的效果就無法得知了。[122]

替代療法[編輯]

許多哮喘病人,如患有其它慢性病的病人,可使用替代療法;研究表明大約有50%病人使用一些非正統療法。[123][124]幾乎沒有數據證明多數治療方法的有效性。沒有足夠的證據支持維生素 C 的使用。[125]不推薦使用針灸療法,因為沒有足夠的證據證明它的有效性。[126][127]空氣電離子器沒有顯示任何證據表明他們能改善哮喘的癥狀或有益肺部的功能;這同樣可用於正極和負極的超聲波負離子發生器。[128]

"手法治療",包括正骨術脊椎按摩療法物理療法呼吸治療方法,沒有足夠的證據支撐他們在治療哮喘中的使用。[129]用來控制換氣過度的Buteyko 氣功可能會導致藥物使用的減少,但是不會對肺功能產生影響。[99]因此一個專家小組覺得沒有足夠證據支持其使用。[126]

預後[編輯]

A map of the world with Europe shaded yellow, most of North and South America orange and Southern Africa a dark red
2004年哮喘引起的全球失能調整生命年數據分布(每十萬人)。[130]
  無數據
  <100
  100–150
  150–200
  200–250
  250–300
  300–350
  350–400
  400–450
  450–500
  500–550
  550–600
  >600

哮喘預後通常是很不錯的,尤其對病情較輕的兒童來說。[131]在過去的幾十年中,由於對病情良好的認識和改善,死亡率已經降低。[132]到2004年,在全球範圍內導致了1億9千4百萬人患中度或重度殘疾(其中,1千6百萬都來自低收入和中等收入國家)。[133]在兒童時期診斷的哮喘病,半數病人在十年之內都不用在確診。[50]對氣道重塑進行觀察,但是我們不知道這些是否會帶來有害或是有益的改變。[134]由皮質類固醇進行的早期治療應該可以阻止或改善肺功能衰竭。[135]

流行病學[編輯]

A map of the world with Europe, North America, Australia and much of South America shaded red, much of Asia is yellow, and most of Africa is grey
2004年全球哮喘發病率。
  無數據
  <1%
  1-2%
  2-3%
  3-4%
  4-5%
  5-6%
  6-7%
  7-8%
  8-10%
  10-12.5%
  12.5–15%
  >15%

截至2011年,世界上有235,,000,,000–300,,000,,000人患有哮喘,[14][15] 大約有25萬人因哮喘而死。[16] 不同國家的哮喘得病率不同,流行率在1%到18%之間。[16]這在發達的比在發展中國家更常見。[16]因此我們會發現得病率在亞洲、東歐和非洲較低。[41]在已開發國家,生活貧困的人中得病率比較高,而在發展中國家,生活富裕的人得病率比較高。[16]這些現象產生的原因我們無法得知。[16]低收入及中等收入中家的死亡率達到80%以上。[136]

儘管患有哮喘的男孩子的數量是女孩子的兩倍,[16]重度哮喘的發病率卻是相同的。[137]與此相反,成年婦女患有哮喘的機率比成年男子高,[16]並且比起年老的成年人,在年輕的成人中更常見。[41]

全球範圍內的哮喘得病率在20世紀60年代和2008年之間大幅增長,[138][139]並自20世紀70年代被認為是主要的公眾健康問題。[41]從20世界90年代開始,哮喘的得病率在已開發國家趨於平穩,而在發展中國家快速增長。[140]哮喘影響了美國大約7%的人口,[108]影響了英國大約5%的人口。[141]加拿大、澳大利亞和紐西蘭的發病率在14%~15%。[142]

發展歷史[編輯]

哮喘在古埃及就被發現,治療方法是通過飲用一種名為西腓香料混合物。[143]到公元前450年時,哮喘被希波克拉底正式的以特定的呼吸道問題命名,以希臘詞「喘息(panting)」作為現代名稱的基礎。[41]在公元前200年,人們相信患有哮喘至少有一部分原因是與情緒有關。[23]

在1873年,現代醫學的第一批有關此主題的論文之一嘗試地解釋了此病的病理生理學,而在1872年就有一篇論文總結說哮喘可以通過使用氯仿搽劑揉搓胸部得到治癒。[144][145]在1880年,藥物治療總結了靜脈藥劑,被稱為匹魯卡品[146]在1886年, F.H. Bosworth 總結出哮喘與花粉病之間的關聯。[147]腎上腺素在1905年首次被引入到哮喘的治療中。[148]口服類固醇在20世紀50年代開始用於治療哮喘,而吸入性皮質類固醇和選擇性的短效 β 受體激動劑在20世紀60年代得到廣泛應用。[149][150]

在20世紀30到50年代,哮喘以 "神聖的七種" 身心病之一聞名。哮喘的病因被認為是由心理原因導致的,而且治療也能通過心理分析和其它談話療法為基礎。[151]由於心理分析師把哮喘解釋為孩子由於母親的原因而壓抑的哭聲,他們認為治療抑鬱症對患有哮喘的病人來說尤其重要。[151]

支氣管哮喘(Bronchial Asthma),簡稱哮喘,又稱氣喘,是一種以可逆性氣流受限為特徵的氣道慢性炎症疾病。如果炎症長期得不到有效控制,可以出現氣道重塑,引起不可逆性氣道縮窄。

歷史[編輯]

哮喘的英文名稱asthma的詞源是古希臘文aazein,意指「急促的呼吸」,這個名詞首次出現於《木馬屠城記》。在前450年希波克拉底是第一個用這個字來描述這種病況。希波克拉底認為,結合哮喘的痙孿大都可能是發生在裁縫釣魚者和金屬工身上。六個世紀以後,蓋倫寫了關於哮喘的文章,特別提及它是由部份或完全的支氣管阻礙所造成。1190年,一名有影響力的中世紀猶太教教士、哲學家醫師摩西·邁蒙尼德(Moses Maimonides)寫了一篇有關哮喘的預防診斷治療論文。在17世紀,伯納迪諾·拉馬齊尼(Bernardino Ramazzini)注意到了哮喘和有機粉塵之間的關連。1901年開始使用支氣管擴張劑來治療哮喘,而直到60年代開始發現到哮喘不只是單純的支氣管收縮,而是一連串的發炎反應,因此才將消炎藥加入療程之中。

流行病學[編輯]

哮喘是一個全球性的健康問題,估計有3億人受本病困擾。由於標準的不統一,不同的流行病學資料難以比較。

地區分布[編輯]

已開發國家高於發展中國家城市高於農村。這提示本病與城市化有一定關係。在其它類型的過敏性疾病中,也可以看到這種現象,這提示伴隨城市化而來的致病因素,其影響是遍及全身的。

時間分布[編輯]

在過去30年間,已開發國家的患病率一直在增高,目前似乎已趨於穩定;發展中國家的患病率仍處於上升階段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限,這個上限或許反映的是哮喘易感基因的攜帶率。

人群分布[編輯]

哮喘在各年齡組均有分布。兒童高於青壯年,3歲左右出現一個發病高峰;老年人群再次出現增高趨勢。14歲以前,男女患病比例大概是2:1,成年期之後女性患病率反而高於男性。

在一個家族中,後出生者的患病率較先出生者的低。原因請參見下文「衛生假說」。

約40%的患者有陽性家族史,親緣關係越近,患病風險越高;先證者病情越重,親屬患病率越高,病情也越重。

黑人波多黎各人似乎更易得病。

病因與誘因[編輯]

概要而論,哮喘是在遺傳易感性的基礎上經由環境因素相互作用而發生的疾病。遺傳易感性涉及多個基因及其相互作用;致病的環境因素也是多種多樣。就病因學而論,哮喘是一種異質性明顯的疾病。再加上研究標準不同,研究結論迥異的情況也時常發生。

導致哮喘這種疾病發生的危險因素稱為「病因」;導致哮喘發作的危險因素稱為「誘因」。有些危險因素既是病因,又是誘因,再加上哮喘的發病很複雜,將具體某個危險因素界定為病因或者誘因有困難,因此,將各種危險因素合併介紹。

目前,大部分研究資料來自於兒童;成人起病的哮喘,其危險因素的研究仍有待加強。

宿主因素[編輯]

遺傳[編輯]

這是最主要的宿主因素。未有一個已知基因存在於兩個或以上的研究人群,這說明基因間的相互作用可能更為重要,也再次印證了哮喘的多基因遺傳特性。

目前已知的可能有關的基因可分為四大類:

  • TH1應答與TH2應答。
  • IgE抗體生成及其調節。
  • 炎症介質的生成(如細胞因子、趨化因子、生長因子等)。
  • 氣道高反應性的發生。

此外,藥物作用的靶點,比如β2受體、糖皮質激素受體等相關基因也是研究熱點,這些基因的異常不僅可能與發病有關,也與治療效果有關。

肥胖[編輯]

肥胖是哮喘發病的獨立危險因素,尤其是對女性。肥胖的哮喘患者,治療起來更困難。可能的機制:

  • 改變呼吸系統的機械特性。
  • 脂肪組織釋放IL-6、TNF-α嗜酸性粒細胞趨化因子(eotaxin)、瘦素等炎症因子,使免疫功能整體呈現促炎傾向。
  • 肥胖的發生也是機體在遺傳上、發育上、內分泌上、神經調節上存在某些缺陷的集中反映,這些缺陷可能也是哮喘的病因。

性別[編輯]

兒童時期,男性患病率高於女性;而成年期後,女性患病率高於男性。

環境因素[編輯]

在哮喘的發生發展中,有些環境因素起了病因的作用,有些則是誘因,還有些既是病因,又是誘因。

過敏原[編輯]

  • 吸入過敏原是哮喘的誘因,這一觀點已廣為接受。塵蟎(Dermatophagoides sp.)是誘發哮喘發作的最為常見的吸入過敏原。花粉豚草真菌孢子誘發的哮喘常常具有季節性的特點。起風暴的時候,常常揚起大量花粉,有可能引起眾多哮喘患者同時發作,稱為「風暴性哮喘」(thunderstorm asthma)。常年存在於環境中的過敏原,可以導致患者出現慢性持續癥狀,這類過敏原多半來源於家庭寵物毛屑、蟑螂粉塵等。
  • 過敏原與哮喘發病的關係就比較複雜,可能受到過敏原的種類、暴露的劑量、暴露的時間、暴露時宿主的年齡以及宿主的遺傳特徵等多種因素影響;有時候,早期接觸過敏原可以誘導免疫耐受,反而具有保護作用。另外,嚴格地避免接觸過敏原未能降低罹患哮喘的風險。

吸煙[編輯]

  • 子宮內以及出生後接觸吸煙煙霧,可增加患兒出現哮喘樣癥狀的風險。研究資料已確認的機制是吸煙影響了的發育,但是否增加過敏性疾病的風險尚無定論。
  • 吸煙對哮喘患者有嚴重的負面影響:可導致哮喘頻繁發作,肺功能衰退速度加快,病情更嚴重,住院率增加,削弱皮質激素的作用,死亡率更高。吸煙的哮喘患者氣道中存在中性粒細胞佔優勢的炎症反應,與一般的哮喘有所不同。
  • 哮喘患者接受戒煙治療有助於改善病情,減少皮質激素抵抗,改善肺功能。剛開始戒煙時,哮喘可有一過性惡化,這可能是因為煙霧中的氮氧化物具有氣管舒張作用。

空氣污染[編輯]

  • 空氣污染物,如二氧化硫臭氧,可以誘發哮喘發作。
  • 空氣污染物對哮喘患病率的影響仍未確定。交通尾氣污染嚴重的城市,並未發現哮喘患病率升高。德國統一前,東德空氣污染嚴重,但是哮喘患病率比西德要低;德國統一後,東德哮喘患病率與經濟富裕程度同步上升。

職業性致敏物[編輯]

暴露於工作環境中出現的物質後引發的哮喘稱為職業性哮喘(occupational asthma)。那種物質即為職業性致敏物(occupational sensitizer)。已知的職業性致敏物就多達300餘種(例如油漆)。稱其為「致敏物」是因為它們誘發哮喘的機制不僅包括過敏反應,還包括直接引起氣道收縮。大部分已知的致敏物屬於過敏原,也就是說通過誘發病理免疫反應引起哮喘。少數致敏物依靠單純的刺激效應誘發哮喘樣發作,這種既往無哮喘或氣道高反應性疾病病史,在接觸刺激性物質後反覆出現哮喘樣發作的疾病稱為「反應性氣道功能障礙綜合征」(reactive airways dysfunction syndrome,RADS),RADS在表現上與哮喘有很多相似之處,但RADS不存在過敏反應,因而不屬於哮喘,目前將其劃歸為環境性肺疾病(environmental pulmonary diseases)。

處於工作年齡的哮喘患者中,超過10%的案例屬於職業性哮喘,高危的職業包括:

預防職業性哮喘的關鍵在於職業防護。避免再次接觸致敏物是治療職業性哮喘的關鍵之一。

感染[編輯]

  • 病毒感染是最常見的哮喘誘因,機制尚未明確。在病毒感染期間,氣道中嗜酸性粒細胞和中性粒細胞數量增加。另外,哮喘患者的上皮細胞產生干擾素的能力下降,因此對病毒感染的易感性增加。
  • 病毒感染在哮喘發病中的作用仍有待進一步確定。例如,在兒童人群,呼吸道合胞病毒(RSV)感染常常表現出喘息的癥狀,一項前瞻性研究發現,大約40%的已確診為RSV感染的兒童持續存在哮喘樣癥狀;而另外的研究卻認為,RSV、風疹病毒感染具有降低了哮喘的患病率。
  • 在嬰幼兒時期,如能早期接觸內毒素,有助於減少哮喘的發生。
  • 非典型病原體(如:衣原體支原體)似乎參與了重症哮喘發病過程,但仍需進一步證實。
  • 鉤蟲感染似乎具有一定的保護作用,其它的寄生蟲感染未發現可以降低哮喘患病率。
  • 黴菌的呼吸道感染,都可引起呼吸道發炎而誘發過敏反應。
  • 衛生假說:人類出生時即呈現TH2應答的傾向,這種應答方式是促進炎症和過敏反應的。如果此時及時接觸到病毒、細菌內毒素等感染性物質,有助於促進TH1應答,從而抑制TH2應答並形成對過敏原的耐受。相反,如果在生命的早期缺乏感染的刺激,TH2應答的優勢地位得以保留,這就解釋了隨著衛生條件的提高,感染性疾病的發病率逐步下降,哮喘的患病率卻在逐步提高;也解釋了農場長大(有機會頻繁接觸到高水平的內毒素)的兒童很少出現哮喘。在同一個家族中,後出生的小孩常常從先出生的小孩處獲得感染,因而能夠更早地接觸到感染性物質,所以,哮喘的患病率低於先出生的小孩。

飲食[編輯]

藥物[編輯]

作為異體物質,任何藥物都有成為過敏原的可能性,此外,還有些藥物不經過敏反應機制誘發哮喘:

  • β阻滯藥(貝他交感神經阻斷劑):常常加重哮喘,甚至致命。機制尚不清楚,可能與增加膽鹼能支氣管收縮物質有關。
  • ACEI:可抑制激肽降解,由於激肽具有收縮氣管作用,因此,理論上ACEI不利於病情。不過,實踐發現ACEI極少加重哮喘,而且,其特徵性副作用——乾咳在哮喘人群中的發生率亦無增加。
  • 阿司匹林和某些食用色素都可以誘發阿司匹林哮喘。

內分泌[編輯]

  • 部分女性患者在月經前出現癥狀加重,個別患者甚至出現嚴重發作。這可能與黃體酮水平突然下降有關,嚴重發作的個案在應用大劑量黃體酮或促性腺激素釋放因子治療後病情出現改善。
  • 甲狀腺功能亢進症甲狀腺功能減退症均可導致哮喘惡化,機制尚不清楚。

精神緊張(stress)[編輯]

情緒可以影響哮喘[152]。很多哮喘患者報告在精神緊張時出現癥狀加重。毫無疑問,心理因素可以經由膽鹼能神經反射引起支氣管收縮,不過,在嚴重的精神刺激下(比如喪慟),哮喘癥狀反而有可能出現改善。[來源請求]

運動[編輯]

運動也是常見的哮喘誘因,尤其是較激烈的運動,兒童患者尤為明顯。可能的機制是:運動時通氣量增加,導致氣道黏膜表面的液體濃縮,滲透壓增高後誘發肥大細胞脫顆粒。可見,乾燥、寒冷的天氣要比溫暖、潮濕的天氣更容易加重這類哮喘。

物理因素[編輯]

  • 大笑:與運動相似,大笑可能導致過度通氣進而誘發哮喘。
  • 天氣變化:很多患者報告炎熱天氣以及天氣變化時哮喘會加重,尤其是氣溫降低時。
  • 濃烈的氣味和香水:機制不詳。

胃食管反流[編輯]

哮喘合併胃食管反流的情況非常常見,因為支氣管舒張藥可有這種副作用。雖然酸反流可以反射性地引起支氣管收縮,但極少引起哮喘的癥狀,而且抗反流治療無法減輕大部分患者的哮喘癥狀。

其它[編輯]

低齡妊娠早產、低出生體重、體力活動減少等都有證據提示可能與哮喘發病有關,但無法解釋全球範圍內逐漸增高的患病率。

病理[編輯]

目前,有關哮喘的病理學資料大都來自死於哮喘的患者的屍體,以及普通哮喘患者的活檢標本。不同類型的哮喘(如:變應性哮喘、內源性哮喘、職業性哮喘、阿司匹林哮喘、兒童哮喘等),其病理改變基本一致。

  • 大體觀:肺膨脹,支氣管腔內可見黏液栓(合併感染時可有膿性滲出物),支氣管壁水腫、增厚。黏液栓栓塞處可見肺不張。哮喘的病變遍佈於整個氣道,但不累及肺間質;哮喘越嚴重,小氣道炎症越明顯。病變可以呈灶性分布,在支氣管鏡下可見氣道狹窄的不均勻性。
  • 鏡下觀:可以概括為「慢性剝脫性嗜酸性粒細胞性支氣管炎」。
  1. 管腔內黏液增多,甚至形成黏液栓;黏液中可見嗜酸性粒細胞及其崩解產物(Charcot-Leyden晶體),有時可見中性粒細胞;黏液中還能見到脫落的上皮細胞,上皮細胞破碎後和黏液混合可形成細絲(Curschmann絲)。
  2. 杯狀細胞肥大、增生。上皮細胞脫落,暴露出基膜。
  3. 基膜增厚。
  4. 黏膜下水腫明顯,炎症細胞浸潤。炎症細胞的成分包括:淋巴細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等。
  5. 平滑肌細胞肥大、增生。
  6. 黏膜下黏液腺增生。
  7. 血管增生、擴張,可有血漿成分滲出。
  8. 重症哮喘患者還可以出現氣道壁內的纖維化。

發病機制[編輯]

炎症[編輯]

哮喘的炎症是多種細胞及其釋放的物質參與的慢性過程,與氣道高反應性有關,但是炎症的劇烈程度與病情的關係尚不明確。炎症遍佈於整個氣管樹,在軟骨支氣管尤其明顯。很多細胞參與炎症的過程,但並不存在佔主導地位的細胞,細胞間的相互作用也不甚清楚。與炎症有關的炎症介質可能超過100種,每一種炎症介質都可能有多重效應,因此,要搞清楚單個炎症介質在哮喘中所起的作用並不容易。由於哮喘的發病過程涉及多種炎症,因此,阻斷某一種介質似乎並不能起太大作用(目前已知的唯一一個例外是白三烯)。目前,大部分研究仍集中於炎症的急性過程,對慢性化機制的研究有待深入。

結構細胞[編輯]

結構細胞數目龐大,它們釋放出的炎症介質可能是驅動炎症的慢性過程的關鍵因素。

  • 上皮細胞:可感受環境的物理刺激,與空氣污染物、病毒相互作用;可以釋放多種炎症介質,是吸入糖皮質激素的潛在作用靶點。
  • 平滑肌細胞:釋放的炎症介質與氣道上皮細胞相似。
  • 成纖維細胞和肌成纖維細胞:產生膠原、蛋白多糖等細胞外基質成分,參與纖維化及氣道重塑過程。
  • 內皮細胞:參與炎症細胞的招募。
  • 神經:可以釋放促進炎症的神經肽類物質(neuropeptides),比如P物質。

炎症細胞[編輯]

  • 樹突狀細胞:是主要的抗原提呈細胞,攝取氣道表面的抗原後遷徙至局部淋巴結,與調節T細胞相互作用後,最終使naive T淋巴細胞分化為TH2細胞。樹突狀細胞只有在IL-2、TNF-α等細胞因子存在的情況下,才具有促進TH1細胞應答的作用。
  • T淋巴細胞:T淋巴細胞在哮喘的炎症過程中起到非常重要的作用。哮喘患者傾向於TH2細胞應答(而正常情況是以TH1細胞應答為主的)。TH2細胞活性增強,部分原因是調節T細胞數量減少,而調節T細胞具有抑制TH2細胞的作用。TH2細胞釋放IL-4和IL-13,可增加B淋巴細胞產生IgE;釋放IL-5,可促進嗜酸性粒細胞參與的炎症。
  • 肥大細胞:活檢標本顯示,肥大細胞聚集於氣道平滑肌層;這種現象在正常人和嗜酸性咳嗽(eosinophilic cough)患者中並不存在。肥大細胞的激活機制包括高親和度IgE受體介導的過敏反應,以及某些刺激因素(如滲透壓改變、溫度改變、煙霧)的直接作用。人源化抗IgE抗體可以減輕哮喘癥狀、避免加重,這說明肥大細胞激活的主要機制是IgE介導的。激活的肥大細胞釋放多種支氣管收縮物質(如,組織胺、半胱胺醯白三烯、前列腺素D2),所以,肥大細胞是導致支氣管收縮的重要起始因素。肥大細胞在炎症的慢性過程中的作用尚不明確。
  • 巨噬細胞:可經低親和力IgE受體(FcεRⅡ)途徑被過敏原激活。激活後,可釋放多種炎症介質、細胞因子等,放大炎症反應。
  • 嗜酸性粒細胞:哮喘的特徵性病理改變之一,就是嗜酸性粒細胞浸潤。嗜酸性粒細胞可以釋放鹼性蛋白、氧自由基破壞上皮細胞;通過釋放生長因子參與氣道重構。
  • 中性粒細胞:在重症哮喘和吸煙的哮喘患者中,可見中性粒細胞在氣道中浸潤,並出現在痰液里。中性粒細胞的作用尚不清楚,或許與糖皮質激素的應用有關。

炎症介質[編輯]

  • 趨化因子:主要由上皮細胞產生,是招募炎症細胞的重要物質。上皮細胞釋放的胸腺基質淋巴細胞生成素(thymic stromal lymphopoietin,TSLP)可能是驅動其它吸引TH2細胞的趨化因子陸續釋放的上游信號。
  • 細胞因子:協調炎症過程,並決定炎症的程度。關鍵的細胞因子包括:
    • IL-4:TH2細胞分化的關鍵因子之一。
    • IL-13:IgE生成必須的細胞因子之一。
    • IL-5:嗜酸性粒細胞分化和存活必須的細胞因子之一。
    • GM-CSF:延長嗜酸性粒細胞存活時間。
    • IL-1β、TNF-α:放大炎症過程。
    • IL-10、IL-12:具有抗炎活性,在哮喘患者中可能缺失。
  • 半胱氨醯白三烯:主要由肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放,是促炎因子,並具有潛在的支氣管收縮作用。抑制半胱氨醯白三烯可以改善哮喘癥狀和肺功能。
  • 組織胺:由肥大細胞釋放,參與支氣管收縮和炎症反應。
  • 一氧化氮:由上皮細胞的誘導一氧化氮合酶生成,可導致血管擴張,具有潛在的支氣管舒張作用。此外,臨床上可將呼出氣中的一氧化氮濃度作為氣道炎症的標誌物進行監測。
  • 前列腺素D2:主要由肥大細胞產生,可招募TH2細胞,並具有收縮支氣管的作用。

氣道改變[編輯]

慢性炎症反應對氣道的靶細胞有多種效應,並導致哮喘特徵性的病理生理改變,不過,慢性炎症與癥狀之間的關係仍未明確。慢性炎症反應對氣道造成的不可逆改變稱為「氣道重塑」(airway remodeling),這種現象實際上是慢性炎症背景下氣道的病理性修復的產物。

  • 上皮細胞脫落:過敏原、病毒感染、化學物質(如臭氧等)均可導致上皮細胞脫落。上皮細胞脫落是導致氣道高反應性的重要原因。
  • 黏液分泌亢進(mucus hypersecretion):炎症滲出以及杯狀細胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。過多的黏液可以形成黏液栓,阻塞氣道。在實驗模型中發現IL-4和IL-13可誘導黏液分泌增加。
  • 基膜增厚:嗜酸性粒細胞釋放促纖維化因子(fibrogenic factors)引起Ⅲ型和Ⅴ型膠原沉積在正常基膜之下。可作為嗜酸性炎症的標誌物。另外,上皮細胞表型也可能發生轉變,有利於纖維化。
  • 平滑肌:
    • 氣道平滑肌的收縮是可逆性氣道縮窄的主要機制。炎症過程釋放的物質中,有不少物質可導致平滑肌收縮,但是,體外實驗並未發現哮喘患者的平滑肌對氣管收縮物質的反應性有增加;平滑肌的收縮效應基本上可被支氣管舒張藥逆轉。慢性炎症有可能導致平滑肌β受體解耦聯,因此,其對β激動藥的反應性可能出現降低。另外,炎症介質可能改變了平滑肌的離子通道,進而改變了平滑肌膜的靜息電位,從而引起平滑肌細胞的興奮性變化。
    • 平滑肌肥大、增生是生長因子等炎症介質介導的,與氣道壁增厚有關,可能與疾病嚴重度相關。
  • 血管:
    • 血管增生是血管內皮生長因子(VEGF)等物質介導的,可能與氣道壁增厚有關。
    • 血管擴張、血流量增加,一方面有助於清除炎症介質,另一方面可能導致氣道縮窄,因為支氣管血流量可能是調節氣道管腔內徑的重要機制。運動誘發哮喘發作,可能就是因為血管擴張、血流量增加。
    • 滲出增加:在急性發作期間尤為重要。由於炎症因子的作用,毛細血管後靜脈的滲出增加,可導致氣道壁水腫,嚴重者,滲出的血漿成分還會流入氣道管腔內。
  • 神經:炎症過程中產生的神經營養素(neurotrophins)可導致氣道內感覺神經增生。多種炎症產物可使感覺神經末梢敏化,引起咳嗽、胸悶等癥狀,並經神經反射引起支氣管收縮、黏液分泌增加。

氣道高反應性[編輯]

氣道高反應性(airway hyperresponsiveness,AHR)是指氣道對各種刺激因素的過早或過強的收縮反應。這些刺激因素既包括直接刺激物(如組織胺、乙醯甲膽鹼),也包括間接刺激物(通過刺激肥大細胞或感覺神經)。氣道高反應性與哮喘癥狀的頻率有關。導致氣道高反應性的其機制包括:

  • 炎症反應:這是導致氣道高反應性的最重要機制。
  • 上皮細胞脫落。上皮細胞損害導致氣道高反應性的機制包括:
    • 上皮屏障缺失,增加過敏原的穿透。
    • 丟失降解炎症介質的酶類[如中性內肽酶(neutral endopeptidase)]
    • 丟失內皮源性舒張因子(epithelial-derived relaxant factor)。
  • 氣道壁增厚:包括平滑肌的肥大、增生,血管增生、擴張,以及氣道壁水腫等。
  • 感覺神經敏化:炎症以及上皮細胞脫落導致感覺神經纖維暴露可增強感覺神經的敏感性,導致神經反射過度活動。膽鹼能神經元可通過M受體介導支氣管收縮,並促進黏液分泌。
  • 氣道平滑肌過度收縮:平滑肌細胞肥大、增生參與其中。

急性發作的機制[編輯]

  • 吸入過敏原後,根據哮喘發作的時間,可分為速髮型哮喘反應(IAR)、遲髮型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(OAR)。速髮型哮喘反應幾乎就在過敏原吸入的時候立即發生,10~30分鐘達到高峰,2小時後逐步恢復正常。遲髮型哮喘反應則在吸入過敏原後6小時開始發生,可以持續數天,而且臨床癥狀重。遲髮型哮喘反應反映了慢性炎症過程。
  • 上呼吸道病毒感染(尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒)加重了下氣道的急性或慢性炎症反應,可能導致較為持續的發作(數天~數周)。

夜間好發的原因[編輯]

未能完全闡明。可能的原因有:

  • 激素水平的晝夜節律變化。
  • 神經張力的晝夜節律變化。
  • 已有研究報告氣道炎症在夜間加劇,可能是因為抗炎機制的晝夜節律變化。

內源性哮喘[編輯]

約10%的哮喘患者血清IgE濃度正常,對吸入性過敏原的皮膚試驗也呈陰性反應,常常伴有鼻息肉,並可能對阿司匹林敏感。這類找不到明確過敏原的哮喘被稱為「內源性哮喘」(intrinsic asthma)或「非變應性哮喘」(nonatopic asthma)。這種哮喘通常在成年期起病,並且程度更嚴重,持續性更強。此類哮喘的機制尚未完全明確,來自痰液和支氣管活檢組織的免疫病理學研究提示它的炎症特點與變應性哮喘(atopic asthma)並無區別。新近的研究還發現此類哮喘患者的氣道IgE生成是增加的,這說明內源性哮喘可能跟普通哮喘一樣,都有相同的IgE介導的機制。

難治性哮喘的機制[編輯]

尚不清楚。可能的原因有:

  • 治療依從性差。
  • 很多難治性哮喘的患者在一開始起病時即表現出難治性,研究發現這類患者受累的氣道更廣泛,出現中性粒細胞浸潤,結構改變更多。

病理生理[編輯]

  • 氣流受限主要取決於氣管收縮的程度,氣道管腔阻塞、水腫、充血亦有貢獻。氣流受限可導致1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、呼氣流量峰值(PEF)降低,氣道阻力增高。
  • 外周氣道的過早關閉可導致肺部過度充氣,可增加殘餘氣量,尤其是在急性加重期。
  • 由於過度通氣,動脈血PaCO2常常是偏低的。
  • 通氣功能衰竭非常少見,即使是嚴重的病例。
  • 嚴重的哮喘還可能出現通氣量降低、肺血流量增加,因此出現V/Q比例失調。

病徵[編輯]

  • 緩解期可以毫無癥狀。
  • 發作前可能出現前驅癥狀:鼻塞、噴嚏、眼癢、肩胛骨間不適、莫名的恐懼感等。
  • 發作可以毫無誘因,亦可以被某些誘因誘發。誘因請參閱前文。
  • 典型的發作癥狀:胸悶、咳嗽、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難,嚴重者可出現紫紺。數分鐘內癥狀達到最嚴重程度。夜間~清晨出現或加重,是哮喘的特徵之一。
  • 部分患者只有乾咳(稱為「咳嗽變異型哮喘」);部分患者有大量黏液痰,痰液甚至極度粘稠難以咳出。
  • 發作持續數小時至數天後可自行緩解,或經藥物治療緩解。這說明哮喘患者的氣流受限具有可逆性(reversibility)。可逆性的定量含義指的是FEV1的快速改善(吸入短效β2激動藥)或持續改善(吸入或口服糖皮質激素);改善指的是與治療前相比,FEV1相對值增加≥12%且絕對值增加≥200mL。如果採用PEF,則改善指的是吸入短效β2激動藥後,PEF相對值增加≥20%,或者絕對值增加≥60L/min。
  • 易變性(variability)是哮喘的另一個特點,指的是癥狀、肺功能等不斷變化。可以是晝夜變化,也可以是日間、周間、月間、季間變化。
  • 兒童時期發病的哮喘患者,到了青春期似乎有自發緩解的趨勢;隨著年齡的增長,再發的幾率逐步增加;兒童時期就有持續、嚴重哮喘者,其成年期再發的風險更高。成年期的哮喘(包括成年時期起病和成年時期再發的哮喘),通常會反覆發作;發作的程度存在明顯個體差異,但對某個給定的個體,每次發作的程度大致相同。

體征[編輯]

  • 緩解期可以毫無體征。
  • 典型體征:瀰漫分布的哮鳴音,呼氣相延長。
  • 輕症患者哮鳴音並不明顯,如要求患者用力呼吸,或許可以聽到微弱的哮鳴音。
  • 重症患者:急性病容,端坐呼吸,言語不連貫,大汗,紫紺,輔助呼吸肌參與呼吸運動,胸腹矛盾運動,三凹征,肺部過度充氣,呼吸音/哮鳴音微弱或消失(稱為「寂靜胸」),心率快,奇脈。

輔助檢查[編輯]

肺功能的測量[編輯]

根據典型的發作特點,即可臨床診斷哮喘。但是,患者對癥狀的重視和認知不足(如,老年患者會認為喘息是「正常」現象),會影響病史的可靠程度;同時,判斷癥狀的程度也存在主觀性。肺功能檢查可以客觀評價氣流受限程度、可逆程度和變異程度,提高診斷、評估的準確性。兒童和成人的研究均表明肺功能檢查的結果與癥狀、體征的關聯性不強,但是,肺功能檢查提供的信息與癥狀、體征互補,有助於哮喘控制的全面評估。

在眾多評估哮喘的肺功能指標中,公認的指標是1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、1秒鐘用力呼氣容積佔用力肺活量比值(又名1秒率,FEV1/FVC)、呼氣流量峰值(PEF)。這三個指標的參考值受患者配合程度、年齡、身高、研究人群等多種因素影響。目前,測定過程已經標準化,需將技術要點充分告知患者,以便提高檢測結果的可重複性;報告時,通常採用最佳的結果。上述三個指標的參考值仍需不斷修正。

  • FEV1:可逆性下降。不過,不是肺功能檢查時都能符合可逆性的診斷標準,尤其是在治的哮喘患者。常採用「達到預計值的百分之幾」的方式表達病情程度。在<20歲和>70歲人群,FEV1的參考值範圍明顯變寬,因此,在上述兩個年齡段的人群,FEV1的預計值將不太可靠。
  • FEV1/FVC:可逆性下降(低於80%)。很多疾病會影響FEV1,因此,更可靠的方法是採用FEV1對FVC的比值定性判斷是否存在氣流受限。
  • PEF:由於PEF儀非常便宜、易用,因此,PEF已是診斷和監測哮喘病情的重要指標之一。不同儀器、不同人群的PEF差異很大,這導致了PEF的參考值範圍過大。因此,解釋PEF的結果時,需使用同一部儀器,並且觀察數值的動態變化情況;用於比較的標準,也多採用個人最佳值,而非預計值或參考值。個人最佳值多在無癥狀,或者充分治療控制後出現。

PEF的可逆性亦可用於哮喘的診斷,雖然臨床實踐中更多的是採用FEV1。 PEF的變異性反映了哮喘易變性的特點。每日監測PEF,可用於評估哮喘控制,也有助於提高患者的依從性。PEF的日常監測,通常只需測定兩次,一次是在早上起床後、用藥前,這個值一般是當日的最低值;另一次在當天晚上。目前用於描述PEF變異性的計算方式有兩種:

    • 方法一:PEF變異率=(當日最高值-當日最低值)/當日PEF平均值。當日PEF平均值=(當日最高值+當日最低值)/2。
    • 方法二:從監測PEF變異率之日起,連續監測1周,每日測定晨起、用藥前的PEF和晚上的PEF各一次。則這一周的PEF變異率=本周用藥前的最差值/本周個人最佳值。本計演算法與其它反映氣道高反應性的指標關聯度高,而且,在臨床工作中常常可以簡化為只測晨起、用藥前的那次PEF(因為個人最佳值通常變化不大,可採用既往測定值,無需經常複查)。

此外,由於PEF儀攜帶方便,因此,在接觸可疑的誘因後及時測量、比較PEF的變化,有助於明確誘因。對於職業性因素,也可以採用多時點監測PEF的方法,協助誘因的判斷。

  • 支氣管舒張試驗:測定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降,隨後吸入支氣管舒張藥(通常是短效β2激動藥沙丁胺醇、特布他林)測定上述指標的可逆程度,這種肺功能測試就是支氣管舒張試驗。陽性的判斷標準請見上文「可逆性」的定義。
  • 一般情況下,上述肺功能檢查項目已經足夠。更高級的肺功能檢查可以發現氣道阻力、肺總量、殘氣量增加;氣體彌散功能通常正常,少數患者還可能輕度增加。這些高級的肺功能檢查無需常規進行。

氣道反應性的測量[編輯]

主要採用支氣管激發試驗的方式評估患者的氣道反應性。用於激發的因素有運動,或者是吸入乙醯甲膽鹼、組織胺、甘露醇等。陽性的診斷標準是FEV1下降≥20%。如採用吸入藥物進行激發試驗,則FEV1下降=20%時的藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1)可用於定量評估氣道的敏感性。

由於有誘發嚴重哮喘發作的風險,採用吸入過敏原的方式來確定誘因的方法僅限於職業性哮喘,而且,僅限於有經驗的專科中心開展,在試驗開展前需要備好相關的搶救措施。

支氣管激發試驗陽性只是說明患者存在氣道高反應性,而氣道高反應性也見於慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張症等。由於支氣管激發試驗診斷哮喘的敏感性高,但特異性低,且存在一定風險,因此,只用於肺功能正常的疑似哮喘患者的確診。

氣道炎症的測定[編輯]

未常規用於臨床,且對診斷和治療的意義有待累積更多資料。

  • 痰液嗜酸性粒細胞、中性粒細胞計數
  • 呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)
  • 呼出氣一氧化碳濃度(FeCO)

過敏狀態的測量[編輯]

  • 皮膚針刺試驗:簡單、快速、靈敏、廉價,因此,是確定過敏原的主要方法。不過,操作者應接受專門培訓,以確保手法正確。
  • 特異性IgE測定:有助於確定過敏原,敏感性與皮膚針刺試驗相似,但價格高昂。
  • 皮膚針刺試驗和特異性IgE測定對確診哮喘沒有幫助。在這兩種試驗呈陽性反應的過敏原,僅僅說明患者對該物質存在過敏反應,不代表該物質可以導致哮喘或其它過敏性疾病。
  • 職業性哮喘的誘發因素可通過自我監測PEF獲得線索,也可在專科中心行該誘發因素的支氣管激發試驗進一步確證。

胸片[編輯]

  • 多無異常,嚴重者可以見到肺部過度充氣。
  • 重症哮喘患者應常規行胸片檢查,以便發現氣胸、縱膈氣腫、肺不張、肺炎等併發症或合併症。胸片上的陰影,除了考慮肺部感染外,還應注意可能是變態反應性肺浸潤。
  • 胸片還有助於鑒別診斷,如咳嗽變異型哮喘的慢性咳嗽應與肺結核、肺癌等相鑒別。

動脈血氣分析[編輯]

存在呼吸困難時用於評估呼吸功能的衰竭程度:

  • 輕症者動脈血氣分析可完全正常。
  • 典型表現是PaO2≥60mmHg,而PaCO2偏低,並可能有呼吸性鹼中毒。
  • 重症者PaO2<60mmHg,PaCO2正常甚至偏高,可以出現失代償的酸中毒(性質為代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、代謝性+呼吸性酸中毒)。

分期[編輯]

  • 急性發作期:喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀突然發生,或在原有基礎上急劇加重,常有呼吸困難,並見呼氣氣流明顯降低。
  • 非急性發作期:完全沒有癥狀(舊稱「臨床緩解期」)或長期存在不同頻度、不同程度的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀(舊稱「慢性持續期」)

分度[編輯]

  • 急性發作期:按發作程度分:
臨床特點 輕度 中度 重度 危重
氣短 步行、上樓時 稍微活動時 休息時
體位 可平臥 喜端坐 端坐呼吸
說話 連續 常中斷 單字 不能講話
精神狀態 可有焦慮/尚安靜 時有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡
出汗 大汗
呼吸頻率 稍增加 增加 常>30次/分
輔助呼吸肌參與及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運動
哮鳴音 散在,呼氣末 響亮、瀰漫 響亮、瀰漫 減弱~消失
脈率(次/分) <100 100~120 >120 變慢或不規則
奇脈(深吸氣時收縮壓下降,mmHg) 無,<10 可有,10~25 常有,>25
使用短效β2激動藥後PEF >80%個人最佳值 60%~80%個人最佳值 <60%個人最佳值或<100L/min或作用時間<2h
PaO2(呼吸空氣時,mmHg) 正常 ≥60 <60 <60
SaO2(呼吸空氣時) >95% 91%~95% ≤90 ≤90
PaCO2(mmHg) <45 ≤45 >45 >45
pH <7.35
  • 非急性發作期:按控制程度分
臨床特點 控制 部分控制 未控制
日間癥狀 ≤2次/周 >2次/周 任何一周出現部分控制的表現≥3項
活動受限
夜間癥狀/憋醒
對緩解藥/急救治療的需求 ≤2次/周 >2次/周
PEF或FEV1 正常 <80%個人最佳值或預計值
急性發作 ≥1次/年 任何一周出現1次

備註:

①指滿足表項中列出的全部條件。

②任何一周出現表項中列出的任一種表現。

③5歲以下測定PEF或FEV1的可靠性差。

④一旦出現急性發作,必須啟動維持治療方案的再評估,以保證維持治療方案的合理性。

⑤根據定義,任何一周出現1次急性發作就說明那一周的哮喘根本沒有得到控制。

診斷[編輯]

符合以下(1~3)+5,或4+5者可以診斷哮喘。

1.反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。多與接觸變應原、冷空氣、運動、各種理化刺激以及病毒性上呼吸道感染等有關。

2.發作時,雙肺可聞及散在或瀰漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征可自行緩解或治療後緩解。

4.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征),應至少具備以下任一項:

①支氣管舒張試驗陽性

②支氣管激發試驗陽性

③PEF晝夜變異率≥20%

5.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

鑒別診斷[編輯]

一般來說,診斷哮喘並不困難,鑒別診斷也不費勁。

  • 恐慌發作
  • 過度換氣症候群
  • 上氣道阻塞、聲帶功能障礙:吸氣性呼吸困難,阻塞的局部可聞及局限性哮鳴音,肺功能檢查提示吸氣相流速減低,纖維支氣管鏡、CT等相關影像學檢查可確定。本類疾病,尤其是聲帶功能障礙,有時被誤診為難治性哮喘,因此,「哮喘」治療效果不理想時,應重視本類疾病的相關檢查。
  • 慢性阻塞性肺疾病:本病造成的氣流受限是不完全可逆的,肺功能逐步惡化,且對支氣管舒張藥和抗炎藥反應不如哮喘。部分患者鑒別困難,需要診斷性吸入支氣管舒張藥和吸入/口服糖皮質激素治療。約10%的慢性阻塞性肺疾病同時合併哮喘。
  • 瀰漫性間質性肺疾病
  • 變態反應性肺浸潤:胸片或CT可發現易變的淡薄陰影,常伴相應肺外改變。
  • 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難(舊名「心源性哮喘」):本病導致的活動後氣促、夜間陣發性呼吸困難等現象均可導致誤診。本病可有心力衰竭前期疾病病史、癥狀、體征(如:高血壓、二尖瓣狹窄等),咳粉紅色泡沫痰,兩肺廣泛濕囉音和哮鳴音左心界擴大,心率快,心尖部可聞及奔馬律。胸片可見心影擴大,肺淤血。難以鑒別時,可吸入β2激動藥或靜脈注射氨茶鹼,改善癥狀後進一步檢查。鑒別不清時不宜應用腎上腺素或嗎啡。

治療[編輯]

治療的目標是哮喘完全控制(見非急性發作期的分度)。

避免誘因[編輯]

過去認為避免接觸誘因是治療手段之一,新近的觀點則認為如果接觸誘因之後可以引發哮喘發作,說明患者的哮喘控制不良,需要加強控制發作藥(controller)的劑量,而不是讓患者避免接觸該種誘因。某些特殊的情況另當別論:

  • 盡量避免所有類型的β阻滯藥,包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用製劑等。
  • 對於職業性哮喘,在癥狀出現後的頭6個月內,如能徹底避免暴露職業性因素,甚至有望完全康復。

患者教育[編輯]

  • 建立合理的預期,令患者明白雖然哮喘無法根治,但是經過長期恰當的治療,絕大多數人可以獲得有效控制。
  • 教會患者識別誘因。
  • 教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監測和自救。
  • 確保患者正確掌握吸入製劑的用法。
  • 幫助患者理解緩解發作藥和控制發作藥的區別。由於控制發作藥無法迅速解除患者的癥狀,很多不知情的患者對控制藥的依從性很差。患者教育可顯著提高控制藥的依從性。
  • 良好的患者教育有助於減少住院率和死亡率。

藥物治療[編輯]

治療哮喘的藥物可分為「控制發作藥」(controller)和「緩解發作藥」(reliever)。控制發作藥具有抗炎作用,也稱「抗炎藥」,規律應用後可以控制氣道慢性炎症,減少乃至避免哮喘急性發作,控制哮喘發展,穩定肺功能。緩解發作藥具有支氣管舒張作用,因此,也稱「支氣管舒張藥」,通常是在哮喘急性發作時按需使用。

部分藥物既可通過口服或注射達到全身給藥,也可以通過吸入達到局部給藥。氣道給藥技術的進步,使得氣道局部有很高的藥物濃度,而全身作用降低,在提高療效的同時,也明顯地降低全身副作用。

控制發作藥[編輯]

  • 吸入型糖皮質激素(inhaled glucocorticosteroid,ICS):
    • 目前已知的最好的控制發作藥,此類藥物的問世革新了哮喘治療的面貌。ICS只是控制哮喘的病情,但無法根治哮喘。停藥數周至數月後病情逐漸惡化,一般不會出現病情急劇反跳。
    • 對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處,長期規律用藥可以減少急性發作的次數和程度,避免氣道的不可逆改變,從而改善生活質量、降低死亡率。
    • 與β2激動藥合用有協同作用。
    • 長期低劑量(400μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的,主要副作用在於給藥的局部,如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等,這些問題可以通過採用改進給藥技術或者在吸入藥物後及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計。
    • 大劑量(>1000μg/d布地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現全身副作用,目前已知的有:容易出現瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質功能抑制、骨密度降低。
    • 沒有證據表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結核也不是ICS的禁忌症。
  • 白三烯調節藥(leukotriene modifier):包括半胱氨醯白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑製藥。
    • 有輕微的支氣管舒張作用,和ICS聯用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯用;可減輕癥狀。
    • 抗炎作用弱於低劑量的ICS;可減少急性發作、改善肺功能。多數情況下,作為輔助抗炎藥使用,以便減少ICS的劑量。對於輕度慢性持續的患者,也可試用本類藥物代替低劑量ICS用於長期維持治療。部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好。
    • 副作用輕微,療效的個體差異大。齊留通可能有肝毒性,需注意監測肝功能。
  • 茶鹼類(小劑量):
    • 小劑量的茶鹼類藥物具有抗炎活性,其分子機制可能是激活組蛋白去乙醯化酶-2(histone deacetylase-2),該酶是抑制炎症因子基因激活的關鍵機制。達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5~10mg/L),因此(小劑量使用時)耐受性良好,一般不需要監測血藥濃度,除非懷疑茶鹼中毒。
    • 暫不知道長期使用小劑量茶鹼類藥物的抗炎效力有多大,只是知道其和ICS聯用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯用。目前,小劑量茶鹼類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用,用於減少ICS的劑量。
    • 突然停用茶鹼類藥物,有可能引起反跳。
  • 系統應用糖皮質激素(systemic glucocorticosteroid)
    • 對於中度及以上程度的急性發作,為減少惡化、降低住院風險、促進發作終止,應儘可能早地開始足量給予糖皮質激素,口服和靜脈給藥均有效。
    • 長期口服糖皮質激素維持治療的效益/風險遠低於長期ICS治療。大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質激素維持治療;維持劑量需在隨訪過程中滴定。
    • 長期系統應用糖皮質激素的副作用主要有:向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏鬆、皮膚變薄、容易出現瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內障、青光眼、抑鬱、腎上腺皮質功能抑制。已有結核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質疏鬆、青光眼、嚴重抑鬱、消化性潰瘍的患者,長期全身應用糖皮質激素時應非常謹慎。已有短期的全身應用糖皮質激素期間,患者因皰疹病毒感染致死的個案報導。長期系統應用糖皮質激素的患者,需檢測骨密度;發現骨密度降低後,應及時預防性施予二膦酸鹽(絕經期女性還可以應用雌二醇)。
    • 用藥較短的(<2周),可以直接停藥而無需逐步減量;長期給藥的患者,應避免突然停藥,否則容易出現腎上腺皮質功能不全,並可能誘發潛在的Churg Strauss綜合徵發作。
  • 抗IgE抗體(奧馬佐單抗,omalizumab)
    • 可以中和循環中的IgE抗體,因此,可以抑制IgE介導的反應。對已和細胞結合的IgE抗體沒有作用,所以,不會激活肥大細胞。
    • 僅限於伴有IgE升高,並且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者。
    • 療效有待進一步研究,目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發作。
    • 副作用:遠期療效和安全性尚需積累更多的資料,到目前為止,尚未發現重大副作用。有研究發現,少數為了停用糖皮質激素而應用奧馬佐單抗的患者,在停用糖皮質激素的過程中,出現了潛在的Churg Strauss綜合徵發作。
  • 肥大細胞膜穩定劑
    • 抑制肥大細胞和感覺神經的活化,因此,對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效。必須在發作前預防性給藥;對終止發作無效。
    • 抗炎作用微弱,長期維持治療的效果非常有限。
    • 安全性高,少數患者可能有局部刺激作用。曾經廣泛應用於哮喘患兒,隨著小劑量ICS安全性研究的深入,本類藥物已逐漸少用。
  • 其它:
    • 嚴重哮喘的患者,在口服皮質激素後出現嚴重副作用的,醫學上曾試用過甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素、金製劑、靜脈用免疫球蛋白、大環內酯類抗生素等試圖減少激素劑量。然而,上述這些治療長期效果不確切,且有各自相應的副作用。若有細菌感染的証據或顧慮時,需併用抗生素。**民間稱當哮喘發作時,應立即飲三大杯開水,令身體立刻增加水份;之後再煮滾一大壺水,要患者在滾水上吸入水蒸氣,將水份直接帶入支氣管,這方法可立刻減少患者的辛苦度,但是此民間療法錯的。首先當哮喘發作時喝水是極度危險的,再者把水蒸氣吸入肺部也是很不智,因為水份會吸附在肺氣泡上阻隔血液跟氧氣溶合,更令病患者得不到充份氧氣。
    • 脾切除術,以及針灸、按摩、呼吸控制、瑜伽、催眠等替代療法,經過對照研究後發現完全無效。

緩解發作藥[編輯]

  • β2激動藥
    • 可阻止和逆轉所有已知的氣管收縮藥引起的氣道平滑肌收縮,起效快的品種可用於緩解哮喘急性發作。
    • 具有抗炎活性,藥效長的品種可用於哮喘的維持治療。由於這種抗炎活性具有快速耐受性,單用本類藥物無法控制慢性炎症,再加上本類藥物與皮質激素合用有協同作用,因此,復方製劑逐漸受到青睞。
    • 吸入給藥的副作用輕微,一般都能耐受,最常見的副作用是肌肉震顫、心悸,以老年人多見。由於骨骼肌細胞增加鉀的攝取量,血鉀可能出現輕微下降。口服或注射給藥副作用明顯,一般不採用,除非患者無法配合吸入治療。
  • 抗膽鹼藥:特指異丙托溴銨等氣道專用的M受體阻滯藥。
    • 通過阻斷M受體,從而抑制膽鹼能神經介導的氣管收縮和黏液分泌。由於哮喘發作涉及多種機制,而抗膽鹼藥僅對其中的膽鹼能神經有抑制作用,因此本類藥物的氣管舒張作用不及β2激動藥,臨床上通常是作為輔助藥來用。抗膽鹼藥起效較慢,緩解哮喘急性發作時,應在β2激動藥之後或同時給藥。
    • 由於吸收很少,因此全身副作用不明顯。最常見的副作用是口乾;老年患者還可能出現尿瀦留和青光眼發作。長期應用抗膽鹼藥的療效和安全性尚有待研究。
  • 茶鹼(大劑量)
    • 抑制磷酸二酯酶從而引起細胞內cAMP濃度上升,其舒張氣管的作用和主要副作用均與此有關。
    • 血藥濃度需維持在較高水平(10~20mg/L)才有較明顯的支氣管舒張作用,但此時常常伴隨副作用。因此,通常優先選用吸入短效β2激動藥;在吸入短效β2激動藥無效的情況下,可考慮靜脈應用氨茶鹼。
    • 最常見的副作用是噁心、嘔吐、頭痛、利尿、心悸,劑量更高的情況下可出現心律失常、癲癇發作甚至死亡。
    • 副作用與血藥濃度的關聯性很高,當血藥濃度小於10mg/L時極少出現副作用。所以,大劑量給藥時最好測定血藥濃度,以便指導安全用藥。對正在服用茶鹼,或者用藥史不詳的患者,用藥時應謹慎,最好能測定血藥濃度後再制定茶鹼劑量。
    • 有很多藥物及病理生理過程會干擾茶鹼代謝,因此,存在複雜因素的情況下,應該增加茶鹼血藥濃度的監測。
    • 突然停用茶鹼類藥物,可能導致哮喘惡化。

非藥物治療[編輯]

目前已有許多研究證明益生菌可以應用在過敏疾病的預防及輔助治療。過敏體質的人,嬰幼兒時期多以異位性濕疹表現,在長大過程中大多數會改善,但氣喘及過敏性鼻炎則逐漸明顯,出現久咳或流鼻水等症狀。乳酸菌在預防方面的應用,研究指出對過敏高危險群孕婦及其新生兒在週產期給口服乳酸菌(例如:嗜酸乳酸桿菌(Lactobacillus acidophilus)[153]副乾酪乳桿菌),可將寶寶濕疹的比率從46%減少到23%。研究追蹤更發現,這群小孩在四歲時氣喘及過敏性鼻炎的發生率也明顯下降。[154]

預後[編輯]

大多數接受恰當治療的患者一生都可以保持正常或者近乎正常的肺功能。早期開始吸入皮質激素能否延緩肺功能的下降,尚有爭議。 預後不良的危險因素:

  • 吸煙
  • 需要大劑量用藥
  • 控制不佳,頻繁急性發作,甚至需要收入ICU
  • FEV1

直接死於哮喘的病例較少,而且,隨著治療技術的進步,死亡率進一步下降。主要的死亡風險包括:

  • 既往有嚴重哮喘發作
  • 未接受皮質激素治療
  • 哮喘控制不佳,需要頻繁吸入緩解發作藥

參考文獻[編輯]

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參見[編輯]

外部連結[編輯]