瘧疾

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瘧疾
分類系統及外部資源

人體血液中的惡性瘧原蟲環狀體和配子母細胞
ICD-10 B50.
ICD-9 084
OMIM 248310
DiseasesDB 7728
MedlinePlus 000621
eMedicine med/1385 emerg/305 ped/1357
MeSH C03.752.250.552

瘧疾,俗稱打擺子打老張,是一種由瘧原蟲造成的全球性急性寄生蟲傳染病,通過瘧蚊傳播。獨特癥狀為間歇性發冷發熱。世界範圍內,呈現臨床癥狀的病例每年就在3億到5億之間,每年因患瘧疾死亡的人數在一到三百萬之間,其中大部分為兒童。兒童、孕婦、旅遊者和各地的新移民對本地流行的瘧原蟲免疫力較差,故是易患瘧疾的高危人群。瘧疾主要的流行地區是非洲中部南亞東南亞南美北部的熱帶地區,這其中又以非洲的疫情最甚。就中國而言,瘧疾主要的流行地帶為華中華南的叢林多山地區,但疫情遠較非洲為輕。

瘧疾尚無疫苗。但有幾種藥物可以預防和治療瘧疾。口服或肌肉注射奎寧是一種有效方法。20世紀中期以後也出現了一些新的藥物,中國科學家研製的青蒿素有很好的抗瘧疾效果。不過一些瘧疾也發展出抗藥性。

主要病徵[編輯]

感染瘧原蟲後8-25天會發病,病人可能會有如下癥狀:忽冷忽熱、頭痛發熱顫栗關節痛嘔吐溶血反應、瘧原性貧血、黃疸尿血視網膜損害、抽搐等。最典型的癥狀為忽冷忽熱循環——先發冷、打冷顫,然後發熱、出汗。這是因為瘧原蟲生活周期具有明顯的生理節奏(circadian rhythm),如間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)導致的瘧疾發熱周期為48小時,因而病患的發燒癥狀也呈現周期性。如果瘧原蟲侵入腦部血管,則會導致最為嚴重的腦部瘧疾,這通常會造成病者昏迷。由於早期跡象與流行性感冒有相似之處,許多對該疾病不熟悉的外來旅遊者容易將瘧疾誤認為感冒,從而因為沒有得到及時的藥物治療而使得病情惡化。

按照瘧疾病徵的嚴重程度不同,瘧疾可以分為非重症瘧疾(uncomplicated malaria)和重症瘧疾(complicated / severe malaria),能有效治療這兩類瘧疾的藥物不太相同。

如果沒有得到及時和有效的治療,瘧疾患者的死亡率會非常高。這也是非洲瘧疾肆虐的主要原因之一,由於戰亂和經濟發展問題,處於疫區的非洲國家公共衛生和醫療狀況通常非常惡劣,這使得這些地方瘧疾的感染和死亡率一直居高不下。

病原[編輯]

瘧疾疫區,2006年。[1]
    氯喹及多重耐藥性瘧疾高發區     氯喹抗藥性瘧疾發生區     無抗藥性瘧疾發生區     無瘧疾

瘧疾的致病源是瘧原蟲(瘧原蟲屬,Plasmodium spp.),這是一類單細胞真核生物,屬於細胞內寄生蟲,它們以瘧蚊蚊子的其中一個屬,瘧蚊屬的部分種類)作為傳病媒介,通過雌蚊叮咬吸血來傳播病原體。

瘧原蟲屬生物是頂複合器門(Apicomplexa)的原生生物,這一門的生物幾乎都是寄生蟲。大部分脊椎動物都可以作為瘧原蟲的主要宿主,比如齧齒動物,蝙蝠,蜥蜴,鳥等等。這也使得生物學家可以通過建立生物模型(比方說,用老鼠做瘧疾病理研究)的方式來研究人類瘧疾。

只有四種瘧原蟲能夠感染人類,這包括惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)、卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)及間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)。其中惡性瘧原蟲是非洲流行瘧疾的主要病原體,亦是造成患者死亡率最高的瘧原蟲。

中國以間日瘧與惡性瘧最為常見,三日瘧少見,卵形瘧極少發生。惡性瘧主要發生在西南與海南。間日瘧發生在東北、華北、西北。

生命周期[編輯]

瘧原蟲的生命周期很複雜。雌按蚊叮咬人時,唾液中的瘧原蟲的長梭形的子孢子進入人體內,隨血液運移到肝臟,侵入肝細胞。子孢子在肝細胞內部吸收營養,長大成熟後分裂生殖形成很多小的裂殖子。裂殖子成熟後,破壞肝細胞進入體液、血液中,一部分再侵入肝細胞重複上述循環,一部分侵入紅細胞

在紅細胞內,裂殖子逐漸吸收血紅蛋白作為營養長大,成為像個戒指的環狀體。環狀體進一步長大,向四周伸出偽足,稱為阿米巴樣體或大滋養體。大滋養體進一步發育形成裂殖體,裂殖體成熟後放出很多裂殖子,破壞紅細胞後進入血液,繼續感染其他紅細胞。由於人體內的瘧原蟲的裂殖子同時破壞大量紅細胞進入血液,人體會產生瘧疾的典型癥狀,如發冷發熱。如果宿主環境不利,一些裂殖子進入紅細胞後可形成大、小配子母細胞。這些配子母細胞在人體中不再進一步發育,如果不能被蚊子吸血時吸走,配子母細胞在人體內可存活60天。

當蚊子吸取受感染人體的血液後,雄,雌配子母細胞進入蚊子胃內,發育成配子並進行有性繁殖。合子穿透蚊子的胃壁,在胃壁下形成卵囊(oocyte)。卵囊中瘧原蟲進行無性繁殖,最終形成子孢子(sporozoite)。成熟後,卵囊破裂,子孢子進入蚊子體腔,穿透各種組織,進入蚊子唾液腺。蚊子唾液腺中的子孢子可達20萬。子孢子在蚊子體內存活70天。準備感染新的脊椎動物宿主。

病理分段[編輯]

根據瘧原蟲所處的環境和自身形態的不同,瘧原蟲的生命周期可以大致分為三個階段:

  1. 紅血球外階段(Pre-erythrocytic stage):從寄生蟲的孢子體進入宿主體內到其侵入紅血球為止,這個過程一般需要8~9天,這一階段患者無明顯癥狀。這一階段抗瘧藥對瘧原蟲沒有作用。
  2. 無性血內階段(Asexual blood stage):寄生蟲在紅血球內不斷擴殖,這一階段病人呈現顯著的瘧疾臨床癥狀。由於瘧原蟲具有很明顯的生理節奏,每隔一定的時間所有寄生在紅血球中的寄生蟲就會一同離開受感染細胞,尋找新的宿主細胞,這是造成瘧疾患者高燒具有周期性的主要原因。另外,瘧原蟲可以改造受感染細胞的表面蛋白結構,使之可以貼附在血管內壁表面,免於受感染細胞在經過脾臟時受宿主免疫系統攻擊而死亡。這一行為能夠造成微細血管的阻塞,如果阻塞發生在腦部血管,患者很容易陷入昏迷狀態。
  3. 有性繁殖階段(Sexual stage),瘧原蟲在紅血球內形成配子體,進而經蚊子吸食血液進入蚊子體內完成有性繁殖,再由蚊子叮咬進入新的宿主。對疾病傳播的控制主要針對的就是這一階段。

預防與治療[編輯]

人體免疫反應[編輯]

瘧原蟲生活史

人體對瘧原蟲有一定的免疫反應。先天免疫系統可以發現病原體和受感染的細胞並加以殺死。人體還可以產生抗體來對抗瘧原蟲和受感染細胞,這些免疫反應是造成病人病理反應的部分原因。實際上,人體對瘧疾的抵抗能力是有一定效果的,瘧疾死者多為10歲以下免疫功能並不完善的兒童。然而,瘧原蟲具有一套非常複雜的遺傳系統,在宿主的免疫反應壓力下,瘧原蟲可以通過基因重組的方式迅速改變它們及所寄生細胞的表面抗原,從而使得寄生蟲在血液內不容易被根除。許多病人在病理特徵減輕後進入寄生蟲血症(Parasitaemia)階段,此時免疫系統很難完全消滅瘧原蟲,病情進入慢性期。

疫苗[編輯]

研究瘧疾疫苗的難度很高,現時有一些試驗中的疫苗。

藥物[編輯]

治療瘧疾的藥物稱為抗瘧藥,會依瘧疾的種類及嚴重程度選用不同的藥物。和解熱劑英語Antipyretic一起服用的效果還不是很明確 [2]

抗瘧疾最著名的藥物是奎寧。口服和肌肉注射都有效。1969年-1972年間,屠呦呦領導的523課題組發現並從黃花蒿中提取了青蒿素[3],是由菊科植物黃花蒿[4]所提煉出來的倍半萜內酯化合物,是治療惡性瘧原蟲所引發的瘧疾的特效藥。

非重症的瘧疾可以用口服藥物治療,最有效的療法是青蒿素配合其他抗瘧藥一起服用(稱為青蒿素聯合療法,簡稱ACT),可以減輕對單一藥物的抗藥性[5]。其他的抗瘧藥包括阿莫地喹英語amodiaquine本芴醇英語lumefantrine、甲氟喹(mefloquine)或磺胺多辛/乙胺嘧啶英語sulfadoxine/pyrimethamine[6]。另一建議的聯合療法是雙氫青蒿素喹哌英語piperaquine[7][8]。若用在非重症瘧疾,青蒿素聯合療法有效的比率約有90%[9]。若是治療孕婦的瘧疾,世界衛生組織建議在懷孕初期(前三個月)用奎寧克林黴素,在中後期則用青蒿素聯合療法[10]在2000年左右,在東南亞已經出現對青蒿素有抗藥性的瘧疾[11]

傳播途徑[編輯]

一種甘比亞按蚊,是瘧原蟲的最終宿主

雌按蚊叮人傳播瘧疾,但並非所有蚊都能傳播瘧疾,大部分蚊抗瘧原蟲,只有按蚊屬(Anopheles spp.)下的部分種類,易受瘧原蟲。

預防方法[編輯]

填平濕地及破壞原始森林是一種預防方法,但是此種破壞生態的方法會造成更多問題,在這些地區的瘧蚊(按蚊)是難以根治的,人類避免受瘧疾感染,主要是避免受蚊子的叮咬。

  • 避免在原始森林和河澗逗留。
  • 使用DDT等殺蟲劑,但是要小心破壞生態及蚊蟲抗藥性等問題。
  • 到瘧疾肆虐地區之前應該先做好防疫措施,例如請醫師開立奎寧類藥物服用預防。
  • 若需要到郊外或森林,盡量避免在晨早或黃昏時按蚊活躍期間。
  • 穿著淺色長袖衣服、長褲、帽子,減少皮膚外露。
  • 使用蚊帳、蚊香等滅蚊措施;浸泡過殺蟲劑的蚊帳效果更好。
  • 使用含DEET水劑的防蚊液,塗在外露皮膚上,出汗後需要再次塗上。
  • 在滅絕按蚊的幼蟲孑孓方面,可以將河道的雜草清除,和將部份河道的障礙物如石頭移走,令河道的流量加快。
  • 在室內可將滅蚊劑噴在房間的牆壁。因為蚊習性於叮人血後依附在牆上休息消化,殘留在牆壁上的滅蚊劑可以殺掉蚊子。
  • 若到外地旅遊,應詳盡紀錄所到地方,以防當自己懷疑染疾時可向醫護人員提供可靠資料。

參見[編輯]

參考文獻[編輯]

  1. ^ CHU Hôpitaux de Rouen. Fréquence et origine des cas de paludisme. .chu-rouen.fr. [2010-08-24]. 
  2. ^ Meremikwu MM, Odigwe CC, Akudo Nwagbara B, Udoh EE. Antipyretic measures for treating fever in malaria. In Meremikwu, Martin M. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, 9: CD002151. doi:10.1002/14651858.CD002151.pub2. PMID 22972057. 
  3. ^ 米勒·路易斯(Louis H. Miller)和蘇新專(Xin-zhuan Su). 青蒿素:源自中草藥園的發現. 《細胞》 (CAMBRIDGE, MA 02139, USA: Cell Press). 2011-09-16, 146 (6): 855–858. doi:10.1016/j.cell.2011.08.024. ISSN 0092-8674. PMID 21907397. 
  4. ^ 方舟子. 青蒿素和中藥有多大的關係?. 2011-09-23 [2011-09-26]. 
  5. ^ Kokwaro G. Ongoing challenges in the management of malaria. Malaria Journal. 2009, 8 (Suppl 1): S2. doi:10.1186/1475-2875-8-S1-S2. PMC 2760237. PMID 19818169.  Template:Open access
  6. ^ WHO 2010,第75–86頁
  7. ^ WHO 2010,第21頁
  8. ^ Keating GM. Dihydroartemisinin/piperaquine: A review of its use in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Drugs. 2012, 72 (7): 937–61. doi:10.2165/11203910-000000000-00000. PMID 22515619. 
  9. ^ Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Barlow J, Blakemore A, Bull AM, Car J, Conteh L, Cooke GS, Ford N, Gregson SA, Kerr K, King D, Kulendran M, Malkin RA, Majeed A, Matlin S, Merrifield R, Penfold HA, Reid SD, Smith PC, Stevens MM, Templeton MR, Vincent C, Wilson E. Technologies for global health. The Lancet. 2012, 380 (9840): 507–35. doi:10.1016/S0140-6736(12)61127-1. PMID 22857974. 
  10. ^ Manyando C, Kayentao K, D'Alessandro U, Okafor HU, Juma E, Hamed K. A systematic review of the safety and efficacy of artemether-lumefantrine against uncomplicated Plasmodium falciparum malaria during pregnancy. Malaria Journal. 2011, 11: 141. doi:10.1186/1475-2875-11-141. PMC 3405476. PMID 22548983.  Template:Open access
  11. ^ Fairhurst RM, Nayyar GM, Breman JG, Hallett R, Vennerstrom JL, Duong S, Ringwald P, Wellems TE, Plowe CV, Dondorp AM. Artemisinin-resistant malaria: research challenges, opportunities, and public health implications. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2012, 87 (2): 231–41. doi:10.4269/ajtmh.2012.12-0025. PMC 3414557. PMID 22855752.  Template:Open access

外部連結[編輯]