膽石症

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膽石症gallstones)或(choleliths),膽管膽囊產生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發燒等症狀之疾病,稱為「膽石症」。膽石症是最常見的膽道疾病

歷史[編輯]

第一次發現膽結石,是在3000年前左右,埃及第二十一王朝(前1085年─945年)的某位女祭司木乃伊身上所發現,而埃及木乃伊中發現的結石中最老的是西元前4800年中國首度發現在馬王堆漢墓中的女屍,經過屍體解剖,發現膽囊內含有膽固醇結石膽色素結石

在外科治療膽結石方面:

  • 十世紀伊斯蘭教醫師已知經膽皮管挾石頭。
  • 十八世紀,使用套型穿刺針來引流腹壁膿腫。
  • 十九世紀約翰·斯托夫·巴布John Stough Babb)做了膽囊切開術取結石。
  • 1882年,柏林醫師 卡爾·藍吉巴哈Carl Langenbuch)做了世界上第一個膽囊切除手術。
  • 1890年,瑞士醫師 路德維格·庫瓦西耶Ludwig Courvoisier)做了總膽管切開取石術。
  • 1980年,傳統以膽囊切除術治療膽結石發生了改變,至今仍在評估其價值,如:口服化學溶劑,體外震波碎石術,經皮穿刺灌注藥物溶解和抽取術,以及腹腔鏡膽囊切除術等。
  • 1985年,德國醫師 埃裡奇·梅希芝Erich Muhe),使用目前最常治療方法的腹腔鏡膽囊切除術。
  • 1987年,法國醫生 菲力浦·毛利特Phillipe Mouret)進一步完善了腹腔鏡膽囊切除的操作並且獲得巨大聲譽。
  • 1990年12月,在台灣,由國泰醫院黃清水醫師首度將腹腔鏡膽囊切除術用於臨床治療。

膽石[編輯]

所謂膽石就是膽汁(從肝臟排出的消化液)的成分起變化,進而由其成分造成結石。膽囊中的結石稱為「膽囊結石」,膽管中的結石稱為「膽管結石」。此二者在形成方式、成分、症狀上,均具有個別的特徵。

膽石
黒色膽石

膽石的大小與形狀[編輯]

一般患者具有的膽石數目可能是一個或數個,甚至可能是數百、數千個。有些病例竟高達九千個。[來源請求] 在數目眾多的情況下,膽石的形狀都很小,呈砂狀或泥狀者稱為「膽粒」(膽砂)。大的膽石可能 有數十毫米大。
在形狀方面、有蛋形、桑椹形,不規則形等。若在狹窄的膽囊中形成膽石,彼此接觸的部份會壓碎成平面,形成骰子狀,稱為「切子面」。膽石若產生於纖細的膽管中,就形成樹枝狀的膽管或糖球狀突起的結石。

膽石的成分與種類[編輯]

膽石的成分主要是膽汁中的膽固醇膽紅質(膽汁色素)。此外,尚有含脂肪酸為主成分者。

膽石依其主成分加以區別,有膽固醇石膽紅素石鈣石脂肪酸石及其他。 從治療的觀點看,可大別為膽固醇系統石和膽紅素系統石二類。 大部份的膽石均屬此兩者之一,鈣石的性質與症狀類似膽固醇脂肪酸石,其他膽石則類似膽紅素石

膽石的構造與顏色[編輯]

膽石的內部構造,依該膽石的構成成分而定。膽固醇石為放射狀,膽紅質石為似樹木年輪般的層狀,脂肪酸石為似百合根般的層狀。某種膽紅質石蛋白質石碳水化合物石則無特殊構造。
膽固醇石的顏色從白色或淡黃色到淡褐色或暗褐色,其程度依共存的膽紅質量而定,硬度則到達可用刀子割開的程度。膽紅質石的顏色是暗褐色或黑色,蛋白質石碳水化合物石的顏色為黑色。

膽石發生的部位[編輯]

膽結石可能發生在肝內膽管,膽囊或膽總管。

膽石患者[編輯]

膽石症中也有不出現症狀的病例,同時有增加之傾向。

容易罹患膽石的性別與年齡[編輯]

容易罹患膽石的年齡是中年以上,年輕者也有增加的傾向。偶而,新生兒與幼兒也發生同樣的情形。
性別方面,在歐美是女性比男性多1.5倍至3倍。在日本聽說以男性居多,但最近似以女性佔多數,特別是年輕女性約為男性的1.5倍。

容易罹患膽石的體質[編輯]

體型瘦者也會罹患膽石,但一般而言,常見於喜歡吃脂肪食物的人,膽固醇系統石即有此傾向。

產生膽石的原因[編輯]

1. 多個基因聯合作用 2. 細菌感染 3. 血吸蟲感染 4. 暴飲暴食 5. 高脂/低脂飲食 6. 膽囊炎 7. 不正確生活方式(比如節食減肥) 8. 其它說法 較聞名的是新陳代謝障礙說、膽汁淤滯膽道說(膽汁鬱積)、膽道炎症說、感染說、自律神經失調說等。事實上,是綜合上述各種原因所導致的。
最受重視的是上述各種原因所引起的膽汁成分變化。膽固醇在膽汁中處於飽和狀態,若產生某種變化,馬上結晶成為膽石。
膽汁會起變化,多半是具有溶解膽固醇能力的膽汁酸減少。例如膽囊引起炎症,膽汁中的膽汁酸被膽囊壁吸收,而膽固醇不被吸收;使得膽固醇和膽汁酸的比例變大,最後產生膽石。此外,對於膽固醇的溶解,膽汁中的脂肪酸卵磷脂也有密切關係。
某些細菌(如E. coli)會造成膽汁中水溶性膽紅素分解,分解後的游離型膽紅素再與鈣離子形成沉澱即為結石。 膽汁淤滯於膽道內也會引起膽汁成分的變化。交感神經與副交感神經等所造成的膽道緊張及運動失調也一樣,而且生活條件(例如整日坐著工作的人,有束腹習慣的人、有便秘傾向的人)也有影響。 妊娠時與產後的女性也極易造成膽石,這是因為血液和膽汁中的膽固醇增加,且隨著胎兒的成長,膽道受壓迫而引起膽汁淤滯。荷爾蒙的異常也是原因之一。

膽石和疝痛[編輯]

膽石的症狀中,最具特徵的是膽石發作。發作時的疼痛稱為膽石疝痛,大都發生於右上腹部。

疝痛[編輯]

所謂疝痛膀恍膽道腎盂尿管等空洞狀或管狀之臟器的平滑肌發生痙攣,而引起疼痛的狀態。最具代表性的例子是膽石疝痛和腎石疝痛。膽石疝痛的疼痛從右上腹部擴散至右肩(稱為放射痛),且出現輕微的黃疸

膽石疝痛與胃痙攣[編輯]

膽石疝痛是上腹部疼痛,所以常有人誤認為是胃痙攣。胃痙攣是指急性胃炎胃潰瘍十二指腸潰瘍蛔蟲症膽石症急性胰臟炎時的疼痛,不一定與胃的痙攣相關。

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是一種常見於女性腹部與胸部的疼痛,往往被視為老毛病。膽石疝痛、胃痙攣、子宮痙攣、腸神經痛等均屬之。

膽石疝痛的原因[編輯]

膽石疝痛的發作是因為膽石移動而刺激膽囊壁,特別是膽石進入膽囊管或總膽管的狹窄地方,刺激膽管壁,使膽管或總膽管括約肌發生痙攣而引起。膽石進入狹窄的管內,刺激管壁,同時提高膽道的內壓這是疼痛的原因。

膽石疝痛的誘因[編輯]

膽石疝痛的發作,經常是攝取過量的脂肪食物或暴飲暴食所致。尤其是甜不辣、中國料理等最容易誘發疝痛。 身體與精神的過度操勞、情緒不安也是誘因之一。此外,便秘妊娠也會導致膽石疝痛。

引起發作的時間[編輯]

雖然說無一定性,但通常在飯後三至四小時內,尤其是晚飯後至半夜的時間。這是因為晚餐較豐富且容易暴飲暴食,飯後數小時,膽道受刺激,副交感神經呈緊張狀態,以致於給疝痛提供了一良好機會。

發作的持續時間[編輯]

輕微的話,幾分鐘內就會好轉,但也有劇痛持續數日的例外情形,通常在數小時內就會消失。疼痛劇烈時,有注射止痛藥之必要。膽石進入膽管,阻塞膽汁的流動,此狀態長久持續會導致閉塞性黃疸及肝臟障礙,進而變成膽血症的嚴重情況。

發作的症狀與經過[編輯]

膽結石可能無症狀,但也可能會引發不適,發作症狀如下:

初始症狀[編輯]

在劇痛發作之前,產生上腹部的發脹、噁心、嘔吐等現象。有數次發作經驗的人,能事先預知。

發作時的症狀[編輯]

急性期可能會產生墨菲式徵候(Murphy's sign),突然出現上腹部的疼痛,且經常偏向稍右側。疼痛的最強點是在右上腹部,患者常因劇痛而抱著右側腹彎下腰來,簡直痛苦不堪。疼痛會從上腹部擴散至右胸、右背、右肩等膽道之外的地方。胰臟炎也有放散痛的情形,其特徵是放散至左背和左肩。
發作時,.患者全身出冷汗、感覺寒冷與發抖,有時也發燒。此外,引起強烈的嘔吐,在吐出滲有黃色膽汁的東西後才較舒服些。疝痛發作後會出現輕微的黃疸,使糞便呈灰白色、尿液呈濃褐色。這是因為膽石阻塞於膽管,膽汁無法流至腸內所致。
肋骨下面也會緊張與僵硬,手壓時會覺疼痛,也可觸摸到發腫的膽囊。

間歇期的症狀[編輯]

在平抑後的間歇期內,通常沒有劇烈的症狀。只感覺左背部有壓迫感,右季肋部會疼痛,上腹部略微發脹而已。有些患者亦會排便異常或便秘,但也有人全無此症狀。

檢查與診斷[編輯]

診斷時,為患者的症狀可略知梗概。為求正確起見,最好進行下列的檢查。

B超[編輯]

該方法是基礎檢查方法,限於技術手段或者醫生技術問題,有時並不能檢查出結果。

CT檢查[編輯]

CT可以檢查出膽紅素結石,膽固醇結石在CT並不顯影。

MRI核磁共振檢查[編輯]

肝膽MRI可以照出膽紅素和膽固醇結石。

ERCP內鏡檢查[編輯]

該方法主要是通過探查確定膽道梗阻的位置,如果結石較小,可以取出放在大腸里排出。

X光檢查[編輯]

用於開腹手術後,從T管注入造影劑,確定是否還有結石。

其他檢查法[編輯]

諸如利用超音波診斷膽石。亦即一方面用腹腔鏡觀察腹部,一方面直接把造影劑注入膽囊中,然後再進行X光攝影的方法。

併發症[編輯]

膽石的發作長久持續、反覆引起,並導致炎症時,常引起各種麻煩的併發症。有併發其他病症之可能時,宜進行手術將膽石去除。
其併發症有膽囊炎膽管炎及其所續發的膽囊穿孔膽汁性腹膜炎肝臟膿瘍胰臟炎敗血症等。小的膽石會經由膽管而排入腸內,和糞便一起排出體外,但二公分以上的大膽石則無法排出。若想將之排至腸內會使膽囊和腸癒著,且在該處形成穿孔(膽汁瘻),從穿孔處排至腸。膽石通過腸時,常梗在狹窄部份,尤其是小腸間大腸間的瓣導致腸閉塞,有此情形得趕快施行手術。
反覆產生膽道炎症或閉塞性黃疸會導致肝障礙。膽石的刺激也被認為是造成膽囊癌與膽管癌的原因之一。

臨床治療[編輯]

內科療法[編輯]

雖有膽石疝痛的現象。但若輕微時,服用鎮痛劑即可治癒。疼痛劇烈時,則應馬上接受醫生的診治。
發作平抑後的飲食,宜從吃稀飯之類刺激少的碳水化合物食品開始,再逐漸改換為固體食物。脂肪食物和刺激食品要暫時避免。
發燒和黃疸持續數日以上時,最好住院接受精密檢查,以決定有無手術之必要。治療方式大致如下:

外科療法[編輯]

膽石的手術時期,尚無確切的定論。必須動手術去除膽石的情形有下列數種:併發穿孔和膽汁性腹膜炎、嚴重的膽道炎膿瘍、肝臟障礙。膽石阻塞於膽管,造成閉塞性黃疸。不斷復發膽石疝痛。膽石很大且大量阻塞於膽囊時,膽囊萎縮改變形狀時,膽石數目多時,醫生也會考慮是否該動手術。
此外,也有數個小膽石存於膽囊,無任何併發症及症狀的情形小膽石有自然排出的可能,且有些人雖有小膽石卻未出現任何症狀。所以應檢查該膽石是否為惡性,以便提早接受手術。
手術時,膽囊中有膽石者,原 則上是切除膽囊。若只去除膽石,膽石會輕易地再產生,在效果上並不理想。膽管擴張且有膽石時,應施行總膽管切開手術,把膽管內的膽石完全去除。手術前需麻醉全身,時間約為一至二小時。

治療誤區[編輯]

膽囊切除後不影響正常的生活,有患者為了不切除膽囊,輕信網上甚至不少蒙古醫生的所謂排石療法。如果結石可以通過自身機能排出,已經自動排出,使用排石方法極可能導致結石卡死。如果卡死在膽囊和膽總管介面處,引起劇烈疼痛會比膽結石發作高3個數量級(使用嗎啡或者杜冷丁之後感覺比膽結石發作還疼,並且麻醉藥物療效只能維持10分鐘)。如果卡死在膽總管與胰管介面以上,會導致機體停止循環,黃疸,肝功能受影響,不能吃飯喝水,全身瘙癢。如果卡死在胰腺和膽管介面下方,導致胰腺分泌受阻,胰腺液是為了消化蛋白質,因為其分泌受阻,其會消化胰腺本身,引起極其嚴重的胰腺炎並可能危及生命。現階段唯一成熟的療法是外科手術去除。

關於醫生建議[編輯]

現階段醫患關係非常緊張,醫生為了免擔責任,往往給出模稜兩可的說法,讓患者自己決定。如果發作較為頻繁(一年大於一次)或者發作超過三次,手術是需要的。也親眼所見有患者從來沒發作過,第一次進醫院是膽結石誘發膽囊癌。並且根據美國研究結果(請自行搜索gallstone reccurance rate),膽結石長的越大,複發機率就越高。請儘早下定決心治療。

後遺症[編輯]

手術後不能保證毫無後遺症,為了避免起見,宜在病情或併發症尚未嚴重之前進行手術。

復發[編輯]

手術後的復發以膽紅質石居多,膽固醇石較少。為了防止復發,一定得將膽石完全去除;可在手術進行的同時,施行膽管直接造影法,以免留下膽石。

膽囊的切除與壽命[編輯]

膽囊的切除對患者生活沒多大妨礙,所以只要手術後未留下障礙便可延長壽命。

療養與日常生活[編輯]

膽石疝痛發作中及發作後不久,出現黃疸與發高燒時,應保持安靜,注意飲食。避免刺激物、脂肪、不消化物的食用。且在發作後的數日內,多加休息。
若在發作之外的時間內沐浴,對身體並無妨礙。只能做某種程度的運動,但諸如高爾夫球棒球柔道等需急速扭轉腹部之運動,宜儘量避免。 有膽石的女性如果妊娠,只會在生產後發作。但很意外地,許多女性卻安然地度過,所以不必過於憂慮。
若手術後兩個月不出現症狀,即可過正常的生活。

預防[編輯]

攝取過量脂肪、暴食暴飲,生活不規律、便秘、操勞過度等是產生膽石的誘因。常年坐著工作或有束腹習慣的人,其體內膽汁的流動會變差,最後形成膽石。最好經常伸展四肢,做做運動,減輕腹部的負擔。

參考文獻[編輯]

  • 《膽囊炎與膽石症》,劉鵬飛、華春榮著,上海科學技術出版社,2001。
  • 《膽石症の手術》,穴澤雄作著,東京都,醫學圖書,民66。
  • 《膽石症》,常岡健二編,台北市,南江堂,民63。
  • 《膽囊炎.膽石症四季飲食》,謝春娥主編, 臺北市 品冠文化,2004。
  • 《膽石症及膽道鏡》,沈柏青 柯成國著,高雄,Mei Yuh,1984 。
  • 《膽石症.肝病預防和護理》,Malcolm Bateson,怡明譯,臺北市,珠海出版,1991。