腦膜炎

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腦膜炎
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中樞神經系統的腦膜:硬腦膜、蛛網膜,及軟網膜。
ICD-10 G00.G03.
ICD-9 320322
DiseasesDB 22543
MedlinePlus 000680
eMedicine med/2613 emerg/309 emerg/390
MeSH D008581

腦膜炎是指包裹大腦脊髓的保護薄膜急性炎症,而這些保護薄膜被統稱為腦膜英語Meninges[1]腦膜發炎可由病毒細菌或其他微生物的感染所引致,而在少數情況下或可由某種藥物引發。[2]腦膜炎由於其發炎位置接近大腦和脊髓,因此可以致命;所以此病為內科急診的一種。[1][3]

腦膜炎最常見的癥狀是頭痛頸部僵直,伴隨發燒精神錯亂意識改變、嘔吐、無法忍受亮光(恐光症英語Photophobia)或響亮的聲音(聲音恐懼症英語Phonophobia)。兒童通常只會出現非特異性的癥狀,如易怒和精神萎靡。如果出現皮疹,即表明該例腦膜發炎是由某特定誘因所引致;例如,由腦膜炎球菌引發的腦膜炎英語Meningococcal disease可伴隨某種典型的皮疹。[1][4]

腰椎穿刺術英語lumbar_puncture是腦膜炎的確診方式,陰性結果可以排除腦膜炎的診斷。腰穿術利用穿刺針插入脊椎管英語Spinal canal,提取大腦和脊髓周圍的腦脊髓液CSF)樣本,然後把CSF送往醫學實驗室進行檢驗。[3]急性腦膜炎的首次治療包括即時開服抗生素,以及有需要時開服抗病毒藥物皮質類固醇也可用作防止嚴重炎症帶來的併發症。[3][4]腦膜炎可引致嚴重的長期後遺症,如失聰癲癇腦積水認知障礙英語Cognitive deficit,尤其是在未有及時得到治療的情況下。[1][4]通過免疫接種可預防部分形式的腦膜炎,(如部分與腦膜炎球菌B型流行性感冒嗜血桿菌肺炎雙球菌腮腺炎病毒感染有關的腦膜炎)。[1]

體征與癥狀[編輯]

臨床特徵[編輯]

頸部僵直,1911-12年間流行於德州的腦膜炎

在成人中,最常見的腦膜炎癥狀為嚴重的頭痛,在近乎90%的細菌性腦膜炎病例中出現,其次是頸項僵直(患者因頸部的肌肉緊張度和僵硬度增加,頸部無法向前伸)。[5]診斷腦膜炎的三個典型體征有頸項僵直、突發高燒,以及精神狀態改變;不過,僅有44–46%的細菌性腦膜炎病例會出現上述的全部特徵。[5][6]如果上述三個體征無一出現,那麼患上的極有可能不是腦膜炎。[6]其他與腦膜炎有關的常見體征包括恐光症英語Photophobia(無法忍受亮光)以及聲音恐懼症英語Phonophobia(無法忍受響亮聲音)。小兒患者通常不會顯現上述癥狀,可能只會變得易怒以及表現出不適。[1]未滿六個月大的嬰兒的囟門(嬰兒頭頂柔軟的部位)或會出現膨脹。其他小兒患者的病徵,包括腿部疼痛、四肢發冷,以及異常的皮膚顏色,均可用作把腦膜炎和其他較為輕微病症區分開來。[7][8]

70%的細菌性腦膜炎成年人患者中會出現頸部僵直。[6]克氏征布氏征呈陽性反應都是假性腦膜炎的其他體征。要評定時否是否出現克氏征,患者平躺仰臥,膝關節、下肢髖屈曲成90度角。克氏征陽性的人士會因伸展膝關節產生的疼痛而受阻。布氏征陽性的表現為,頸部的屈曲會引起膝關節和臀部同時自動屈曲。即使克氏征和布氏征都常被用於檢查是否患有腦膜炎,這些檢查的診斷敏感性都各有局限性。[6][9]雖然如此,它們在評定是否患有腦膜炎方面具有很好的診斷敏感性,因為這些體征甚少在其他疾病中出現。[6]另一個測試,名為「搖晃加劇運動」,則有助於在患者報告出現發燒和頭痛的情況下判斷是否患有腦膜炎。測試者需要快速橫向旋轉頭部;如果頭痛未因該動作加劇的話,則很有可能不是腦膜炎。[6]

腦膜炎奈瑟菌引發的腦膜炎(稱為「流行性腦脊髓膜炎」)與其他誘因引發的腦膜炎的不同之處在於前者或會先於其他癥狀出現迅速增多擴大的瘀點皮疹[7]這種皮疹的表現為在患者的軀幹、下肢、黏膜、眼結膜,以及(間或)在手掌和腳掌部位出現無數個細小而不規則的紫色或紅色小點狀(「瘀點」)。這是一種典型皮疹,壓之不褪色;當用手指或玻璃杯按壓時瘀點的紅色不會褪減。雖然流行性腦脊髓膜炎中不見得一定會出現這種皮疹,但相對而言,可說它是這種疾病特有的;不過,這種皮疹也會間或出現在由其他細菌引起的腦膜炎中。[1]要判定腦膜炎的成因,可從其他方面尋找線索,如出現手足口病以及生殖器皰疹時的皮膚體征。這兩種疾病均與某些形式的病毒性腦膜炎有關聯。[10]

早期併發症[編輯]

夏洛特·克萊維利-比斯曼尚在幼兒時期的時候就罹患了嚴重的流行性腦脊髓膜炎;在她的病例中,瘀點皮疹發展成壞疽,四肢都需要進行截肢。她存活了下來,並在紐西蘭成為了宣傳腦膜炎疫苗接種的一張宣傳海報上的人物

在腦膜炎的早期或可出現其他病症。這些病症或需特殊療法,這些病症的出現有時可表明病症嚴重或者預後較差。腦膜感染或可引發敗血症,即一種出現血壓下降、心率加快、高燒或異常低溫,以及呼吸急速全身炎症反應綜合征。病症早期或會出現極低的血壓,尤其是流行性腦脊髓膜炎,但低血壓的現象並不僅限於流行性腦脊髓膜炎;低血壓或可會導致其他器官的供血量不足。[1]彌散性血管內凝血,即過量血液凝固,或可阻礙流向其他器官的血流,反而會因此增加出血的風險。肢體壞疽可在腦膜炎球菌病中出現。[1]嚴重的腦膜炎球菌以及肺炎球菌感染或可導致腎上腺溢血,引發通常能夠致命的沃-弗二氏綜合征[11]

大腦組織或會腫脹顱骨內的壓力或會增加,而腫脹的大腦或會通過顱底出。表現出的癥狀為意識水平有所下降、瞳孔感官反射消失,以及姿勢異常。腦組織發炎也或可阻礙大腦周圍的CSF的正常流動(腦積水)。若出現癲癇,其中可有很多中不同原因;兒童患者中,癲癇在腦膜炎早期出現頗為常見(佔30%的病例),但並不一定表明發病的原因是什麼。[3]癲癇或可由腦組織發炎的部分以及增加的壓力所引致。[4]若出現病灶性癲癇(隻影響到身體的某一部分或某一肢體的癲癇)、持續性癲癇、遲發性癲癇,以及難以用藥物控制的癲癇均表明長期預後將會欠佳。[1]

腦膜發炎或可引致腦神經異常;腦神經為一組從腦幹發出的神經,延伸至頭部和頸項部位,並控制眼球運動、面部肌肉,以及聽覺等其他機能。[1][6]視力方面的癥狀以及喪失聽力等現象或可於腦膜炎發作過後依然持續。[1]若出現腦部發炎(腦炎)或腦部的血管發炎(腦血管炎),以及血管內血栓的形成(腦靜脈血栓形成),對應著大腦的受影響區域的身體部位都可因此變得軟弱無力、感官喪失、或身體部位的動作異常,或身體部位的機能異常。[1][4]

病因[編輯]

腦膜炎通常是因某種微生物引發的感染所致,這種感染通常帶有微生物。大部分的感染是由於病毒引起的,[6]其中,細菌真菌原蟲是最為常見的病因。[2]腦膜炎還有幾種非感染性病因。[2]無菌性腦膜炎一詞即指尚未發現細菌感染的腦膜炎病例。這種類型的腦膜炎通常由病毒引起,也可能因為細菌從腦膜中消失,或病原體感染到了靠近腦膜的區域(例如:鼻竇炎,而最終由已經化膿了的細菌感染所引起。心內膜炎心臟瓣膜的感染,即通過血流擴散小塊細菌群),可能會引起無菌性腦膜炎。無菌性腦膜炎可能由螺旋菌而引起,這種類型的細菌包括梅毒螺旋體梅毒病因)和博氏疏螺旋體萊姆病病因)。腦膜炎可能還會伴隨著腦型瘧疾(感染腦部的的瘧疾)或阿米巴腦膜炎,這種腦膜炎是由阿米巴原蟲感染所致,比如經由淡水水源而感染的福氏耐格里阿米巴原蟲[2]

細菌性腦膜炎[編輯]

細菌性腦膜炎的致病細菌根據感染人群的不同年齡段而有所不同。

  • 早產兒和三個月以內的新生兒中,常見病因為B型鏈球菌(亞型 III 通常存在於陰道,是新生兒出生第一周的主要病因)和常存在於消化道大腸桿菌(攜帶 K1抗原)。單核細胞增多性李斯特氏菌(IVb 型)可能會感染新生兒,並形成流行病。
  • 大一些的孩子則通常受到腦膜炎奈瑟球菌(腦膜炎球菌)和肺炎鏈球菌(6、9、14、18和23型)的感染,而不到五歲的孩子則通常受到流感嗜血桿菌B型(未提供疫苗的國家)的感染。[1][3]
  • 成年人中,腦膜炎奈瑟球菌和肺炎鏈球菌兩者的感染佔到了細菌性腦膜炎病例中的80%。受到單核細胞增多性李斯特氏菌感染的風險在50歲以上的人群中有所增加。[3][4]肺炎球菌疫苗的使用有效降低了兒童和成人患肺炎球菌腦膜炎的幾率。[12]

近期發生的顱骨創傷可能會使得鼻腔細菌進入腦膜。類似地,腦部和腦膜中的內置裝置,如腦室分流外引流裝置奧馬耶貯器等,也會增加患腦膜炎的幾率。在這種情況下,這類人群更容易受到葡萄狀球菌假單胞菌和其他革蘭氏陰性菌的感染。[3]這類病原體同樣與免疫缺陷腦膜炎患者緊密相連。[1]在頭部與頸部的感染,如中耳炎乳突炎,可能會在小部分人群中引起腦膜炎。[3]聽障人士若植入了人工耳蝸,則更易患肺炎球菌腦膜炎。[13]

結核性腦膜炎,即因結核桿菌而引起的腦膜炎則在肺結核流行的國家人口中比較常見,但這種腦膜炎也在有免疫缺陷的人群中被發現,如愛滋病患者[14]

周期性複發的細菌性腦膜炎則可能因持久性解剖結構缺陷所導致,如先天性缺陷或後天性缺陷,或因免疫系統失調所導致。[15]解剖結構缺陷仍舊保持了外部環境與神經系統之間的連續性。腦膜炎複發的最常見因素是顱骨骨折[15]尤其是在顱底骨折或延伸到鼻竇paranasal sinuses)和顳骨岩部的顱骨骨折。[15]在腦膜炎複發病例中,約有59%的病例均因這種解剖結構畸形所導致,而另外36%的病例則因免疫系統缺陷(如補體缺陷,該缺陷常常導致腦膜炎的複發),最後5%的複發病例則因腦膜附近區域持續受到感染所致。[15]

病毒性腦膜炎[編輯]

會引起腦膜炎的病毒包括腸病毒單純皰疹II型病毒(I 型病毒比較少見)、水痘帶狀皰狀病毒(導致水痘帶狀皰疹的病毒)、腮腺炎病毒人類免疫缺陷病毒淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒lymphocytic choriomeningitis)。[10]

真菌性腦膜炎[編輯]

有幾種風險因素可能引起真菌性腦膜炎,它們包括使用免疫抑制劑(如在器官移植之後使用)、愛滋病患者、[16]和因年齡漸長而免疫力缺失等。[17]在擁有正常免疫系統的人群中,這種腦膜炎的出現並不常見[18]但在藥液污染New England Compounding Center meningitis outbreak)時也曾出現過這種腦膜炎。[19]開始發病的癥狀通常為漸進式性的,通常出現一兩周的頭疼和發燒,然後才可確診。[17]最為常見的真菌性腦膜炎是隱球菌腦膜炎,這是因新型隱球菌而引起的。[20]在非洲,據估計隱球菌腦膜炎是最為常見的腦膜炎病因,[21]佔到了非洲愛滋病人群死亡率的20-25%。[22]其他常見的真菌類型包括莢膜組織胞漿菌粗球孢子菌皮炎芽生菌假絲酵母菌等菌種。[17]

寄生性腦膜炎[編輯]

寄生性腦膜炎的病因通常被認為是在腦脊液中存在大量嗜酸粒細胞eosinophil granulocyte)(一種白血球類型)。最為常見的寄生蟲為廣州管圓線蟲棘聘口線蟲血吸蟲,以及囊尾蟲病弓蛔蟲病浣熊拜林蛔線蟲Baylisascaris procyonis)和肺吸蟲病的病況,以及一些更為罕見的感染和非感染情況。[23]

非感染性腦膜炎[編輯]

腦膜炎的病因還可能包括幾種非感染的因素:癌症擴散至腦膜(惡性腦膜炎或癌性腦膜炎(neoplastic meningitis))[24]和某些藥物(主要有非甾體抗炎藥抗生素靜脈注射免疫球蛋白等)。[25]腦膜炎還可能通過幾種炎症所引起,例如肉狀瘤病(也被稱為神經系統結節病)、結締組織紊亂症,如全身性紅斑狼瘡,和某種形式的脈管炎(血管壁的炎症),例如白塞病[2]表皮樣囊腫皮樣囊腫可能因向蛛網膜區域釋放刺激性物質而導致腦膜炎。[2][15]莫拉雷腦膜炎是一種無菌性腦膜炎的複發癥狀;其病因被認為是單純皰疹II型病毒。比較罕見的情況下,偏頭痛也可能導致腦膜炎,但只有在其他病因均被排除之後,才會考慮這一診斷。[2]

致病機轉[編輯]

腦膜由三種薄層膜組成,加上腦脊液,包圍並保護大腦脊髓中樞神經系統)。軟腦膜是一種非常纖弱的密封型薄膜,緊密的貼在大腦表層的細小輪廓上。蛛網膜(以形態如蛛網而得名)是覆蓋在軟腦膜上的寬鬆網袋。蛛網膜下腔將蛛網膜和軟腦膜分隔開來,並充滿了腦脊液。最外層的腦膜,即硬腦膜,是一層硬質耐用厚實的薄膜,同時與蛛網膜和顱骨相連。

在細菌性腦膜炎病例中,細菌主要通過兩大渠道之一進入腦膜: 通過血流或通過與腦膜層直接接觸,如鼻腔或皮膚。在大多數的情況下,腦膜炎是因為粘膜表面mucous membrane),如鼻腔上附著的生物通過血液入侵腦膜。這種情況通常是因為病毒感染而造成,因為病毒感染會損害粘膜表面所提供的天然保護屏障。一旦細菌進入血液,它們就可進入蛛網膜下腔,此處血腦屏障十分脆弱——如脈絡叢十分脆弱。帶血液感染的新生兒中有25%都患有腦膜炎,其原因是鏈球菌 B 型病毒;這種情況在成年人中則較為少見。[1]腦脊液的直接感染則可能由於內置留置裝置、顱骨骨折或鼻咽或鼻竇的感染所導致,從而使細菌直接進入蛛網膜下腔(見下);有時,患有先天性缺陷Congenital disorder)的硬腦膜也可被確定為腦膜炎病因。[1]

腦膜炎患病時,若蛛網膜下腔出現大面積炎症,並非是由細菌性感染所直接導致的,但很有可能是由於免疫系統為抵抗細菌侵入中樞神經系統而形成的。當細菌細胞膜中的成分被大腦中的(星形膠質細胞小神經膠質細胞)的免疫細胞所探測到,它們就會立即作出反應,釋放出大量的類似於荷爾蒙的中介物激素樣介質細胞激素,召集其他免疫細胞,並刺激其他組織參與到免疫反應中來。血腦屏障則更易被滲入,從而導致「血管源性」腦水腫(血管液體滲漏導致腦部水腫)。大量白血球進入腦脊液,導致腦膜發炎,並引起「間質性」水腫(細胞間液體增多導致的水腫)。此外,血管壁本身也開始發炎(腦血管炎),這將引起血流量減少,而出現第三種類型的水腫,即細胞中毒性腦水腫。三種類型的腦水腫都將導致顱內壓升高;伴有血壓降低,並通常出現急性感染,這意味著血液難以進入大腦,導致腦細胞出現缺氧,而開始出現細胞死亡細胞凋亡(自動性細胞死亡(Programmed cell death))。[1]

人們注意到,使用抗生素的應用在滅菌的同時,會增加細菌細胞膜的數量,從而會使上述流程疾病進程惡化。特定治療方案,如使用皮質類固醇(glucocorticoid ),則旨在抑制免疫系統對這種現象所作出的反應。[1][4]

診斷[編輯]

不同類型腦膜炎的腦髓液檢查所見[26]
腦膜炎類型 葡萄糖 蛋白質 細胞
急性細菌性腦膜炎 多性核中性白細胞,通常大於300/mm³
急性病毒性腦膜炎 正常 正常或高 單核細胞,小於300/mm³
結核性腦膜炎 單核細胞和多性核中性白細胞,小於300/mm³
真菌性腦膜炎 大於300/mm³
惡性腦膜炎 通常單核細胞

驗血與成像[編輯]

在腦膜炎疑似病例中,驗血主要查看是否帶有炎症(例如:C-反應蛋白全血細胞計數),以及血液培養英語Blood culture[3][27]

確診或排除腦膜炎的最重要的檢查即通過腰椎穿刺英語Lumbar punctureLP,脊椎抽液)來分析腦脊液。[28]然而,如果腦部有組織腫塊(腫瘤或膿腫),或顱內壓(ICP)增高時,則禁止使用腰椎穿刺,因為它可能導致腦疝英語Brain herniation。若患者因腦部腫塊或顱內壓增高而處於危險狀態(近期有腦損傷、已知免疫系統問題、局部中風或檢查證明顱內壓增高),則優先推薦使用電腦斷層掃描CT)或核磁共振成像MRI)掃描,而不採用腰椎穿刺。[3][27][29]45%的成人病例均採用這種方法。[4]若要求在腰椎穿刺前需要採用執行CTMRI,或腰椎穿刺的執行困難,專業建議首先應用抗生素專科指南建議首先應用抗生素,以防止耽誤治療,[3]特別是當這一過程超過30分鐘時。[27][29]通常,CTMRI掃描技術用於檢查後期,以分析腦膜炎的併發症以評估腦膜炎的併發症。[1]

對於重度腦膜炎類型,則有必要監測血電解質;例如低鈉血症英語Hyponatremia在細菌性腦膜炎中比較常見,原因有多種,包括脫水、異常分泌的抗利尿激素(抗利尿激素分泌異常綜合征,SIADH)、或靜脈液體輸注過量等。[4][30]

腰椎穿刺[編輯]

革蘭染色法(Gram staining)針對腦膜炎球菌血培採用革蘭染色法,顯示出呈革蘭陰性(粉紅色)細菌,通常成對出現

腰椎穿刺需要使患者側臥,採用局部麻醉,將針頭扎入硬膜囊(脊椎附近的囊腔)以收集腦脊液(CSF)。一旦獲得腦脊液,則其「開啟壓力」可使用壓力計來衡量。該壓力通常在6和18 cm的水柱(cmH2O);[28]在細菌性腦膜炎的情況下,該壓力通常會升高。[3][27]隱球菌性腦膜炎的情況下,顱內壓會出現顯著提高。[31]該液體的初始形態可能表明了感染的性質。渾濁的腦脊液表明其中的蛋白質、白血球和紅血球和/或細菌成分較高,因而可初步判定為細菌性腦膜炎。[3]

腦脊液樣本主要用來對白血球紅血球蛋白質成分和葡萄糖水平的存在水平情況和類型進行檢測。[3]對樣本採用革蘭氏染色法能證明細菌性腦膜炎中所含細菌,但若沒有檢測到細菌,也並不意味能夠排除細菌性腦膜炎的診斷,因為只有60%的細菌性腦膜炎中可檢查到細菌;若取樣前曾使用過抗生素,則細菌水平則會進一步下降20%。革蘭氏染色法在一些特殊感染情況中,如李氏桿菌病英語Listeriosis,其可靠性也會降低。樣本的微生物培養英語Microbiological culture更加準確,可以確認樣本中70-85%的微生物,但獲得結果可能需要48個小時。[3]這種類型的白細胞若佔主要比例(參見表格),則表明該腦膜炎可能是細菌性(通常為中性粒細胞為主的)類型或病毒性(通常為淋巴細胞為主的)腦膜炎,[3]但在患病之初,這還不能算作是可靠的判定指標。不太常見的是,嗜酸性粒細胞若佔主要比例,則可能是寄生蟲病原型或真菌病原型,等等。[23]

腦脊液中的葡萄糖濃度通常比血液中的葡萄糖濃度高出40%。在細菌性腦膜炎中,這一比例通常較低;腦脊液葡萄糖濃度通常分成血糖(CSF葡萄糖與血糖之比)。該比率≤0.4則表明為細菌性腦膜炎;[28]在新生兒中,CSF葡萄糖濃度通常較高,因而該比率若低於0.6(60%)則被認為異常。[3]CSF中若乳酸過高,或白細胞數量較高,則意味著患細菌性腦膜炎的幾率更大。[28]若乳酸濃度低於35 mg/dl,且患者此前並未使用過抗生素,則可排除對細菌性腦膜炎的判斷。[32]

區分不同類型的腦膜炎還需要幾種其他的特殊檢測方法。乳膠凝集試驗英語Latex fixation test可能由於肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌B型鏈球菌英語Streptococcus agalactiae而呈陽性;由於這種試驗很少能夠對使治療產生變化,因而並不推薦將這種試驗進行常規性使用,但若其他試驗無法獲得診斷結果,則可以嘗試該試驗。類似地,鱟溶解物試驗英語Limulus amebocyte lysateLAL)可能由於革蘭氏陰性菌而在腦膜炎中呈陽性,但這種試驗也應在其他試驗無法獲得結果的時候可限制性的使用。[3]聚合酶鏈反應PCR)是一种放大擴增痕量細菌DNA軌跡的技術,從而探測腦脊液中所含的是細菌性DNA還是病毒性DNA;這是一種高度敏感、高度精確的試驗,只需要使用少量感染劑者的DNA。這種試驗可能可以確定細菌性腦膜炎中的細菌類型,或用以區分病毒性腦膜炎的不同成因,(例如未接受過疫苗的患者所感染的腸病毒單純皰疹病毒II型和腮腺炎病毒)。[10]血清學(確認不同病毒的抗體)可能在病毒性腦膜炎中有所運用。[10]若疑似為結核性腦膜炎,則應將樣本進行抗酸染色法處理,這種試驗敏感度較低,結核菌培養需要更長的時間處理;這一階段則更多的使用 PCR。[14]隱球菌性腦膜炎的診斷則可以通過對腦脊液使用墨汁染色的低成本方式得到結果;但檢測血液中或腦脊液中的隱球菌抗原則更加敏感,尤其是對愛滋病患者來說更是如此。[33][34]

診斷和治療難題之一是化膿性腦膜炎部分好轉的腦膜炎,即接受抗生素後出現的腦膜炎癥狀(例如:假定性的設為鼻竇炎)。如果出現這種情況,腦脊液的結果可能與病毒性腦膜炎類似,但仍需使用抗生素直至出現明確引起病毒性腦膜炎的證據(如:陽性腸病毒PCR)。[10]

屍體解剖[編輯]

細菌性腦膜炎的組織病理學:對肺炎球菌腦膜炎患者的屍體解剖結果顯示,炎症已經滲入到由中性粒細胞組成的軟腦膜(請參見高倍鏡下的拍攝的插圖)

腦膜炎可在患者去世後被診斷出來。屍檢結果通常顯示腦膜層中的軟腦膜英語Pia mater蛛網膜英語arachnoid出現大面積炎症。中性粒細胞可能已經轉移到腦脊液、腦底以及腦神經脊髓,還可能周邊充滿了膿液。這是由於腦膜血管的分布所造成的。[35]

預防措施[編輯]

對於某些腦膜炎成因,可以通過注射疫苗來進行長期的預防保護,或通過短期使用抗生素來進行保護。某些行為舉止也可以有效的預防該病症。

行為方式[編輯]

細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎都是會傳染的;但是,它們的傳染性都沒有普通感冒流感強。[36]兩種腦膜炎均可能在接吻等親密接觸過程中或是在打噴嚏或咳嗽時,通過呼吸道分泌物飛沫得以傳播,但是人們不會僅僅因為呼吸了一個患有腦膜炎病人呆過的地方的空氣而受到感染。[36]病毒性腦膜炎通常是由腸病毒引起的,而且最常見的傳播方式是糞便污染。[36]我們可以通過改變導致疾病傳播的行為來減少感染的風險。

疫苗接種[編輯]

20世紀80年代以來,許多國家都將嗜血桿菌疫苗英語Hib vaccine的疫苗接種包括在其常規兒童免疫接種計劃之中。這實際上徹底消除了這些國家中這種導致小孩感染腦膜炎的病原。可是,在那些腦膜炎負擔最高的國家中,這種疫苗仍然過於昂貴。[37][38]同樣,預防腮腺炎的免疫接種使感染流行性腮腺炎腦膜炎的病例急劇下降,而在有這種疫苗之前,流行性腮腺炎腦膜炎占所有腮腺炎發病率的15%。[10]

腦膜炎雙球菌疫苗英語Meningococcal vaccine可以預防 A、C、W135和Y群腦膜炎球菌。[39]在那些引進了腦膜炎雙球菌C群菌株疫苗的國家,由這種病原引起的病例有大幅度的下降[37]。現在有了一種四價疫苗,它綜合了四種疫苗。目前打預防四株病毒的ACW135Y預防針是取得去麥加朝聖簽證的必要條件。[40]研製預防B型腦膜炎球菌的疫苗已證明要困難得多,因為它的表面蛋白(其通常是用來製作疫苗的)的免疫原性,或與正常的人類蛋白質的交叉反應都是比較弱的。[37][39]儘管如此,有些國家,如紐西蘭古巴挪威智利已經研製出了預防當地B型腦膜炎球菌株的疫苗;其中一些已顯示出良好的結果,並被包括在當地的疫苗接種計劃之中。[39]在非洲,直到最近,腦膜炎雙球菌傳染病的預防和控制方法均採取基於及早發現疾病和作為應急,對高危人群大規模接種二價(A,C)或三價(A,C,W135)多糖疫苗的措施,[41]儘管對A群腦膜炎球菌結合疫苗英語MenAfriVac的引進已經證明在年輕人中有展現出較好的效果,而且也被描述為當作在資源有限的環境中產品開發夥伴關係的典範。[42][43]

肺炎球菌聯合疫苗英語Pneumococcal conjugate vaccinePCV)——一種能預防這種病原中七種常見血清的疫苗——對肺炎鏈球菌進行常規預防接種,能大大降低肺炎球菌性腦膜炎的發病率。[37][44]能涵蓋23株球菌的肺炎球菌多糖疫苗英語Pneumococcal polysaccharide vaccinePPSV)只用於某些群體,(如那些做過脾臟切除手術的人);並不是所有接種過此疫苗的人,如小孩、嬰幼兒,都能有很好的免疫反應。[44]接種了卡介苗的兒童能顯著降低結核性腦膜炎的發病率,但其有效性在這些人成年之後逐漸減退這一情況促使人們繼續研製更好的疫苗。[37]

抗生素[編輯]

短期預防性抗生素是另一種預防措施,特別是對流行性腦脊髓膜炎。如果是流行性腦脊髓膜炎,在預防性治療中使用抗生素(如利福平環丙沙星頭孢曲松)能降低感染這種疾病的風險,但是並不能防止將來受到感染。[27][45]人們已經注意到在使用利福平後對此藥的耐藥性會有所增加,因此,有人建議考慮使用其他藥物。[45]雖然抗生素常常被用於來防止那些有顱底骨折英語Basilar skull fracture的人患者預防患腦膜炎,但是還沒有足夠的證據足以確定這是有益的還是有害的其利害關係。[46]這一點對有沒有腦脊液漏的病人都一樣。[46]

治療及處理[編輯]

腦膜炎有可能危及生命,如果不及時治療,還有很高的死亡率;[3]治療效果較差常常同延誤治療有關。[4]因此,在進行確證化驗的同時,不應該推遲廣譜抗生素的使用。[29]如果在初級保健接診中就懷疑是腦膜炎球菌疾病,臨床治療指南建議先給病人使用青霉素,然後再將病人送醫院。[7]如果病人伴有低血壓休克癥狀,則應行靜脈注射[29]由於腦膜炎可能導致一系列早期嚴重併發症,建議進行正規的醫療審查,以儘早發現這些併發症[29]並在必要時將病人送進重症監護室[4]

在病人意識水平非常低或有跡象表明有呼吸衰竭英語Respiratory failure的情況下有可能需要使用機械通氣英語Mechanical ventilation。如果有顱內壓升高的跡象,可以採取監控顱內高壓的措施;這可以採用優化腦灌注壓英語Cerebral perfusion pressure和其他多種治療方法,如使用藥物(如甘露醇),以達到降低顱內高壓的目的。[4]癲癇則需使用抗驚厥藥英語Anticonvulsant治療。[4]腦積水(腦脊液流動受阻礙)可能需要插入一個臨時或長期的引流裝置,如腦室分流器英語Cerebral shunt[4]

細菌性腦膜炎[編輯]

抗生素[編輯]

頭孢曲松的結構式,是一種建議用於初始治療細菌性腦膜炎期間的第三代頭孢菌素抗生素之一

在沒有確診的情況下進行治療的情況下,應立即給予經驗性抗生素治療,甚至在腰椎穿刺和腦脊液分析結果出來之前就應該進行。初始治療的選擇在很大程度上取決於在一個特定的地方地區和人口人群中引起腦膜炎的細菌種類。比如,在英國經驗性治療英語Empirical treatment包括一種第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟英語Cefotaxime頭孢曲松)。[27][29]在美國,對頭孢菌素類藥物的抗藥性耐藥性在鏈球菌中越來越嚴重,所以建議將萬古黴素加入初始治療中。[3][4][27]但是,氯黴素無論是單獨使用還是同氨苄青霉素一起使用,似乎都具有同樣好的功效。[47]

經驗性治療可以根據一個人的年齡、感染之前是否有頭部外傷、此人是否最近做接受過神經外科手術以及是否裝有腦室分流器而決定。[3]對小孩和50歲以上的病人以及那些免疫功能低下的人,建議增加氨苄青霉素以對抗單核細胞增生性李斯特菌[3][27]等革蘭氏染色結果出來並明確了細菌導因病因的大概大致類別之後,就可以改用針對那些最為對症的抗生素。[3]腦脊液微生物培養英語microbial clture結果通常需要更長的時間(24-48小時)才能出來。獲知結果後,經驗性治療便可改為特定的抗生素治療,以對抗按照具體的致病微生物和其對抗生素的敏感性而定。[3]要使某種抗生素要對腦膜炎有效,它不僅要對致病細菌有效,而且還需要有充足的劑量能到達腦膜;有的抗生素沒有足夠的穿透度,所以對腦膜炎用處不大。在臨床試驗中,用於腦膜炎的抗生素大多數還沒有直接在腦膜炎患者身上試驗過。相反,這方面的有關知識大多來自實驗室在兔子身上進行的研究。[3]結核性腦膜炎需要長時間的抗生素治療。雖然肺結核病的療程通常為六個月,但結核性腦膜炎的治療時間通常為一年或更長。[14]

類固醇[編輯]

使用皮質類固醇進行輔助治療(通常是用地塞米松)已證明有一定好處,如可以減輕聽覺損失。)[48]和更好的短期神經功能效果,[49]特別是在高收入而愛滋病患病率又很低的國家的青少年和成年人患者中。[50]一些研究發現這樣做死亡率有降低的趨勢,[50]但其它的研究卻沒有發現這樣的結果。[49]這些藥似乎也有利於結核性腦膜炎患者,至少對那些愛滋病毒呈陰性的患者是如此。[51]

因此,專業臨床治療指南建議在使用第一劑抗生素之前就開始使用地塞米松或類似的皮質類固醇激素,並且持續使用四天。[27][29]由於這種治療的大部分好處均只限於那些肺炎球菌性腦膜炎患者,有些指南建議,如果確定腦膜炎有另外的導因,那麼就應中斷地塞米松的使用。[3][27]其可能的機制是抑制過度活躍的炎症。[52]

輔助性糖皮質激類固醇在成人及兒童中作用不同。雖然糖皮質類固醇的療效在高收入國家的成年人及兒童中已得到證明,其使用在低收入國家兒童中尚沒有證據加以支持;產生這種差異的原因尚不清楚。[49]即使在高收入國家,糖皮質激素只有在使用首劑抗生素前使用時才見效,尤其在流感桿菌腦膜炎的情況下療效最大,[3][53]而自從乙型流感嗜血桿菌疫苗英語Hib vaccine的應用以來,流感桿菌腦膜炎的發病率已明顯減少。因此,糖皮質激素在治療小兒腦膜炎時只有在流感桿菌腦膜炎的情況下才建議使用,並須在使用首劑抗生素前使用;其他的用法均具爭議性。[3]

病毒性腦膜炎[編輯]

病毒性腦膜炎通常只需要支持療法,大多數引起腦膜炎的病毒沒有特別的針對治療。病毒性腦膜炎往往比細菌性腦膜炎的病程要輕些。如阿昔洛韋等的抗病毒藥物可能對治療單純皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒英語Varicella zoster virus有效,但目前還沒有專門針對這種治療方法是否有效的臨床試驗。[10]輕症病毒性腦膜炎患者可在家中以保守措施治療,如進流質、臥床休息及止痛藥治療等。[54]

真菌性腦膜炎[編輯]

真菌性腦膜炎(如隱球菌性腦膜炎等)以高劑量長期的抗真菌藥物療程治療,如兩性黴素B氟胞嘧啶[33][55]顱內壓增高在真菌性腦膜炎中常見,理想情況下建議每天進行腰椎穿刺[33]或腰椎引流[31]以減壓。

預防[編輯]

2004年腦膜炎的失能調整生命年/每百萬居民[56]
  無數據
  <10
  10-25
  25-50
  50-75
  75-100
  100-200
  200-300
  300-400
  400-500
  500-750
  750–1000
  >1000

細菌性腦膜炎如果不治療幾乎都是致命的。相反,病毒性腦膜炎往往會自發消解,也很少致命。經過治療的細菌性腦膜炎死亡率取決於患者年齡及發病原因。細菌性腦膜炎在新生兒中的致死率可能為20%至30%。在年齡較大的兒童中此死亡風險要低得多,約為2%;但在成年人中又回升到19-37%左右。[1][4]除年齡外,預測死亡風險的各種因素包括病原體、將病原體從腦脊液中清除所用時間、[1]病程嚴重程度、意識水平的下降、腦脊液的低白細胞計數等。[4]流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎比B組鏈球菌、大腸桿菌和S.肺炎球菌引起的腦膜炎預後要好。[1]在成人中,腦膜炎球菌腦膜炎死亡率(3%至7%)也比肺炎球菌腦膜炎死亡率低。[4]

神經系統的損傷在兒童中可能引起殘疾,包括感覺神經性耳聾癲癇學習障礙行為障礙、及智力下降。[1]這些後遺症在約15%的倖存患者中有發生,[1]有些聽力損失可能可以逆轉。[57]在成人中,66%的病例沒有發生殘疾。主要的影響為失聰(14%的病例)及認知功能障礙(10%的病例)。[4]

流行病學[編輯]

腦膜炎球菌所致腦膜炎的流行分布。
  腦膜炎地帶
  疫區
  僅有零星病例

雖然腦膜炎在許多國家都是須呈報的疾病英語Notifiable disease,但確切的發病率不詳。[10]西方國家,細菌性腦膜炎的年發病率約為每10萬人3例。人口範圍內的調查表明,病毒性腦膜炎更為常見;發病率為每10萬人10.9例,常發於夏季。巴西的細菌性腦膜炎發病率較高,為每10萬人每年45.8例。[6]撒哈拉以南的非洲在一個世紀以來一直被腦膜炎球菌性腦膜炎大流行所困擾,[58]因此被稱為「腦膜炎地帶」。腦膜炎流行最常在乾燥季節(12月到6月)發生,一次流行可以達到兩到三年,在其間的雨季中流行減弱消失。[59]此區域的腦膜炎發生率為每10萬人100至800例,[60]並且其醫療衛生狀況也不佳。這些腦膜炎病例大多數為腦膜炎球菌引起。[6]有記錄以來最大腦膜炎大流行於1996至1997年在整個區域爆發,引發25萬多病例及2.5萬死亡病例。[61]

腦膜炎雙球菌腦膜炎在多人初次聚居處會發生流行,如軍隊調動行軍時的軍營、大學校園、[1]及年度的麥加朝聖等。[40]雖然對非洲流行周期模式的了解還不是很清楚,有幾個因素被認為與腦膜炎地帶的流行發展有關,包括:醫療條件(人口免疫易感性)、人口狀況(人口流動和大量人口流離失所)、社會經濟條件(過度擁擠和惡劣的生活條件)、氣候條件(乾旱沙塵暴)及並發感染(急性呼吸道感染)等。[60]

各地細菌性腦膜炎的起因有顯著差異。例如,歐洲的大多數疾病發作由B組及C組腦膜炎球菌引起,A組則在亞洲活動並在非洲繼續佔主導地位;在非洲它是在「腦膜炎地帶」造成大多數傳染病流行的病源,在腦膜炎球菌性腦膜炎記錄中占約80%至85%。[60]

歷史[編輯]

有人認為希波克拉底可能意識到了腦膜炎的存在,[6]而文藝復興前的醫生如阿維森納等對假性腦膜炎也有所了解。[62]對結核性腦膜炎的首次描述,當時被稱為腦水腫,一般認為是愛丁堡的醫生羅伯特懷特爵士英語Robert Whytt1768年的一份屍檢報告,但腦膜炎與結核及其病源的聯繫直到再下個世紀才得到確立。[62][63]

流行性腦膜炎似乎是較為近期才出現的現象。[64]史上首次出現的大流行於1805年在日內瓦發生。[64][65]緊接其後在歐洲美國出現了幾次有記錄的流行,非洲的第一次有記錄的流行發生於1840年。從1905–1908年橫掃奈及利亞迦納的一次大流行開始,非洲的流行在19世紀變得非常常見。[64]

奧地利細菌學家安東·魏其班英語Anton Weichselbaum在1887年描述了「腦膜炎球菌」,這是有關細菌引起腦膜炎發病的首次報導。[66]早期腦膜炎的死亡率報導非常高(高於90%)。在1906年,抗血清英語Antiserum被研製出來,而美國科學家西蒙·弗萊克斯納英語Simon Flexner將此進一步發展,顯著降低了球菌腦膜炎的死亡率。[67][68]1944年,盤尼西林首次被報導對治療腦膜炎有療效。[69]19世紀晚期出現的嗜血桿菌疫苗使得與此病源有關的腦膜炎病例的顯著減少。[38]2002年,有證據表明激素治療可以改善細菌性腦膜炎的預後。[52][49][68]

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外部連結[編輯]