产褥热

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产褥热
Streptococcus pyogenes.jpg
眾多產褥熱病例當中,以感染化膿性鏈球菌英语Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes,紅色染色球菌)最為嚴重,此菌通常在冬天時,從健康帶菌者的咽喉中發現。圖中是顯微鏡下的一個膿液樣本,放大率九百倍,用帕染劑(Pappenheim's stain)染色。
醫學專科 產科學
症状 發燒、下腹痛、異味陰道分泌物[1]
肇因 多種細菌[1]
風險因子英语Risk factor 剖宫产早期羊膜囊破裂滯產營養不良糖尿病[1][2]
治療 抗细菌药[1]
盛行率 1180萬[3]
死亡數 17,900[4]

產褥熱(puerperal fever)也稱為產後感染(postpartum infections)、产褥感染(Puerperal infections)或产褥期发热,是在分娩流產或是墮胎後,產道的細菌性感染[1]。其症狀一般會包括發燒超過38.0 °C(100.4 °F)、寒顫、下腹痛,阴道分泌物可能會有異味[1]。一般會在分娩後的24小時內出現,會持續十天[5]

最常見的感染是在子宮及周圍組織的感染,稱為产后败血症(puerperal sepsis)或產後子宮炎(postpartum metritis)[1][6]。危險因子包括剖腹产、陰道中有B型鏈球菌英语group B streptococcus之類的菌種、早期羊膜囊破裂滯產等原因[1][2]。感染原因可能是病原體透過未經消毒的手術工具,侵入生殖器官,若是醫護人員在未經消毒的情況替產婦進行分娩,或是產婦分娩後破水太久,也會造成感染。大部份的感染會和許多不同種類的細菌有關[1]。對血液或陰道進行微生物培養英语Microbiological culture對診斷的幫助不大[1]。對經驗性治療反應不佳的患者,可以使用醫學影像輔助[1]。其他分娩後發燒的原因有乳房腫大英语Breast engorgement泌尿道感染、腹壁切口或會陰切開術傷口的感染,以及肺不張英语atelectasis[1][2],也可能是乳腺炎支氣管炎(產婦分娩時進行麻醉的副作用)。

由於剖宮产會增加产褥热的風險,一般建議進行剖宮产的產婦在手術前給予預防性的抗生素(像是氨苄青黴素)治療[1]。若有感染,也是接受抗生素治療,大部份會在二至三天內改善[1]。症狀輕微的會用口服的抗生素,較嚴重者則會以靜脈注射給予抗生素[1]。若是陰道分娩,會用氨苄青黴素及庆大霉素治療,若是剖宮产則會用克林黴素及庆大霉素治療[1]。若治療後病情仍未改善,則需考慮如膿瘍之類的併發症[1]

2015年,約有1180萬位產婦發生产褥热[3]。已開發國家中,陰道分娩的產婦約有1%至2%感染產褥熱[1],若是較困難的分娩方式,感染產褥熱的比例會到5%至13%。若是剖宮产又沒有使用預防性的抗生素,感染比例會到50%[1]。2015年,死於此病的婦女約有17,900人,較1990年的34,000少了許多[4][7]。產褥熱佔了周產期死亡案例的10%左右[2]。第一筆產褥熱的記錄至少可追溯到西元前5世紀希波克拉底的記載[8]。從至少18世紀開始,產褥熱一直都是產婦在醫院分娩時非常常見的死因,一直到1930年代開始使用抗生素後才改善[9]。1847年時,奧地利醫生伊格納茲·塞麥爾維斯推動醫師在接生前用次氯酸钙水溶液洗手,一度將產褥熱的比例從20%降低到2%[10][11]

醫學定義[编辑]

目前正式醫學術語不會用「產褥熱」的說法,醫學界會以產婦感染的部位,或者是感染的嚴重程度命名:

  • 以產婦產婦感染的部位命名:子宮內膜炎、子宮靜脈炎、腹膜炎
  • 以感染的嚴重程度命名:細菌感染(身體內部相當數量細菌,進入血液)、敗血症(身體內部細菌進入血液,在血液內不受控制繁殖,並產生毒素)

若果孕婦出現以下癥狀,有可能患上產褥熱,會作進一步確診,確定感染部位及嚴重程度:

  • ICD-10 定義:孕婦在產後或流產當日計算,十日內持續二十四小時體溫逾攝氏38度(華氏100.4度)
  • USJCMW 定義:在產後十日內,其中有兩日口腔溫度逾攝氏38度(華氏100.4度)[12]

感染率[编辑]

在十八至十九世紀時期的歐洲,平均每一千宗分娩個案,就有六至九宗產褥熱個案,當中有二至三宗因患上腹膜炎或敗血症而喪生[13]

根據一個粗略統計,當時歐洲適齡婦女喪生的主因是肺結核(tuberculosis),而產褥熱則是第二號殺手,有一半患者最終都逃不過鬼門關。如果只計算英格蘭威爾斯地區,在十八世紀至十九世紀期間,產褥熱的死亡個案就達到25萬至50萬宗[13]

至於現代美國的產褥熱個案,大約佔總分娩個案的百分之一至八,而每十萬宗分娩個案當中,會有十三宗個案有機會在分娩期間亡故,其中平均只有三宗個案因產褥熱喪生。據研究顯示,剖腹生產會顯著增加產婦患上產褥熱的風險[14]:100

另一方面,從1985年至2005年這二十年間,英國每十萬宗分娩個案,就有0.45至0.85宗個案因生殖道敗血症而喪生[15]

致病源[编辑]

目前絕大部分子宮內膜發炎個案,主要致病源是金黃葡萄球菌Staphylococcus aureus) ,以及鏈球菌屬Streptococcus spp),而大多數嚴重溶血性鏈球菌感染個案的元凶,都是一型鏈球菌所致(Group A Streptococci,簡稱GAS,特指化膿性鏈球菌Streptococcus pyogenes)。至於其他類型鏈球菌(Group B,C,D and G Streptococci)一樣會對產婦造成感染,其中二型鏈球菌(Group B Streptococci,簡稱GBS,特指無乳鏈球菌Streptococcus agalactiae)感染症狀較一型鏈球菌輕微。

除了以上兩種引致產褥熱的致病源外,還有其他致病源,按流行性順序排列分別是:葡萄球菌staphylococci)、大腸桿菌coliform bacteria)、厭氧菌、衣原體Chlamydia)、支原體Mycoplasma),以及比較罕有的魏氏梭狀芽胞桿菌Clostridium welchii)。

一型鏈球菌(GAS)有數個品種,有些品種主要在常溫繁殖,通常只會感染患者局部皮膚。至於另一些品種如化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes),感染該菌的個案以冬季最普遍,通常在患者咽喉繁殖,並可造成嚴重感染,但罕有在陰道菌群發現。因此可以相信感染化膿性鏈球菌,從而導致「產后溶血性感染」的產褥熱個案,致病源頭有可能來自其他病患者及護理人員[14]:104-105

感染二型鏈球菌(GBS,例如Streptococcus agalactiae)可令新生兒和老年人患上肺炎和腦膜炎,有時也會導致敗血症。另一方面,二型鏈球菌通常也會寄生在女性陰道內,產生酸性環境,抑制其它細菌,但是二型鏈球菌的某些品種會感染陰道,增加羊膜過早破裂的風險,使胎兒流產。美國婦產科學會、美國兒科醫生學會及美國疾病控制與預防中心(CDC, Centers for Disease Control and Prevention)都建議所有孕婦在懷孕35至37周期間進行身體檢查,檢查是否帶有二型鏈球菌[16]

产褥热病因的发现过程[编辑]

匈牙利醫生伊格纳兹.塞麥尔维斯,被世人尊称为「母亲们的救星」,首先在醫院中應用消毒方法,以幫助孕婦減低患上產褥熱的風險。

十六世紀至十八世紀中期的歐洲医院,对一个产妇來說恐怕是个十分危险的地方,當時產婦在醫院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五,而不時爆發的間歇性流行病,更可令孕婦分娩的死亡率逹百分之百[17] 。首宗記載的產褥熱病例,出現在公元1646年的巴黎主宮醫院(Hôtel-Dieu de Paris[17]

當時一個身體健康的產婦生下健康的嬰兒後,可以在幾個小時出現脉搏加快、高热、腹部肿胀、气味难闻等病徵,最後因患上产褥热而死亡,致病原因未明[18]。不過令人奇怪的是,在家中分娩的產婦则很少有产褥热,一般来说產婦前往医院途中,即使在路边或小巷分娩,也要比抵达医院后分娩安全。

以下是產婦在家中分娩與醫院分娩死亡率之間的比較[18]

  家中分娩死亡率
(每一萬人)
医院分娩死亡率
(每一萬人)
现代美国 1人 少於1人
19世纪中叶的伦敦 10人 600人
19世纪中叶的巴黎 50人 547至800人
19世纪中叶的德累斯顿 沒有數據 304人

當時歐洲病人逝世後進行病理解剖,確定死因已成為慣例,许多医生仔细解剖了产褥热的妇女尸体,发现她们体内充满了一种难闻的白色液体,于是对这种情况提出了多种假设:[18]

  1. 難聞氣味可能來自醫院。
  2. 产褥热可能跟磁场有關。
  3. 那些產婦有可能患上乳腺阻塞,造成母乳在体内腐败而死亡,而白色液体就是腐败的母乳。

至於为何在家中分娩死亡率少的原因,醫學界认为那些產婦有产婆照顾,因为女人比较稳重,因此受产褥热折磨的產婦,特别不愿意被男医生和医科生观察。有人甚至提出产褥热只不過是產妇抱著恐惧心態入院,可說是心理因素作祟。

早在公元1795年的時候,一名曾在海軍擔任軍醫的蘇格蘭裔產科醫生亞歷山大·戈登英语Alexander Gordon (physician)(Dr. Alexander Gorden),已經在他的論文(Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever)表示,產褥热是透過醫生和助產士傳播。戈登醫生寫道:「雖然要我提及這個推論實在很不愉快,但我不得不承認自己才是令無數產婦患上產褥熱的原因。」[19],可是他的推論一直被當時醫學界忽略。

直到十九世紀中葉,醫學界對傳染病學依然毫無認識,許多醫生沒有意識到消毒的必要性,最典型例子就是費城的著名產科醫生Dr. Charles Meigs',他曾說過:「醫生都是紳士,作為紳士的手必然是潔淨的。」這個觀點很明顯得到大部分醫生認同[20],因此医生在手术和尸体解剖中不會洗手,更加不戴手套。

塞麥尔维斯在他公元1861年的著作《產褥熱的病原、實質和預防》提出證據,表示自公元1823年維也納總醫院開始進行病理解剖後(直線顯示),醫院內產褥熱個案急劇增加,兩者之間有明顯關連。
自公元1847年他要求醫生用漂白粉洗手,產褥熱病人數目則大幅減少。至於沒有病理解剖項目的都柏林產科醫院,它的產褥熱個案亦同時用作對照,但顯然他的努力徒勞無功。

这时,年轻的匈牙利医生伊格纳兹.塞麥尔维斯Dr. Ignaz Semmelweis)在维也纳总医院做產科醫生,他一直苦苦思索產婦患上產褥熱的原因。在機緣巧合下,當時該醫院一名医生在解剖尸体中偶然割伤自己后,不久病逝,病癥與患上产褥热產婦的症状完全一样。他推斷医院里发生的产褥热,可能是医生们把「毒物」透過自己受污染的双手和器械,带给了产妇。為了驗證他的推論,他要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手,以防止这种致命的“毒物”,最後效果顯著,產褥熱死亡率急降百分之九十[21]

不過在1850年维也纳医生公会的演讲会上,塞麦尔维斯在报告了产褥热发生的原因和预防的方法后,宣布「是医生们自己受污染的双手和器械,把灾难带给了产妇」这一结论时,会场秩序大亂。在場醫生們紛紛指責塞麦尔维斯妖言惑眾,他們很難接受自己雙手,竟是導致產婦患上产褥热的罪魁禍首,而且此論調亦大損醫生們的形象。因此醫學界仍是依然故我,不願接受塞麦尔维斯的推論,這種頑固態度結果卻為無數孕婦帶來無盡痛苦,接生期間墮進鬼門關的陰影揮之不去[22] 。醫學界對塞麦尔维斯的蔑視和嘲笑,逼使他離開維也納,最後他在一間精神病院郁郁而終[23]

從以上事例中,除了顯示當時醫學界自以為是的風氣十分盛行[24],亦因為當時的醫學界還未養成將實驗做為判定理論成敗的習慣[25]。塞麦尔维斯的悲劇,其實也和他自己的能力有關,他是一個文筆不佳,不善言詞、不喜與人交際的人,甚至連母語都說得不流利,也未積極地把觀察結果發表於醫學期刊,亦缺乏一套標準程序的實驗手段,以證明自己的理論[26]

直到塞麦尔维斯在公元1865年去世當年,法國微生物學家路易·巴斯德发现了蚕病细菌,證實傳染病都是微生物在生物體內孳生引致,世人才理解到塞麦尔维斯的消毒措施在降低病人死亡率方面,具有重要的医疗价值,“消毒外科手术”這才迅速普及。如今世人把塞麦尔维斯尊称为「母亲们的救星」,在布达佩斯市中心的一个广场竖立着他的紀念雕像,雕像基座上是一个怀抱婴儿妇女,她永远仰望着这位不朽的恩人。

感染产褥热喪生的名人[编辑]

下表是因感染產褥熱去世的著名女性:

名人 去世日期(公元) 身份 簡介
約克的伊麗莎伯
Elizabeth of York
1503年2月11日 英格蘭國王亨利七世的皇后 在誕下四女凱瑟琳·都鐸(Katherine Tudor)後,因感染產褥熱而在一星期內去世。
珍·西摩
Jane Seymour
1537年10月24日 英格蘭國王亨利八世第三任妻子 在誕下亨利八世(Henry VIII of England)唯一男性繼承人愛德華六世(Edward VI)十二日後,因感染產褥熱而去世。
凱瑟琳·帕爾
Catherine Parr
1548年9月5日 英格蘭國王亨利八世第六任妻子 亨利八世死後,凱瑟琳改嫁給舊愛第一代休德利的西摩男爵托馬斯·西摩,並誕下她唯一的女兒瑪麗·西摩(Mary Seymour)後,因感染產褥熱而在六天後去世。
瑪麗·沃斯通克拉夫特
Mary Wollstonecraft
1797年9月10日 18世紀英國作家、
哲學家和女權主義者
公元1792年著作《女權辯護》(Vindication of the Rights of Woman),成為她最知名的作品。不過在誕下第二個女兒瑪麗·雪萊(Mary Shelley)後,因在分娩過程中殘留下來的胎盤組織引起細菌感染,最後因敗血症去世[27]
伊莎贝拉·比顿
Isabella Beeton
1865年2月6日 英国著名烹饪作家 曾著作《比顿夫人的家庭管理全书》(Mrs Beeton's Book of Household Management),大受歡迎。在誕下第四名子女後,因感染產褥熱而不幸去世。
珍·韋伯斯特
Jean Webster
1916年6月11日 美国著名作家 著名小說《長腿叔叔》(Daddy-Long-Legs)的作者,在誕下女兒後不到一日,便因患上產褥熱去世。為了紀念她,她的女兒被命名為珍(Little Jean)[28]
张锡媛 1931年 中國共產黨前領導人邓小平第一任妻子 因產褥熱逝世,嬰兒也很快死亡[29]

参考文献[编辑]

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 37. Williams obstetrics 24th. McGraw-Hill Professional. 2014: Chapter 37. ISBN 978-0-07-179893-8. 
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 2.3 WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections (PDF). World Health Organization. 2015: 1. ISBN 9789241549363. PMID 26598777. (原始内容存档 (PDF)于2016-02-07). 
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延伸閱讀[编辑]

  • The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
    ISBN:0393052990, Author: Sherwin B. Nuland
    (中文版:洗手戰役(莊安祺譯),時報文化出版公司(台北),2005年10月初版,ISBN:9571343498)

参见[编辑]

外部連結[编辑]