包皮環切術
| 包皮環切術 Circumcision | |
|---|---|
 在中亞進行的包皮環切術 约1865–1872 | |
| ICD-10-PCS | 0VBT |
| ICD-9-CM | V50.2 |
| MeSH | D002944 |
| OPS-301 | 5-640.2 |
| MedlinePlus | 002998 |
| eMedicine | 1015820 |
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包皮環切術（penile circumcision）俗稱“割包皮”，是人类历史上已知最古老的外科手术之一，也是男性最常见的外科手术，实施原因与医学、卫生、美观、社会和宗教文化方面的因素均可能有关。[1][2][3]据估计全世界至少有三分之一的男性接受过包皮环切术，但由于手术方式的多样性，实际数字可能更高，鉴于许多包皮环切术并非在基层医疗中心或诊所进行，而是在私人住宅或私人诊所等场所进行的。[4][5]
包皮环切术是一种通过切除全部或部分覆盖阴茎头的包皮，以显露阴茎头（龟头）的外科手术。该手术可用于切除多余或存在病变的包皮，常用于治疗男性包茎与包皮过长。包皮环切术可在男性一生中的不同年龄阶段实施，没有固定的年龄限制。[6][7][8][9][10]。
常見的手術方式是將包皮打開，檢查後將分開包皮和龟头，之後就切除前端或是全部的包皮，中間也可能會配合包皮環切術鉗進行手術（但不一定需要）。手術有時會進行局部麻醉，以減輕疼痛及壓力[11]，也有可能進行全身麻醉。常見的包皮環切術是對嬰兒及兒童進行的選擇性手術，因為是信仰或是文化上的理由而進行（例如割禮）[12]。也有些包皮環切術是為了治療或是預防的原因而進行。从医学角度来看，包皮环切术通常仅在存在明确适应症时被考虑，例如包茎并发反复感染、对其他保守治疗无反应的龟头炎，或反复发生的慢性泌尿道感染等情况[6][13]。在存在某些生殖器解剖异常或医疗条件受限的情况下，是否实施包皮环切术通常需要谨慎评估，且可能需延迟手术或选择其他治疗方式[7][13]。
美国儿科学会（AAP）和美国妇产科医师学会（ACOG）在其政策声明中指出，新生儿男性包皮环切术的健康益处总体上大于其潜在风险，因此这些益处足以支持家庭在知情同意的前提下选择并获得该项医疗服务[14][15]。研究表明，未行包皮环切术的婴儿，尤其是在出生后的第一年，尿路感染的风险会增加。[16]目前，尚无主要国际医学或公共卫生机构主张对所有男性实施常规包皮环切术。多数机构将包皮环切术视为一种在特定医学或公共卫生情境下的干预措施或个人选择，并强调知情同意与个体化决策[17]。但對嬰幼兒進行非治療用的常规包皮環切術引发了知情同意相關的伦理問題，也會有人權上的争议[18][19]。
世界卫生组织把在知情同意基础上实施的包皮环切术定义为一种简单、安全的手术，并将其纳入了HIV全面预防策略之一[20][21][22]。2007至2020年间，世卫组织在撒哈拉以南非洲国家提供了近3000万例预防性包皮环切术。据估计，到2030年，这些手术将避免160万例艾滋病毒感染[23][24][25]。此外，与未行包皮环切术的男性相比，做过包皮环切术的男性患梅毒的风险较低[16]。包皮環切術也可以降低人類乳突病毒（HPV）發生癌變的機率[26][27]，以及降低泌尿道感染及陰莖癌的風險[11][28][29]。
2010年的一份文獻回顧指出由醫療人員進行，針對嬰兒的包皮環切術，其併發症機率為1.5%，若是針對男孩，併發症機率有6%，不過很少有嚴重的併發症。最常提到的併發症有流血、感染、或是除去太多或是太少的包皮。包皮环切术的并发症发生率与手术实施条件密切相关。在手术操作者经验不足、无菌条件不充分，或在儿童年龄较大时进行手术的情况下，并发症风险相对较高[30][31][32]。
在全球范围内，接受过包皮环切术的男性主要分布于美国、非洲、中东、中亚、以及部分东南亚国家等地区[12][30][33][34]。目前針對该术式的起源有許多不同的說法，從宗教上的因素，或是男孩成年時進行的成年禮都有[35]，已知的最早期的文獻指出包皮環切術是來自古埃及[12]。在宗教上包皮環切術稱為割禮，是猶太教哈拉卡的一部份[36]，也是伊斯兰教、亞歷山大科普特正教會及埃塞俄比亞正統台瓦西多教會常見的作法[12][37][38]。
手術方法
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包皮环切术的基本原则包括：严格无菌操作、充分切除包皮的外层与内层组织、有效止血、保护龟头与尿道，以及兼顾术后外观（美容效果）。该手术的主要目的，是使龟头得到充分暴露，从而预防包茎或嵌顿包茎的发生。
包皮环切术通常在局部麻醉下进行，但全身麻醉也是可行的。常见的麻醉方式包括阴茎背神经阻滞、阴茎环形阻滞以及局部麻醉喷射注射法。喷射注射法需要使用专用设备，成本较高，临床应用相对有限；相比之下，阴茎背神经阻滞和阴茎环形阻滞操作较为简便，因而在临床实践中更为常用。阴茎背神经阻滞被认为是一种安全有效的，且最常用的麻醉方式。该方法通过在阴茎背神经主干及其分支周围注射局部麻醉药物，以达到镇痛效果。[39][40]
传统方法
[编辑]包皮环切术的传统方法可大体分为三类，或为其组合：背侧切开法（dorsal slit，並非真正環切，僅從上方分割但不去除包皮）、袖状切除法（SR）、以及护罩与夹钳法（shield and clamp）。目前临床上使用的多种技术，基本均可归入上述主要类型之一。其中，护罩与夹钳法通过专用器械完成包皮切除，在多数情况下可避免直接使用手术刀。采用器械进行包皮环切，是近年来临床实践中较为常见的方法。
新生儿包皮环切术最常采用的三种技术分别为：莫根夹法（Mogen clamp）、冈姆科夹法（Gomco clamp）以及塑料环法（Plastibell device），手术大约需要20分钟，对于年龄较大的儿童和成人来说，手术时间会比婴儿稍长一些。[41][42]這些器械是為了保護龜頭不致於在手術中受傷，同時可夾緊包皮以達到止血的目的。如果是用Gomco或Mogen式包皮鉗，必須先在包皮的背側縱切，才能用鉗子夾住包皮，然後把多余的包皮切除。至於另一種常用的Plastibell式包皮鉗，則是在夾好鉗子後，等3-7天後包皮會跟鉗子一起自動脫落。據一項1998年的研究顯示，約有45%實施男嬰包皮環切術的醫師會使用麻醉劑 ([1] （页面存档备份，存于互联网档案馆）)。值得注意的是，婦產科醫師上麻醉的比例（25%）顯然低於小兒科和家庭醫學科的醫師。成人的包皮環切術大多以局部麻醉進行，由泌尿科醫師執刀，而且通常不使用包皮鉗，而是用手術刀或組織剪切除包皮[2] （页面存档备份，存于互联网档案馆）。醫師大多會根据个人情况保留一定皮肤余量，以免勃起時太過緊繃，甚至迸裂傷口。
在部分情况下，包皮环切术可合并进行包皮系带相关手术，包括系带切开、切除或延长术。其具体方式通常根据患者的解剖特点及临床情况加以选择，以处理系带过短等相关病症。[43][44][45][46]
激光包皮环切术
[编辑]激光包皮环切术，又称“热灼辅助包皮环切术”，是一种利用医用激光能量切除包皮的手术方法。该技术通过激光对组织进行切割与凝固，可在切除包皮的同时实现一定程度的止血，从而减少术中出血。与传统手术刀切除法相比，激光包皮环切术通常具有切口相对整齐、出血量较少、手术时间短等特点，但也存在术后水肿和恢复时间较长等缺点，其手术原理和适应证与其他切除类包皮环切方法基本相同。该方法的应用情况因地区、医疗条件及医生经验而异。[47][48][49]
术后护理
[编辑]包皮环切术縫合用的線材大多可以吸收，如羊腸線，平均在10-14天後線結會自行脫落。手術後4-6星期，傷口癒合還不完全，必須避免性行為或是自慰。[50]术后的护理措施通常取决于患者年龄、手术方式及个体恢复情况。一般而言，术后护理的重点包括保持手术部位清洁干燥、观察是否出现异常出血、感染或明显肿胀等情况。
在术后恢复期间，局部可能出现暂时性的疼痛、肿胀或轻度渗血，这些反应通常会随着愈合过程逐渐减轻。由于肿胀和缝合线的缘故，尿流会出现“分叉”现象，但一般很快就会恢复正常。部分患者在医生评估后可能会使用止痛药物和局部护理措施以缓解不适，或使用抗生素类软膏防止感染。对于儿童或成人患者，医疗人员通常会建议在伤口完全愈合前避免剧烈活动或对手术部位造成摩擦，以降低并发症风险。如出现持续性疼痛、明显红肿、分泌物异常或其他疑似并发症的情况，通常需要进一步医疗评估。[51][52][53][54]
手术适应症与影响
[编辑]包茎和包皮过长
[编辑]
包皮环切术通常被认为是治疗包茎与包皮过长的首要手术方法，尤其是在包皮口狭窄、反复发生感染、排尿受阻或影响日常卫生管理的情况下[55][56]。
阴茎癌的预防
[编辑]未行包皮环切术是阴茎癌的风险因素之一，科学研究发现儿童/青少年时期接受包皮环切术对侵袭性阴茎癌具有显著的保护作用，阴茎癌的确切病因尚不完全清楚，未行包皮环切术会导致分泌物积聚，尤其是在包皮难以翻开、难以清洁的男性中，这些分泌物会刺激阴茎，最终可能导致癌症[57][58][59][60][61]。
性病的预防
[编辑]包皮环切术的常见原因也包括是预防或降低性传播疾病的感染几率，包皮環切術有幫助減低患上愛滋病的風險的說法已經得到世界衛生組織的证实[62][63]。
既往研究表明，与未行包皮环切术的男性相比，行包皮环切术的男性患梅毒的风险较低。位于包皮内表面的朗格汉斯细胞由于角质层较薄而靠近表面，这些细胞对某些感染至关重要。在未行包皮环切术的男性中，薄而角质化的黏膜层可能使病毒病原体更容易进入淋巴细胞（朗格汉斯细胞）。切除包皮可以阻断这一潜在的感染途径。因此，世界卫生组织曾大力推动在非洲广泛开展包皮环切术[16]。
三项随机试验表明，成年男性包皮环切术可使男性感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的风险降低51%至60%。也有试验表明男性包皮环切术可使男性生殖器疱疹的感染风险降低28%至34%，生殖器溃疡的感染风险降低47%[64]。
大量证据表明，接受过包皮环切的男性的女性性伴侣罹患多种疾病的风险显著降低，包括降低HPV病毒、宫颈癌、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病以及生殖器溃疡等疾病的风险[65][66][67][68]。此外，包皮环切术也可以降低男性通过阴道性交从女性伴侣处感染艾滋病毒和其他性传播疾病的风险[69]。在肛交中，接受过包皮环切的插入方的男性感染HIV的风险也更低[70]。
早泄的治疗
[编辑]对于包皮环切术是否对早泄起到有效治疗作用的研究结果并不一致，存在一定争议。有假说认为，包皮组织中较高密度的神经纤维可能与阴茎敏感度增加有关，从而可能影响射精控制能力。
有前瞻性研究显示，接受包皮环切术的成年男性在术后随访中报告射精控制能力改善，射精潜伏时间延长；但也有多项研究及系统综述指出，包皮环切状态与早泄发生率之间不存在显著关联。部分研究在校正混杂因素后，原先观察到的差异亦不再具有统计学意义。由于大多数研究对象为成年人，且研究设计和早泄定义存在差异，目前医学界尚无法得出包皮环切术与早泄之间存在明确因果关系的结论。[4]
对性功能的影响
[编辑]关于成年后接受包皮环切术对性交体验和性功能的影响目前尚无一致结论。有研究显示，与未接受包皮环切的男性相比，已接受包皮环切男性在性满意度方面的自我评价较高，并在勃起功能、性交疼痛发生率和性高潮困难等方面表现出一定改善。另一方面，针对成年后接受包皮环切术男性的调查研究显示，个体体验差异明显。部分男性在手术后对性生活的满意度有所提高；但也有受访者表示勃起功能下降或阴茎敏感度减弱。在医学研究中，男性对包皮环切术的评价并不一致，既有人认为手术带来益处，也有人认为产生了不利影响，总体来说因人而异。[71][72]
倫理
[编辑]知情同意和争议
[编辑]在非医学必要或紧急情况下對嬰兒實施包皮環切術存在争议，有观点认为对男婴进行割礼是侵犯人权的行为。[73]讨论焦点主要集中在儿童自主权问题。新生儿包皮环切术具有不可逆性，因此部分学者认为，是否接受包皮环切应由个体在具备自主决策能力后自行决定，因为这一决定更可能反映其真实利益与个人价值。相对而言，也有观点主张，在儿童尚不具备自主能力的情况下，可基于健康、公共卫生或社会因素由监护人代为作出决定。围绕儿童自主权在该问题中的地位及其与其他利益之间的权衡，基本构成了新生儿包皮环切术伦理争论的核心。[74]
但幾乎所有在嬰兒期割過包皮的成年男子表述，其并不認為在未麻醉的情況下割包皮為殘忍的行為，因為根本不可能會對手術有任何記憶。有關兒童人權的議題常受到忽視，就像包皮環切術可能使部分男性受到身心的傷害，卻往往被忽略。主要的醫學會均認為包莖環切術只要由法定監護人同意，並簽署知情同意書，合法性就不成問題。
在美國，一般民眾會將嬰兒割包皮視為常態性的醫療行為，但澳洲、加拿大、美國的醫學團體並不建議常規性實施嬰兒包皮手術。縱使包皮環切術所導致的併發症比率相當低，但少數手術失誤、術後出血或術後感染可能引起的严重後果，卻不可忽視。美國小兒科醫學會建議應該對嬰兒的父母說明包皮手術相關的好處與風險。倡導包皮環切術的一方主張這是一項公共衛生工程，能預防包皮感染，也可能有助於減緩愛滋病的散播；但生殖器健全運動等團體則認為這是侵犯人權的行為，甚至構成一種性侵害，因此主張不應鼓勵，甚至應該禁止嬰幼兒接受包皮環切術。
手术風險
[编辑]和其他外科手術相同，包皮環切術也存在發生併發症的風險。美國小兒科醫學會（AAP）、美國醫學會（AMA）和美國家庭科醫學會（AAFP）依據大規模的統計，公佈此項手術的併發症比率約在0.2%到0.6%。兒童保護署（CPS）認同以上數據，但引用另一篇統計指出2%到10%更接近實情。皇家亞澳醫師學會（RACP）的一份資料表示嬰兒割包皮的併發症比率從0.2%~0.6%到2%~10%，另一篇資料則為1%~5%。以上的資料顯示併發症比率高低取決於包皮手術的狀況和所謂"併發症"如何定義，故有不同的數據差異。
皇家亞澳醫師學會和美國醫學會批評新生兒割包皮不打麻醉藥的行為，因為包皮手術會引起疼痛。[3] （页面存档备份，存于互联网档案馆） 美國小兒科醫學會建議只要進行包皮環切術，就應使用麻醉藥。美國醫學會指出，最常見的併發症是出血和感染。其他的併發症包括敗血症、泌尿道廔管、尿道口狹窄、龜頭潰瘍、包皮過度切除，以及復發性包莖。嬰兒割包皮時若是傷口沒有癒合在一起，而粘到龜頭時，會形成黏連。嚴重的話甚至傷害到陰莖，皇家亞澳醫師學會統計包皮環切術造成陰莖重殘者約為百萬分之一。
1949年，Gairdner研究報告指出當時在英國，每年平均有16個兒童死於包皮相關問題，約為萬分之1.8。當時包莖和包皮環切術的死亡數是合併計算，但Gairdner認為死亡主要是包皮環切術所致。他也指出大多數個案是在麻醉期間突然死亡，真正死因不易深究，但出血和感染也都可能致死。美國家庭科醫學會表示死亡案例很少見，並引用一份文獻指出嬰兒割包皮的死亡率約為50萬分之一。
历史和地域发展
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古代的包皮環切术
[编辑]包皮环切术一词的英文源于拉丁语 circum（意为“周围”）和 caedere（意为“切割”），意思是「绕著東西切開」[12]。它是已知最古老的外科手术之一，最早的记录可以追溯到至少公元前6000年，一些证据表明，在公元前10000年之前，包皮环切术是土著部落青春期的一种仪式。[75]
最早有關包皮環切術的文獻出自古埃及，在第六王朝（西元前2345-2181年）的陵墓壁畫中出現割過包皮的男性，同時期的浮雕作品描繪一名成年男性以立姿接受割禮。古埃及象形文字以一支割除包皮或勃起的男性生殖器官代表陰莖。留存到現時的木乃伊有的仍有包皮，有的包皮已割除[76]。
在古代閃族人之中，割包皮並非全面性，但相當普遍。《耶利米書》成書於西元前六世紀，書中將埃及人、猶太人、Edomites、Ammonites和默阿布人均列為有割包皮文化的民族。古代史學家希羅多德於西元前五世紀時又加上了科爾基斯人、埃塞俄比亞人、腓尼基人以及敍利亞人。
美國
[编辑]在美国，新生儿割礼不是强制性的，监护人可以选择是否为孩子进行割礼，手术通常在出生后1至2天内进行。[77]
19世纪时的美国包皮切除术并不常见。但是包皮被切除者的数量在20世纪时急速增长。根据《纽约时报》2010年8月17日的报道，美国新生儿包皮被切除者占所有新生儿的比例由2006年的56%下降到了2009年的32.5%。美国是当今所有发达国家中唯一一个有着如此之高的包皮切除率的，同时美国也是当今所有西方国家中唯一一个医疗市场化的国家。与日本和欧洲国家相比，美国医生在实行割礼手术上有利可图，这也是造成美国割礼率长期居高不下的原因。而美国最早实行割礼的原因并非是因为健康原因，而是为了防止以及惩罚男童自慰。
欧洲
[编辑]全欧洲约有3%至5%的男性割过包皮，尽管一些特定群体的比率明显更高，但在欧洲男性包皮环切术并不必然与宗教实践直接相关，在总体社会层面，该手术也可能出于医疗、家庭传统或个人选择等非宗教原因实施。
例如英国王室在近代就有男性割礼传统，1948年，查尔斯三世国王出生不久后于白金汉宫接受了包皮环切术，由英国著名割礼师雅各布·斯诺曼拉比施行[78][79]。威廉王子和哈里王子在小时候也都接受了包皮环切术[80][81]。
在英国，约有20.7%的男性接受过包皮环切。在德国，约有10.9%的男性接受过包皮环切，宗教少数群体的比例同样较高。在法国，比率约为14%。相比而言东欧国家的包皮环切率非常低，波兰仅有0.11%的男性人口接受过该手术。[82]近年来，随着穆斯林和各国移民人口的增加，包皮环切与割礼习俗在欧洲国家的传播引发了许多法律和伦理的讨论，日益增多的穆斯林群体寻求承认其宗教仪式权利。[83]
亚洲
[编辑]东亚和东南亚
[编辑]东亚地区的包皮环切接受率差异很大，在日本、中国、泰国等国家，包皮环切率普遍较低（尽管近年来出于卫生/美观的考虑，包皮环切率有所上升）。2000年的调查数据显示韩国高中男生的包皮环切率超过90%[84]。2023年发表于《自然》杂志的一项研究估计台湾20至40岁男性包皮环切率约为10%至15%。[85]
受宗教影响，包皮环切术在马来西亚、印度尼西亚、文莱和泰国南部等地流行；而在菲律宾，这种习俗则源于根深蒂固的文化传统，而不是宗教仪式，背侧切开法几乎是菲律宾男孩於10歲左右普遍接受的割礼，约90%的菲律宾男性都割过包皮[86][87]。
中亚
[编辑]在中亚地区，男性包皮环切术的普及率总体较高，主要与伊斯兰教传统和长期形成的社会习俗有关，但其实施方式和社会语境具有明显的地区特征。哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、塔吉克斯坦、吉尔吉斯斯坦和土库曼斯坦等国均以穆斯林人口为主，包皮环切术在当地通常被视为规范性的宗教或家庭传统，多在儿童期完成。与中东地区相比，中亚在苏联时期曾长期推行世俗化政策，宗教仪式受到限制，包皮环切术更多以家庭或社区层面的非正式形式延续。苏联解体后，随着宗教与文化认同的复兴，包皮环切术在中亚社会中的可见度和接受度有所上升，但在实施年龄、仪式化程度以及是否由医疗机构完成等方面，仍呈现出较大的国家和族群差异。[88][89]
南亚
[编辑]在南亚地区，男性包皮环切术的分布高度不均，主要受宗教结构而非地理因素影响。包皮环切术在穆斯林人口中具有明确的宗教意义，在巴基斯坦、孟加拉国以及印度的穆斯林群体中普遍实施，相关人群中的包皮环切率接近普及水平；相对而言，在以印度教为主的社会中，包皮环切术并非传统习俗，在印度、尼泊尔和斯里兰卡的非穆斯林人群中发生率较低。由于南亚地区穆斯林人口规模庞大，整体男性包皮环切人数在全球占有重要比例。该手术通常在儿童期完成，多在家庭或宗教环境中实施，医疗化程度因国家和城乡条件而异。[90][91]
中东
[编辑]在中东地区，男性包皮环切术的普及率长期处于全球最高水平，具有明确的宗教与人口学特征。在以穆斯林人口为主的国家中，包皮环切术通常作为伊斯兰教的宗教义务或高度规范化的宗教实践而实施，男性包皮环切率普遍超过90%，在沙特阿拉伯、伊朗、伊拉克、约旦及海湾国家中接近普及水平。在以色列，包皮环切术同样几乎覆盖全部男性人口，其主要依据为犹太教的宗教律法进行割礼。在部分中东国家，包皮环切术通常在儿童早期或学龄前完成，既可能在家庭或宗教环境中实施，也可能在医疗体系内完成。[92][93][94]
非洲
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在非洲，男性包皮环切术的实施率和动因差异显著，具有明确的数据基础。在北非和非洲之角国家（如埃及、苏丹、索马里），男性包皮环切率通常超过90%，主要与伊斯兰教宗教实践相关；在西非和中非，多数国家的包皮环切率处于60%–90%之间，既包括宗教因素，也包括作为传统成年礼的族群习俗；而在南部非洲部分国家（如南非、博茨瓦纳、津巴布韦），历史上包皮环切率较低，部分国家在2000年前后低于30%。自2007年世界卫生组织和联合国艾滋病规划署确认包皮环切术可在异性性行为中将男性感染艾滋病病毒的风险降低约50%–60%后，多国将其纳入公共卫生政策，通过“自愿医疗男性包皮环切”（VMMC）项目推广实施[95]。截至2023年，撒哈拉以南非洲已有超过3000万例由医疗系统完成的成人或青少年包皮环切术，重点集中在艾滋病高流行国家。这使非洲成为全球包皮环切率最高、且医学干预规模最大的地区之一。[96][97][20][98][99]
參見
[编辑]參考文獻
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