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急診醫學

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关于对伤员或病人的紧急护理和治疗，请见「急救」。
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急診醫學
急診科醫師及註冊護士正在進行創傷評估。
Focus急性病症與創傷
Subdivisions
詞彙表醫學術語
急診醫師
名稱
  • 醫師
職業類型醫學專科
業務範圍醫學
教育要求
工作場所醫院, 診所
德國W. SÖHNGEN GmbH（簡稱SÖHNGEN）出品的鋁製急救箱。照片由使用者於2015年在德國柏林拍攝。

急診醫學（英語：emergency medicine）是一門專注於處理需要即時醫療處置之疾病或是創傷的醫學專科。急診醫師專門為各年齡層未事先預約且症狀未明的患者提供醫療照護。他們作為第一線的醫療提供者，與緊急醫療服務體系（EMS）相互協調，負責在疾病或傷勢的急性期進行心肺復甦、生命徵象穩定及早期干預。急診醫師通常在醫院急診室、透過緊急醫療服務進行院前急診（英语：Pre-hospital emergency medicine）以及加護病房中執業。此外，他們也可能在緊急護理中心（英语：urgent care center）等基層照護機構工作。

急診醫學的次專科包括有災難醫療、醫學毒理學、急診超音波（英语：Emergency ultrasound）、重症醫學、緊急醫療服務、高壓氧治療、運動醫學、緩和療護 以及航空醫學。

國際上有多種急診醫學模式。在採用英美模式的國家中，急診醫學早期主要由外科醫師、一般科醫師加上其他科別醫師組成。然而急診醫學在近幾十年來已發展為一門具備獨立專科醫師訓練計畫與學術職位的專科，且此專科現已成為醫學生與新進醫師的热門選擇。

相對地，在採用法國、德國模式的國家中，並不宣稱存在獨立的急診專科，急救醫療照護改由麻醉科醫師（負責重症復甦）、外科醫師、內科醫師、小兒科醫師、心臟科醫師]或神經科醫師等相關專科醫師依病況直接提供。[1] 急診醫學在開發中國家仍處於發展階段，而國際急診醫學（英语：international emergency medicine）推動計畫則為資源有限地區改善基層急救照護帶來希望。[2]

範疇

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主条目：急診醫學概要（英语：Outline of emergency medicine）

急診醫學是一門醫學專科，此領域的臨床實踐建立在防範、診斷及處置各種年齡層患者之急性與緊急疾病，或是創傷所需的知識與技能上，涵蓋廣泛且症狀未明的生理及行為障礙。它還進一步包含對院前與院內緊急醫療服務發展的理解，以及推動此類系統發展所需的技能。[3][4]

急診醫學領域涵蓋內科與外科病況的急重症照護。急診醫師在許多現代急診室中診治大量患者、處置其病情並安排後續去向 - 依據需求辦理住院或於治療後讓患者出院。他們也在非門診時段為患者以及缺基層照護提供者的民眾提供陣發性的醫療照護。多數至急診室就診的患者屬於低急迫性病況（如輕微創傷或是慢性病的急性發作），但仍有少部分屬於危急重症或是嚴重創傷。[5]因而急診醫師需要具備廣泛的知識與臨床處置技能，通常包括外科處置、創傷復甦、高級心臟病生命支持（英语：life support）（ACLS）與高級氣道管理。他們必須掌握許多醫學專科的核心技能 - 例如復甦患者（重症醫學）、處置困難氣道（麻醉學）、縫合複雜撕裂傷（整形外科）、復位骨折或是脫臼（骨科學）、治療心肌梗塞（心臟學）、處置中風（神經科學）、評估陰道出血的孕婦（婦產科學）、控制躁狂 患者（精神醫學）、處置嚴重鼻出血（耳鼻喉科學）、放置胸腔引流管 （胸腔外科學），以及操作並判讀X光與超音波（放射線學）。這種通才導向的模式能消除非急診專科體系中所見的就醫屏障。在缺乏急診專科醫師的體系中，需要即時處置的患者往往一開始便由外科或內科等特定專科醫師接手，但這有時也會導致急重症專科與急診照護出現脫節。[5]

急診醫學雖可與急診中心（urgent care，指針對較不緊急之醫療問題的基層照護）有所區分，但兩者顯然存在重疊，且許多急診醫師也在急症診中心工作。急診醫學亦包含急性基層照護的許多層面，並與家庭醫學一樣，具有不分年齡、性別或器官系統，診治所有患者的獨特性。[[6]急診醫師之中，亦包含許多具備其他專科臨床技能的高素質醫師。[7]

專攻急診醫學的醫師可透過接受臨床進修（fellowship）訓練，取得亞專科認證，如緩和療護、重症醫學、臨床毒理學、野外醫學（英语：wilderness medicine）、小兒急診醫學、運動醫學、災難醫學、戰術醫學（英语：Tactical medicine） 、醫學超音波、疼痛醫學、院前救護，或潛水與高壓氧治療 。

在醫療資源相對匱乏的偏遠或鄉村地區，急診醫學的臨床實踐相較於其他醫療專科，往往大不相同。[8]在這些地區，通常由具備額外急診技能的家庭醫師負責急診室的運作。[9]鄉村地區的急診醫師可能是當地社區唯一的醫療提供者，因此需要具備包括基層照護與產科學在內的技能。[10]

工作模式

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急診醫師的工作模式因國家與地區而異。在美國，急診醫師的聘僱形式包括私營（由合作的醫師團隊（醫師開公司）簽約承包急診室人力）、機構（醫師與醫院簽訂或不簽訂獨立承包商合約（醫師受僱於醫院））、企業（醫師與為多家急診室提供人力服務的第三方人力公司簽訂獨立承包商合約），或公立/政府機構（例如在軍醫系統、公共衛生機構、退伍軍人醫療體系或其他政府機關任職）。[11]

在英國，所有的急診顧問醫師（consultants）均任職於國民保健署（NHS），私立急診執業的空間極小。在澳大利亞、紐西蘭或土耳其等其他國家，急診專科醫師幾乎清一色為政府衛生部門的受薪員工，於公立醫院執業，少數受聘於私立或非政府的航空醫療救援與轉診服務機構，以及部分設有急診部的私立醫院。其人力可由非專科醫師及兼任一般科醫師補足或支援。鄉村地區的急診室有時完全由一般科醫師營運，部分醫師則持有非專科的急診醫學資歷。

歷史

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法國大革命期間，法軍軍醫多米尼克·讓·拉雷（英语：Dominique Jean Larrey）受法國飛動砲兵馬車在戰場上快速機動的啟發，引進救護車（或稱"飛動馬車"）的概念，將傷兵迅速轉運至能及時提供救治的集中醫療點。拉雷組建由受訓駕駛、軍醫與擔架員組成的救護車隊，把傷員送往集中的野戰醫院，而奠定現代陸軍流動外科醫院（英语：Mobile Army Surgical Hospital）（MASH）的雛形。多米尼克·讓·拉雷憑藉其在法國戰爭期間創舉，有時被尊稱為"急診醫學之父"。

急診醫學是一門相對年輕的獨立專科。醫院急診室在1960與1970年代以前多由院內醫師輪流值班，包括家庭醫師、一般外科醫師與內科醫師等。許多規模較小的急診室則由護理人員負責分診，再依傷病類型通知相應專科的醫師。家庭醫師在當時經常需要為急診室待命，而體認到設立專職急診門診的必要。許多急診醫學的先驅本身即是家庭醫師或其他專科醫師，他們洞察到急救照護需要更系統化的額外訓練。[12]

有醫師在這段時期開始離開原本的執業領域，將全部精力投入急診工作。英國利茲總醫院（英语：Leeds General Infirmary）於1952年任命出生於奈及利亞的莫里斯·埃利斯（Maurice Ellis）為首位"傷亡科顧問醫師"（casualty consultant）。1967年傷亡外科醫師協會成立，並由莫里斯·埃利斯出任首任主席。[13]美國方面，詹姆斯·德威特·米爾斯醫師（Dr. James DeWitt Mills）於1961年帶領團隊，與查爾默斯·洛夫里奇、威廉·韋弗、約翰·麥克戴德及史蒂芬·贝德纳四位合作醫師，在維吉尼亞州的亞歷山卓醫院創立全年無休的24小時急診照護模式，稱為"亞歷山卓計畫（Alexandria Plan）"。[14]

利茲總醫院於2022年為英國首位黑人急診顧問醫師/專科醫師(1911 – 1999年)設立紀念牌的揭牌儀式。

後來，在約翰·維根斯坦醫師（Dr. John Wiegenstein）創立美國急診醫師學會（英语：American College of Emergency Physicians）（ACEP）的推動下，美國醫學會（AMA）與美國骨醫學會（英语：American Osteopathic Association）（AOA）相繼認可急診醫學訓練計畫。隨後，美國醫學專科委員會（英语：American Board of Medical Specialties）（ABMS）於1979年進行歷史性投票，急診醫學才正式成為美國公認的醫學專科。[15]全球第一個急診醫學住院醫師訓練計畫於1970年在辛辛那提大學啟動。[16]南加州大學則於1971年成立全美醫學院的第一個急診醫學系。[17]美國第二個住院醫師訓練計畫隨後在明尼阿波利斯的亨內平縣總醫院（今亨內平縣醫療中心（英语：Hennepin County Medical Center））展開，首批兩名住院醫師於1971年進駐。[18]

英國的傷亡外科醫師協會在1990年更名為英國急症與急診醫學協會（British Association for Accident and Emergency Medicine），隨後於2004年再度更名為英國急診醫學協會（British Association for Emergency Medicine，BAEM）。英格蘭與蘇格蘭的六所皇家醫學院於1993年聯合成立跨學院的急症與急診醫學學部（Faculty of Accident and Emergency Medicine，FAEM），專責安排專業考試與訓練。BAEM與FAEM於2005年合併為急診醫學院，亦即現今的皇家急診醫學院（英语：Royal College of Emergency Medicine）（RCEM）。[19]該機構負責舉辦會員及院士資格考試，並制定發佈急診醫學的臨床實踐指南與標準。[20]

財務與執業組織

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醫療費用報銷

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許多醫院與照護中心均設有急診部門，隨時為未預約的患者提供急性照護。[21]急診室（ED）除救治危及生命的重症創傷外，也常有頭痛或感冒等非緊急病患前來就診（即"延遲數小時就醫也不會增加惡化風險的輕症"）。[22]為此，急診室會彈性調整人力，並在內部設置分區以加快病患周轉，藉此因應不同的就診需求與病患流量。相關法規與政策也持續優化，以協助緊急救護技術員與輔助醫護人員等一線急救人員能更好發揮職能。對沒有醫療保險、負擔不起醫療費用或保險保障不足的患者而言，急診室結合社會福利計畫與醫療診所，構成基層醫療安全網的關鍵一環。[23]

在澳大利亞，政府對急診室採取按活動計費的資助與管理模式（Activity-based funding and management），依據求診人數以及病例的複雜程度來核撥經費。[24]不過，在醫療資源較匱乏的偏遠鄉村地區，急診經費的分配原則則是優先保障維持安全營運所需的人力與設備，而非單純以患者人數多寡來決定。[24]

薪酬與待遇

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在美國，急診醫師的薪資高於不少專科。於2015年所做的調查顯示急診醫師在26個醫學專科中排名第10，平均年薪達30.6萬美元。[25]在演講受邀或擔任專家證人等非臨床工作方面，其收入屬中等水平（平均每年1.3萬美元）。其薪資在2014至2015年間成長12%，這與當年多數專科的增幅相當。[26]急診醫師採輪班制（每班8至12小時），平時無須待命，但工作環境高壓，加上必須在第一時間對病因未明的急性患者做出精準診斷與檢傷分類，這些極高的專業門檻成為其獲得高薪的主因。[27]此外，急診必須全天候運作，需要醫師24小時現場值班，與營業時間固定、僅在有狀況時才召回醫師的門診或一般科別大不相同。[28]對醫院而言，要全年無休地維持急診醫師值班及各項診斷設備的運作，本身就是一項高昂的營運成本。[29]

支付體系

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美國的醫療支付體系正經歷重大改革，[30]包含在美國聯邦醫療保險（Nedicare）與聯邦醫療補助（Medicaid）等商業及公立保險計畫中，透過論效支付（Pay-for-performance）的賞罰機制來核發急診醫師的薪酬。雖然這類支付模式能否提升急診品質仍存有爭議，但改革初衷始終在於提高醫療品質並抑制醫療開支。[31]這套獎勵方案起初僅針對基層醫療醫師（英语：primary care physician）（PCP），不過也有學者主張急診室無須轉診即可直接就醫，本質上也屬於基層醫療的一環。[32][31]在一項計畫列出的各類評估疾病中，就有兩項與急診極為密切：心肌梗塞與肺炎。[33]（參見：醫院品質獎勵示範計畫（英语：Hospital Quality Incentive Demonstration））

然而，要在急診領域落實品質績效獎勵卻面臨諸多挑戰。急診患者離院時往往尚未取得明確的最終診斷，這讓保險申報與給付核算變得相當困難。再者，急診患者的病情複雜，且常伴隨多種共病，要依風險等級進行校正、進而釐清預後優劣究竟歸因於何者，極為棘手。要評估後續各項醫療成本是否真的源自急診處置，也絕非易事。[34]同樣地，急診在處置過程中提供預防性照護（如完成檢測、穩定病情、協調轉介並安排出院，而得以避免不必要的住院）所省下的費用，也難以精確量化。因此，急診醫療人員通常更傾向採用改良式的按服務收費模式，而非其他新興的支付體系。[35]

濫用問題

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部分沒醫療保險覆蓋的患者將急診室視為主要的就醫管道，主因在於其本身的財務窘迫而阻礙他們取得持續性的門診照護。這些患者無法善用保險或是基層醫療資源，導致急診室面臨大量輕症求診者，醫療機構也承受高額的壞帳風險，畢竟多數患者無力支付醫藥費。[36][37]這種對急診室的過度依賴，每年造成高達380億美元的無謂開支（源於照護協調不佳、過度醫療、行政繁瑣、定價扭曲及詐欺等問題），不僅白白消耗急診資源，更拉低整體醫療照護品質。雖然濫用急診者並非全無保險，但無保險者在非緊急急診就診中的比例確實顯著上升。[38]若能提高保險覆蓋率，協助患者經由其他管道尋求適當醫療，便有助於減輕急診室負擔過重的困境。[23][39]

大眾常誤以為頻繁使用急診的人是造成額外醫療開支的主因，其實這是一大誤解。事實上，頻繁就診者僅佔濫用急診人口的一小部分，且這群人通常都擁有醫療保險覆蓋。[40]

未獲補償的醫療照護

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創傷與疾病往往令人猝不及防，社經地位較低的患者尤難承擔突如其來的急診費用。依據《緊急醫療處置與勞動法（英语：Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）》（EMTALA），醫院不論患者有無能力支付，都有義務救治急性病患。當患者無力付清醫療費用時，這筆未獲補償的照護成本便由醫院自行承擔。[41]據估算，全美可量化的急診服務中，有超過半數（約55%）屬於這類壞帳（免費照護），[42][43]過低的給付與報銷率更導致不少急診室必須關門。[44]所幸，諸如《患者保護與平價醫療法案》（PPACA）等政策變革，預期將能降低無保險人口，進而減少未獲補償的醫療照護支出。[45]

除提高投保率之外，擴大基層醫療管道、將非危及生命的傷患分流至其他照護中心，也能有效減輕急診負擔。此外，實施財務抑制措施、落實衛教，以及加強慢性病患者的長期管理，均有助於避免濫用並控制開支。[36]另一方面，醫師若能提高對診療費用的認知、主動與患者溝通開銷，並擺脫防禦性醫療（如過度檢查以避責）的風氣，將能大幅提升醫療效益。[46][47]逐步推動急診轉向價值導向醫療（英语：Value-based care），正是醫療機構控管成本的關鍵途徑。

急診成主要就醫管道

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急診室本應專用於急重症，但不少人卻將其視為主要的就醫管道，而引發非緊急濫用、拉長等候時間等問題。其中，無家可歸者多半無醫療保險，無力負擔就診費用。[48]在長期缺乏預防醫學的情況下，不僅健康風險劇增，死亡率也顯著偏高。[49]這些困境導致無家可歸者頻繁走訪醫院，急診室更成為首當其衝的就醫地點。美國全國醫院門診醫療調查（NHAMCS）在2017年所做的統計顯示，無家者可歸使用急診室的次數估計高達99萬次。[50]

雖然無家可歸者是急診室最常診治的對象之一，但他們的臨床預後卻在所有患者中極為落後。[51]這類患者的情況複雜且會消耗大量資源，照護起來極具挑戰性，而醫療人員受到的訓練方式也直接影響給予無家可歸者的照護品質。引入相關教育能提升住院醫師的士氣並改善照護品質，但現行的急診醫學教育仍缺乏針對無家可歸者議題的正式課程。[52]住院醫師多半僅憑非正式傳授與個人經驗來面對這類病患，反易產生誤解與偏見，[53]甚至頻繁傳出在診治無家者時感到職業倦怠，[54]而顯示出急診醫療團隊的培訓亟待改進，應引導醫師以同理且中立的態度對待此特定族群。若醫師能接受系統化的無偏見培訓，無家可歸患者的臨床預後可能會有機會獲得改善。

EMTALA概述

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凡在接受Medicare資助之醫院急診科工作的醫師，均須受《EMTALA》約束。[55]美國國會於1986年頒布EMTALA，目的為遏止醫院因經濟或其他非醫療考量而拒診患者的"人球現象"（patient dumping）。[56]急診科就診人次於法案頒佈後顯著成長，研究顯示其增幅達26%，超過同期人口成長率的兩倍。[57]雖然受惠人數增加，但資源短缺與急診壅塞卻可能削弱照護品質。[57]依據EMTALA規定，只要患者前往具備相應能力的急診科求診，醫院與急診醫師即有義務提供醫療篩檢，並將其緊急傷病穩定。[56]醫院及負責醫師若未能落實救助均面臨最高50,000美元的民事罰款。[55]雖然美國衛生與公共服務部監察長辦公室（英语：Office of Inspector General, U.S. Department of Health and Human Services）（OIG）與一般民眾皆可依EMTALA提告，但法院一貫認定唯有在OIG發起訴訟時，急診醫師才須承擔個人責任（無論由誰起訴，醫院皆可能受罰）。[58][59][60]此外，Medicare和Mediaid服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）亦可取消違規醫師的Medicare特約資格。[56]此項責任甚至涵蓋值班專科醫師 - 若接獲急診室照會卻未到場支援，同樣構成違規。[55][61]EMTALA的立意雖值得肯定，但評論指出這項法案為醫院與急診醫師帶來極大的無補償財務負擔。[57][62]全美在1991年至2011年間在此營運壓力下已有12.6%的急診科被迫關閉。[57]

不同急診環境下的醫療交付

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鄉村地區

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雖然急診醫療在過去數十年才逐步興起，急診服務的涵蓋範圍與交付模式在面對不同的醫療環境後，已有顯著成長與轉變，並牽涉到成本、人力配置以及整體使用率的調整。急診室的低急性度就診在PPACA施行前，多半來自"無保險覆蓋、保險不足、婦女、兒童及少數族裔"，這些族群在取得基層醫療服務時往往面臨重重障礙。[63]雖然這類情況至今依然存在，但如前所述，欲理解與急診濫用、醫療高成本相關的人口與系統性挑戰，評估醫療資源的地理分佈也非常重要。在醫療人力與外診設施匱乏的偏鄉地區，具備通才知識的基層醫療醫師往往是當地居民唯一的醫療依託。資金不足加上前往服務的意願低落，更使得專科醫師與醫療資源普遍短缺。[64]最終導致複雜的慢性共病症無法得到妥善管理，進而惡化健康預後，最終產生超出偏鄉社區負擔的高昂醫療成本。因此，鄉村地區的基層醫療醫師雖然多半獨立執業，但仍須與大型醫療系統建立合作關係，藉此滿足社區的複雜需求、提升整體健康品質，並透過遠距醫療等策略來改善預後，減少可避免的急診使用。[65][66]（參見鄉村醫療（英语：Rural health）。）

鄉村醫療在經歷過Covid-19疫情之後，大幅受益於遠距醫療計畫的蓬勃發展，急診照護亦涵蓋其中，而讓未取得急診專科執照的醫師、醫師助理（英语：physician assistant）（PAs）以及專科護理師（NPs）能夠透過遠距連線，獲得大型中心急診專科醫師的實時支援，而能提供更高品質的急救照護。[67]

城市地區

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相對地，都會區的急診醫療由多元的醫療團隊組成，包含醫師、醫師助理、專科護理師與註冊護士（RNs） ，並與住院及門診專科醫師密切合作，以滿足患者在急診室及後續的醫療需求。對於所有醫療系統而言，無論資金來源為何，EMTALA均強制要求急診科必須為每一位求診者進行醫療檢查，絕不能因患者的支付能力而有所差別。[68]此外，依據PPACA規定，非營利性醫院與醫療系統必須落實一定門檻的慈善醫療，包括"主動協助符合條件者申請財務補助、對無保險覆蓋者收取合理費用，並禁止採取過當的催收手段"。[69]雖然這項規定仍有其局限，但確實為許多貧困患者提供實質支持。話雖如此，即便政府推動政策並增加對都會區的資金補貼與聯邦報銷金額，若醫療機構與保險支付方無法攜手合作以普及預防醫學，並降低急診濫用率，終究難以實現"改善患者體驗、提升人口健康、降低人均醫療成本"的三重目標（Triple Aim）。因此，許多專家一致認為，無論在都會或偏鄉，急診醫療資源都應聚焦於處理具即時危險的急重症。

醫病關係

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如前所述，EMTALA設有嚴格條款以保障患者在傷病穩定前不會遭醫院拒診或是強制轉院。緊急醫療服務（EMS）團隊在接觸患者後，即有責任不計其支付能力進行診斷與救治。救護人員在送醫過程中必須憑藉專業判斷選擇最合適的接收醫院；而醫院唯有在通報"滿載分流"（diversion）且確實無法提供適當照護時，才能拒收救護車送來的患者。然而患者一旦踏入醫院，院方就必須提供照護。進入急診後，則由分診 護理師最先評估，以確定所需的急救等級。

根據Mead訴Legacy Health System（Mead v. Legacy Health System，俄勒岡州最高法院最終於2012年判決原告（病患Mead）勝訴，廢棄（reversed）地方法院與上訴法院原先有利於被告專科醫師（Dr. Adler）的判決，並將案件發回地方法院重審）這個判例，當"醫師對患者展開具體醫療行為"時，醫病關係即告成立。[70]這項關係具有法律約束力，醫師必須持續治療或依法妥善終止照護。[71]此項法律責任亦涵蓋會診醫師與值班醫師，即便他們未曾與患者親自面談。在急診領域，若未待病情穩定或未向其他合資格醫療人員交接便中斷照護，將被認定為棄置患者。若需辦理轉院，醫師必須確認接收醫院具備同等或更完善的照護能力，且醫院與醫師皆須確保患者病情不致因轉運過程而惡化。

急診室的特殊環境 - 嘈雜、干擾頻繁加上患者流動率高，極難維持清晰順暢的溝通 - 對提供優質且以患者為中心的醫療構成嚴峻挑戰。[72]學術急診醫學會（英语：Society for Academic Emergency Medicine）（SAEM）對此提出醫病溝通的五大核心任務：建立信任、收集病史、說明病情、安撫情緒及協調處置。[72]病患資訊傳遞失真往往是醫療不良事件的主因；如何減少溝通落差，仍是當前與未來急診醫學研究的重要課題。[73]

醫療疏失

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急診醫學的高壓環境（包括急救時的病患照護責任或資訊頻繁交接，以及急診室擁擠、吵雜且混亂的現場狀況）使其極易發生醫療疏失與近錯事件（即虛驚事件）。[74][75]一項針對特定教學醫院急診科的研究指出，每100名挂號病患中平均會發生18次醫療錯誤。[75]另一項研究則發現當醫療疏失涉及團隊合作失誤（如溝通不良、缺乏團隊架構、未互相監督）時，"每起案件平均出現8.8次團隊合作失誤，且發生的死亡與永久殘疾事件中，有超過半數原可避免。"[76]急診醫學特殊的文化氛圍（過度關注他人失誤與"指責檢討"的文化）以及結構性限制（缺乏標準化作業流程與設備不相容），往往使得醫療團隊選擇隱瞞對病患或其他照護者的醫療疏失與近錯通報。[74][77]雖然對醫療疏失責任的顧慮是隱瞞主因之一，但也有專家指出，坦承錯誤並誠摯道歉反而能降低醫療糾紛風險。[78]醫學倫理學者普遍認為，主動揭露造成傷害的醫療疏失是醫療人員應盡的職責。[74]揭露過程的核心要件包括"坦誠、解釋、同理心、道歉以及承諾減少未來失誤"（縮寫為 HEEAL）。[74][79]由於急診醫療的特殊性質，醫療疏失或許始終是急診照護的一大風險。然而透過對造成傷害的疏失進行公開且坦誠的溝通來維護社會大眾的信任，能幫助病患與醫師在問題發生時，以更具建設性的方式共同面對與解決。[74]

治療

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急診醫學是患者接觸醫療保健系統的基層門戶或首要接觸點。[80]急診專科醫師必須具備急性疾病診斷與急救復甦的專業技能，[81]負責即時識別、評估、救治並穩定各年齡層成人與兒童的急性傷病。[82]

急診醫師診療的病例種類繁多，極具挑戰性。從精神疾病到外傷急救，乃至兩者夾雜的複雜狀況皆有。標準的處置流程通常包含初步檢查、明確診斷，隨後給予即時治療或安排住院。臨床處理的範疇極為廣泛，涵蓋槍傷、頭部及全身創傷、急性腸胃炎、精神科急性發作、癲癇發作等。他們是承受極高訓練強度的醫師群體之一，始終站在第一線，即時識別、評估、救治並穩定成人與兒童的各類急性傷病。[82]

培訓

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急診醫學的培訓存在多種國際模式。在制度發展成熟的國家中，主要可分為"專科醫師"（specialist）與"跨領域合作"（multidisciplinary）兩種體系。此外，部分國家的急診醫師會隨救護車出勤。例如在法國與德國，醫師（多為麻醉科醫師）會隨救護車前往現場並提供緊急穩定照護，隨後將病患直接送往相應的專科病房，因此其急診體系比英美模式更強調跨領域的臨床協作。

相對地，美國、英國、加拿大與澳大利亞等國則高度依賴輔助醫護人員與緊急醫療技術員來處理院前救護並將病患轉運至急診室。由於所有急診病患皆統一送往急診科，急診醫師的角色更偏向獨立的"專科醫師"。大多數開發中國家多沿用英美體系，以三至四年的獨立急診醫學住院醫師訓練計畫為黃金標準。也有部分國家以基層醫療為基礎，再搭配額外的急診訓練計畫。然而，許多開發中國家已逐漸意識到西方模式未必適用，也未必是善用有限醫療資源的最佳方式 - 例如已開發國家的專科培訓與院前照護成本極其高昂，對資源匱乏的國家並不實用。國際急診醫學發展因而提供關鍵的全球視野，為這些領域的在地化改進帶來曙光。

幾種代表性國家培訓計畫的簡述：

阿根廷

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阿根廷急診學會（Sociedad Argentina de Emergencias, SAE）是該國急診醫學的領導組織。那裡有許多住院醫師培訓計畫。此外，具備數年急診科經驗的醫療人員，亦可透過修讀兩年的學士後碩士（或進修課程）來取得專科認證。

澳大利亞與紐西蘭

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負責澳大利亞與紐西蘭急診醫學專科認證的機構，為澳大拉西亞急診醫學院（英语：Australasian College for Emergency Medicine）,（ACEM）。[83]該校的專科培訓計畫名義上為期七年，學員在通過所有必要考核後，即可取得ACEM院士資格。[84]

此外，ACEM亦分別與皇家澳大拉西亞醫師學院（英语：Royal Australasian College of Physicians）合作推出兒科急診，以及與重症醫學院（英语：College of Intensive Care Medicine）合作推出重症醫學的雙院士計畫。選擇這類雙專科培訓者，修業時間通常會比標準計畫增加一年以上。[85]ACEM除培養專科醫師之外， 亦針對無意考取專科、但經常在急診室執業或對急診極具興趣的醫師，提供非專科證書與文憑課程。[86]

另一方面，澳洲鄉村與遠隔地區醫學院（Australian College of Rural and Remote Medicine, ACRRM）則專責維持並培訓偏鄉與離島地區的醫療標準。[87]參與此四年期院士計畫的偏鄉家醫科受訓醫師，亦可選擇進修急診醫學的高級專科培訓（Advanced Specialised Training, AST），以提升偏鄉第一線的急救量能。[88]

比利時

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在比利時，急診醫學的執業途徑共有三種。在2005年以前，當地尚未建立獨立的急診專科培訓制度，急診醫療多由修畢240小時急症醫學課程的全科醫師，或是外科、內科、神經科與麻醉科等專科醫師擔綱（無論是否接受過急症專科訓練）。比利時自2005年起正式設立急診住院醫師培訓體系，分為3年制的急症醫學與6年制的急診醫學兩種。學員於受訓期間，至少須有半數時間於急診科實習，其餘時間則至兒科、外科、骨科、麻醉科及重症醫學科等領域輪調。此外，已取得特定專科資格的主治醫師（包括麻醉科、內科、心臟科、腸胃科、胸腔科、風濕科、泌尿科、一般外科、整形重建外科、骨科、神經科、神經外科及兒科），亦可透過修讀兩年的次專科培訓計畫，取得急診專科醫師資格。

巴西

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巴西首個急診醫學住院醫師培訓計畫於1996年在阿雷格里港緊急救護醫院（葡萄牙語：Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre）創立。巴西於2002年借鏡法國急救體系（EMS）建立 SAMU（緊急行動照護服務Serviço de Atendimento Móvel de Urgência（葡萄牙語：緊急行動照護服務Serviço de Atendimento Móvel de Urgência）），推動全國緊急醫療服務走向標準化，並為體系內的醫護人員提供培訓。巴西急診醫學協會（Associação Brasileira de Medicina de Emergência, ABRAMEDE）於2007年正式成立，次年（2008年），第二個住院醫師培訓計畫亦於福塔萊薩的梅塞哈納醫院（Messejana Hospital）展開。急診醫學直到2015年才獲巴西醫學會正式認可為獨立的醫學專科。獲認可後，巴西全國陸續成立多個住院醫師培訓計畫，例如米納斯吉拉斯聯邦大學（Universidade Federal de Minas Gerais, 2016 年）與聖保羅大學（Universidade de São Paulo, 2017年）。該專科住院醫師培訓為期三年，內容涵蓋各急診次專科（含內科、外科、兒科、骨科及婦產科）、院前救護（EMS）與重症照護等完整的臨床訓練。[89]

智利

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智利的急診醫學在1990年代初期由智利大學（University of Chile）與智利聖地牙哥大學（USACH）啟動首批專科計畫，從此揭開發展序幕。急診醫學自2013年起正式獲衛生部法律認可為主修專科。目前國內設有多項專科醫師培訓計畫，主要由智利大學、智利天主教大學、德薩羅洛大學附設阿雷曼納診所（Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo）、聖塞巴斯蒂安大學（San Sebastian University）暨MUE體系 （急診醫學培訓體系與推廣團隊），以及智利聖地牙哥大學（USACH）共同開辦。為在全國層級深化此專科的發展，業界積極推動FOAMed運動（Free Open Access Medical Education in Emergency Medicine，即急診醫學免費開放式醫學教育），並催生#ChileEM 倡議。後者串聯聖塞巴斯蒂安大學／MUE、智利天主教大學與智利大學的培訓計畫，定期舉辦聯合臨床研討會，開放給全體急診醫療團隊參與。至於已完成培訓的急診專科醫師，則大多加入智利急診醫學學會（Chilean Society of Emergency Medicine, SOCHIMU）共同交流。

加拿大

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取得加拿大急診醫學專科認證主要有兩種途徑：

  1. 皇家學院管道（FRCP(EM)）：完成為期五年的急診住院醫師培訓，考取加拿大皇家醫師與外科醫師學院（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada）頒發的 FRCP(EM) 專科院士資格（即急診專科顧問醫師）。
  2. 家庭醫師進修管道（CCFP(EM)）：先完成兩年的家庭醫學住院醫師培訓，再修讀為期一年的急診進修計畫，經由加拿大家庭醫師學院（College of Family Physicians of Canada, CFPC）取得 CCFP(EM) 高級專長認證。[90]

此外，CFPC 亦提供資歷認證管道：凡急診臨床年資滿四年以上、且每年急診時數達400小時以上的醫師，即具備參加急診特殊能力考試的資格，通過後同樣可取得該專科認證。[90]

加拿大持有CCFP(EM) 認證的急診醫師人數約為FRCP(EM) 專科醫師的三倍。他們的工作型態以純臨床診療為主，教學與研究等學術活動則佔少數。相較之下，考取FRCP(EM) 的急診專科醫師則多集中於教學醫院，職涯發展更偏向學術導向，著重於行政管理、臨床研究、重症醫學、災難醫學及臨床教學；他們也常進一步發展次專科，如毒物學、重症醫學、兒童急診醫學與運動醫學等。此外，五年的FRCP(EM) 住院醫師培訓期，也為這些次專科領域提供更充裕且完整的正規訓練機會。另一方面，醫師助理目前亦已投入加拿大的急診醫療團隊中執業。

中國

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中國目前的畢業後急診醫學培訓制度相當複雜。北京協和醫院於1984年開展國內首個急診醫學畢業後培訓。[91]。然而由於當時尚未建立統一的專科認證體系，從事急診醫療業務並不強制要求具備專科培訓背景。[91]

大約十年前 （指2000年前後 - 即1990年代末期至2000年代初期），根據衛生部的指南，急診醫學住院醫師培訓集中在市級層面。[91]所有醫院的住院醫師培訓計畫都被稱為住院醫師培訓基地，必須經過當地衛生政府的批准。[91]這些協會也是制定住院醫師培訓課程的權威機構。[91]所有想要執業的醫學院畢業生都必須在指定的培訓基地接受為期五年的住院醫師培訓，前三年為一般輪調，隨後是兩年以專科為中心的培訓。[91]

德國

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急診醫學在德國並未被列為獨立的專科。不過，任何取得執照的醫師只要修畢由主管醫師協會（Ärztekammer）認證的80小時培訓課程，即可取得急診醫學的附加資格（Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin）。[92]這項資格賦予醫師從事院前緊急救護（Notarzt）的執業權限。這些隨車醫師大多為兼職或志願性質，且多半具備麻醉科背景，但亦不乏其他科別的專科醫師。此外，若醫院設有急診科（在德國醫療體系中此非強制設置），臨床值班多由未受過急診專科訓練的住院醫師擔綱。[93]

印度

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印度是將家庭醫學作為急診培訓基礎的典型範例。[94]許多當地私立醫院與醫療機構自1994年開始便持續為醫師、護理師及輔助醫護人員開辦急診培訓，認證課程的修業期從半年至三年不等。然而，印度醫學委員會（Medical Council of India）直到 2009年7月才正式將急診醫學採認為獨立的醫學專科。

馬來西亞

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目前馬來西亞共有三所大學（馬來西亞理科大學、馬來西亞國民大學與馬來亞大學）開設急診醫學碩士課程。[95]這項為期四年的學士後培訓計畫，內容涵蓋臨床輪調、專科考核與學術論文編寫。[95]首批由當地本土培訓出的急診專科醫師已於2002年順利畢業。[95]

沙烏地阿拉伯

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在沙烏地阿拉伯，急診醫學認證需要通過為期四年的沙烏地急診醫學委員會，（Saudi Board of Emergency Medicine, SBEM）計畫[96]該計畫由沙烏地衛生專科委員會（Saudi Commission for Health Specialties, SCFHS）認證。[96]它需要通過由兩部分組成的考試：第一部分（Part 1 Exam）和最終部分（筆試和口試），[96]以獲得相當於博士學位（Doctorate / Senior Registrar/Consultant Level qualification）的 SBEM 證書[97]。

美國

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美國的急診醫學住院醫師培訓計畫多為三年制，部分為四年制；此外亦設有與家庭醫學、內科及兒科合作的雙專科聯合培訓計畫。美國的急診專科培訓制度享譽國際，但在專科認證體系上曾引發不少爭議。[98]

在美國，取得急診專科認證主要有以下三種途徑：

  1. 美國急診醫學委員會（ABEM）：認證對象為具備MD（西醫學士）或DO（美式骨醫學士）學位的醫師，隸屬於美國專科醫療委員會（ABMS）。
  2. 美國骨科急診醫學委員會（AOBEM）：專門認證具備DO學位的急診醫師，隸屬於美國骨科協會骨科專科委員會（AOA-BOS）。
  3. 急診醫學認證委員會（BCEM）：針對未接受急診專科住院醫師訓練，但已完成其他專科（如內科、家庭醫學科、兒科、一般外科或麻醉科）訓練的醫師提供急診專科認證，隸屬於美國醫師專科委員會（ABPS）。

完成急診住院醫師培訓後，醫師可進一步申請ABMS認可的多項臨床進修（fellowships），涵蓋院前救護（EMS）、國際醫學、高級復甦學、緩和療護、醫學研究、潛水高壓氧醫學、運動醫學、疼痛醫學、急診超音波、兒童急診醫學、災難醫學、野外醫學、毒物學及重症醫學等領域。[99]

近年來的醫師人力統計數據顯示，不少基層醫師常須第一線處理急診需求，因而推動"初始急症照護"（First-hour Emergency Care）的補充訓練計畫，以及少數專為家庭醫師設計的急診醫學臨床進修管道。[100][101][102]

培訓經費

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"在2010年，美國共有157個西醫（allopathic, MD）與37個骨科醫學（osteopathic, DO）急診住院醫師培訓計畫，每年招收約2,000名新住院醫師。研究顯示急診專科主治醫師對住院醫師的臨床指導，能顯著提升醫療品質並降低醫療成本，此效益在設有急診住院醫師培訓計畫的機構中尤為明顯"。[103]美國的畢業後醫學教育主要由Medicare）計畫提供經費資助，[104]醫院每招收一名住院醫師即可獲得對應的政府補助。[105]據統計，急診科的給付來源有55%來自Medicare、15%來自Medicaid、25%來自商業醫療保險，僅5%由患者自費支付。[106]然而由於政府與醫療機構並未強制規定醫師的專科選擇，即便急診科承接大量 Medicare/Medicaid患者並據此獲取豐厚的培訓資助，業界對於"受過正規專科訓練的急診醫療人力依然不足"的隱憂仍持續存在。[107]

英國

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在英國，皇家急診醫學院（Royal College of Emergency Medicine）負責制定專業標準和評估受訓者。急診醫療受訓者在經歷五年或六年的醫學院學習以及兩年的基礎培訓後進入專科培訓。專科培訓需要六年時間完成，成功通過評估和一套五項考試後，將被授予皇家急診醫學院院士（Fellowship of the Royal College of Emergency Medicine, FRCEM）資格。

英國歷來急診專科醫師來自麻醉科、內科和外科。許多資深的急診顧問醫師都接受過外科培訓。有些人持有愛丁堡皇家外科學院事故與急診院士資格（Fellowship of the Royal College of Surgeons of Edinburgh in accident and emergency, FRCSEd (A&E)）。急診醫學受訓者可獲得重症醫學的雙重認證，或尋求兒科急診醫學的次專科化。[108]

土耳其

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土耳其的急診醫學住院醫師培訓為期四年。這些醫師在土耳其需做兩年的義務服務，方有資格獲得學位證書。之後，急診專科醫師可選擇在私立或是公立急診科工作。

巴基斯坦

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巴基斯坦內外醫師學院（College of Physicians and Surgeons Pakistan, CPSP）於2010年正式認可急診醫學專科培訓。 巴基斯坦的急診醫學培訓制度為期五年，具體訓練進程如下：

  • 前兩年（基礎階段）：受訓者需完成三大領域的輪調，包括內科相關科室（6個月）、外科相關科室（6個月）及重症照護（6個月），其餘6個月則於急診科服務。
  • 後三年（進階階段）：住院醫師主要以資深住院醫師（Senior Resident）身分，全職於急診室進行臨床實務訓練。

學員於受訓期間必須取得高級心臟救命術（ACLS）、兒童高級救命術（PALS）及高級創傷救命術（ATLS）等相關認證，並完成個人學術研究與畢業論文。修畢五年培訓且符合各項要求者，即具備參加FCPS第二部分專科高階考試（FCPS Part-II Examination）的資格。順利通過後，即可獲頒巴基斯坦內外醫師學院急診醫學院士（FCPS in Emergency Medicine）資格。

目前提供此項培訓計畫的醫療機構包括：

  • 伊斯蘭馬巴德西法國際醫院（Shifa International Hospital, Islamabad）
  • 卡拉奇阿加罕大學醫院（Aga Khan University Hospital, Karachi）
  • 瓦赫POF醫院（POF Hospital, Wah）
  • 白沙瓦雷蒂雷丁醫院（Lady Reading Hospital, Peshawar）
  • 卡拉奇印度河醫院（The Indus Hospital, Karachi）
  • 卡拉奇金納學士後醫學中心（Jinnah Postgraduate Medical Centre, Karachi）
  • 拉合爾梅奧醫院（Mayo Hospital, Lahore）

伊朗

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伊朗的急診醫學專科訓練始於2002年，當時由伊朗醫學科學大學（Iran University of Medical Sciences）開辦全國第一個住院醫師培訓計畫。目前，德黑蘭、大不里士、馬什哈德及伊斯法罕等多所大學均設有為期三年的標準急診住院醫師培訓計畫。前述所有訓練計畫皆由伊朗急診醫學專科委員會（Iranian Board of Emergency Medicine）統籌監督。截至目前，伊朗已有超過200名取得專科委員會認證的急診醫師，且人數仍在持續增加中。

倫理與醫事法律問題

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倫理與醫事法律問題與急診醫學密不可分，也是該專科的核心課題。[109]在急診科的日常臨床工作中，醫護人員每天都需要面對關於患者決策能力、緩和醫療以及患者拒絕治療權利等棘手的倫理與法律抉擇。此外，隨著急診科接診的自殺企圖與自殘案例日益增加，相關精神衛生法規（例如英國《1983年精神衛生法（英语：Mental Health Act 1983）》及其修訂案）所規範的倫理責任與法律義務也顯得愈發關鍵。[110][111]

以2007年澳大利亞著名的Wooltorton案為例，一名患者在服毒自殺後被送至急診，並隨身附上一份拒絕接受任何急救干預的預立指示。醫院與急診醫師評估其具備決策能力後尊重其意願，最終死因裁判官裁定醫療團隊無須承擔法律責任。該案在醫療界與法律界引發廣泛討論，深刻凸顯醫師"不傷害"（do no harm）與"行善"的倫理天職，與患者依法享有的自主拒絕權之間所存在的巨大衝突[111]。

參見

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引用

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  1. ^ Sakr, M. Casualty, accident and emergency, or Emergency Medicine, the evolution. Emergency Medicine Journal. 2000, 17 (5): 314–9. PMC 1725462 可免费查阅. PMID 11005398. doi:10.1136/emj.17.5.314. 
  2. ^ Razzak, J. A.; Kellermann, A. L. Emergency medical care in developing countries: Is it worthwhile?. Bulletin of the World Health Organization. 2002, 80 (11): 900–5. PMC 2567674 可免费查阅. PMID 12481213. hdl:10665/268657. 
  3. ^ "A very warm welcome to the website of the International Federation for Emergency Medicine.". http://www.ifem.cc/. 18 March 2011.
  4. ^ Emergency Medicine Specialty Description. American Medical Association. [2020-09-16]. 
  5. ^ 5.0 5.1 De Robertis, Edoardo; Böttinger, Bernd W.; Søreide, Eldar; Mellin-Olsen, Jannicke; Theiler, Lorenz; Ruetzler, Kurt; Hinkelbein, Jochen; Brazzi, Luca; Thies, Karl-Christian, The monopolisation of Emergency Medicine in Europe: the flipside of the medal, European Journal of Anaesthesiology, 2017-05-01, 34 (5): 251–253, PMID 28375978, S2CID 2287221, doi:10.1097/EJA.0000000000000599  已忽略未知参数|collaboration= (帮助)
  6. ^ Bullock, Kim; MacMillan Rodney, William; Gerard, Tony; Hahn, Ricardo. Advanced Practice' Family Physicians as the Foundation for Rural Emergency Medicine Services (Part I). Texas Journal of Rural Health. 2000, 18 (1): 19–29. 
  7. ^ Bullock, Kim A.; Gerard, W. Anthony; Stauffer, Arlen R. The Emergency Medicine Workforce and the IOM Report: Embrace the Legacy Generation. Annals of Emergency Medicine. 2007, 50 (5): 622–3. PMID 17963988. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.05.025. 
  8. ^ Greenwood-Ericksen, Kocher K. Trends in Emergency Department Use by Rural and Urban Populations in the United States. JAMA Network Open (JAMA). April 2019, 2 (4): e191919. PMC 6481434 可免费查阅. PMID 30977849. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.1919 可免费查阅. 
  9. ^ Critical Challenges: Family Physicians in Emergency Medicine 2006, AAFP Position Paper. [2015-09-22]. （原始内容存档于2011-12-16）. 
  10. ^ Williams, Janet M.; Ehrlich, Peter F.; Prescott, John E. Emergency medical care in rural America. Annals of Emergency Medicine. 2001, 38 (3): 323–7. PMID 11524654. doi:10.1067/mem.2001.115217. 
  11. ^ Moore GP, et al. Practice management models in emergency medicine. Rodriguez RM (编). Emergency Department Leadership and Management. Cambridge University Press. 2014: 270–278. ISBN 9781139030557. doi:10.1017/CBO9781139030557.026. 
  12. ^ Edmundson, L. H. What is clinical emergency medicine? A family practice perspective.. Josiah Macy, Jr. Foundation Conference on the Future of Emergency Medicine. Williamsburg, Virginia. 1994-04-18 [2015-09-22]. （原始内容存档于2015-09-05）. 
  13. ^ Maurice Ellis Award http://www.collemergencymed.ac.uk/temp/1026-cec_maurice_ellis_info.pdf 互联网档案馆的存檔，存档日期27 April 2015.
  14. ^ Zink, Brian. Commemoration of the Alexandria Plan. ACEP News. August 2011. 
  15. ^ What is Emergency Medicine?. Yale School of Medicine. [2011-03-18]. （原始内容存档于2010-11-19）. 
  16. ^ Emergency Medicine. Emermed.uc.edu. [2012-10-28]. 
  17. ^ Department of Emergency Medicine. Department of Emergency Medicine. Keck.usc.edu. [2012-10-28]. （原始内容存档于2011-08-26）. 
  18. ^ Zink, Brian. Graduate Resources Manual – Emergency Medicine (PDF). Hennepin County Medical Center. 2013 [2019-03-26]. （原始内容 (PDF)存档于2019-03-29）. 
  19. ^ BAEM-Emergency Medicine Landmarks http://www.collemergencymed.ac.uk/CEM/History%20of%20the%20specialty/Emergency%20Medicine%20Landmarks/default.asp 互联网档案馆的存檔，存档日期2008-11-03.
  20. ^ Royal College of Emergency Medicine – Excellence in Emergency Care http://www.rcem.ac.uk/ 互联网档案馆的存檔，存档日期2015-08-13.
  21. ^ Definition of Emergency Medicine. Clinical & Practice Management. American College of Emergency Physicians. [2016-11-16]. （原始内容存档于2016-11-28）. 
  22. ^ Uscher-Pines, Lori; Pines, Jesse; Kellermann, Arthur; Gillen, Emily; Mehrotra, Ateev. Deciding to Visit the Emergency Department for Non-Urgent Conditions: A Systematic Review of the Literature. The American Journal of Managed Care. 2016-11-28, 19 (1): 47–59. PMC 4156292 可免费查阅. PMID 23379744. 
  23. ^ 23.0 23.1 Sasson, Comilla; Wiler, Jennifer L.; Haukoos, Jason S.; Sklar, David; Kellermann, Arthur L.; Beck, Dennis; Urbina, Chris; Heilpern, Kathryn; Magid, David J. The Changing Landscape of America's Health Care System and the Value of Emergency Medicine. Academic Emergency Medicine. 2012, 19 (10): 1204–11. PMID 22994373. doi:10.1111/j.1553-2712.2012.1446.x 可免费查阅. 
  24. ^ 24.0 24.1 Activity based funding and management. 
  25. ^ Medscape Physician Compensation Report 2015. medscape.com. [2016-11-28]. 
  26. ^ Medscape Physician Compensation Report 2015. medscape.com. [2016-11-28]. 
  27. ^ Physician Compensation Report 2015. medscape.com. [2016-11-28]. 
  28. ^ Shi, L; Singh, D. Delivering health care in America: A systems approach 6th. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlett Learning. 2015: 264. 
  29. ^ Fact Sheets. American College of Emergency Physicians | News Room. [2016-11-28]. （原始内容存档于5 May 2019）. 
  30. ^ Bebber, R. J.; Liberman, A. Reimbursement challenges for emergency physicians. The Health Care Manager. 2005, 24 (2): 159–64. PMID 15923928. doi:10.1097/00126450-200504000-00009. 
  31. ^ 31.0 31.1 Epstein, Arnold M. Will Pay for Performance Improve Quality of Care? The Answer is in the Details. New England Journal of Medicine. 2012, 367 (19): 1852–3. PMID 23134388. doi:10.1056/NEJMe1212133. 
  32. ^ Recent Studies and Reports on Physician Shortages in the US: Emergency Medicine (2009) – "Emergency Care System Remains in Serious Condition": 13. October 2012. （原始内容存档于2016-10-21）. 
  33. ^ Sikka, Rishi. Pay for Performance in Emergency Medicine. Annals of Emergency Medicine. 2007, 49 (6): 756–61. PMID 16979264. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.032. 
  34. ^ Emergency Medicine and Payment Reform // ACEP. acep.org. [2016-11-28]. （原始内容存档于29 November 2016）. 
  35. ^ Ibid. acep.org. [2016-11-28]. （原始内容存档于2016-11-29）. 
  36. ^ 36.0 36.1 A Matter of Urgency: Reducing Emergency Department Overuse (PDF). NEHI Research Brief. New England Healthcare Institute. March 2010 [2016-11-16]. （原始内容 (PDF)存档于2016-11-23）. 
  37. ^ Reducing Waste in Health Care. Health Affairs – Health Policy Briefs. [2016-11-28]. 
  38. ^ Weber, Ellen J.; Showstack, Jonathan A.; Hunt, Kelly A.; Colby, David C.; Grimes, Barbara; Bacchetti, Peter; Callaham, Michael L. Are the Uninsured Responsible for the Increase in Emergency Department Visits in the United States?. Annals of Emergency Medicine. 2008, 52 (2): 108–15. PMID 18407374. doi:10.1016/j.annemergmed.2008.01.327. 
  39. ^ Sharma, Aabha I.; Dresden, Scott M.; Powell, Emilie S.; Kang, Raymond; Feinglass, Joe. Emergency Department Visits and Hospitalizations for the Uninsured in Illinois Before and After Affordable Care Act Insurance Expansion. Journal of Community Health. 2016, 42 (3): 591–597. PMID 27837359. S2CID 25647447. doi:10.1007/s10900-016-0293-4. 
  40. ^ Characteristics of Frequent Emergency Department Users (PDF). The Henry J. Kaiser Family Foundation. October 2007 [2016-11-16]. （原始内容 (PDF)存档于2016-11-28）. 
  41. ^ Uncompensated Care – HealthCare.gov Glossary. HealthCare.gov. [2016-11-21]. 
  42. ^ Medicare Program; Revisions to Payment Policies Under the Physician Fee Schedule for Calendar Year 2003 and Inclusion of Registered Nurses in the Personnel Provision of the Critical Access Hospital Emergency Services Requirement for Frontier Areas and Remote Locations (PDF). Federal Register. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services. 31 December 2002 [2016-11-16]. 
  43. ^ Langland-Orban, B; Pracht, E; Salyani, S. Uncompensated care provided by emergency physicians in Florida emergency departments. Health Care Management Review. 2005, 30 (4): 315–21. CiteSeerX 10.1.1.517.2055 可免费查阅. PMID 16292008. S2CID 8406. doi:10.1097/00004010-200510000-00005. 
  44. ^ Costs of Emergency Care Fact Sheet. American College of Emergency Physicians. [2016-11-16]. （原始内容存档于2019-05-05）. 
  45. ^ New report projects a $5.7 billion drop in hospitals' uncompensated care costs because of the Affordable Care Act. News. U.S. Department of Health & Human Services. 2014-09-24 [2016-11-16]. 
  46. ^ Schilling, Ulf Martin. Cutting costs: The impact of price lists on the cost development at the emergency department. European Journal of Emergency Medicine. 2010, 17 (6): 337–9. PMID 20093935. S2CID 28621380. doi:10.1097/MEJ.0b013e32833651f0.  Also: Schilling, Ulf. Cutting costs – the impact of price-lists on the cost development in the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009, 17 (Suppl 2): 337–9. PMC 3313286 可免费查阅. doi:10.1186/1757-7241-17-s2-p2 可免费查阅. 
  47. ^ Venkatesh, Arjun K.; Schuur, Jeremiah D. A 'Top Five' list for emergency medicine: A policy and research agenda for stewardship to improve the value of emergency care. The American Journal of Emergency Medicine. 2013, 31 (10): 1520–4. PMID 23993868. doi:10.1016/j.ajem.2013.07.019. 
  48. ^ Currie, Jane; Stafford, Amanda; Hutton, Jennie; Wood, Lisa. Optimising Access to Healthcare for Patients Experiencing Homelessness in Hospital Emergency Departments. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023-01-30, 20 (3): 2424. ISSN 1660-4601. PMC 9916150 可免费查阅. PMID 36767794. doi:10.3390/ijerph20032424 可免费查阅. 
  49. ^ Currie, Jane; Stafford, Amanda; Hutton, Jennie; Wood, Lisa. Optimising Access to Healthcare for Patients Experiencing Homelessness in Hospital Emergency Departments. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023-01-30, 20 (3): 2424. ISSN 1660-4601. PMC 9916150 可免费查阅. PMID 36767794. doi:10.3390/ijerph20032424 可免费查阅. 
  50. ^ Del Buono, Benedict C.; Salhi, Bisan A.; Kimmel, Alexis E.; Santen, Sally A.; Jarrell, Kelli L.; White, Melissa H.; Brown, Christopher K.; Moll, Joel L. Prioritizing homelessness in emergency medicine education: A concept paper. AEM Education and Training. June 2022, 6 (Suppl 1): S85–S92. ISSN 2472-5390. PMC 9222893 可免费查阅. PMID 35774356. doi:10.1002/aet2.10753. 
  51. ^ Del Buono, Benedict C.; Salhi, Bisan A.; Kimmel, Alexis E.; Santen, Sally A.; Jarrell, Kelli L.; White, Melissa H.; Brown, Christopher K.; Moll, Joel L. Prioritizing homelessness in emergency medicine education: A concept paper. AEM Education and Training. June 2022, 6 (Suppl 1): S85–S92. ISSN 2472-5390. PMC 9222893 可免费查阅. PMID 35774356. doi:10.1002/aet2.10753. 
  52. ^ Del Buono, Benedict C.; Salhi, Bisan A.; Kimmel, Alexis E.; Santen, Sally A.; Jarrell, Kelli L.; White, Melissa H.; Brown, Christopher K.; Moll, Joel L. Prioritizing homelessness in emergency medicine education: A concept paper. AEM Education and Training. June 2022, 6 (Suppl 1): S85–S92. ISSN 2472-5390. PMC 9222893 可免费查阅. PMID 35774356. doi:10.1002/aet2.10753. 
  53. ^ Del Buono, Benedict C.; Salhi, Bisan A.; Kimmel, Alexis E.; Santen, Sally A.; Jarrell, Kelli L.; White, Melissa H.; Brown, Christopher K.; Moll, Joel L. Prioritizing homelessness in emergency medicine education: A concept paper. AEM Education and Training. June 2022, 6 (Suppl 1): S85–S92. ISSN 2472-5390. PMC 9222893 可免费查阅. PMID 35774356. doi:10.1002/aet2.10753. 
  54. ^ Del Buono, Benedict C.; Salhi, Bisan A.; Kimmel, Alexis E.; Santen, Sally A.; Jarrell, Kelli L.; White, Melissa H.; Brown, Christopher K.; Moll, Joel L. Prioritizing homelessness in emergency medicine education: A concept paper. AEM Education and Training. June 2022, 6 (Suppl 1): S85–S92. ISSN 2472-5390. PMC 9222893 可免费查阅. PMID 35774356. doi:10.1002/aet2.10753. 
  55. ^ 55.0 55.1 55.2 42 U.S. Code § 1395dd – Examination and treatment for emergency medical conditions and women in labor. LII / Legal Information Institute. [2016-11-19]. 
  56. ^ 56.0 56.1 56.2 Lee, T. M. An EMTALA primer: The impact of changes in the emergency medicine landscape on EMTALA compliance and enforcement. Annals of Health Law. 2004, 13 (1): 145–78, table of contents. PMID 15002183. 
  57. ^ 57.0 57.1 57.2 57.3 Dollinger, Tristan. America's Unraveling Safety Net: EMTALA's Effect on Emergency Departments, Problems and Solutions. Marquette Law Review. 2015, 98: 1759. 
  58. ^ Jones v. Wake County Hosp. System, Inc., 786 F. Supp. 538 (E.D.N.C. 1991). Justia Law. [2016-11-19]. 
  59. ^ Delaney v. Cade, 756 F. Supp. 1476 (D. Kan. 1991). Justia Law. [2016-11-19]. 
  60. ^ Circuit., United States Court of Appeals, Fourth. 977 F2d 872 Baber v. Hospital Corporation of America Hca B F2d (977): 872. 1992-10-07. 
  61. ^ CMS Question and Answer Program Memorandum on EMTALA On-Call Responsibilities // ACEP. acep.org. [2016-11-19]. （原始内容存档于2016-11-28）. 
  62. ^ Hyman, D. A. Patient dumping and EMTALA: Past imperfect/future shock. Health Matrix. 1998, 8 (1): 29–56. PMID 10179281. 
  63. ^ Oster, Ady; Bindman, Andrew B. Emergency Department Visits for Ambulatory Care Sensitive Conditions. Medical Care. 2003, 41 (2): 198–207. PMID 12555048. S2CID 24666109. doi:10.1097/01.mlr.0000045021.70297.9f. 
  64. ^ Improving efficiency and preserving access to emergency care in rural areas (PDF). Report to the Congress: Medicare and the Health Care Delivery System. MEDPAC. June 2016 [2016-11-28]. （原始内容 (PDF)存档于2017-02-03）. 
  65. ^ Peterson, Lars E.; Dodoo, Martey; Bennett, Kevin J.; Bazemore, Andrew; Phillips, Robert L. Nonemergency Medicine-Trained Physician Coverage in Rural Emergency Departments. The Journal of Rural Health. 2008, 24 (2): 183–8. PMID 18397454. doi:10.1111/j.1748-0361.2008.00156.x. 
  66. ^ $22.1 Million to Improve Access to Health Care in Rural Areas (新闻稿). Health Resources and Services Administration. 2014-09-26 [2017-01-27]. 
  67. ^ Expanding access to emergency care in rural hospitals. Department of Health and Human Services. https://telehealth.hhs.gov/community-stories/expanding-access-emergency-care-rural-hospitals#:~:text=Rural%20hospitals%20can%20use%20telehealth,assist%20staff%20in%20rural%20hospitals 互联网档案馆的存檔，存档日期2024-12-17.. Accessed 2024-12-28.
  68. ^ EMTALA. Centers for Medicare & Medicaid Services. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/EMTALA/ . Accessed 2016-11-15.
  69. ^ Kutscher B. Hospitals fall short on ACA charity-care rules. Modern Healthcare. http://www.modernhealthcare.com/article/20151028/news/151029886[永久失效連結] . Published 2015-10-28. Accessed 2016-11-16.
  70. ^ Mead v. Legacy Health System 283: 904, 2012-07-26 [2016-11-21] 
  71. ^ Blake, V. When is a Patient-Physician Relationship Established?. Virtual Mentor. 2012, 14 (5): 403–6. PMID 23351207. doi:10.1001/virtualmentor.2012.14.5.hlaw1-1205. 
  72. ^ 72.0 72.1 Rhodes, K. V.; Vieth, T; He, T; Miller, A; Howes, D. S.; Bailey, O; Walter, J; Frankel, R; Levinson, W. Resuscitating the physician-patient relationship: Emergency department communication in an academic medical center. Annals of Emergency Medicine. 2004, 44 (3): 262–7. PMID 15332069. doi:10.1016/j.annemergmed.2004.02.035. 
  73. ^ Fischer, Miriam; Hemphill, Robin R.; Rimler, Eva; Marshall, Stephanie; Brownfield, Erica; Shayne, Philip; Di Francesco, Lorenzo; Santen, Sally A. Patient Communication During Handovers Between Emergency Medicine and Internal Medicine Residents. Journal of Graduate Medical Education. 2012, 4 (4): 533–7. PMC 3546588 可免费查阅. PMID 24294436. doi:10.4300/JGME-D-11-00256.1. 
  74. ^ 74.0 74.1 74.2 74.3 74.4 Jesus, John; Grossman, Shamai A; Derse, Arthur R; Adams, James G; Wolfe, Richard; Rosen, Peter (编). Ethical Problems in Emergency Medicine. 2012. ISBN 9781118292150. doi:10.1002/9781118292150. 
  75. ^ 75.0 75.1 Fordyce, James; Blank, Fidela S.J.; Pekow, Penelope; Smithline, Howard A.; Ritter, George; Gehlbach, Stephen; Benjamin, Evan; Henneman, Philip L. Errors in a busy emergency department. Annals of Emergency Medicine. 2003, 42 (3): 324–33. PMID 12944883. doi:10.1016/s0196-0644(03)00398-6. 
  76. ^ Risser, Daniel T; Rice, Matthew M; Salisbury, Mary L; Simon, Robert; Jay, Gregory D; Berns, Scott D. The Potential for Improved Teamwork to Reduce Medical Errors in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 1999, 34 (3): 373–83. PMID 10459096. doi:10.1016/s0196-0644(99)70134-4. 
  77. ^ Fairbanks, Rollin J.; Crittenden, Crista N.; o'Gara, Kevin G.; Wilson, Matthew A.; Pennington, Elliot C.; Chin, Nancy P.; Shah, Manish N. Emergency Medical Services Provider Perceptions of the Nature of Adverse Events and Near-misses in Out-of-hospital Care: An Ethnographic View. Academic Emergency Medicine. 2008, 15 (7): 633–40. PMID 19086213. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00147.x 可免费查阅. 
  78. ^ When Doctors Admit Mistakes, Fewer Malpractice Suits Result, Study Says. Health News / Tips & Trends / Celebrity Health. 2010-08-17 [2016-11-19]. （原始内容存档于28 November 2016）. 
  79. ^ Gallagher, Thomas H.; Waterman, A. D.; Ebers, A. G.; Fraser, V. J.; Levinson, W. Patients' and Physicians' Attitudes Regarding the Disclosure of Medical Errors. JAMA. 2003, 289 (8): 1001–7. PMID 12597752. doi:10.1001/jama.289.8.1001 可免费查阅. 
  80. ^ Schneider; Hamilton; Moyer; Stapczynski. Definition of emergency medicine.. Academic Emergency Medicine. 1998, 5 (4): 348–351. PMID 9562202. doi:10.1111/j.1553-2712.1998.tb02720.x 可免费查阅. 
  81. ^ Emergency Medicine: What is it?. Australian Medical Association. [1 February 2017]. 
  82. ^ 82.0 82.1 Emergency Medicine – Medical Specialties – Medical Specialties – Explore Options – Choose Your Specialty – Careers in Medicine. aamc.org. [2017-05-03]. 
  83. ^ Health Insurance Regulations 1975 (Cth) Schedule 4. [2013-11-03]. （原始内容存档于2013-11-04）. 
  84. ^ HB03 Elements of Training (PDF). Australasian College for Emergency Medicine. [2013-11-03]. （原始内容 (PDF)存档于2013-11-06）. 
  85. ^ HB10 Joint Training Programs (PDF). Australasian College of Emergency Medicine. [2013-11-03]. （原始内容 (PDF)存档于2013-11-06）. 
  86. ^ EM Certificate and Diploma. Australasian College of Emergency Medicine. （原始内容存档于2013-11-12）. 
  87. ^ Australian College of Rural and Remote Medicine Homepage. Australian College of Rural and Remote Medicine. 
  88. ^ Advanced Specialised Training. Australian College of Rural and Remote Medicine. [2023-01-27]. （原始内容存档于2023-01-27）. 
  89. ^ Medicina de Emergência no Brasil. Associação Brasileira de Medicina de Emergência – ABRAMEDE. [202-01-223]. （原始内容存档于2023-01-22）. 
  90. ^ 90.0 90.1 Emergency Medicine (EM). （原始内容存档于2009-02-29）. 
  91. ^ 91.0 91.1 91.2 91.3 91.4 91.5 Ma, S.; Xu, J. Emergency medicine in China: past, present, and future. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. 2001, 8 (1): 36–42. 
  92. ^ "Notfallmedizin, Ärztekammer Sachsen-Anhalt" 互联网档案馆的存檔，存档日期2017-02-19. （德語） Retrieved 2017-02-18.
  93. ^ "Mein Feind, der Facharzt für Notfallmedizin" （德語） Retrieved 2025-11-17.
  94. ^ Cho, E; Akkapeddi, V; Rajagopalan, A. Developing Emerg Med Through Primary Care. National Medical Journal of India: 154–156. 
  95. ^ 95.0 95.1 95.2 Abdullah, A. H. A. Emergency medicine in Malaysia. Academic Emergency Medicine. 2002, 9 (11): 1283–1285. doi:10.1197/aem.9.11.1283. 
  96. ^ 96.0 96.1 96.2 Emergency Medicine Residency Program. King Saud University College of Medicine. [2026-08-10]. 
  97. ^ Executive Regulations of Professional Classification and Registration. Saudi Commission for Health Specialties. [2026-08-10]. 
  98. ^ Suter, Robert E. Emergency medicine in the United States: A systemic review. World Journal of Emergency Medicine. 2012, 3 (1): 5–10. PMC 4129827 可免费查阅. PMID 25215031. doi:10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.001. 
  99. ^ Subspecialty Certification. ABEM. [2011-06-29]. （原始内容存档于2011-09-06）. 
  100. ^ Gerard, W. A.; Staffer, A.; Bullock, K.; Pugno, P. Family Physicians in Emergency Medicine: New Opportunities and Critical Challenges. The Annals of Family Medicine. 2010, 8 (6): 564–5. PMC 2975696 可免费查阅. PMID 21060129. doi:10.1370/afm.1209. 
  101. ^ Carter, Darrell. CALS Training Provides Solution to Emergency Provider Shortages. Emergency Medicine News. 2009, 31: 1. S2CID 76410689. doi:10.1097/01.EEM.0000361892.01557.a0 可免费查阅. 
  102. ^ The Department of Family Medicine Emergency Medicine Fellowship. University of Tennessee Graduate School of Medicine. [2016-11-16]. 
  103. ^ American Academy of Emergency Medicine. AAEM – American Academy of Emergency Medicine. [2018-10-15]. （原始内容存档于2018-03-20）. 
  104. ^ Baumann, Michael R.; Vadeboncoeur, Tyler F.; Schafermeyer, Robert W. Financing of Emergency Medicine Graduate Medical Education Programs in an Era of Declining Medicare Reimbursement and Support. Academic Emergency Medicine. 2004, 11 (7): 756–9. PMID 15231465. doi:10.1197/j.aem.2004.04.003 可免费查阅. 
  105. ^ Shi, L; Singh, D. Delivering health care in America: A systems approach 6th. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlett Learning. 2015: 131. 
  106. ^ Hatley, T; Patterson, P. D. Management and financing of emergency medical services. North Carolina Medical Journal. 2007, 68 (4): 259–61. PMID 17694845. doi:10.18043/ncm.68.4.259 可免费查阅. 
  107. ^ Recent Studies and Reports on Physician Shortages in the US. Association of American Medical Colleges. 2012 [2016-11-28]. （原始内容存档于2016-10-21）. 
  108. ^ A Trainee's Guide to Specialty Training in Emergency Medicine 1st. London: Royal College of Emergency Medicine. 2017. 
  109. ^ Marco, Catherine A. Ethics Curriculum for Emergency Medicine Graduate Medical Education. The Journal of Emergency Medicine. 2011, 40 (5): 550–556 [2026-08-10]. PMID 20888722. doi:10.1016/j.jemermed.2010.05.076. 
  110. ^ Procter, Nicholas. Emergency Mental Health: Crisis and Response. Australasian Emergency Nursing Journal. 2011, 11 (2): 70–71. doi:10.1016/j.aenj.2008.03.003. 
  111. ^ 111.0 111.1 Ryan, Christopher James; Callaghan, Sascha. Legal and ethical aspects of refusing medical treatment after a suicide attempt: the Wooltorton case in the Australian context. Medical Journal of Australia. 2010, 193 (4): 239–242. PMID 20712547. doi:10.5694/j.1326-5377.2010.tb03880.x. 

延伸閱讀

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外部連結

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