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性偏離

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性偏離
类型性心理疾病[*], 性机能障碍[*]
肇因性吸引力
分类和外部资源
醫學專科精神科
ICD-10F65

性偏離,或稱性變態(英語:sexual perversion)、性偏見(英語:sexual deviation)、性心理失控(英語:psychosexual disorder)和性反常[1],指的是對非典型對象、物件、情境、幻想、行為、個體產生強烈性喚起的體驗[2][3]

研究者尚未就性偏離與性偏好的界線如何劃定達成共識[4][5]。此外哪些性偏離應列入像《精神疾病診斷與統計手冊》或《國際疾病與相關健康問題統計分類》般的疾病分類仍有爭議。

性偏離的數量和分類亦是爭議點之一;有一個來源列出了多達549種類型的性偏離[6]DSM-5則有一個具體列表列出了8種性偏離障礙[2]。研究者已提出用以區分性偏離的數個分類。有些研究者認為,完整的維度、頻譜或以投訴為導向的方法能更好地反映證據[7][8]

用語[编辑]

不少用詞可用於代指非典型的性興趣,不過它們的準確性和所帶來的社會污名仍有爭議。性學家約翰·曼尼推廣了性偏離(paraphilia)一詞,嘗試以沒有帶貶義的方式去形容非典型的性興趣[9][10][11][12]。曼尼把性偏離描述为「官方性意识规范的美化或替代品」[13]。精神病学家葛林·嘉寶寫道,儘管斯特克尔(Stekel)和曼尼皆嘗試使之去污名化,但「『性偏離』一詞在不少語境下皆被當作貶義詞使用」[14]

「paraphilia」(paraphilie)由弗雷德里克·所罗门·克劳斯英语Friedrich Salomon Krauss於1903年首創,10年後首度應用於英語中——當時泌尿科醫師威廉·J·鲁滨逊英语William J. Robinson參考了克劳斯的著作,並使用「paraphilia」一詞[15]。在20世纪20年代,精神分析學家威廉·斯特克尔英语Wilhelm Stekel经常使用該一詞語[16]。「paraphilia」一詞來自古希臘語:「παρά」(para,旁边)以及「φιλία」(philía,友愛)。

在19世紀後期,精神病学家和心理學家開始把各種各樣的性偏離分門別類,以創立一套比起法律和宗教建構更具描述性的體系[17][18]。DSM在第三版(1980年)開始使用性偏離一詞,在這之前其一般以性偏見(sexual deviation)代指之[19]。1981年,一篇發表於《美國精神病學雜誌英语American Journal of Psychiatry》上的論文形容性偏離是「反复出现而又強烈的性兴奋幻想、性冲动、性行为,針對的對象一般是」[20]

同性戀與非異性戀[编辑]

同性戀在過往常被當作一種性偏見去探討,不過到了現在卻被視作人類性慾的自然展現型式之一[21]弗洛伊德精神分析学家認為,同性戀和性偏離皆由跟戀母情結有關的性心理異常所致[22]。故此,性偏見或性變態這些用語在過往常用於代指男同性戀者等非異性戀[21][22][23][24]

到了20世纪中叶,精神卫生工作者开始将「性偏見」的分類規範化,並為各類的性偏見安排一個分類號碼,從000到x63。在美國精神醫學學會於1973年把同性戀從DSM中剔除之前,其列於各類性偏見之首(302.0)。马丁·卡夫卡英语Martin Kafka寫道:「在过去一度视为性偏離的性障礙(例如同性戀),到了現在卻被視作人類性慾的自然展現型式之一」[23]

臨床心理學家詹姆斯·坎托於2012年發表了一項文獻綜述,當中比較了同性戀跟性偏離之間的異同,結果發現「儘管同性戀跟性偏離的起始和持續時間是一樣的(兩者都持續終生),但兩者的性別比、出生順序利手IQ、认知特征、神經型態皆有不同。」其結論道,儘管在數據上兩者不可混為一談,但由於目前對於性偏離的了解有限,故不可混為一談的結論「充滿着不确定性」[24]

成因[编辑]

雖然越來越多的研究指出性偏離可能與產前神經發育相關,但性偏離的成因尚未完全明暸。2008年的一項研究通過使用威爾遜性幻想問卷測試分析了200名異性戀男性的性幻想,確定有明顯戀物興趣的男性擁有較多兄長、2D:4D指長比較高(這表明產前雌激素過多)、是左撇子的機率较高,這表示腦半球功能侧化可能在性偏離中扮演一定角色。[25]

行為主義上的解釋認為性偏離者在早年受到古典制約,這種體驗使性偏離的刺激與強烈的性喚起相配合。[26]蘇珊·諾倫·胡克斯馬認為,一旦這種關係得以確立,自慰時對性偏離對象的幻想就会加强和拓宽有關興奮度。[26]

診斷[编辑]

不論從政治還是科學的角度而言,該把哪些性相關診斷項目納入DSM仍存有爭議。因為若把某個狀態視作精神疾病看待,那麼便有機會對有關人士產生社會污名[27]

一些希望社會能夠接受和理解性多元的團體會進行遊說工作,以改變非典型性興趣的法律和醫學地位為目的。查尔斯·艾伦·莫泽(Charles Allen Moser)醫師是一名性少數擁護者,他認為有關診斷應從手冊中剔除[28]

傳統與非傳統性偏好[编辑]

1914年,阿爾伯特·伊倫堡英语Albert Eulenburg以該個時代的用語去描述所有性偏離的共通點:「所有形式的性变态......都有一个共通點:它們紮根於自然正常的性生活之上;它們跟我們的生理性情欲和表達是有一定關係的。它們是『正常』或健康情欲感受的强化版、扭转版、畸形版」[29]

儘管临床文献記錄了眾多的性偏離,但只有少數會在DSM或ICD中單獨列出[30][31]。哪些性偏好應被當作性偏離障礙看待這道問題仍有一定爭議性。比如DSM-IV-TR指出:「由於部分性施虐個案並沒有對任何人造成傷害(如對同意者施虐),故性施虐項目的用字會混合DSM-III-R和DSM-IV兩者(即當事人因該些衝動而對沒得到同意者進行施虐,或有關衝動、幻想、行為構成了當事人極大的痛苦/對其生活的某些層面構成負面影響)」[32]

DSM-IV-TR也承认,由於性偏離的诊断和分类是跨文化跨宗教的,故有關診斷會「因不同文化的接受程度各異,而變得複雜起來」[33] 。部分研究者認為在探討性偏離時,文化相對性是十分重要的考慮點,因為不同文化對什麼是可接受的性行為有著眾多不同的觀點[34]

成年人在互相同意的情況下使用性玩具;從事性角色扮演、新奇性活動、輕度物戀活動,並不一定會視為性偏離[33]。性偏離障礙者的精神病理不同於其他成年者在從事性行為、性幻想時的心理[35]

程度與特殊性[编辑]

臨床醫師會把性偏離細分作可選性、偏向性、排他性三類[36],不過有關用詞並不統一。「可選性」性偏離指的是當事人雖能對非典型目標產生興奮,但其只是典型目標的替代品。「偏向性」性偏離則指當事人雖能從事典型性活動,但仍偏好於非典型目標。

部分文献會對极为罕见特殊的性偏離者進行個案研究。相關例子有对汽车排气管產生强烈性與趣的青少年男性、对某类汽车有性與趣的年轻人、对打喷嚏有性與趣的男子[37][38]

精神疾病診斷與統計手冊[编辑]

DSM-I與DSM-II[编辑]

在DSM-I中,性偏離者是指「擁有病態性慾的心理病态者」。DSM-I把性偏見視為人格障礙,屬於反社会人格障碍的一種。唯一的診斷指引就是性偏見應「保留给不正常的性慾,若其他綜合症(比如精神分裂、强迫性反应)出現有關症狀,則不應使用之」。臨床醫師會在診斷時使用「補充用語」去把疾病具體化,DSM-I並沒有限制「補充用語」的範圍[39]阿尼尔·阿格格拉瓦尔英语Anil Aggrawal這位研究者寫道,残缺不全的DSM-I舉出了一系列的病態行為例子:「同性戀、異裝癖、恋童戀物性施虐,包括强奸性侵犯、肢解」[40]

DSM-II繼續採用「性偏見」一詞,但其不再分類於人格障礙之下,反歸類為「人格障礙與非思覺失調性精神障礙」。DSM-II列出了以下性偏見:性取向混亂(同性戀)、戀物、恋童、異裝癖、露體癖、窺視症施虐人格障礙受虐人格障礙「等性偏見」,不過大體分類主要針對以「异性以外者、不跟性交有關的性行為、怪異性交(比如戀屍、恋童、性施虐、戀物)」為興奮對象的性偏好[41] 。除了从DSM-III起剔除了同性戀之外,往後的DSM版本皆採用此一定義,直到DSM-IV-TR[42]

DSM-III至DSM-IV[编辑]

DSM-III把它們歸作「性心理障礙」之下。

DSM-III-R把性偏離歸於性障碍之下;把非一般性性偏離重新命名為「其他未特指的性偏離」;把異裝癖重命名為恋物性异装症;加入摩擦癖;把動物戀移至「其他未特指的性偏離」之下、它還就「其他未特指的性偏離」簡要地舉出了7個例子。除了動物戀之外,還有露體癖、戀屍癖、戀體癖、嗜糞癖、灌腸癖、尿色情[43]

DSM-IV繼續把性偏離歸於性障碍之下,但在其之上又加入了一個分類——「性與性別不安」。DSM-IV把上一版的性偏離全都给保留下來,不過修改了部分性偏離的定義[42]

DSM-IV-TR[编辑]

DSM-IV-TR定義性偏離為「在至少6個月的時間內,就人類以外的客體、自身或伴侶的痛苦和恥辱、兒童等沒有給予同意者產生頻繁而強烈的性幻想、性慾望;發生性行為」(條件A),並因此「引發了顯而易見的痛苦,或者人際/职业上的困難」(條件B)。DSM-IV-TR具體地列出了8種性偏離障礙(露體戀物摩擦癖恋童、性受虐失調、性施虐失調、窺視症恋物性异装症),然後把餘下的都納入至「其他未特指的性偏離」當中[44]。就露體、恋童、摩擦癖的情況而言,條件B包含了就其慾望採取行動此一字句。性施虐失調則包含了就其慾望對沒有給予同意者採取行動此一條件[36]。此外診斷並不適用於對為了性目的而設計出來的物件產生性興奮的情況[36]

一些性偏離可能會影響跟自願的成年人進行性活動的能力[36]

自DSM-IV-TR起,除非性偏離本身引發了自身痛苦或對他人構成傷害,否則其不能視作精神疾患看待[3]

DSM-5[编辑]

DSM-5把「性偏離」跟「性偏離障礙」加以區分,表示性偏離本身並不需要精神治療。它把「性偏離障礙」定義為「引發個人痛苦/傷害;需要依靠傷害他人來得到滿足/對他人具有潛在傷害的性偏離」[2]

DSM-5的性偏離工作組達成了共識,表示「性偏離本身不能夠視為一種精神障礙看待」,故此提議在「DSM-V中把『性偏離』跟『性偏離障礙』加以區分……人們將會『確定』某人是性偏離者(建基於性幻想、性慾望或性行為),『診斷』某人為性偏離障礙者(建基於痛苦和傷害)。在這種概念下,確定某人為性偏離者將會是確診性偏離障礙的必要不充分條件。」DSM-5的电子版草案则这样解釋:「这种方法完整地保留了常态性行为與非常态性行为之間的区别——這對研究者來說可能是有價值的,但同時又不會給非常態性行為自動貼上精神病理的標籤。它还消除了DSM-IV-TR的荒謬之處。例如在前述版本中,一個男子不論多麼熱愛異裝,多麼從中感受到刺激,也不能夠稱其為異裝者,除非他對這種活動不滿意或從中受到傷害。這種觀點將反映在診斷標準中,即所有的性偏離都會於後方加上『障礙』兩字。故此,性施虐會變成性施虐障礙;性受虐會變成性受虐障礙,如此類推」[45]

生物倫理學教授爱丽丝·德雷格英语Alice Dreger表示此一改變是在「隐晦地說擁有不常見的性趣基本是沒問題的,工作組連其定義也不想管太多。不過卻定義了何謂性偏離障礙:引發個人痛苦/傷害,或傷害他人的非一般性趣」。工作小组主席雷·布兰查德英语Ray Blanchard在接受訪問時表示:「我们尽量将轻度和无害的性偏離去病化。同时也认识到,引發個人痛苦/傷害,或傷害他人的严重性偏離應視為疾病看待」[46]

查尔斯·艾伦·莫泽英语Charles Allen Moser稱,這種改變並非實質性的,因为DSM-IV已经承认性偏離跟非病態非典型性興趣之間的區別,这种区别跟DSM-5幾乎一模一樣,不過在現實應用上,這種區別常常為人忽略[47]。語言學家安德鲁·克林顿·辛德利特(Andrew Clinton Hinderliter)认为「只將某些性興趣納入DSM中,會造成基本的不對等,并传达出一种针对某些性興趣的负面价值判断。這會導致跟自我矛盾的性取向差不多的情況。而其之所以從DSM中剔除,也是因為人們意識到它不是一種精神障礙。」[48]

DSM-5承認性偏離數量繁多,但其只具體列出了8種特定的性偏離障礙,因為它們相對較普遍,且對於司法過程十分重要。它列出了窺視障礙、露體障礙、摩擦障礙、性受虐障礙、性施虐障礙、戀童障礙、戀物障礙、戀物性異裝障礙[2]。若其他類型的性偏離者因其引發個人痛苦/傷害,便可以「其他特定的性偏離障礙」或「其他未特指的性偏離」之名診斷[49]

管理[编辑]

大多臨床醫師和研究者相信性偏離愛好是不能夠改變的[50],不過此一結論仍待更多證據支持[50]。故此,治療的目標就是讓當事人能夠跟性偏離共存,和讓其不去從事任何犯罪行為[50]。不論心理治療還是藥物治療,都有助於當事人達至此一目標[50]

认知行为疗法能幫助性偏離障礙者制定策略,避免他們就自身的慾望採取任何行動[50]。教導患者識別和應對誘使他們採取行動的因素,比如压力[50]。此一種療法是目前唯一經過隨機雙盲實驗證明有效的療法[51]

藥物[编辑]

藥物治療能幫助人們控制自身的性行為,但這並不能使性偏離者的性偏好改變[51]。此一療法一般會在配合认知行为疗法的基礎下進行,以達至更佳效果[52]

SSRI[编辑]

治療過程中可能會用到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),對於露體癖者、沒有進行過性侵犯的戀童者、強迫性自慰者的情況更是如此。它們能減少性慾、強迫行為、抑鬱症狀[52],故此在性偏離障礙的藥物治療上,SSRIs是一種廣為醫師接受的重要藥物[53]

抗雄激素[编辑]

對於較為嚴重的個案而言,則可用到抗雄激素[52]。其效果如同手術閹割般,一樣能降低體內雄激素水平,故此一般統稱作化學閹割[52]醋酸环丙孕酮這種抗雄激素能大幅減少人的性幻想和侵犯行為[52]。醋酸甲羥孕酮和像亮丙瑞林英语Leuprorelin般的促性腺素激素类似物英语Gonadotropin-releasing hormone analogues同樣能夠降低性欲[52]。由於上述藥物具有不少重大副作用,故世界生物精神醫學會(World Federation of Societies of Biological Psychiatry)建議只應在其他手段失效/當事人易對他人實施性暴力時採用激素療法[51]。手術閹割在很大程度上已顯得过时,因為化学阉割具有跟手術閹割同樣的效果,且侵害性較小[54]

盛行率[编辑]

研究顯示女性性偏離者相對較罕見[55][56]。不過研究者已進行了一些有關女性性偏離者的研究[57]。就女性性偏離的情況而言,性受虐癖仍屬相對常見的一種。他們發現約每20宗性受虐癖個案就有1宗為女性[36][56]

許多研究者承認有關女性性偏離的研究過少[58]。大多性偏離研究的研究對象為性犯罪[59]。由於已被審判的男性性犯罪者人数高於女性,故此有關女性性偏離者的研究欠奉[59]。一些研究者認為,女性恋童者的研究代表性不足[60]。研究中所包含的女性戀童者數量很低,大多研究建基於「極大比例的男性樣本」去進行之[60]。這樣的部分原因在於「社會傾向忽略年輕男子和成年女性之間發生性關係的負面影響」[60]米歇尔·埃利奥特英语Michele_Elliott就女性進行兒童性虐待的情況進行了深入研究,以此寫成《女性对儿童的性虐待:最后的禁忌》(Female Sexual Abuse of Children: The Last Taboo)一著,试图挑战有关性犯罪的性别偏誤[61]。约翰·亨斯利(John Hunsley)指出,性偏離研究者須承認女性的性生理限制。他表示男性的性興奮程度雖可由測量勃起程度得知,但女性的性興奮並不一定如此明顯,因此女性性研究的置疑空間較大[58]

法律問題[编辑]

自1990年代起,美國各個州份陸續通過了《性侵犯者法英语Sexually violent predator laws[62]。在美國最高法院為一系列具有里程碑意義的案件作出判決後,當地任何性偏離確診者一旦有反社會行為和相關的犯罪史,便可以無限期地對其進行預防性拘留(因各州法律而異)。對於戀童(1997年堪薩斯訴亨德里克斯案)和露體(2002年堪薩斯訴克蘭案)確診者而言更是如此[63][64] 。在《聯邦亞當·沃爾什法案》(2010年美國訴康斯托克案)通過後,美國全國劃一實施此類法律[65][66]

參見[编辑]

參考資料[编辑]

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書目
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延伸閱讀[编辑]

外部連結[编辑]