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患者保护与平价医疗法案

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患者保护与平价医疗法案
美国官方大纹章
全称The Patient Protection and Affordable Care Act
缩写
(通俗)
PPACA
俗称Affordable Care Act、Health Insurance Reform、Healthcare Reform、Obamacare
制定者第111届美国国会
生效2010年3月23日
参考文献
公法111–148
法律汇编124 Stat. 119 through 124 Stat. 1025 (906 pages)
立法歷程
  • 美国众议院提案:"Service Members Home Ownership Tax Act of 2009" (H.R. 3590), 纽约州民主党议员查尔斯·兰格(Charles Rangel), 2009年9月17日
  • 委员会审核:筹款委员会
  • 美国众议院通过:2009年10月8日(416–0
  • 美国参议院通过:"Patient Protection and Affordable Care Act"2009年12月24日(60–39)(经修订)
  • 美国众议院同意通过美国参议院修正案:2010年3月21日(219–212
  • 总统签署生效:贝拉克·奥巴马,2010年3月23日
主要修正案
2010年医保与教育协调法(Health Care and Education Reconciliation Act of 2010)
Comprehensive 1099 Taxpayer Protection and Repayment of Exchange Subsidy Overpayments Act of 2011
美国最高法院案例
全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案

患者保護與平價醫療法案》(簡寫為PPACA),也稱為《平價醫療法案》(ACA),俗稱Obamacare歐巴馬健保歐記健保),是美國第 111屆國會制定的聯邦法規,由巴拉克·歐巴馬(Barack Obama)總統於2010年 3月 23日簽署成為法律。加上《2010年醫療衛生和教育調節法英语Health Care and Education Reconciliation Act of 2010》修正案,這些代表的是美國醫療系統自 1965年通過聯邦醫療保險聯邦醫療補助之後,最重要的監管改革,還有擴大的覆蓋範圍。[1][2][3][4]

PPACA 的主要規定在 2014年開始生效。到 2016年,美國無醫療保險覆蓋人口的比率已大致減少了一半,估計增加投保的人數是2,000萬至2,400萬人。[5][6] 這個法案還制定各式醫療機構系統(參看醫療衛生產業英语healthcare industry中Delivery of services部分)的改革,目的是控制醫療衛生服務的成本,同時提高服務的品質。法律生效後,整體醫療衛生支出的增長速度放慢(包括雇主提供的醫療保險計劃的保費)。[7]

覆蓋範圍的擴大,大致是由於聯邦醫療補助資格的擴大,以及個人醫療保險市場英语individually purchased health insurance的改變。前述兩者都得到新的經費,資金的來源是利用新的稅收,削減在聯邦醫療保險機構的支出,和降低優惠醫療保險英语Medicare Advantage支出的方式取得。美國國會預算辦公室英语Congress budget office的幾份報告都指出,總體上這些規定已降低預算赤字,如果廢除PPACA ,赤字將會增加,[8][9],根據法案,向美國所得前 1%的富人徵稅,用來補助全國收入最低的 40%的家庭,大約平均可得到 600美元的福利,國民收入不平等因而有所降低。[10]

法案在大體上保留聯邦醫療保險、聯邦醫療補助和雇主為僱員購買醫療保險(參看美國的醫療保險英语Health insurance in the United States)的既有架構,但是對個人醫療保險市場則做了大幅度改革。[1][11] 保險公司被要求必須接受所有投保人(參看保證條款英语guareanteed issue),不得因為個人既有身體狀況英语pre-existing condition,或者根據人口學狀況(年齡因素除外)而有不同收費方式。為克服由此所產生投保者的逆向選擇,法案要求所有人接受個人強制納保英语individual mandate(不然就繳納罰款/稅款),並要求所有保單必須包括有“基本醫療保險福利英语essential health benefits”。

PPACA在頒布之前以及之後,在政治上都遭受強烈的抗拒,有人呼籲廢除,或是採取法律訴訟(參看《患者保護與平價醫療法案》的憲法挑戰英语Constitutional challenges to the Patient Protection and Affordable Care Act)。在全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案,最高法院裁定各州可選擇不參與PPACA要求的聯邦醫療補助擴展計劃,但是PPACA在整體而言是未受太大的改變。[12] 聯邦醫療保險市集(或稱醫療保險交易所),以及聯邦醫療衛生交易所網站英语HealthCare.gov在 2013年推出之始,曾有過重大技術問題。民意調查發現,法案最初遭遇多數人的反對,但是法案裡面有些個別規定則相當受歡迎,[13] 到 2017年,法案已獲得多數人的支持。[14]

法案具體規定[编辑]

另請參閱:患者保護與平價醫療法案的規定英语Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act

歐巴馬總統和白宮幕僚在2010年 3月 21日,眾議院通過法案時的反應。
當時民主黨黨鞭吉姆·克萊伯恩英语Jim Clyburn,以及眾議院院長南希·佩洛西鼓掌慶祝法案修正案在2010年 3月 21日獲得通過。

PPACA修訂1944年的《公共衛生服務法英语Public Health Service Act》,並在《美國法典第42條英语Title 42 of the United States Code》內插入平價醫療相關新規定。[1][2][3][15][4] 個人保險市場被徹底改革,許多新法規被制定來適用這個市場,[1] 聯邦醫療保險、聯邦醫療補助以及雇主為僱員投保的結構大體上獲得保留。[2] 有新法規適用於雇主為僱員投保市場,醫療機構系統因有改革而受到影響。[2]

保險法規:個人保單[编辑]

所有出售給個人和家庭的醫療保單都包含有新條款。[16] 新條款在2014年 1月 1日生效,包括有:

民主黨籍參議員謝爾登·懷特豪斯在2012年製作這份摘要,表達他對 PPACA 的觀點。
  • 禁止對基本醫療保險福利設定年度和終身覆蓋的上限。[31][32]
  • 禁止保險公司在投保人生病時,停止保險覆蓋。[33]
  • 所有保單必須載明個人或家庭的醫療費用(不包括保費本身)的年度自付額(maximum out of pocket(MOOP))上限。達到上限時,超過的費用由保險公司負擔。[34]
  • 預防性護理,疫苗接種醫學篩檢英语Screening (medicine)不得要求有共付額英语copayment共同保險自負額(或稱免賠額)。[35][36][37]具體項目包括:乳房攝影術結腸鏡檢查英语Colonoscopy,健康檢查,妊娠糖尿病篩檢,人類乳突病毒檢測,性行為感染疾病諮詢,愛滋病毒篩檢和諮詢,避孕方法,母乳喂養教導/用品,以及家庭暴力篩檢和諮詢。[38]
  • 法案在覆蓋範圍方面,設立四個等級:銅級,銀級,金級,和白金級。所有級別均包含基本醫療保險福利。不同級別的保費和自付費用各有不同:銅級的月保費最低,自付費用最高,而白金級剛好相反。[39] 覆蓋醫療費用的百分比平均為:60%(銅級),70%(銀級),80%(金級)和 90%(白金級)(差額部分由投保人自負費用負擔)。[40]
  • 保險公司必須對所有新保單的覆蓋範圍決定的方式,還有索賠的方式,設定上訴程序。[41]
  • 保險公司必須最少把收取保費的80-85%用在醫療費用之上;無法達到時,少支出的部分必須退還給投保人。[42][43]

個人強制納保[编辑]

個人強制納保英语individual mandate[44] 要求每個人都須購買保險,否則就得繳罰款。要求民眾透過保險市集公開登記購買保險的規定和限制[45][46] 是為了避免發生保險死亡螺旋英语Death spiral (insurance)發生,盡力減少搭便車問題,並防止醫療保險系統屈服於逆向選擇

強制納保規定的目的是增加受保險覆蓋人口的規模和多樣性,包括更多年輕和健康的參與者,把風險庫的規模擴大,分散成本的負擔。[47]

不受個人強制納保規定約束的人有:

  • 估計約有 800萬非法移民(約佔所預測 2,300萬無醫療保險覆蓋人口的三分之一)。這些人沒有獲得保險補貼和聯邦醫療補助的資格。[48][49] 但他們仍然可受到緊急醫療服務的覆蓋。(關於非法移民,請參看美國的非法移民人口英语illegal immigrant population in the United States
  • 有加入聯邦醫療補助的資格,但尚未加入的公民。[50]
  • 購買保險的成本超過家庭收入的 8%的公民,他們也不需繳納罰款。[51]
  • 在選擇退出聯邦醫療補助擴張計劃的各州,那些既未獲得現有醫療補助計劃,也沒有保費補助資格的公民。[52]

根據《2017年減稅與就業法案[53]從2019年開始,違反個人強制納保的罰款/稅收的規定被撤銷。[54]

保費補助[编辑]

家庭收入落在聯邦貧窮標線(federal poverty level (FPL))的 100%到 400%之間的個人,如果他們沒獲得聯邦醫療保險,聯邦醫療補助,或兒童醫療保險計劃英语Children's Health Insurance Program等資格,或者其他形式的公共補助醫療保險,他們同時也無法透過自己或家庭成員的雇主,獲得平價的保險(保費不超過僱員收入的 9.86%),就可獲得透過醫療保險交易所購買保險的保費補助(由聯邦提供補助)。[55][56][57]

聯邦貧窮標線以下的家庭,沒有獲得這類補助的資格。家庭收入低於聯邦貧窮標線 100% 的合法移民,如果他們沒有獲得聯邦醫療補助的資格,但是若能符合其他要求的條件,則有資格受到補助。[58] 已婚且共同報稅者才能獲得補助。只有美國公民或是合法居留者才能獲得補助。

補助由政府預先提供,將來透過個人稅收抵免來沖抵。[59][60]

補助的金額足以降低銀級計劃受保者,根據他們收入遞減方式計算出來的保費。這種計算是按照家庭收入在聯邦貧窮標線水準百分比,每年會略有不同。 2019年,從佔收入的 2.08%(落在貧窮標線的 100%到 133%)到 9.86%(落在 300%到 400%)不等。[61] 透過交易所購買的保險就可享受補助,但不能用在災難性保險計劃[62]。補助不得超過保費本身的金額。

(本節中所提的“收入”是指調整後總收入英语Modified Adjusted Gross Income[63][64]

加入醫療保險市集(交易所)小企業醫療保險計劃英语Small Business Health Options Program(SHOP Marketplace)的小型企業,有資格享受稅收抵免。[65]

一家四口,扣除補助後的保費淨額(2019年)[66]
收入與聯邦貧窮標線相比 % 保費上限,以所得百分比表示 所得a 最高b 扣除補助後保費

(保費第二低的銀級)

最高自負費用
133% 所得的 3.11% $33,383 $1,038 $5,200
150% 所得的 4.15% $37,650 $1,562 $5,200
200% 所得的 6.54% $50,200 $3,283 $5,200
250% 所得的 8.36% $62,750 $5,246 $12,600
300% 所得的 9.86% $75,300 $7,425 $15,800
400% 所得的 9.86% $100,400 $9,899 $15,800

a.^ 2019年,聯邦貧窮標線為 25,000美元(阿拉斯加州和夏威夷州除外)。

b.^ 如果銀級投保人的保費大於這一欄所列,補助就會讓保費向這一欄看齊,若是原來就低於這一欄,則無補助。

Note: 本表數字不適用於阿拉斯加州和夏威夷州

醫療保險交易所[编辑]

PPACA 要求在每一州都設有醫療保險交易所。交易所受聯邦或州政府管理,主要是網路交易市集,個人,家庭和小型企業可以在這裡購買到醫療保險計劃。[67][68][69] 交易所在 2014年首度開始作業。有些交易所還提供聯邦醫療補助的申請取得。[70][71]

自行設立交易所的各州,擁有某些在標準和價格上的自主權。[72][73] 例如,各州核准可在交易所銷售的保險計劃,從而(通過談判)去影響保費價格。他們可以要求增加額外的承保範圍,例如墮胎[74] 或者,各州可讓聯邦政府接管他們的交易所。[75]

對保險公司分擔費用的補助[编辑]

主要文章:保險公司分攤費用補助英语Cost sharing reductions subsidy

PPACA 要求保險公司針對在交易所購買保險,而收入在貧窮標線 250%之下的人,減少共付額和自負額。有接受聯邦醫療補助者則不符合減免條件。

所謂的分攤費用補助是政府支付給保險公司,作為它們收入減少的補償。 2017年,這種補助大約是 70億美元,而政府給予保險公司保費收入的稅收抵免則高達 340億美元。[76]

這種稅收抵免被定義為政府預算中的強制性支出英语mandatory spending,不需要國會的年度批准。但是分攤費用補助並沒有被明確定義為強制性支出。而導致日後有訴訟發生,導致撥款中斷。

風險管理[编辑]

PPACA 採用多種方法,以協助緩解由於許多變化,而帶給保險公司業務中斷的風險。

風險通道[编辑]

風險通道計劃是一個臨時性的風險管理工具,[77]:1以鼓勵抗拒PPACA的保險公司在2014年至2016年加入PPACA的醫療保險市集。期間美國衛生及公共服務部會讓加入市集而發生虧損的保險公司,由有盈利的保險公司分攤它們部分的虧損。[78][79]同樣的,對於聯邦醫療保險D部分英语Medicare Part D也建立類似的風險通道機制。[80]

許多保險公司最初都參加交換所的風險通道計劃。但是,這個計劃並未按計劃達到收支平衡,在 2014年和 2015年損失高達 83億美元。衛生及公共服務部必須獲得國會批准,才能從 “一般政府收入” 中取得經費支付給保險公司。[來源請求]但是,根據《2014年綜合撥款法英语the Consolidated Appropriations Act, 2014》(HR 3547),規定不得有任何經費“用於支付風險通道”。[81]讓政府對在交易所提供保險計劃的保險公司,有無法支付而發生違約的可能。[82][82]

2017年 2月 10日,在Moda Health英语Moda Health訴美國政府一案,Moda Health(幾家因政府延遲付款而導致財務困難的保險公司之一)打贏官司,政府需向其支付2.14億美元。[來源請求]聯邦賠償法院法官Thomas C. Wheeler英语Thomas C. Wheeler指出:“政府在風險通道計劃中做出承諾,但並未兌現。今天,法院指示政府去兌現這一承諾。畢竟,對[Moda]而言:'該被嘲笑的是你們。你不該相信我們',這不值得相信的偉大政府。”[83] 美國政府把Moda Health一案與其他保險公司的上訴一併送到美國聯邦巡迴區上訴法院;聯邦巡迴法院推翻Moda Health案的一審判決,並對所有案件均做出對政府有利的判決,即撥款附加條款可停止政府必須償還剩餘欠款的義務。最高法院在合併案“緬因州社區醫療保險選擇訴美國政府案英语Maine Community Health Options v. United States”把聯邦巡迴法院的判決推翻,重申惠勒法官(Thomas C. Wheeler)的判決,政府有責任根據 PPACA 支付這些經費,認為利用撥款附加條款來避開付款義務為不合法。[84]

再保險[编辑]

當時安排臨時再保險的目的是為穩定保費,不讓保險公司擔心因為高風險投保者的加入,而必須拉高保費。再保險是根據既往發生的風險來計算成本,而不是根據前瞻性風險作成本評估。2014年至 2016年的再保險均已取得無虞。[85]

風險調整[编辑]

風險調整涉及的是,把資金從風險較低的投保者區塊轉移到風險較高的投保者區塊。法案的目的是希望鼓勵保險公司透過創造價值和利用效率來競爭,而不只是去吸收較健康的投保者。在談到的這三個風險管理計劃(風險通道,再保險,風險調整)裡,只有風險調整是永久性的。利用風險低的保險計劃去補貼風險高的計劃。[85]

聯邦醫療補助擴展[编辑]

PPACA從 2014年開始修訂,並擴大醫療補助的資格限制。所有收入達到貧窮線 133%的美國公民和合法居民,包括無撫養子女的成年人,都有資格在參與聯邦醫療補助計劃的州受到覆蓋。聯邦政府在2014年、2015年和2016年負擔全部增加的費用;[86][87][88] 在 2017年降為只負擔 95%,在 2018年降為 94%,在 2019年降為 93%,在 2020年及以後年份降到 90%。法律還規定有 5%“無需考慮的收入”,讓實際資格限制達到貧窮標線的 138%。[89]但是,最高法院在全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案中裁定 PPACA的這一規定具有強制性,各州可以選擇維持在 PPACA之前的資格標準來執行。

在聯邦醫療保險計劃做節省[编辑]

美國政府問責署聯邦醫療保險付款諮詢委員會英语Medicare Payment Advisory Commission認為相對於標準的聯邦醫療保險,私人優惠醫療保險英语Medicare Advantage保單成本過高,因此把販賣這種保險的公司和藥品公司的報銷率降低;[90][91] 對於未達到效率和護理標準的醫院,也把他們的報銷率降低。[92]

稅收[编辑]

聯邦醫療保險稅[编辑]

自僱人士的收入和個人薪資,每年超過 200,000美元的,需繳納 0.9%的附加稅。夫妻共同申報的起徵點為 250,000美元(這個門檻適用於他們申報的年度總收入),夫妻分開申報的起徵點為 125,000美元。[93]

在 PPACA的配套立法裡面,即《2010年醫療保健和教育調節法》,對未實現收入(特別是淨投資收入,和調整後總收入超過上述收入限額的金額,兩者取其小者)徵收 3.8%的附加稅。[94]

消費稅[编辑]

PPACA 對超過指定美元金額(“凱迪拉克保險單英语Cadillac insurance plan”,最初為每年 10,200美元的個人保險,和 27,500美元的家庭保險[95])的雇主投保保費總支出徵收 40%的消費稅,稅率根據通貨膨脹指數調整。這個稅原定於 2018年生效,但由於《2016年綜合撥款法英语Consolidated Appropriations Act, 2016》的通過,而延遲至 2020年實施。對處方藥進口商和製造商徵收的消費稅總額為 30億美元。還對購買醫療器械徵收 2.3%的消費稅,對室內曬黑服務英语indoor tanning徵收 10%的消費稅。[96]

兒童醫療保險計劃[编辑]

登記加入兒童醫療保險計劃英语Children's Health Insurance Program(SCHIP)的流程被簡化。[97]

被扶養子女[编辑]

被撫養子女得以留在他們父母的保險計劃內,受到覆蓋,包括不再與父母同住的,不再列為父母納稅表上的受扶養親屬,不再是學生,或是已婚,直到滿 26歲為止。[98][99]

雇主強制條款[编辑]

如果政府有透過減稅或其他方式,對全職員工的醫療保險提供補助,則僱用 50名或以上人員的企業,但未提供醫療保險給全職員工的,會被徵收額外稅款。這通常稱為雇主強制條款。[100][101] 有這條款的原因是為促使雇主在醫療保險交易所開始營業後,繼續為員工購買保險。[102]

醫療機構系統改革[编辑]

法案包括有這種改革目的,是對醫療機構的成本做控制,以及提高服務的品質。包括為降低醫療照顧相關感染醫院再入院英语hospital readmission而進行的報銷改變,有捆綁付款英语bundled payments計劃,以及設立聯邦醫療保險和聯邦醫療補助創新中心英语Center for Medicare and Medicaid Innovation獨立支付諮詢委員會英语Independent Payment Advisory Board,以及盡責護理組織英语accountable care organizations

醫院品質[编辑]

醫療衛生服務的成本/品質計劃包括減少醫療照顧相關感染,採用病歷電子化,醫療機構間的協調,以及強調品質的重要性高於數量。[103]

捆綁付款[编辑]

聯邦醫療保險從按服務收費英语fee-for-service,改為捆綁付款英语bundled payments[104][105] 方式是向醫院和醫師群,對於整套療程(例如髖關節置換手術英语Hip replacement)來做一次整體支付,而不是分開支付給不同的服務提供單位。[106]

盡責護理組織[编辑]

聯邦醫療保險共享儲蓄計劃英语Medicare Shared Savings Program(MSSP)是根據 PPACA第 3022條所建立。通過這個計劃,可設立盡責護理組織英语accountable care organizations,並與聯邦政府進行互動。[107] 這個組織是透過按服務收費的模式來運作。

盡責護理組織由為聯邦醫療保險患者提供協調護理的醫生,醫院和其他服務機構所組成,他們繼續使用按服務收費的方式來經營。因為他們盡力降低成本,在達到預防和減輕慢性病的品質標準時,可從政府獲得額外獎金,如果他們無法達到標準時,則會有罰則。[108]

與健康維護組織不同,患者不需要從盡責護理組織獲得全部的護理服務。另外一個與健康維護組織不同之處,是盡責護理組織必須達到護理品質的標準。[108]

聯邦醫療保險藥品覆蓋(D部分)[编辑]

參與聯邦醫療保險 D 部分的投保人,在用盡最初的賠償金額之後,在達到災難性保險的金額門檻前,購買品牌藥品可享受 50%的折扣。[109] 到 2020年,藥品費用覆蓋差距,俗稱“甜甜圈洞”將被完全補正(請參考聯邦醫療保險 D部分費用差距英语Medicare Part D coverage gap)。[110]

豁免[编辑]

從 2017年起,各州可以申請“州創新豁免”,允許他們進行符合特定條件的實驗。[111] 要獲得豁免,申請的州必須通過立法,建立替代性醫療衛生體系,體系至少提供與 PPACA一樣有全面性,和平價,覆蓋同樣多的居民,同時不增加聯邦赤字。[112] 這些州可以不實施 PPACA的某些規定 - 包括個人和雇主的強制條款,設置保險交易所。[113] 如果州民無法從州的實驗計劃獲得賠償(保費補助,稅務減免),他們可從 PPACA 獲得等同的補償。[114]

其他保險條款[编辑]

曾有根據《社區生活援助服務和支持法英语Community Living Assistance Services and Supports Act》(或稱《 CLASS法》),為僱員建立自願性和公共的長期護理保險方案,[115][116] 由於方案因不切實際,而被取消。[117]

也有由成員自己管理的非營利性保險公司 - 消費者操作與定向計劃(Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP)),可根據 5年期的聯邦貸款開始提供醫療保險。[118] 最初有23個這樣的組織,到 2017年只剩4個仍在運營。[119]

菜單標示卡路里[编辑]

根據PPACA營養成分標籤要求英语Nutrition labeling requirements of the Affordable Care Act,標籤工作要在 2010年正式開始,實際上是拖到 2018年 5月 7日才實施。[120]

立法歷史[编辑]

主要文章:美國醫療改革美國醫療衛生改革辯論

歐巴馬總統在 2010年 3月 23日簽署患者保護與平價醫療法案,成為法案。

PPACA 經歷由不同的團體所提出各項保險改革建議,都未成功。少數達成的是健康儲蓄帳戶英语health savings accounts(2003年),醫療儲蓄帳戶英语medical savings account(1996年)或彈性支出帳戶英语flexible spending account,這些創新把保險的選擇權增加,但並未實質性擴大覆蓋範圍。醫療衛生在多次總統選舉都是競選中的主要議題,但直到 2009年之前,任一方都沒有足夠的選票來贏過對方。

個人強制納保[编辑]

個人強制納保的概念至少可以追溯到 1989年,當時美國保守主義的傳統基金會提出個人強制納保,以替代單一支付者醫療衛生系統[121][122] 保守派經濟學家以及共和黨籍的參議員曾經一度擁護這個概念,把它當作一種可做醫療衛生改革的市場運作法則,個人自行負擔責任,又可避免搭便車問題。具體來說,根據 1986年通過的《緊急醫療和積極勞動法英语Emergency Medical Treatment and Active Labor Act》(EMTALA),所有參與聯邦醫療保險的醫院,對任何有需要者,都必須提供急診的服務,因此政府經常是間接的去承擔那些無力支付患者的醫療費用。[123][124][125]

克林頓總統曾大力提倡的1993年醫療衛生改革計劃英语Clinton health care plan of 1993[126] 最終未能通過。[127] 而克林頓與第105屆美國國會透過談判達成妥協,於 1997年制定州兒童醫療保險計劃(SCHIP)。[128] 克林頓 1993年的計劃包括一項,要求雇主透過健康維護組織的市集規範,提供醫療保險給所有僱員。共和黨籍參議員則提出了替代方案,要求個人,而非雇主去購買保險。

共和黨籍參議員约翰·查菲

共和黨提出的《1993年醫療衛生平等與取得改革法案英语Health Equity and Access Reform Today Act of 1993》(HEART)包含 “全民覆蓋” 的要求,對不遵守者有罰則,有個人強制納保條款,以及針對各州的“購買保險小組”提供補助。[129] 擁護者包括著名的共和黨籍參議員,例如約翰·查菲奧林·哈奇查克·格拉斯利羅伯特·班尼特基特·邦德[130][131]

1994年共和黨提出的《消費者選擇健康安全法》最初包含一項個人強制條款,並有罰則; [132] 然而,法案提出者唐·尼科爾斯隨後把這條款刪除,並指出:“政府不應強迫人們購買醫療保險”。[133] 在提出強制納保建議時,共和黨人並未提過有憲法問題。幫喬治·W·布什總統制定一項提案(其中包含有個人強制納保條款)的經濟學家馬克·保利英语Mark Pauly曾說:“我根本不記得有人反對過這個提案。1994年的國會預算辦公室把這種強制納保就當作一種稅而已。” [134]

米特·羅姆尼擔任馬薩諸塞州長時,把州民的醫療保險覆蓋率從 90%增加到 98%,為美國之最。[135]

2006年,馬薩諸塞州在州內頒布保險擴展法案。這個法案既包含個人強制納保,又包含保險交易所。共和黨籍州長米特·羅姆尼否決這一強制規定,但民主黨人又否決了他的否決權,他就將此法案簽署成為法律。[136] 共和黨人首先對羅姆尼在馬薩諸塞州設置“名為 'Health Connector' 的醫療保險交易所”和個人強制納保給予讚揚。羅姆尼在 2008年總統大選期間,參議員吉姆·德敏特讚揚羅姆尼能“採納良好的保守思想,例如私人醫療保險,並將每個都納入保險覆蓋”。羅姆尼談到個人強制保險時說:“我為我們所為感到自豪。如果馬薩諸塞州能成功做到這點,將會成為美國人的榜樣。” [137]

2007年,共和黨籍參議員羅伯特·班尼特和民主黨籍參議員榮恩·魏登共同推出《健康美國人法案英语the Healthy Americans Act》,這個法案的特色是有個人強制納保和州立的醫療保險市集。[138][139] 法案獲得兩黨支持,但在委員會中被推翻。在 2008年醫療衛生改革辯論期間,許多前述健康美國人法案的發起人和共同發起人仍在國會中擔任議員。[140]

到 2008年,許多民主黨人正考慮把健康美國人法案的要點作為醫療改革的基礎。專家說,這個最終於 2009年和 2010年在國會通過的法案,與 2007年的法案[141]有相似之處,法案同時也包含有馬薩諸塞州的改革理念。[142]

醫療衛生改革辯論(2008年到2010年)[编辑]

另請參閱:歐巴馬執政期間提出的醫療改革方案

醫療衛生改革是 2008年民主黨內總統初選期間的一個主要話題。隨著候選人範圍縮小,所有的注意力集中在兩位主要候選人 - 希拉里·克林頓和最終被提名的巴拉克·歐巴馬所提出的計劃。兩位候選人都提出為無醫療保險覆蓋的美國人(估計約有 4,500萬)加保的計劃。希拉里的提案要求所有美國人都獲得覆蓋(實際上就是個人強制納保),而歐巴馬則提議運用補助,沒包括強制納保。[143][144]

大選期間,歐巴馬表示,修復醫療衛生體系是他登上總統大位後的四大優先任務之一。[145] 歐巴馬和他的對手,共和黨籍的約翰·麥肯參議員都提出醫療保險改革,但計劃各有不同。麥肯提議為在個人市場上購買的保險提供稅收抵免,據估計,到 2018年,會讓無保險覆蓋的人數減少約 200萬人。奧巴馬提出的是私人和公共團體保險,根據收入做補助,消費者保護,還有聯邦醫療補助的擴展,以及兒童醫療保險計劃,當時估計,到 2018年,無保險覆蓋人數將會減少 3,390萬,但是要花較高的成本。[146]

2009年 9月,歐巴馬總統在國會聯席會議上發表演說。

歐巴馬總統在 2009年 2月的美國國會聯席會議上宣布,他打算與國會合作,制定醫療衛生改革計劃。[147][148] 到 7月,眾議院內各委員會已通過了幾項法案。[149] 在參議院方面,6月至 9月,為制定提案,參議院財政委員會英语United States Senate Committee on Finance一連開過 31次會議。財政委員會中,尤其是民主黨籍的馬克斯·博卡斯傑夫·賓格曼,和肯特·康拉德,以及共和黨籍的麥克·恩齊查克·格拉斯利,和奥林匹亞·史諾,他們共處 60多個小時,他們與其他委員會討論出來的原則,最後成為參議院所提法案的基礎。[150][151][152]

國會民主黨人和身為醫療衛生政策專家的麻省理工學院經濟學教授喬納森·格魯伯英语Jonathan Gruber[153] 以及戴維·卡特勒英语David Cutler認為,保證條款既需要社區評級,也需要個人強制納保,以確保“逆向選擇”和/或“搭便車問題”不會發生,而導致邁向“保險死亡螺旋”。[154]由於參議院對於比較激進的單一支付者系統給予絕對多數支持的可能性較小,格魯伯和卡特勒特地動用到兩黨共有的想法 (也得到前參議院多數黨領袖霍華德·貝克鮑勃·多爾湯姆·達施勒喬治·米切爾的支持),希望藉此能爭取到必要的選票。[155][156]

但是,在把個人強制納保條款納入提案後,共和黨人威脅要利用冗長辯論來杯葛任何載有這項提議的法案。[157] 共和黨籍參議院少數黨領袖米奇·麥康諾的結論是共和黨不應支持這項法案。[158]

共和黨籍參議員,包括早期曾支持類似強制條款的,開始將強制條款描述為“違憲的”。記者埃茲拉·克萊恩英语Ezra Klein在《紐約客》中寫道,“一度在共和黨內部獲得廣泛支持的政策突然遭到了一致的反對。”[159]

這項改革引起遊說集團的關注,[160] 包括遊說團體與倡導者之間的交易,以爭取到那些反對自己以前的提議的團體的支持。[161][162][163]

2009年 9月 12日,茶黨抗議者的華盛頓納稅人遊行英语Taxpayer March on Washington

在 2009年 8月夏季國會休會期間,許多國會議員回到各自的選區,並就這些提議舉行市民大會。新生的茶黨運動組織抗議活動,許多保守派團體和個人參加反對擬議改革的會議。[164] 在國會辯論過程中,甚至對國會議員發出威脅。[165]

在發表2009年9月歐巴馬在國會聯席會議的演說英语Barack Obama speech to joint session of Congress, September 2009中,總統表示支持談判。[166] 11月 7日,眾議院以 220-215票通過《美國平價醫療法案英语Affordable Health Care for America Act》,然後轉請參議院討論與表決。[167]

參議院[编辑]

在眾議院進行改革法案討論期間,參議院開始按自己的想法開展改革法案的工作。美國憲法要求與收入相關的法案必須先由眾議院提出與通過。[168] 為了遵照憲法的要求,參議院重新整理 H.R. 3590法案(一項有關美國軍人住房稅變更的法案)。[169] 眾議院通過這項法案,作為對《國內稅收法典英语Internal Revenue Code》(與收入相關)的修改。這項法案成為參議院醫療改革提案的載具,法案的原始內容(美國軍人住房稅變更)則被放棄。[170] ,而納入美國參議院健康,教育,勞工和退休金委員會英语United States Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions美國參議院財政委員會英语United States Senate Committee on Finance等屬意的提案內容。由於共和黨參議院的少數派誓言要用冗長辯論來杯葛,參議院必須取得 60票的絕對多數才能通過。[171] 在第 111屆國會開始時,民主黨僅有 58票。當時明尼蘇達州參議員選舉,由民主黨籍的艾爾·弗蘭肯勝出,拿到第 59票。2009年4月,Arlen Specter英语Arlen Specter由共和黨籍轉換到民主黨籍,湊足 60票,取得絕對多數,共和黨的冗長辯論策略無法實施。

為了讓溫和派的民主黨人滿意,並讓共和黨參議員同意法案,民主黨進行談判,並把重點放在共和黨人羅伯特·班尼特麥克·恩齊查克·格拉斯利,和奥林匹亞·史諾四人身上。

在財政委員會於 10月 15日的法案草案投票結束後,談判轉向應對溫和派民主黨人的要求。多數黨領袖哈里·瑞德專注於讓民主黨的中間派成員滿意,直到支持範圍縮小到康涅狄格州喬·李伯曼(獨立黨派,但和民主黨人同一小組)和內布拉斯加州本·尼爾森(民主黨籍,保守派)。李伯曼要求法案不包括公共醫療保險選擇英语public health insurance option[172][173] 獲得同意[174],雖然支持者贏得一些讓步,包括允許佛蒙特州自己辦理公共醫療保險選擇 “綠山醫療護理”(Green Mountain Care,請參看佛蒙特州醫療衛生改革英语Vermont health care reform),綠山醫療護理最後以失敗收場。[175][176]

參議院投票結果,按州作區分
  民主黨 同意 (58)
  獨立黨派 同意 (2)
  共和黨 反對 (39)
  共和黨 沒出席投票 (1)

白宮官員和瑞德在為時 13小時的談判中,透過兩個讓步解決尼爾森所關心的[177]:在墮胎問題上採取折衷,把法案的措詞修改為 “賦予各州在其自己的保險交易所中,有禁止為墮胎提供醫療覆蓋的權利”,如果州方面有此決定,消費者必須自費處理;和一項修正案,為內布拉斯加州提供更高的聯邦醫療補助報銷率。折衷方案的第二項分被戲稱為“ 內布拉斯加州回扣” [178][179],這“回扣”被隨後的 2010年醫療衛生和教育調節法所廢除。

12月 23日,參議院以 60票對 39票,絕對多數票通過,終結法案的辯論。=00395 |title=Roll Call vote No. 395 – On the Cloture Motion (Motion to Invoke Cloture on H.R. 3590) |publisher=U.S. Senate |accessdate=July 20, 2017}}</ref> 法案在 2009年 12月 24日也以 60票對 39票獲得通過,所有民主黨人和兩名獨立人士投贊成票,所有共和黨人(除了吉姆·邦寧,他未參加投票)都投下反對票。[180] 通過的法案獲得美國醫學會和美國退休者協會英语AARP的認可。[181]

2010年 1月 19日,馬薩諸塞州共和黨籍的斯科特·布朗在特別選舉中當選為參議員,補上已故的泰德·甘迺迪留下的席位(請參考:2010年麻薩諸塞州參議員特別選舉英语2010 United States Senate special election in Massachusetts)。 他在競選活動中要爭取少數黨第 41票的投票權來爭取冗長辯論的機會。[182][183][184] 由於對立法程序的可能影響,他的勝出意義重大。首先是心理上的:失去傳統上甘迺迪在馬薩諸塞州的民主黨席位,讓許多國會民主黨人對這個法案所產生的政治成本有所擔憂。[185][186]

眾議院[编辑]

眾議院投票結果,根據選區表示
  民主黨 同意 (219)
  民主黨 反對 (34)
  共和黨 反對 (178)
  沒代表參加 (4)

斯科特·布朗的當選意味著民主黨人再也無法打破反對派運用冗長辯論的戰略。白宮幕僚長拉姆·伊曼紐爾對此回應時說,民主黨應該將此雄心勃勃的法案作縮減。議院議長南希·佩洛西,對伊曼紐爾縮小規模的說法予以駁斥,稱這樣會讓法案成為 “小兒科醫療保險”。[187][188]

歐巴馬仍然堅持全面改革,而且有消息說加州的醫療保險公司Anthem英语Anthem (company) 打算將病人的保費率增加比率高達 39%,這讓他有新的論點。[189][190] 2月22日,他提出 “向參議院傾斜” 提案,把這些法案整合。[191] 他還在 2月 25日與兩黨國會領導人會談。民主黨決定在眾議院把參議院的法案拿來通過,避免再次把眾議院的提案拿到參議院做決議。

眾議院民主黨人原本希望能夠在參眾兩院會議上透過談判來修改法案,然後再把最終法案通過。由於提出的任何與參議院透過的法案有不同處,都必須再經參議院通過,有面臨冗長辯論的風險,多數民主黨眾議員同意通過參議院版本的法案,但要求隨後作修正。[192] 他們起草《醫療衛生和教育調節法》,讓這個修改可透過相對簡單的調節程序英语Reconciliation (United States Congress)來通過。[193][194][195]

根據1974年美國國會預算扣留控制法英语Congressional Budget and Impoundment Control Act of 1974,調節程序僅需過半數即可,無需絕對多數來通過法案。但是,調節程序僅限用於預算變更法案,這就是為何最初並未用調節程序來通過 PPACA;因為這個法案本質上不屬於預算法案。[196][197] 由於眾議院民主黨的多數要求都與預算有關:“這些變化 - 更多的補助,支付補助用的的各種稅款,取消內布拉斯加州聯邦醫療補助 - 都涉及稅收和動用預算,也就是說,都非常適用調解程序。” [198]

剩下的障礙是一群反墮胎的民主黨人,由眾議員巴特·斯圖帕克領導,他們最初不願支持這個法案。這個組織發現聯邦為墮胎提供涵蓋的可能性大到必須反對這個法案。參議院版本未包括滿足他們對墮胎問題的措詞,但民主黨也不能在和解法案中加入其他措詞,因為這會超出預算的程序範圍。而是歐巴馬總統發布第13535號行政命令英语Executive Order 13535,重申《海德修正案英语Hyde Amendment》中的原則。[199] 這項讓步得到斯圖帕克及其小組成員的支持,法案的通過得以確保。[200][201] 眾議院於 2010年 3月 21日以 219票對 212票的結果通過參議院法案,包含 34名民主黨人和所有 178名共和黨人則投下反對票。第二天,共和黨人立即提案要廢除這個法案。[202]歐巴馬於 2010年 3月 23日簽署 PPACA,成為法律。[203]

法案頒布後[编辑]

法案通過以來,共和黨提案要廢除法案全部或者部分條款的次數達六十多次;但沒一次成功。[204]

2017年減稅與就業法案》把違反個人強制納保的罰款,從 2019年起不執行。(要求本身仍然有效。)[54] 2019年,國會把所謂的“凱迪拉克保險單英语Cadillac insurance plan”醫療保險福利稅,醫療器械消費稅,和醫療保險稅三項取消。[205]

衝擊[编辑]

美國在 2016年醫療保險覆蓋的流程源頭,國會預算辦公室估計, PPACA 透過醫療保險交易所以及擴大聯邦醫療保險補助,讓 2,300萬美國人得到醫療保險覆蓋。[5]
本圖表顯示 PPACA 實施後的幾個狀況,譬如覆蓋的人口數目,補助前及後受保人的成本,還有輿論情況。


覆蓋範圍[编辑]

另請參閱:美國醫療保險覆蓋範圍英语Health insurance coverage in the United States

PPACA大幅減少無醫療保險覆蓋的人數和人口佔比。美國疾病管制與預防中心報告說,無醫療保險的人數比率從 2010年的 16.0%下降到 2016年 的 8.9%(當年 1月至 6月期間)。[206] 從 2013年到 2015年,在每個國會選區的比率都有所下降。[207]

國會預算辦公室在 2016年 3月的報告中說,大約有 1,200萬人透過醫療保險交易所購買保險(他們之中有1,000萬人獲得保費補助),有額外 1,100萬人加入聯邦醫療補助。在總計 2,400萬受保人之中,另有 100萬受到 PPACA的 “基本醫療計劃” 覆蓋。[5] 國會預算辦公室估計,PPACA 可在 2016年把無保險覆蓋的人數減少 2,200萬人(國會預算辦公室對數字計算的方式,是把增加承保總額 2,600萬人,減去 400萬“透過雇主投保”和“非團體以及其他方式投保” 而得”)。[5]

衛生及公共服務部估計,截至 2016年 2月,有 2,000萬成年人(18歲到 64歲)因為PPACA而獲得醫療保險覆蓋;[6] 同樣的,城市研究所英语Urban Institute在 2016年的研究發現,有 1,920萬美國的非老年人從 2010年到 2015年獲得醫療保險覆蓋。[208] 2016年,國會預算辦公室估計無醫療保險覆蓋的人數約為 2,700萬人,約佔總人口的 10%,扣除非法移民的話,佔比降為 7- 8%。[5]

在 2016年的第一季,參與聯邦醫療補助擴充計劃的州,他們的無保險覆蓋人口比率平均 7.3%,而沒有參與的州則為 14.1%。[209] 截至 2016年 12月,已有 32個州(包括華盛頓特區)參與聯邦醫療補助的擴充計劃。[210]2017年的一項研究顯示,PPACA降低獲得醫療服務方面的社會經濟差異。[211]

PPACA 把美國 18歲到 64歲之間無醫療保險覆蓋的人的佔比,從 2010年的 22.3%降低到 2016年的 12.4%。PPACA頒布後的 10年之內,獲得保險覆蓋的人數增加 2,100萬人。[212][213] 在這 10年內,法案對醫療衛生有正面的影響,死亡率也有所降低。[213]

稅收[编辑]

各項消費稅來源佔比,2015年

PPACA 在 2015財務年度徵收到的消費稅是 163億美元。其中 113億美元是根據醫療保險公司的市場佔有率直接徵收,另外有 30億元是對處方藥的進口商和製造商所徵收。個人強制納保稅是每年每人 695美元,或每個家庭至少 2,085美元,最高可達家庭收入的 2.5%(取其高者徵收)。這種稅賦在 2018年底已降低到零。[214]

在 2018財務年度,個人強制納保和雇主強制納保各自徵收有 40億美元。對保險公司和製藥商徵收到消費稅 180億美元。所得稅附加費則徵收有 4,370億。[215] 因為徵收所得稅附加費和提供保費補助,PPACA 把稅後收入的不平等情況有所降低。[216] 國會預算辦公室估計,2016年根據法案支付給 1,000萬人的補助,平均每人有 4,240美元,總計約 420億美元。雇主購買醫療保險的稅收補助在 2016年約為每人有 1,700美元,總計為 2,660億美元。[5]

醫療保險交易所[编辑]

主要文章:醫療保險市集

截至 2016年 8月,有 15個州經營自己設立的醫療保險市集(交易所)。其他州或者使用聯邦設立的市集,或者與聯邦政府合作經營,或者由聯邦政府提供支援。[217] 到 2019年,只有有 12個州和華盛頓特區經營自己設立的市集。[218]

聯邦醫療補助擴展[编辑]

截至2020年7月1日,各州參與聯邦醫療補助擴展情況。[219]
  參與聯邦醫療補助擴充
  參與聯邦醫療補助擴充,協商中
  不參與參與聯邦醫療補助擴充
參與聯邦醫療補助擴展的各州在 2018年,在各式所得水準之下,州民的無保險覆蓋率都比較低。[220]

截至 2019年 12月,已有 37個州(包括華盛頓特區)參與醫療補助擴展計劃。[210] 在 18歲到 64歲的成年人中,參與擴展聯邦醫療補助的州在 2016年第一季的平均無保險覆蓋率為 7.3%,而其他州的無保險覆蓋率則為 14.1%。[209] 最高法院於 2012年做出判決認為,如果各州不根據 PPACA擴展聯邦醫療補助,也不會失去聯邦的補助資金,有幾個州拒絕做擴展。美國有超過一半的無醫療保險覆蓋人口是這些州的居民。[221]

聯邦醫療保險和聯邦醫療補助中心英语Centers for Medicare & Medicaid Services估計,2015年擴展成本為每人 6,366美元,比先前的估計高出約 49%。估計有 900至 1,000萬人因此獲得聯邦醫療補助的覆蓋,大多數是低收入成年人。[222] 凱撒家庭基金會英语Kaiser Family Foundation在 2015年 10月估計,由於有幾個州拒絕參與擴展聯邦醫療補助計劃,因此無保險覆蓋人口再增加 310萬人。[223]

在許多州,許多居民的收入遠低於貧窮標線的 133%。[224] 在許多州,無論州民的收入水準為何,無子女的成年人都無法得到聯邦醫療補助。 由於身處在貧窮標線以下的人無法從保險交易所獲得醫療保險補助,這些人沒有任何選擇來取得保險覆蓋。[225][226] 例如在堪薩斯州,只有四肢健全,且有子女,而且收入低於貧窮標線 32%的成年人才有資格獲得聯邦醫療補助,收入在貧窮標線 32%至 100%之間的家庭(一家三口的收入在 6,250美元至 19,530美元之間)沒有資格獲得聯邦醫療補助,也無資格得到補助來另外購買醫療保險。無子女,四肢健全的成年人沒有取得聯邦醫療補助的資格。[227]

關於拒絕參與聯邦醫療補助擴張所產生的衝擊,研究的結論是多達 640萬人被判定收入足夠,無資格取得聯邦醫療補助,也沒資格透過醫療保險交易所取得保費補助。[228] 一些州辯稱他們無力負擔 2020年 10%的貢獻(到2020年,聯邦會負擔 90%的成本,所餘由各州負擔)。[229][230] 一些研究表明,拒絕參與聯邦醫療補助擴展,會讓無償急診護理支出增加,整體醫療成本反而會提高,否則,聯邦醫療補助的覆蓋可以部分負擔到這些成本,[231]

在 2016年所做的一項研究發現,肯塔基州阿肯色州的居民都因為聯邦醫療補助的擴展,有更多獲得醫療衛生服務的機會,在發生急診護理費用,或者患者無力支付醫療費用的情況反而減少。德克薩斯州的居民沒享受到聯邦醫療補助計劃擴張,在同時期沒有類似的改善。[232] 肯塔基州選擇的是增加管理式護理英语managed care,而阿肯色州則選擇補助私人保險(後來,這兩州的州長提案減少或修改他們的計劃)。 從 2013年到 2015年,阿肯色州的無醫療保險覆蓋率從 42%降到 14%,肯塔基州從 40%降到 9%,而德克薩斯州則是處於 32% 到 39%之間 。[233]

衛生及公共服務部在 2016年所做的一項研究發現,擴大醫療補助的州在保險交易所購買保單的保費較低,因為他們的低收入登記加入人口較少,低收入人口的健康狀況平均會低於收入較高的人口。[234]

美國普查局在 2019年 9月報告說,根據 PPACA 擴大聯邦醫療補助的州,無保險覆蓋率比沒辦理擴展的州要低得多。例如,對於處於貧窮標線 100%至 399%之間的成年人,辦理擴張的州, 在 2018年無保險覆蓋率是 12.7%,而沒辦理擴張的州,比率是 21.2%。在 14個無保險覆蓋率達到 10%或更高的州之中,其中有 11個未實施擴大聯邦醫療補助計劃。[220]

美國全國經濟研究所在 2019年 7月所做的一項研究顯示,實施擴大聯邦醫療補助計劃的州,死亡率有顯著的降低。[235] 研究說,採取擴大補助的州 “在 2014年至 2017年的 4年中,有至少 19,200名 55歲到 64歲的成年人的性命被保住。” [236] 研究顯示,在未實施擴大醫療補助的州,同期內有 15,600名老年人提早過世。 “醫療補助擴張對挽救生命的影響巨大:據估計,獲得覆蓋的老年人的年死亡率降低達 39% 至 64%的程度。”[236]

保費成本[编辑]

另請參閱:美國醫療衛生價格英语Health care prices in the United States

保費成本支出各年的比較[237]

PPACA 的主要規定生效之前和之後,國民醫療衛生支出的增長各為(2009年到 2013年:3.73%),(2014年到 2018年:4.82%),都高於國民收入的增長。[237] 保費價格在此之前和之後也大幅上漲。例如,根據對 17個城市資料所做的分析,2016年的一項研究發現,對 40歲的不吸煙者,2017年平均保費報價增加約為 9%,藍十字藍盾協會英语Blue Cross Blue Shield則打算在阿拉巴馬州把價格提高 40%,在德克薩斯州增加 60%。[238] 但是,這些費用中的部分或全部已被稅收抵免所抵消。例如,凱撒基金會報告說,費用中第二低的 “銀計劃”,雖然保費報價大幅上漲,年收入 30,000美元的 40歲的不吸煙者在 2017年的實際支付與 2016年的金額相同(稅收抵免後,約 208美元/月),在全國的情況都一致。換句話說,保費補助隨著保費增加而增加,符合補助條件的參與者就受到好處。[239]

雇主為僱員購買醫療保險的保費成本增長在 2009年之後有所放緩。例如,保費從2000年到 2005年增長達 69%,但從 2010年到 2015年僅增長 27%,[7]2015年到 2016年僅增長 3%。[240] 從 2008年到 2010年(在 PPACA通過實施之前),醫療保險保費平均每年增長10%。[241]

幾項研究顯示,2007年–2008年環球金融危機,和隨之而來的經濟衰退不完全是保險費用成長放緩的原因,有部分可能是受到市場結構性變化的影響。[242][243][244][245] 在 2013年所做的一項研究估計,最近的醫療系統變化導致保費增長下降約四分之一。[246] [澄清請求]根據 CQ 表決時間英语Congressional Quarterly的保羅·克勞扎克(Paul Krawzak)聲稱,即使成本控制能夠減少醫療衛生支出,但是單靠這一項,可能還不足以抵消因人口變化而來的長期負擔,尤其是依賴聯邦醫療保險人口的增長(請參考聯邦醫療保險中,Costs and funding challenges 部分)。[247]

歐巴馬總統在 2016年所作的評論說,從 2010年到 2014年,平均每名參保人的醫療保險支出的中位數年增長率為負數,低於 2000年至 2005年的年均 4.7%,也低於 2006年至2010年的年均 2.4%;同樣,在此期間,私人保險支出,每名參保人平均實際中位數年增長率為 1.1%,而 2000年至 2005年的平均增長率為 6.5%,2005年至 2010年的平均增長率為 3.4%。[248]

自付額和共付額[编辑]

導致保費成本成長和緩的一個因素是,被保險人負擔更高的自付額,共付額,還有拉高的自付費用的上限。此外,許多員工選擇將健康儲蓄帳戶英语health savings accounts與更高的自付額相結合,使得 PPACA的淨影響程度不易精確計算。

對於團體市場(雇主為僱員投保),在 2016年的一項調查發現:

  • 從 2011年到 2016年,自付額增長 63%,而保費增長 19%,僱員薪資收入增長 11%。
  • 在2016年,五分之四的僱員保單上都有自付額,平均金額為 1,478美元。對於僱員少於 200人的公司,平均自付額金額為 2,069美元。
  • 保單上有至少 1,000美元自付額的僱員比例,從 2006年的 10%增加到 2016年的 51%。在把雇主負擔列入考慮後,2016年的這一項比率從 51%降為 38%。[249]

在非團體保險市場,其中三分之二由 PPACA 交易所提供的醫療保險覆蓋,一項針對 2015年的調查發現:

  • 49%的個人自付額至少為 1,500美元(家庭則為 3,000美元),高於 2014年的 36%。
  • 許多在交易所登記加入者都有資格獲得費用分攤補助,他們的淨自付額因此會減少。
  • 雖然有大約 75%交易所登記加入者對他們選擇的醫生和醫院感覺 “非常滿意” 或 “有些滿意”,但只有 50%的人對自己的年度自付額表示滿意。
  • 在PPACA交易所購買保險的人中,有 52%的人認為保險對他們有“良好的保護”,但在團體市場中,有 63%的人有這種感覺。[250]

健康結果[编辑]

根據 2014年的一項研究,從 2010年到 2013年,PPACA 可能成功挽救約 50,000例本來就該可預防的死亡。[251] David Himmelstein英语David HimmelsteinSteffie Woolhandler英语Steffie Woolhandler兩位專家在 2017年 1月寫道,僅把 PPACA的聯邦醫療補助擴展的數據回滾(回復到如果沒有擴展的情況),估計每年就會有 43,956人死亡。[252]

根據凱撒基金會的說法,如果在其他州也擴大聯邦醫療補助,覆蓋可增加 450萬人。[253] 美國全國經濟研究所的一項研究發現,與沒有加入聯邦醫療補助擴展計劃的州相比,加入的州的受保人死亡率顯著下降。這項研究報告說,那些決定不參與醫療補助擴展計劃的州,在 2014年到 2017年之間。有大約 15,600例額外的死亡人數。[254][255]

在 2018年,兩項由美國醫學會雜誌所做的研究發現,減少再入院計劃(Hospital Readmissions Reduction Program)與因心臟衰竭肺炎住院的患者,在出院後死亡率的增加有關聯。[256][257][258] 2019年的一項美國醫學會雜誌研究發現,PPACA 減少無醫療保險覆蓋者的急診室和醫院使用率。[259] 美國財政部的經濟學家在 2019年發表的一篇論文,他們使用一項隨機對照試驗(美國國家稅務局從 2016年起,寄出信件給某些納稅人,說他們因為未加入醫療保險而被罰款,稅務局提醒這些納稅人可加入醫療保險的幾種方法),發現在兩三年的時間裡,那些獲得醫療保險的人,死亡率可降低 12%。[260][261] 研究的結論是,那些發送給 390萬人的信件或許挽救了 700條生命。[260]

美國醫學會雜誌在 2020年的研究發現,法案之下的聯邦醫療補助擴張與晚期乳癌發生率的降低有關連,表明因為取得醫療補助,可早期發現乳癌,而提高這類疾病的存活率。[262]

對所得分配的衝擊[编辑]

2014年,根據 PPACA 法案,對所得頂層 1%的人徵稅,用於補助收入在底層 40%的人口,平均補助金額每個家庭約為 600美元。

國會預算辦公室在 2018年 3月報告稱,PPACA在 2014年把美國人收入不平等降低,說這項法案讓最低的 20%,和倒數第二低的 20%(合計佔收入最低的 40%)分別獲得平均 690美元和 560美元的補助,同時讓收入位於頂層 1%的家庭多支付 21,000美元(主要是來自他們淨投資所得稅和額外的聯邦醫療保險稅)。法律對收入最高的 20%的人口,扣除掉這頂層的 1%後,其餘的 19%的家庭負擔相對較小。[263]

聯邦預算赤字[编辑]

國會預算辦公室收入估計及其對赤字的影響[编辑]

另請參閱:美國國債患者保護和平價醫療法案的規定英语Provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act

國會預算辦公室在多項研究中報告說,PPACA可以減少預算赤字,而廢除 PPACA則可能會增加赤字,增加赤字的主因是聯邦醫療保險的報銷削減被撤除。[264][265] 2011年的國會預算辦公室綜合估算預計,2012年到 2021年期間的赤字減少會超過 2,000億美元:[266][267] 這項法案會產生 6,040億美元的總支出 ,而總收入是 8,130億美元,赤字因而減少 2,100億美元。[268] 國會預算辦公室另外預測,大部分支出要到 2014年才開始,[269][270] 隨後幾年,收入將會超過支出。[271] 國會預算辦公室稱這項法案將 “大幅把多數醫療服務的成本增長降低;對保費較高的保險計劃徵收消費稅;並對聯邦稅法,聯邦醫療保險,聯邦醫療補助,和其他計劃做改革” [272] - 最終可把聯邦醫療保險信託基金的償付能力延長 8年(請參考聯邦醫療保險的 The solvency of the Medicare HI trust fund 部分)。[273]

這項估算是在最高法院作出判之前做出的,判決允許各州可以選擇退出醫療補助擴充計劃,從而放棄相關的聯邦經費。 國會預算辦公室和美國國會稅務聯合委員會英语United States Congress Joint Committee on Taxation隨後把預算預測更新,估計這項判決的影響,會讓保險覆蓋準備金減少 840億美元。[274][275]

國會預算辦公室在 2015年 6月預測,根據總體經濟動態預測效應的影響,廢除 PPACA會使 2016-2025年間的預算赤字增加 1,370億美元至 3,530億美元。預算辦公室還預測,廢除 PPACA可能會 在 2021年至 2025年期間使 GDP平均增長 0.7%,主要是因為勞動力供應增加所促成。[276]

儘管有預算的不確定性,國會預算辦公室通常不提供超過 10年的預測成本估算,但辦公室決定應立法者的要求提供,第二個十年的赤字可減少金額達 1.2兆。[277][278] 國會預算辦公室預測,到 2020年代,赤字將減少約佔 GDP的 0.5%,但同時警告 “可能其間會存在各種的變化”。[279]

國會預算辦公室在 2017年估計,僅廢除個人強制納保規定,會使 10年預算赤字減少3,380億美元。[280]

對國會預算辦公室預測的看法[编辑]

有人對國會預算辦公室的成本估算有所批評,因為有可能的立法所產生的影響未列入考慮,而這些立法可能會讓聯邦醫療保險在 2010年至 2019年之間的支出增加超過 2,000億美元。[281][282][283] 但是,無論是否採用 PPACA,所謂的 “醫療衛生費用可支撐增長率英语Medicare Sustainable Growth Rate ” 都是一個仍會存在的問題。[284][282][285] 智庫預算與政策優先中心英语Center on Budget and Policy Priorities對這種國會預算辦公室的批評表示反對,根據他們的研究,國會在過去 20年在執行醫療保險節約措施方面,一向保持良好的記錄,不管有沒有“醫療衛生費用可支撐增長率”。[286][287] 2015年,由於醫療保險節約條款被取消,“醫療衛生費用可支撐增長率” 變得過時,這種控制支出的方法被永久取消。[288]

健康經濟學烏韋·萊因哈特英语Uwe Reinhardt寫道:“不幸的是,國會預算辦公室必須對擬議的立法作評分,但所採用的是僵化的,不科學的的規則,勢必無法對立法在財政上的影響做出最佳和不偏不倚的預測。” [289] 曾經擔任約翰·麥肯參選總統顧問的經濟學家道格拉斯·霍爾茨·埃金英语Douglas Holtz-Eakin說,他認為,這個法案將使赤字增加 5,620億美元,因為它是前期強調收益,而把保險福利的成本藏在後頭。[290]

經濟學家諾姆·舍伯英语Noam Scheiber和作家兼記者喬納森·科恩英语Jonathan Cohn(Scheiber and Cohn)兩人對法案對赤字影響的嚴格評估予以反駁,認為預測把減少赤字的效果給降低。他們指出,比起估算預防性醫療所能產生的節省,向特定人數提供某種水準的補助要容易太多,而且國會預算辦公室對於醫療衛生立法,一向有高估其成本和低估其能節省的名聲;[291][292] 他們說,“醫療服務創新,例如改用電子病歷[293],以及提供財務獎勵措施來鼓勵醫生之間做好協調工作,將可產生可觀的節省,同時也減緩醫療成本的不斷上漲.......但是預算辦公室不會把這種節省列入考慮,因為這些創新並未進行過如此大規模的嘗試,或它們相互間的共同嘗試 - 這意味著沒有太多的硬數據來佐證節省可達成。” [294]

戴維·沃克英语David M. Walker (U.S. Comptroller General)在 2010年表示,國會預算辦公室的估計不太可能會準確,因為他們是假定法案不會改變。[295]

雇主強制條款和兼職工作[编辑]

更多信息:醫療保險強制條款英语Health insurance mandate

雇主強制條款適用於僱用員工超過 50名的雇主,僅有全職員工得享有雇主提供的醫療保險。[296] 批評者說,這樣會產生僱用兼職人員的乖張誘因英语perverse incentive[297][298]但是,在 2010年 3月至 2014年之間,兼職工作的人數減少 23萬,而全職工作的人數則增加 200萬[299][300] 在公共領域,全職工作轉變為兼職工作的情況比在私營領域要多。[301][302] 在2016年所做的一項研究發現,僅有少量的證據表明 PPACA增加兼職工作的人數。[303]

幾家公司和弗吉尼亞州為兼職僱員訂下每週 29工作小時的上限,[304] [305] 襯托出全職工人的工作時間是每週 30小時或更長的情況。[306] 截至 2013年,少有公司把勞動力轉到使用兼職僱員(明尼阿波利斯聯邦儲備銀行英语Federal Reserve Bank of Minneapolis的調查顯示比率為 4%)。[307] 工作時間的趨勢[308] 和從2007年及 2008年的經濟大衰退後的復甦,與從非全時工作向全職工作的轉變,兩者互有關聯。[309][310] 其他混雜的影響包括:醫療保險有助於吸引和留住員工,提高生產力並減少曠工[311][312][313] 而且規模較小,更穩定的勞動力,可讓雇主對應的訓練和管理成本降低。相對而言,少有公司僱用超過 50名員工[314],而它們之中的 90%以上已經提供有醫療保險。[315]

大多數政策分析員(包括左派和右派)都對雇主強制條款提出批評。[316][317]他們說,即使不改變現有計劃,關於僱用兼職人員的乖張誘因是真實而且有害的; [318][319] 僱用滿五十名員工就發生的邊際成本上升,可能會限制公司的成長;[320] 增加的報告和行政管理的費用,讓雇主覺得提供醫療保險計劃不值;[321][319] 他們指出雇主強制條款並不是加大風險庫規模的必要條件。[322][323] 這項規定引起相關商業團體和未得到豁免的工會的強烈反對。[319][324]

醫院[编辑]

從 2010年初到 2014年11月,有 43家在鄉村地區的醫院關閉。批評者說,新法案是導致它們關閉的原因。許多鄉村地區醫院是透過在 1946年訂立的《希爾伯頓法案英语Hill–Burton Act》取得資金所建。其中一些改作其他醫療設施重新開放,但它們之中只有少數擁有急診室急救護理中心英语urgent care center[325]

在 2010年 1月至 2015年之間,四分之一的急診室醫生說病人數量激增,而近一半的說有小幅增長。十分之七的急診室醫生聲稱他們缺乏足夠的資源來處理激增的患者。 急診室患者人數增加的最大因素是初級醫療機構無法處理太多的患者。[326]

幾家大型保險公司建立盡責護理組織英语accountable care organizations。許多醫院合併,或者併購醫師執業診所,把醫療機構做了重大整合。保險公司因為市場佔有率增加而有更大的影響力,患者的護理選擇反而反減少。[108]

廢除 PPACA 的企圖[编辑]

由共和黨主導的眾議院多次提出廢除 PPACA 的議案,但參議院並未跟進。

經濟後果[编辑]

醫療保險覆蓋率,雇主提供保險成本趨勢,廢除 PPACA對預算赤字的影響,法案在降低所得不平等的影響。

國會預算辦公室在 2015年 6月估計,廢除 PPACA 會導致:

  • 短期內 GDP會下跌,因為政府的(補貼)支出僅部分能被受保者自己的支出所替代。
  • 在 2021年到 2025年的期間,勞動力的供給和總薪酬會增加約 0.8%和 0.9%。 國會預算辦公室認為 PPACA擴大的醫療補助資格,補貼,和稅收抵免,會隨著收入的增長而增加,這是人們不想工作的誘因,因此廢除 PPACA會把這些誘因消除,從而促使人們提供更多的勞動力,在 2021年的總工作時間會在在 2021年到 2025年之間,增加約 1.5%。
  • 取消較高的資本所得稅率,可鼓勵投資,長遠來看可增長資本累積以及產出。[327]

在 2015年,強調進步主義智庫經濟與政策研究中心英语Center for Economic and Policy Research沒發現證據,表明公司為配合 PPACA要求s[328] 對每週工作超過 30小時的僱員,減少他們的工作時間。[329]

國會預算辦公室估計,實施 PPACA會略微把勞動力規模和工作時間減少,因為有人可不再仰賴雇主所提供的醫療保險。喬納森·孔恩說,PPACA 的主要功效是把工作鎖定英语job lock的現象給減輕[330],而醫療保險改革對就業唯一的重大影響,是讓那些為想保住保險而工作的人,去辦理退休。[331]

輿論[编辑]

Congressional Democrats celebrating the 6th anniversary of the Affordable Care Act in March 2016 on the steps of the U.S. Capitol.
2016年 3 月,國會民主黨人在國會山莊慶祝 PPACA 實施 6週年的儀式。

大眾對 2009年和 2010年間改革辯論期間的具體計劃,負面反應有日漸增加的趨勢。贊同的部分會因為黨派,種族,和年齡而有所不同。有些受到廣泛的青睞(不論投保者既有的身體狀況),有些受到反對(個人強制納保)。

在 2010年所做的一項民意測驗中,有 62%的受訪者表示他們認為 PPACA “會增加個人在醫療衛生的花費”,有 56%的受訪者說法案 “讓政府在醫療衛生插手太多”,還有 19%的受訪者表示他們和家人在法案通過後會得到好處。[332] 其他的民意測驗則發現,人們擔心這個法案的成本會超出預期,並且無法受到控制。[333]

在 2012年所做的一次民意調查,有 44%的人支持法案,有 56%的人反對。支持者中有 75%為民主黨人,27%為獨立黨派人士,和 14%的共和黨人。 有 82%的人支持禁止保險公司對已有身體狀況的人拒保; 61%的人支持允許孩子在 26歲之前繼續由父母的保險提供覆蓋; 72%的人支持讓擁有 50名以上僱員的公司為僱員購買團體保險, 39%的人支持個人強制納保,否則支付罰款。就黨派而言,共和黨人中有 19%,獨立黨派人士中有 27%,民主黨人中有 59%支持這個強制條款。[334] 其他民意調查顯示,另外獲得多數支持的條款,有醫療保險交易所的設立,把小型企業和無醫療保險覆蓋的人士,與其他消費者組合,提供補助。[335][336]

一些反對者認為改革做得不夠:2012年的一項民意調查顯示,有 71%的共和黨反對者是對改革的總體反對,而 29%的人則認為改革做的不夠。獨立黨派人士的相對比率為 67%及 33%;在民主黨內較少數的反對者中,總體上反對的人佔 49%,而 51%的人者希望有更多改革。[337]

在 2013年 6月,社會大眾多數(52% 對 34%)希望 “國會實施或修改法案,而不是廢除”。[338] 最高法院維持個人強制納保的規定,在 2012年的一項民意調查顯示:“大多數美國人(56%)希望批評歐巴馬總統醫療法案的人揚棄阻止這項法案的念頭,轉而致力於其他國家事務。”[339]

截至 2013年 10月,大約有 40%的人支持,而 51%的人反對。[340][341] 約有 29%的白人支持這項法案,而支持的西班牙語裔美國人和黑人分別為 61%和 91%。[342] 絕大多數的老年人反對這個法案,而絕大多數的 40歲以下的人則是支持。[343]

2014年的一項民意調查顯示,有 26%的美國人支持 PPACA。[344] 2014年晚些時候的一項民意調查顯示,在超過 5,500受訪者中,有 48.9%對 PPACA持不利的看法,而 38.3%的受訪者持支持態度。[345] 另一項調查,有 8%的受訪者同意《平價醫療法案》“按現行方式運作良好”。[346] 2014年末,拉斯穆森報導所做的一項民意測驗結果是,廢除:30%,維持原狀:13%,改進:52%。[347]

2015年的一項民意調查結果,有 47%的美國人支持這項法案。這是首次在大型民意測驗中顯示出支持者多於反對者。[348] 2016年 12月的一項民意測驗報告:a)30%的人希望擴大法案的運用; b)26%希望把整個法案廢除; c)19%希望照原樣繼續實施; d)17%的人希望縮小法案的運作範圍。剩下的是沒意見。[349]

福克斯新聞頻道和NBC / WSJ民調分別於 2017年 1月所進行的民意測驗顯示,對法案有好感的首度超越不喜歡的人。這項法案日益普及的原因之一是,曾經反對這項法案的民主黨人(許多人仍然堅持該做“全民醫療保險”)改變立場的原因,是因為 PPACA正受到被廢除的威脅。[350] 2017年 1月的另一項民意測驗說,有 35%的受訪者認為 “歐巴馬健保” 與 “平價醫療法案” 兩者不同,或者不知道。 (約 45%的人不確定 “撤銷歐巴馬健保”是否也意味著 “廢除《平價醫療法案》”。)39%的人不知道 “如果廢除《平價醫療法案》,又沒有替代法令出台,許多人會失去醫療補助或私人醫療保險補助。”與共和黨人相比,民主黨人比較清楚這件事(前者有 47%,後者有 79%)。[351] 2017年的一項研究顯示,個人經歷過公共醫療保險計劃後,會給予《平價醫療法案》更多支持,最突出的是發生在共和黨人和資訊不足的選民之中。[352]

政治層面[编辑]

“ 歐巴馬健保”[编辑]

“ 歐巴馬健保”這個名詞最初是由反對者所創的貶義詞。名詞出現在 2007年 3月,當時醫療衛生遊說者 Jeanne Schulte Scott 寫道:“我們很快就會看到'朱利安尼健保(魯迪·朱利安尼)' 和 '歐巴馬健保'以及'麥肯健保(約翰·麥肯)','愛德華茲健保(約翰·愛德華茲)'和對 1990年代全面翻新和改造的“希拉里健保(希拉里·柯林頓)”。”[353][354] 根據曾任 CNN 通訊員的埃爾斯佩思·里夫英语Elspeth Reeve的研究,這名詞是在 2007年初開始,作家用來描述總統候選人提議把醫療保險擴大給無保險覆蓋者時會用到。[355]

2007年 5月,米特·羅姆尼將這個名詞帶入政治話題,他說:“我們如何在不提高稅收,又不讓政府接管醫療衛生服務的情況下,為那些被保險人提供保險?我跟你們說,如果我們不這樣做,民主黨人就會;如果民主黨人這樣做,它是一種社會化醫療衛生英语socialized medicine;它將是由政府管理的醫療衛生;這就是所謂的希拉里健保,或是歐巴馬健保,或是您想用的任何名稱。” [356]

到 2012年,歐巴馬健保已成為支持者和反對者都會使用的稱呼。[357] 歐巴馬也贊同這個綽號,說:“我對人們說歐巴馬很在乎(Obama cares)。我確實在乎。” [358]

常見錯誤觀念[编辑]

“死亡小組”[编辑]

主條目:死亡小組英语death penal

2009年 8月 7日,前阿拉斯加州州長莎拉·佩林率先提出“死亡小組”這個名詞,用以描述那些組織,可以決定病人是否 “值得” 接受醫療服務。[359] “死亡小組” 連結到法案初稿的兩項主張。

一項是根據法案,老年人可能因年紀關係而無法受到醫療照護[360],另一種是政府會建議老年人結束生命而不是接受照護。這些字面上的要求是獨立付款諮詢委員會英语Independent Payment Advisory Board(IPAB)所提出。[361] IPAB有權在任何給定的 3年期限內,當全國醫療支出超出法定水準時,要求採用有成本效益的治療方法和符合成本回報的措施,提出對聯邦醫療保險進行節約成本的建議。實際上,委員會被建議在 2020年之前禁止做減少支付的改變,並且被禁止建議更動保險費,保險福利,保險資格和稅捐。或其他可能導向醫療資源配給的改變。[362][363]

另一項涉及醫療照護事前指示英语advance-care planning(生前遺囑)諮詢:眾議院改革提案的一個章節中規定,醫生向醫療保險患者提供有關臨終照護計劃的諮詢(許多私人計劃已涵蓋),可申請報銷。[364] 這項規定後來未包括在 PPACA中。[365]

皮尤研究中心於 2010年的報導,(另有 3項同期的民意調查結果類似),有 85%的美國人對這種說法熟悉,有 30%的人認為是真的。[366] 這項指控被政治查證機構政治事實英语PolitiFact評為“年度大謊言”,[367][368] 另一查證機構FactCheck.org英语FactCheck.org用的是“ whoppers(大謊言)” [369][370],根據美國方言學會英语American Dialect Society,這個 whoppers 是相當重的說法。[371] 美國退休人員協會英语AARP把這種謠言描述為“粗暴,甚至是殘酷的歪曲事實”。[372]

國會議員[编辑]

PPACA 要求國會議員及其員工經由保險交易所或法律批准的其他某些保險計劃(例如 Medicare)取得醫療保險,而不是使用聯邦提供給政府僱員的保險(聯邦僱員健康福利計劃英语Federal Employees Health Benefits Program)。[373][374]

非法移民[编辑]

PPACA明確拒絕向“未經授權(非法)的外國人”提供保險補貼。[375][376][377]

保險交易所“死亡螺旋”[编辑]

美國保險公司參與醫療保險交易所,根據郡分佈做預估

反對法案的人聲稱,把立即承保,加上接受投保人既有的身體狀況,兩者結合,會導致人們拖到生病的時才會投保。這會造成交易所發生“死亡螺旋”。[378] 而個人強制納保的目的就是促使人們儘速投保。在 2013年之後的幾年內,許多保險公司因為認為風險池太小(投保人數不夠多)確有退出某些市場的情況。

每個州保險公司家數的中位數,在 2014年是 4家,2015年是 5家,2016年是 4 家,和 2017年是 3家。2017年,有 5個州只有 1家保險公司; 13個州有 2家; 11個州有 3家;其餘的州有 4家,或者更多。[379]

“如果您喜歡您的計劃”[编辑]

在 PPACA 辯論期間,以及之後,歐巴馬說:“如果您喜歡您的醫療衛生計劃,您就能夠保有它。” [380][381] 但是,在 2013年的秋季,數百萬美國人收到有關他們個人保險計劃被終止的通知,[382] 而另外有數百萬人有醫療保險被取消的風險。[383][384]

政治事實(Poltifact)引用幾種估計,發現只有大約 2%的參保人口(2.62億人口中的400萬人)收到此類通知。[385] 歐巴馬之前明確表示,消費者可以保留自己的保險計劃,這種說法成為他被批評的焦點。[386] 國會也提出種種法案,好讓人們保住他們的保險計劃。[387] 政治事實(Poltifact)後來稱歐巴馬的說法為“年度大謊言”。[388]

批評與反對[编辑]

反對和建議廢除這項立法的努力獲得工會,[389][390]保守派倡導團體,[391][392] 共和黨人,小型企業組織,和茶黨運動等的支持。[393] 這些團體聲稱,法案會破壞既有的醫療保險計劃,新的保險標準拉高成本,以及增加預算赤字。[394] 有人反對全民醫療衛生的想法,認為保險與其他無補貼的商品沒有不同。[395][396] 川普總統一直誓言要 “廢除並取代” 這個法案。[397][398]

截至 2013年,表示關注的工會包括有美國勞工聯合會-產業工會聯合會[399] 他們稱 PPACA 對工會醫療保險計劃 “具有極大的破壞性”,聲稱法案會增加工會贊助的保險計劃的成本;全國卡車司機工會英语International Brotherhood of Teamsters美國食品和商業工人聯合會英语United Food and Commercial Workers International Union,以及UNITE-HERE英语UNITE-HERE的領導人寫信給民主黨領袖哈利·瑞德南希·佩洛西,他們說:“ PPACA不僅會破壞我們得來不易的保險利益,而且會破壞每週工作 40小時的基礎,這種工作方式是美國中產階級的骨幹。”[400] 2014年 1月,北美勞動者國際工會英语Laborers' International Union of North America(LIUNA)總裁 Terry O'Sullivan 和 Unite Here 總裁 D. Taylor向哈利·瑞德南希·佩洛西寫信,指出:“實施中的 PPACA,破壞醫療衛生行業市場的公平競爭。”[401]

2016年 10月,明尼蘇達州州長兼明尼蘇達民主-農民-勞工黨成員,馬克·代頓說,PPACA 具有 “許多良好的功能”,但是 “越來越多的人已無力負擔”;他呼籲州立法機關為保單持有人提供緊急救濟。[402] 代頓後來表示,他對自己的言論感到遺憾,因為共和黨人利用它來試圖廢除這項法案。[403]

法律挑戰[编辑]

主條目:《患者保護與平價醫療法案》的憲法挑戰英语Constitutional challenges to the Patient Protection and Affordable Care Act

另請參閱:全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案金訴伯維爾案英语King v. Burwell,以及各式廢除《患者保護和平價醫療法案》的努力英语Efforts to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act

全國獨立企業聯合會訴西貝利厄斯案[编辑]

反對者以多種理由在多項訴訟中對 PPACA 的合憲性提出質疑。[404][405]最高法院裁定,儘管在憲法的《商務條款》中未有規定,個人強制納保條款被視為稅收,屬於合憲。

法院進一步判定,不能強迫各州參與擴大醫療補助計劃。 PPACA 拒絕提供聯邦醫療補助經費給不參與擴展的各州。法院裁定,這種強制不合憲,各州有權選擇退出,而不會失去原有的聯邦醫療補助資金。[12]

避孕條款[编辑]

主要文章:伯維爾訴Hobby Lobby Stores,Inc.案英语Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc.

2012年 3月,天主教會雖然支持 PPACA,但是透過美國天主教主教大會英语United States Conference of Catholic Bishops,對於涉及避孕和絕育,以及衛生及公共服務部對宗教組織的狹義定義表達關切,因為法案違反《美國憲法第一修正案》中有關宗教和良心的自由行使條款英语Free Exercise Clause。這些問題引起不少訴訟。[406][407]

最高法院於 2020年 7月 8日以 7票對 2票判定,因為宗教或道德上的原因而反對避孕的雇主,可從僱員的醫療保險計劃中把此項覆蓋排除。

金訴伯維爾案[编辑]

主要文章:金訴伯維爾案英语King v. Burwell

2015年 6月 25日,美國最高法院以 6票對 3票條判定,未自己建立保險交易所的 34 個州仍可享受聯邦對醫療保險費的補助。[408]

美國國會訴普萊什案[编辑]

主條目:美國國會訴普萊什案英语House v. Price

眾議院共和黨人於 2014年起訴歐巴馬政府,指稱支付給保險公司的分攤成本補助英语Cost-sharing reduction subsidy(降低投保人自負額,共付額,共同保險金額等成本)是不合法的,因為國會無權批准這項支出。該論點認為分攤成本補助原是可自由支配的支出,卻變成需按年度批准。 在 2016年 5月,一名聯邦法官對原告人作出有利的裁決,但歐巴馬政府提出上訴。[409] 後來,川普總統將這種分攤終止。訴訟再起。[410]

美國眾議院訴阿扎爾案[编辑]

主條目:美國眾議院訴阿扎爾等案英语United States House of Representatives v. Azar

眾議院起訴政府,指控聯邦政府未經批准,即對保險公司做分攤成本補助撥款。PPACA 幫助受保人支付保費的補助不在這個訴訟範圍之內。

如果沒有分攤成本補助,政府估計銀計劃的保費會增加 20%至 30%。[411] 2017年,由於不確定這種補助款是否會繼續存在,北卡羅萊納州的藍十字藍盾協會打算在次年把保費提高 22.9%,而如果有這種付款,保費只會增加 8.8% 。[412]

美國地區法院法官羅斯瑪麗·M·科利爾英语Rosemary M.Collyer判定,這個成本分攤計劃未獲國會年度批准而撥款屬違憲,但結論是,實際上國會在立法時已批准此計劃。法官還發現,國會讓受保人運用稅收抵免,就是授權幫助他們負擔醫療保險覆蓋。法官禁止進一步做分攤成本補助撥款,但在上訴之前維持原判。該案雙方在巡迴法院以和解收場。

加利福尼亞州訴德克薩斯州案[编辑]

主要文章:加利福尼亞州訴德克薩斯州案英语California v. Texas

德克薩斯州和其他 19個州於 2018年 2月向美國德克薩斯北區聯邦地區法院提起民事訴訟,認為 2017年減稅與就業法案通過,因無醫療保險而產生的稅收罰款被取消,個人強制納保不再有憲法根據,因此整個 PPACA也不再有憲法根據。[413] 美國司法部表示不再在法庭上為 PPACA辯護,但由加利福尼亞州所領導的 17個州則介入這項訴訟。[414]

德克薩斯州地區法院法官里德·奧康納英语Reed O'Connor於 2018年 12月 14日裁定原告勝訴,並稱 “個人強制納保不能再被視為是國會在行使它的稅收權力,根據憲法州際《商務條款》也不被允許,也就是說個人強制納保屬違憲。” 然後,他進一步認為,個人強制納保條款是整個法案的重要組成部分,因此不可與法案分割,從而導致整個法案不合憲。[415][416] 奧康納法官關於不可分割性的決定,是基於國會辯論中有關個人強制納保條款重要性的幾段論證而得。[417] 在他裁定 PPACA 違憲的同時,他沒有把這個法案給推翻。[414] 對抗原告的各州對這項裁定在美國聯邦第五巡迴上訴法院提出上訴。這些州辯稱,國會對稅收的改變只是減少了稅收的數額,國會有權制定這種法律。[418][419] 奧康納在上訴之前保留了他的決定。[420] 第五巡迴上訴法院於 2019年 7月 9日聽取了上訴;在此期間,美國司法部與共和黨各州一同主張 PPACA 違憲,而民主黨控制的各州連同民主黨控制的美國眾議院加入對抗。共和黨原告除了關於 PPACA 的問題,另外提出關於地位英语Standing (law)的問題,因為共和黨質疑民主黨控制的各州是否有捍衛 PPACA的 “地位”。[421][422]

2019年 12月,第五巡迴賽同意個人強制納保條款違反憲法。但是,它不同意整個法案被認為無效。因此,它將案件退回地區法院重新考慮。[423] 最高法院於 2020年 3月受理此案,但要在 2020-2021年期間才會進行審理,[424] 判決可能會在 2020年選舉之後提出。[425] 民主黨人指出,讓整個法律無效,會把受到歡迎的條款,例如對存有既有身體狀況的受保人提供覆蓋,而共和黨人尚未提出任何替代計劃,這會是 2020年總統選舉期間的重要議題。[425]

風險通道[编辑]

最高法院判定,即使國會沒有批准特定的撥款,也必須對已承諾支付的風險通道英语Risk Corridors撥款。[84]

不予合作[编辑]

德克薩斯州佛羅里達州阿拉巴馬州懷俄明州亞利桑那州俄克拉荷馬州,和密蘇里州的官員對他們可自行決定的事項,反對 PPACA法案來干預。[426][427] 例如,密蘇里州拒絕擴大聯邦醫療補助或自己建立醫療保險市集,當地頒布一項法規,禁止州或地方的任何官員去提供聯邦法律沒有特別要求的協助。[428] 共和黨人不鼓勵宣傳這項法案的好處。一些保守主義的政治團體發起運動,阻止人們登記加入 PPACA 的計劃。[429][430]

廢除法案的努力[编辑]

主要文章:花費在廢除患者保護與平價醫療法案的努力英语Efforts to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act

在第 111、112,和 113屆國會過程中,都有共和黨人企圖廢除 PPACA,但功敗垂成的案例:眾議員史提夫·金(共和黨,愛荷華州)和米歇爾·巴赫曼(共和黨,明尼蘇達州)在 PPACA 被簽署為法案的次日即提出要求廢除的議案。參議員吉姆·戴銘特(共和黨,南卡羅來納州)也在參議院內提出廢除 PPACA的提案。[431]

2011年,在共和黨人控制眾議院之後,舉行的首批投票之一是一項名為 “廢除傷害工作機會的醫療法案提案”(HR 2)的法案,眾議院以 245票對 189票通過案。[432] 所有共和黨人加上三名民主黨人投下贊成票。[433] 在參議院中,這個法案的提出是當作針對不相關法案的修正案,但仍遭到否決。[434] 歐巴馬總統表示,如果在參議院通過的話,他會加以否決。[435]

美國2017年國會預算

2015年 2月 3日,眾議院通過第 67次廢除法案的提議·( 239票對 186票),仍然以失敗收場。[436]

2013年聯邦政府關閉[编辑]

由於在國會裡面強烈的黨派意見分歧,以致無法做法案條款的調整。[437] 但是至少有一項,即取消醫療器械稅的提議是兩黨都支持。[438]有些國會共和黨人反對改善法案的理由,是廢除法案的力道因此會被削弱。[319][439]

共和黨人試圖利用停止撥款給政府來讓阻止法案實施,[440][441],在 2013年 10月,在總統單方面把雇主強制條款推遲一年之後(批評者聲稱總統無權這樣做),眾議院共和黨人要求延遲法案施行,否則拒絕批准聯邦政府經費撥款。眾議院提出三種撥款的版本,同時又提出好幾種版本,來廢除或延遲 PPACA,最後一個版本是延遲個人強制納保條款的執行。民主黨參議院領導人表示,參議院只會通過沒有限制 PPACA 條款的提議。聯邦政府因此從 10月 1日至 17日,停止運作共 17日。[442][443][444]

2017年廢除法案的努力[编辑]

主要文章:2017年患者保護與平價醫療法案替代提案英语2017 Patient Protection and Affordable Care Act replacement proposals

在2017年 1月 11日開始的午夜國會會議上,美國第 115屆國會,參議院投票通過一項 “預算藍圖”,讓共和黨人可以在不受到民主黨利用冗長辯論威脅情況下,廢除部分的法案。[445][446] 預算藍圖以 51票對 48票通過,這決議被參議院共和黨人稱為“歐巴馬醫改的“廢除決議”。” [447] 反對這項決議的民主黨人在投票過程中做了抗議。[448]

眾議院共和黨人於 3月 6日宣布他們的替代法案 -《2017年美國醫療衛生法案》。[449] 3月 24日,由於共和黨代表的窩裡反,這項努力未能成功。[450]

5月 4日,眾議院以 217票對 213票通過《2017年美國醫療衛生法案》。[451] 參議院共和黨領導人宣布,參議院共和黨人會撰寫自己的法案版本,而不對眾議院版本進行投票。[452]

共和黨參議員領導人米奇·麥康諾任命一個有 13名共和黨成員的小組,私底下起草替代版本,引發兩黨對缺乏透明度的擔憂。[453][454][455] 6月 22日,共和黨人發布第一個討論草案版本,將其重命名為“ 2017年更好護理調節法”(BCRA)。[456] 7月 25日,雖然沒有任何修正案建議獲得多數支持,共和黨人仍投票決定將 BCRA 法案付諸表​​決,並開始正式考慮修正案。參議員蘇珊·柯林斯麗莎·穆爾科斯基是僅有的投下反對票的兩名共和黨人,票數為 50票對 50票。副總統邁克·彭斯隨後投下贊成票,打破僵局。[457]

修訂後的 BCRA 投票結果是 43票對 57票,以失敗收場。隨後的“歐巴馬健保廢除與調節法” 則放棄 “廢除並取代” 的策略,而走直接廢除的途徑,但也失敗。 45票對 55票。最後,被稱為“皮包骨式廢除” 的 “醫療衛生自由法案”,是因為它對 PPACA 的修改最少,但仍以 49票對 51票收場,共和黨的柯林斯,穆爾科斯基,和約翰·麥肯加入所有民主黨和獨立人士的陣營,投下反對票。[458]

阻礙法案執行[编辑]

2017年減稅與就業法案所增加的無醫療保險覆蓋的人數[459]

國會預算辦公室的報告說,醫療保險交易所在 PPACA(現行法律,綽號歐巴馬健保)和 2017年美國保健法案(AHCA,綽號川普健保法)之下,都會維持穩定。[460] 但是,共和黨的政客採取各種措施來破壞交易所,因而造成不確定性,從而對民眾登記加入,以及保險公司的參與又同時提高保費,都會產生不利的影響。[461] 對交易所前途的關注成為改革的另一個論點。共和黨過去和正在進行中的嘗試包括:

  • 發動諸如金訴伯維爾案和美國國會訴普萊什案之類的訴訟。
  • 川普總統於 2017年 10月 12日終止支付聯邦政府對保險公司的分攤成本補助。國會預算辦公室於 2017年 9月估計,停止支付將使 2018年交易所的醫療保險成本平均增加 15% 到 20%,同時往後 10年間會增加預算赤字近 2,000億美元。[462] 作為回應,保險公司興起法律訴訟,要求政府賠償。截至 2019年,各種案件都在上訴階段。[410] 幾家保險公司和精算集團估計,這會導致 2018年度的保費增加 20%,或更高。換句話說,原本預計 2018年保費增幅將在 10%或以下,反而幅度會增為 28 到 40%。[463][464] 保險公司需要利用提高保費,來彌補之前在分攤成本補助獲得的 70億美元。由於大部分保費都得到補助,因此大部分增加的保費都由聯邦政府承擔。國會預算辦公室估計,結果是一開始,受到醫療保險覆蓋的人會減少高達一百萬,但是增加的補助最後可能把這一負面影響抵消。佔受到補助的參保者中有 85%不會受到影響。國會預算辦公室預測保險交易所將維持穩定(即在川普採取終止支付行動之前,或之後,將不會出現“死亡螺旋”的情況),因為保費增加,而且價格穩定在較高的(無分攤成本補助)水準。[465] 幾家保險公司對美國政府興起訴訟,要求支付分攤成本補助款項,在 2018年和 2019年有幾個案例勝訴。司法機構判定,保險公司有權取得應付而未付的補貼款項。[466]
  • 在 2015年的撥款法案中,附加一個條款,停止支付風險通道資金。後來幾年內又重複一次。這種做法導致許多保險合作社英语health insurance cooperative破產,停止支付的行動是由參議員馬可·盧比奧提案所導致。[467] 停止支付的行動引起約有 50宗訴訟案件。在緬因州社區醫療選擇案訴美國政府英语Maine Community Health Options v. United States一案,最高法院於 2019年發出調卷令重審,言詞辯論在 2019年 12月舉行,2020年 4月 27日,判控方勝訴,美國政府需要支付所有風險通道資金欠款。[468][469]
  • 川普總統利用他的第一個行政命令把個人強制納保條款削弱,稅收罰款的執行受到限制。例如,納稅申報表沒附有購買醫療保險證明的仍被受理,凌駕歐巴馬法案要求拒絕受理的指示。[470]
  • 川普總統把用在宣傳醫療保險交易所,招攬民眾登記加入的廣告經費減少高達 90%,同時也把用於回覆民眾詢問,和幫助民眾報名參加的經費削減。[471] 國會預算辦公室說,這些經費裁減會減少登記加入 PPACA 的人數。[462]
  • 川普總統把 2018年的民眾登記加入 PPACA 的時間縮短一半,只剩 45天。[472]
  • 川普總統公開聲明,醫療保險交易所不穩定,或處於死亡螺旋狀態。[473]

法案施行[编辑]

主要文章:《患者保護與平價醫療法案》實施歷史英语Implementation history of the Patient Protection and Affordable Care Act

2010年,小企業稅收抵免開始生效。[474] 然後,“既有身體狀況保險計劃Pre-Existing Condition Insurance Plan英语既有身體狀況保險計劃Pre-Existing Condition Insurance Plan|”(PCIP)生效,為已有身體狀況而被私人保險公司拒保的人提供保險覆蓋。[474] 到 2011年,保險公司已在 17個州停止銷售僅限兒童的保單,因為他們試圖擺脫 PPACA 在要求承保已有身體狀況投保人的規定(保險公司認為父母會在 19歲以下的子女生病時才投保)。[475] 在全國獨立企業聯盟訴訴西貝利厄斯案中,最高法院允許各州選擇不參加聯邦醫療補助擴充計劃。[476][477][478]

2013年,美國國家稅局裁定,在確定保險費用是否超過收入的 9.5%時,應僅考慮到僱員個人的保險費用,而不會把家庭保險費用超過 9.5%的門檻列入考慮。[479][480] 7月 2日,歐巴馬將雇主強制執行推遲至 2015年。[481][482][483] 由於管理和技術上的問題,州和聯邦交易所在啟動時發生相當多的問題。提供聯邦醫療保險的交易所網站 HealthCare.gov 在開業當天失效,問題叢生。[484] 到 2014年,雖然不是所有計劃的功能都已完備,但運營已趨於穩定。[485][486]

問責署在 2014年發布了一項無政治意涵的研究,結論是,政府在開發保險交易所方面未能提供 “有效的規劃,或是監督”。[487] 最高法院在伯維爾訴Hobby Lobby Stores,Inc.案中,將與宗教信仰緊密關聯的控股公司,豁免他們為女性員工負擔避孕醫療費用的規定。[488] 2015年初,已有 1,170萬人上醫療保險交易所登記加入。[489] 到當年底,約有 880萬消費者選擇採購保險計劃。[490] 國會再次將向高價的凱迪拉克保險單保費徵稅行動推遲到 2020年執行[491],然後再推遲到 2022年。

到 2016年,估計已有 900至 1,000萬人獲得聯邦醫療補助,其中大多數是低收入的成年人。[492] 五家主要的全國性保險公司預計會在 2016年在參與 PPACA 保單的部分蒙受損失[493],部分原因是登記加入者的收入之低,年齡之高,和疾病的嚴重性,均超過預期。[494]

2017年,在全國醫療保險交易所的登記人數超過 920萬人(新客戶 300萬,續約 620萬),比 2016年的減少約 40萬人。下降主要是由於川普當選總統的緣故。[495] 自行經營交易所的 11個州增加有 300萬加入者。[495] 國家稅務局遵從川普總統的行政命令宣布,不要求報稅者在納稅申報表表明擁有醫療保險,個人強制納保的有效性減弱。[496] 國會預算辦公室在 3月報告說,醫療交易所有望維持穩定。[460] 5月,眾議院投票通過《2017年美國保健法案》,企圖廢除 PPACA。[497][498]

根據《2017年減稅與就業法案》,個人強制納保規定自 2019年起被取消。[53] 國會預算辦公室估計,到 2027年,這種取消,會導致擁有醫療保險的人數減少 1,300萬人。[499]

兩黨曾共同提出《 2017年個人市場穩定法案》,用於補助降低成本分攤的費用,[500] 為州豁免提供更大的靈活性,加入新的 “銅計劃”( 僅用於提供災難性保險),允許州際保險契約,以及將消費者所繳保費導向幾個州,以支援偏遠地區醫療衛生捐贈計劃(Rural Health Care Services Outreach Grant Program),但法案並未通過。

到 2019年,美國已有 35個州和哥倫比亞特區,利用傳統的聯邦醫療補助或替代保險計劃把覆蓋範圍擴大。[501]

另請參照[编辑]

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進一步閱讀[编辑]

Preliminary CBO documents[编辑]

  • Patient Protection And Affordable Care Act, Incorporating The Manager's Amendment, December 19, 2009
    • Effects Of The Patient Protection And Affordable Care Act On The Federal Budget And The Balance In The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
    • Estimated Effect Of The Patient Protection And Affordable Care Act (Incorporating The Manager's Amendment) On The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
  • Base Analysis—H.R. 3590, Patient Protection and Affordable Care Act, November 18, 2009.
    (The additional and/or related CBO reporting that follows can be accessed from the above link)
    • Estimated Distribution Of Individual Mandate Penalties (November 20, 2009)
    • Estimated Effects On Medicare Advantage Enrollment And Benefits Not Covered By Medicare (November 21, 2009)
    • Estimated Effects On The Status Of The Hospital Insurance Trust Fund (November 21, 2009)
    • Estimated Average Premiums Under Current Law (December 5, 2009)
    • Additional Information About Employment-Based Coverage (December 7, 2009)
    • Budgetary Treatment Of Proposals To Regulate Medical Loss Ratios (December 13, 2009)

CMS Estimates of the impact of P.L. 111-148[编辑]

CMS Estimates of the impact of H.R. 3590[编辑]

Senate Finance Committee meetings[编辑]

Senate Finance Committee Hearings for the 111th Congress recorded by C-SPAN; also available from Finance.Senate.Gov (accessed April 1, 2012).

外部連結[编辑]

PPACA 相關內容[编辑]

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