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狂犬病

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Rabies
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一隻正處於狂犬病末期的狗(麻痺階段)。
ICD-10 A82
DiseasesDB 11148
MedlinePlus 001334
eMedicine med/1374 eerg/493 ped/1974
MeSH D011818
Patient UK英语Patient UK 狂犬病

狂犬病(俗稱:瘋狗症;字根來自拉丁语rabies,意為“瘋狂”)是一種由病毒引起之人畜共患傳染病,可於恆溫動物身上造成嚴重腦部發炎[1]沒有接受疫苗免疫的感染者,當神經症狀出現後幾乎必然死亡,通常的死亡原因都是由于中枢神经-脊髓)被病毒破坏,病毒大量存在于发病者的脑脊液唾液体液中,絕大部份通过咬伤傳播,很多時令染病的人或动物特別活躍,在沒有激怒的情况下发起攻擊,展現其他不尋常的行為。狂犬病亦可以以麻痺方式出現,令患者顯得沉默内向。亦有未经确认的实例表明病毒可經飛沫由黏膜呼吸道傳染,在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴时被含有蝙蝠粪便的飛沫感染。最终死于自主神经系统受损导致的脏器衰竭、呼吸衰竭。但是只要及時的接种疫苗,一般都能诱发机体产生足够的免疫力消灭病毒。狂犬病的早期症狀包括發燒與傷口的刺痛感[1],稍後則可能會出現暴力行為、不可自制的興奮感、恐水症、部分肢體癱瘓、意識混亂或喪失知覺英语unconsciousness[1]。自染病到病發的時間為一至三個月,但因人而異的程度相當大:長可長至一年,短可短到一週內[1],一旦症狀出現,狂犬病的致命率幾乎百分之百。狂犬病症狀出現所花的時間主要受病毒侵犯至中樞神經系統的時間所影響[2]

狂犬病通常由其他動物傳染給人類,被染病動物或患病者抓傷或咬傷都可能感染,[1]染病動物的唾液在與其他動物或人類的黏膜接觸時也具有傳染力。哺乳动物中,灵长目食肉目翼手目等都可能染病,如雪貂鼬獾浣熊臭鼬狐狸蝙蝠还有[3]。大多數的人類狂犬病案例都是被染病犬隻咬傷(>99% )[1][4],在美國蝙蝠則是最常見的狂犬病原因(狗造成的案例<5%)。齧齒目動物如松鼠花栗鼠及天竺鼠等極少感染狂犬病(除海狸外),故被啮齿动物如咬伤后應尋求專業建議,適當評估後,再決定是否要注射狂犬病的疫苗狂犬病病毒會經由周圍神經系統侵犯腦部。狂犬病只有在症狀出現後方可確診[1]

動物管制與疫苗施打計畫使得許多地區的犬隻感染狂犬病風險下降[1]。對於感染狂犬病高風險者,一般建議在暴露於危險前施打疫苗。高風險者包括工作需要與蝙蝠接觸者與長期在狂犬病盛行的國家工作者[1]。針對已經暴露狂犬病的患者,狂犬病疫苗與狂犬病免疫球蛋白都能在症狀出現前阻止疾病的繼續惡化[1]。被動物咬傷後以清水、肥皂、優碘、或人體用清潔劑清洗傷處十五分鐘或許可殺死病毒,並在某種程度上有效防止病毒傳播[1]。狂犬病患者發病後存活率不高,僅有少數狂犬病發病者能在接受密集的密爾沃基療法後存活。

狂犬病每年在全世界造成二萬六千到五萬五千人死亡[1][5],當中有多於95%發生在亞洲非洲,死亡病例絕大多數(97%)由狗引起。除了南極洲外,狂犬病遍佈世界其他六大洲中的一百五十餘個國家[1]。有三十億人居住在仍有狂犬病的國家中[1]。狂犬病从一个人传到另外一个人极为少见,曾出現於器官移植,极少出於人咬人或接吻,2004年在美国一个未诊断为狂犬病的患者过世之后捐献内脏,获得捐献的四个人因狂犬病身亡[6]。2013年美國研究人員表示,一起罕見的人類感染浣熊狂犬病病例,造成美國一名腎臟捐贈者在2011年死亡,他的器官移植接受者也在18個月後病發身亡[7][8]。在歐洲澳洲,狂犬病只能在蝙蝠身上見到[9],許多島國則根本沒有狂犬病[10]

歷史[编辑]

據葛洪《肘後方》記載,狂犬病於東晉時被記錄。

病原体[编辑]

狂犬病病毒絕大部份通过咬伤傳播

导致狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒(Rabies Virus)。

临床表现[编辑]

潛伏期(平均約一至三個月,最短3天,最长可达6年[11][來源可靠? 討論][编辑]

潛伏期約1-3個月,視傷口嚴重程度、傷口部位等因素而定。但若發病,致死率接近100%。潜伏期中感染者没有任何症状,也不具傳染性。

初期(可持續1至4日)[编辑]

大多数患者出现全身不適、發燒、疲倦乏力、不安、恶心等症状,對疼痛、聲音、光線等等外界刺激敏感,咽喉出现紧缩感。由于病毒在傷口附近大量繁殖而造成周围神经刺激,因而感到傷口附近有麻木、发痒、刺痛或蟲類爬行的感覺。

中期(痉挛期,約持續1至3日)[编辑]

原先各種症狀轉趨強烈、明顯,且出現嚴重痉挛。患者開始精神錯亂而出現幻觉譫妄幻聽等等症狀,同時對於光、聲音、水、風等外界刺激的反應變得更加激烈,其中對水的反應最劇烈。因迷走神经核、舌咽神经核及舌下神经核受损,引起呼吸肌、吞咽肌痉挛而出现「恐水」、「吞嚥、呼吸困難」等症狀。尤其「恐水」是绝大多数患者都會出現的症狀(个别患者恐水症状并不典型,亦不一定在早期出现),該表現為確認罹患狂犬病與否的重要症狀之一,因除狂犬病外尚未在其他疾病中出現。此「恐水」表現相當多元,舉凡「喝水」、「流水聲」、「看見水」或聽到「水」字可能導致咽喉肌严重痉挛,此時患者常常因喉部嚴重痉挛而窒息死亡。

由於腦部已受侵襲,各項認知功能開始退化,加上咽喉疼痛腫脹而缺氧,臉部會出現扭曲表情並煩躁不安,會突然出現衝動的失控場面如發狂大吼、自殘等行為,此外還會因持續高燒而大量出汗導致脫水。部分病程較慢的病患此時期尚有部分言語、自主能力,但意識已不甚清楚。而大部分病患在此時期因高燒與神經破壞,隨時可能死於中樞神經衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭或高血壓、大型中風。

值得注意的是此時期病患具有攻擊性,很可能咬傷他人,造成其他人感染狂犬病。另外,中期的病情隨時有可能急轉直下,導致病患突然死亡或快速進入末期。

末期(瘫痪期,持續6至18小時)[编辑]

狂犬病患者

隨痉挛抽搐逐渐停止,病情進入末期。此時患者似乎逐渐趨於安静,少数病人病情出現短暂好轉且恢復意識,能配合治療、简单回答问话、或勉强飲水與進食。疾病似有好转,但意識將很快再陷入模糊,各種瘫痪症状逐步出現,尤以肢体癱軟為大宗,另外包括「颜面瘫痪」、「腹壁反射提睾反射膝躍反射」等生理反射消失的症狀也會出現。此時病患迅速陷入昏迷,呼吸逐渐减弱、不規則,出现大量「痰音」。脈搏逐步減弱、不规则,甚至無法測得。心跳減緩、心率混亂且血壓逐步下降。皮膚失去血色轉為濕冷並出现花纹且指端青灰。

病患最終瞳孔散大,口鼻腔中流出咖啡色液体,迅速死于呼吸、循環和全身衰竭。末期進程極快,不到一天即可能造成病患死亡。

病理[编辑]

顯微鏡下的無數狂犬病病毒粒子(小暗灰色棒狀粒子)和内基小体(Negri bodies)

狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞或者皮肤细胞,并在其中渡过潜伏期,而后通过肌细胞、皮肤细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞,沿神经细胞的轴突缓慢上行,上行到脊髓,进而入,并不沿血液扩散。病毒在内感染海马区小脑脑干乃至整个中枢神经系统,並在灰质大量复制,沿周围神经下行到达唾液腺角膜鼻黏膜皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体(Negri bodies),即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒,内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中,也是本疾病实验室诊断的一个指标。

狂犬病病毒在周围神经组织里的平均移动速率是3mm/h,上行到中枢神经组织(脑-脊髓)后可在一天内繁殖扩散到整个中枢神经组织内。因此,伤口离脑-脊髓越远,潜伏期就越长,疫苗就越有可能及时生效从而有效预防狂犬病发作。

诊断[编辑]

对狂犬病的诊断可以通过临床症状或者实验室检验:

  • 临床诊断:根据上面所述临床症状诊断
  • 实验室诊断

预防和治疗[编辑]

感染狂犬病的狗,可見唾液從嘴流出。
綠色為非狂犬病疫區

犬隻狂犬病傳播控制方法[编辑]

以下整理自世界衛生組織WHO的狂犬病諮詢報告[12]

控制犬隻狂犬病的國家性方針[编辑]

在北美,西歐,日本,南美許多區域已經證明狂犬病是可以被消滅的,開發出可提供持續性免疫力的動物疫苗及大規模的疫苗注射接種工作為控制狂犬病的主要方式,除預防接種外,輔以移除流行區中的流浪動物亦有助於提升疫苗接種工作效率。

使用疫苗清除狂犬病最大的挑戰在於如何確保有足夠的疫苗接種率,世衛組織進行的犬隻研究中顯示疫苗接種率達總犬隻數70%以上時才能有效阻止狂犬病在族群中傳播,但實際所需的接種率還需要考慮地區性犬隻數量,行為特性及分佈空間狀態。

以過去20年拉丁美洲清除狂犬病的經驗中,歸納出狂犬病控制的要素包含以下三個項目:

  • 傳染病的流行病學監控
  • 大規模接種疫苗
  • 犬隻數的控制

執行的優先順序則需考量當時的社會文化及經濟因素而定:

  1. 犬隻數量控制:採用撲殺做為數量控制的方式,由於成本較低,故被許多國家作為對大規模控制犬隻狂犬病措施。其他數量控制方式則通常透過限制移動,控制棲息地及繁殖控制來達成。單純採取撲殺而未改變環境條件的數量控制通常都會失敗,因此要進行撲殺需要審慎計畫,無針對性的撲殺行為可能破壞預防注射及非撲殺方式數量控制(絕育)的效果;從1990年WHO的指引中,某些區域流浪犬隻減少與人狂犬病病例發生數量下降相關,對狂犬病抑制較經濟且有相當效果。
  2. 大規模疫苗接種:當1980年代開始在拉丁美洲進行通常為期一周的大規模疫苗接種,預防注射犬隻可達到45萬頭,疫苗接種率達80%,明顯使得犬隻及人的狂犬病發生率下降,證明系統性大規模預防注射為控制犬隻狂犬病最有效的措施;至於無人區的野生動物或有較多無主犬貓區域,疫苗接種可透過投喂口服狂犬病疫苗的誘餌達成,但口服疫苗為活毒疫苗,投放區必須考慮人類活動頻度,風險性及投放疫苗的經濟效益,且不建議使用活毒疫苗做為大規模預防用。

瑞士通过投放疫苗食饵而成功根绝狂犬病。科学家在鸡头中渗入减毒活疫苗,再投放到瑞士阿尔卑斯山脉,让当地狂犬病的主要宿主——狐狸食用。狐狸吃下这些鸡头后,减毒活疫苗会诱导狐狸体内产生抗体,进而对狂犬病免疫,因此成功使当地的狂犬病绝迹[13]

在亞、非洲,人類最容易因為何種動物的抓咬,而得到狂犬病,統計結果九成以上為狗。[14]

被咬伤后预防性处理:

  • 用消毒剂充分清洗伤口,如双氧水、碘基消毒剂、0.1%新洁尔灭,或3%-5%肥皂水,迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义。但是注意不要用嘴吸伤口,因为口腔中的微小破损可能拉近狂犬病毒与脑的距离。(参见前面关于病理部分的描述。)较深伤口冲洗时,用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗,做到全面彻底,再用75%乙醇消毒,继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好,即使延迟1、2天甚至3、4天也不应忽视局部处理,此时如果伤口已结痂,也应将结痂去掉后按上法处理。
  • 清洗伤口之后就应该注射狂犬病疫苗;接种疫苗的同时,还可以在伤口附近浸润注射狂犬病病毒抗血清,但是如果使用抗血清的话,有必要加大疫苗的用量,以避免抗血清降低疫苗的效果。

现代医学的预防和治疗[编辑]

发病前的预防[编辑]

發明狂犬病疫苗的路易·巴斯得(Louis Pasteur)

预防狂犬病,也就是使用狂犬病疫苗,力图在狂犬病病毒破坏人的中枢神经之前激发免疫系统产生足够的抗体。狂犬病疫苗于1885年由路易·巴斯德发明,他在一個被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功,這項成果被譽為“科學紀錄中最傑出的一項”。狂犬病疫苗的製備方法有利用動物腦組織培養或人體雙倍體細胞疫苗(HDCV英语Rabies vaccine#Modern vaccines),利用動物腦組織生產的疫苗价格便宜,但人體免疫反應較大,可能引發腦炎;而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染后痊愈的马或羊的血液制备的。

接种疫苗的最佳时间是在被咬傷後24小時之內(越快越好),因為一般來說,狂犬病疫苗誘發淋巴B细胞產生抗體的速度快过狂犬病毒繁殖和破坏的速度,所以即使病毒已經入侵,於發作前接種仍然有效。為了謹慎起見,一般醫師會额外使用抗病毒血清浸润伤口周围或者注射,尽可能的减少体内狂犬病毒的数量,为免疫系统争取足够长的响应时间。如病毒已入侵中枢神經而发病后,即使接受被動免疫也很難挽回生命,因為免疫細胞較少進入中枢神經組織(血脑屏障的阻隔所致)。

发病后的治疗[编辑]

关于发病后的患者被治愈的报道,许多病例由于没有确凿的证据,通常被认为是“狂犬病癔病”康复。也有病例是注射疫苗后但仍然发病的,随后免疫系统又清除了体内的病毒,但是中枢神经系统已经严重受损,患者进入临床上的“昏迷期”,化验表明体内已无病毒,最终死于神经损伤导致的脏器衰竭。

诱导昏迷[编辑]

2004年,美国少女Jeanna Giese 在未接种疫苗而狂犬病发的情况下得以幸存。她的医生(Willoughby)在她病发之初使她进入一种“诱导昏迷”状态,并使用了氯胺酮咪达唑仑利巴韦林(病毒唑)和金刚烷胺。这种治疗方法基于以下假设,即狂犬病的危害是由大脑暂时性功能障碍引起的,通过诱导产生的脑功能暂时性部分停止,可以避免这种损害,保护大脑免受破坏,同时也给免疫系统时间战胜病毒。在31天的隔离和76天的住院治疗后,Giese得以离开。[15] 除了无法走路和保持平衡,她保留了其他所有高级别的脑功能。[16]在Radiolab的播客片断中,Giese回忆道,“我不得不学习如何站立,走路,转身,移动我的脚趾。在狂犬病后,我真的成为一个新出生的婴儿,不能做任何事情。我不得不重新学习一切…虽然我知道该怎么做,但我的身体却无法配合。这在心理上严重影响到我,你知道的,我还在恢复之中。”[17]

对Giese的治疗方案,之后被称为“密尔沃基疗法”,并发展出不使用利巴韦林的新版本。在使用第一版治疗的25个病例中,有2人得以幸存。而使用修订版治疗的10个病例中,又有2人得以幸存。[18] 研究表明麻醉药物氯胺酮有抑制大鼠体内狂犬病病毒的作用,[19]并且在密尔沃基疗法中被使用。

2008年4月10日,在哥伦比亚的卡利,狂犬病发的11岁男孩在诱导昏迷治疗后幸存,并且没有明显的脑损伤。[20]

2011年6月12日,在美国加州洪堡县,8岁的女孩Precious Reynolds,成为世界上第三个,也是美国第二个被报导在未接受PEP(暴露后预防)而狂犬病发后恢复的案例。 [21]

中医治疗[编辑]

中國晉代《肘後方[22]記載用狂犬腦組織治療狂犬病:「殺所咬犬,取腦敷之,後不復發。」但这一做法与现代病理学知识是矛盾的,因为患狂犬病的狗的脑脊液是狂犬病病毒含量最高的部位,这样做似乎在加重病毒感染。也有一种观点认为这实际上是在做疫苗接种,类似于西医在患者发病之前注射疫苗的方法,差別在於這種做法未經過現代減毒程序,狂犬病病毒的毒性與活性不會減低,仍然保持傳染力與致病力。狂犬腦體中含有抗狂犬病物質是一直到十九世紀時才由法國科學家巴斯德所証明。

清代作家金武祥在其《粟香五筆》中記錄了一個治療狂犬病的藥方[23]:用大剂人参败毒散,加生地榆、紫竹根煎服。如病者牙关已闭,须击去门牙灌之。一剂而神识清,两剂而病若失。方用真纹党三钱、羌活三钱、 独活三钱、 前胡三钱、红柴胡三钱、炒枳壳二钱、桔梗三钱、茯苓三钱、甘草三钱、抚芎二钱、生姜三钱、生地榆一两、紫竹根一大握,共十三味,浓煎,温服。

中国现代资料中也有关于中医治疗狂犬病的相关记载[24]

1956年8月,余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点,该县某区转来一狂犬病人,不能见水,喝水时要用毛巾遮目,方可饮下,病情十分严重,院领导召集全院医务人员会议,并邀余参加,讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早已用过,效果不显,别无良法。征询余之意见,爰书《金匮》下瘀血汤方,嘱即配服。翌日晨,果下恶物甚多,怕水尚未尽除,嘱继续配服原方,恶物下尽,病亦霍然。

下瘀血汤配制和服用方法如下。

处方:生大黄9克,桃仁7粒(去皮尖),地鳖虫7只(活去足,酒醉死)。
配制和服法:上3味共研细末,加白蜜9克,陈酒1碗,煎至七分,连滓服之。如不能饮酒者,用水对和,小儿减半,孕妇不忌。空腹服此药后,别设粪桶1只,以验大小便,大便必有恶物如鱼肠猪肝色者,小便如苏木汁者,如此数次后,大小便如常。不拘剂数,要服至大小便无恶物为度,不可中止,如留有余毒,则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者,非狂犬病也。愈后不禁忌。余用本方治疗狂犬病多例,屡试屡验。

但该病例中也曾经接种了疫苗,所以并不能认为是完全的中医治疗。

文化影响[编辑]

由于狂犬病发作后的极为惨烈、痛苦的死状,使得狂犬病作为死的具像刻印入世界各种人类文化中。如欧洲狼人,北欧魔狼芬里尔,东方(中、日)的食日的天狗,古埃及的死神阿努比斯。

参见[编辑]

参考文献[编辑]

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Rabies Fact Sheet N°99. World Health Organization. 07-2013 [28-02-2014]. 
  2. ^ Cotran RS, Kumar V, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th. Elsevier/Saunders. 2005: 1375. ISBN 0-7216-0187-1. 
  3. ^ Drew WL. Chapter 41: Rabies. (编) Ryan KJ, Ray CG (editors). Sherris Medical Microbiology 4th. McGraw Hill. 2004: 597–600. ISBN 0-8385-8529-9. 
  4. ^ Tintinalli, Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). McGraw-Hill. 2010: Chapter 152. ISBN 0-07-148480-9. 
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  10. ^ Rabies-Free Countries and Political Units. CDC. [1 March 2014]. 
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  13. ^ Grambo, Rebecca L. The World of the Fox. Vancouver: Greystone Books. 1995: 94–5. ISBN 0-87156-377-0. 
  14. ^ 《商業週刊1341期》
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  21. ^ UC Davis Children's Hospital patient becomes third person in US to survive rabies. Health News. 2011-06-12 [2011-06-12]. 
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  23. ^ 金武祥. 卷五·治癲犬咬傷良方//粟香五筆. 
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外部連結[编辑]