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脑膜炎

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脑膜炎
Meninges-en.svg
中枢神经系统的脑膜可分為硬脑膜英语dura mater(Dura)、蛛網膜英语arachnoid mater(arachnoid),及軟腦膜英语pia mater(pia)。
醫學專科 感染科英语Infectious disease (medical specialty)神經內科
症状 发热頭痛頸部僵硬[1]
併發症 听觉障碍癫痫腦水腫認知功能缺陷英语cognitive deficit[2][3]
肇因 病毒細菌、其他[4]
診斷方法 腰椎穿刺[1]
相似疾病或共病 脑肿瘤全身性紅斑狼瘡莱姆病癲癇發作抗精神藥物惡性症候群英语neuroleptic malignant syndrome[5]食腦變形蟲感染[6]
預防 疫苗接種[2]
藥物 抗细菌药抗病毒药物類固醇[1][7][8]
盛行率 870萬(2015年)[9]
死亡數 37.9萬(2015年)[10]

脑膜炎英语:meningitis)指發生於脑膜急性炎症,腦膜是包裹大脑脊髓的保护薄膜[2]。脑膜炎最常见的症状是發燒頭痛頸部僵硬[1]。其他症狀還包含精神错乱英语mental confusion意识改变、呕吐、畏光英语Photophobia無法忍受大聲的聲響英语phonophobia[1]。儿童通常只会出现一些非特异性的症状,如易怒、精神萎靡或餵食困難[1]。如果出现皮疹,則可能暗示腦膜炎發生的原因,如由脑膜炎球菌引发的脑膜炎英语Meningococcal disease就可能伴随特定形態的皮疹[2][3]

脑膜炎的病原體可能為病毒细菌或其他微生物药物偶爾也會引致腦膜炎[4]。脑膜炎的发炎位置接近大脑和脊髓,可能致命,因此被歸為急症英语medical emergency[2][8]腰椎穿刺是診斷或排除腦膜炎的重要依據[1],其作法是將穿刺针戳入脊椎管英语spinal canal,採集大脑和脊髓周围的脑脊髓液CSF)檢體,再送往实验室进行医学检验[8]

有些腦膜炎可藉由疫苗接種來預防,如腦膜炎雙球菌流行性腮腺炎肺炎鏈球菌、以及B型流感嗜血桿菌等引發的腦膜炎[2]。一些類型的腦膜炎可以用抗细菌药治療[1],目前腦膜炎的第一線治療即是立即給予抗细菌药或抗病毒药物[1][7]皮质类固醇則可預防严重炎症引發的并发症[3][8],這些严重的长期后遗症包括失聪癫痫脑积水认知障碍英语Cognitive deficit等,尤其在未及时治疗的情况下特別容易發生[2][3]

2015年,全球罹患腦膜炎的人口約有870萬人[9],造成37.9萬人喪生。比起1990年致死的464,000人已有所下降[10][11]。在妥善治療下,細菌性腦膜炎的死亡率可以降至15%以下[1]漠南非洲每年12月至隔年6月之間,會爆發大規模的細菌性腦膜炎疫情,該區域甚至因此被稱為腦膜炎帶英语meningitis belt[12]。其他區域有時也會爆發小規模的疫情[12]。腦膜炎的英文单词「meningitis」,來自於古希臘語「μῆνιγξ」(meninx),意指「膜」;而後面的「-itis」則代表「炎症」之意[13][14]

徵象与症状[编辑]

临床特征[编辑]

颈部僵直,1911-12年间流行于德州的脑膜炎

成人腦膜炎患者最常见的症状为严重头痛,近乎90%的细菌性脑膜炎病例會出现該徵象。其次是颈项僵直(患者因颈部的肌張力英语muscle tone和僵硬度增加,颈部无法向前伸)[15]。腦膜炎有三個重要的典型徵象:颈项僵直、突发高烧,以及精神状态改变;不过,仅有44–46%的细菌性脑膜炎病例会同時出现上述的全部特征[15][16]。但如果上述三个徵象无一出现,那么患上的极有可能不是脑膜炎[16]。其他与脑膜炎有关的常见徵象包括畏光英语Photophobia以及声音恐惧症英语Phonophobia(无法忍受响亮声音)。較小的兒童患者經常不会显现上述症状,可能只会变得易怒以及表现出不适[2]。在未满六个月大婴儿患者,囟门英语fontanelle(婴儿头顶柔软的部位)或会出现膨胀。其他可以協助區分腦膜炎與其他輕症的症狀包含腿部疼痛、四肢发冷,以及异常的膚色等等[17][18]

70%的成人细菌性脑膜炎患者会出现颈部僵直[16]。其他徵象包含克尼格氏徵英语Kernig's sign(Kernig's sign)或布里辛斯基徵英语Brudziński sign(Brudziński sign)。評估克尼格氏徵時,需讓受試者仰臥英语Supine position平躺,膝關節與髖關節分別屈曲呈90度角。在不移動髖關節擺位的情形下,操作者伸展患者的膝關節,陽性患者進行此一動作時會疼痛而無法伸展。布里辛斯基徵則是在患者平躺時,屈曲患者的頸部,陽性者的髖關節和膝關節會展生非自主的屈曲。克氏征和布氏征雖然敏感度不高[16][19],但因为这些徵象甚少在其他疾病中出现,因此具有極高的特異度,時常被用於腦膜炎的檢查[16]。“劇烈摇晃法”(jolt accentuation maneuver)则有助于在患者发烧和头痛的情况下,判断是否患有脑膜炎。受试者需要水平方向快速轉頭部;如果头痛未因此加剧的话,则脑膜炎的可能性較小[16]。若因其他非腦膜炎因素,引致上述症狀,則稱為假性腦膜炎英语pseudomeningitis(pseudomeningitis)[20]

脑膜炎奈瑟菌Neisseria meningitidis)引发的脑膜炎称为「流行性腦脊髓膜炎」(Meningococcal meningitis)。此類腦膜炎与其他病原引发的脑膜炎不同之處,在於前者會在其他症状出現前,發生快速散佈的瘀點[17]。患者的躯干、下肢、黏膜,及眼结膜或出現数个细小而不规则的紫色或红色小点状,偶爾也會出現於手掌或腳掌上。瘀點一般來說按壓後不會褪色英语non-blanching rash。虽然流行性脑脊髓膜炎中不见得一定会出现这种皮疹,但該症狀相对而言具有特異性。不过,这种皮疹也偶爾會出现在由其他细菌引致的脑膜炎中[2]。其他可透過皮膚表現鑑別的腦膜炎病原,包含伴有手足口病表現或生殖器疱疹,此兩種皆與病毒性脑膜炎相關[21]

早期并发症[编辑]

夏洛特·克莱维利-比斯曼英语Charlotte Cleverley-Bisman尚在幼儿时就罹患了严重的流行性脑脊髓膜炎,瘀点皮疹发展成坏疽,四肢都需要截肢。但她存活了下来,并成為新西兰宣传脑膜炎疫苗接种的海报上的人物。

脑膜炎在早期可能會發生併發症,这些病症可能需特殊疗法,有时代表疾病較严重或预后较差。脑膜感染可能引发敗血症,即一种會造成血压下降、心率加快、高烧或异常低温和呼吸急促英语tachypnea全身炎症反应综合征。病症早期可能出现极低的血压,尤其常見於流行性脑脊髓膜炎,但低血压并不限于流行性脑脊髓膜炎;低血压也会导致其他器官供血不足[2]弥散性血管内凝血(即过量血液凝固)可能會阻碍流向其他器官的血流英语blood flow,因此反而增加了出血的风险。肢体坏疽可能發生在脑膜炎球菌感染患者[2]。严重的脑膜炎球菌或肺炎球菌感染可能导致肾上腺溢血,引发致命的沃特豪斯-弗里德里克森二氏症候群英语Waterhouse-Friderichsen syndrome[22]

腦膜炎可能造成腦部組織腫脹英语cerebral edema顱內壓英语intracranial pressure上升,這可能使腦部出顱底。患者的症狀包括意識水準英语level of consciousness下降、瞳孔光反射英语pupillary light reflex消失和姿勢異常英语abnormal posturing[3]。脑组织发炎也可能阻礙腦脊髓液的正常流动,造成水腦症[3]。若出现癫痫的話可能有多種不同的原因,兒童患者尤為常见(占30%的病例),但無法指明发病的原因[8]。 癲癇可能是顱內壓增加或腦部組織發炎所致[3]局部性癲癇英语Focal seizures(只影響單肢或部分身體的癲癇)、持續性癲癇、遲發性癲癇和難以用藥物控制的癲癇長期預後較差[2]

脑膜发炎也可能引致脑神经异常。脑神经为从大腦或脑干发出的神经,延伸至头颈部,控制眼球运动、面部肌肉和听觉等机能[2][16]。視覺症状和聽力喪失可能在脑膜炎过后依然持续[2]。若脑炎脑血管炎腦靜脈栓塞英语cerebral venous sinus thrombosis,大脑受影响区域對應的身体部位就可能因此无力、感覺丧失、動作異常或機能异常[2][3]

病因[编辑]

脑膜炎通常是微生物感染所致。大部分的感染是由病毒引起[16],其次為细菌真菌原虫[4],但脑膜炎也可能非感染所致[4]无菌性脑膜炎指未发现细菌感染的脑膜炎病例,这类脑膜炎通常由病毒引起,但也可能是部分治療後的細菌感染或鄰近脑膜的其他区域感染(如鼻窦炎)。心内膜炎(即心脏瓣膜感染通过血流傳播细菌)也可能引起无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也可能由螺旋菌而引起,这类细菌包括梅毒螺旋体英语Treponema pallidum梅毒的病原菌)和博氏疏螺旋体莱姆病的病原菌)。脑膜炎可能还会伴随脑疟疾(感染脑部的的疟疾)或阿米巴脑膜炎(如經由淡水水源而感染的福氏耐格里變形蟲)發生[4]

细菌性脑膜炎[编辑]

肺炎鏈球菌,一種可能造成腦膜炎的細菌。

细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)的致病依年齡層而有所不同。

近期发生的颅骨创伤可能会使鼻腔细菌进入脑膜。同樣地,脑部和脑膜中的内置装置,如腦室分流英语cerebral shunt腦室外引流英语extraventricular drain腦室儲存槽英语Ommaya reservoir等,也会增加罹患脑膜炎的几率。在這些案例中,葡萄球菌假單胞菌英语Pseudomonas和其他革兰氏阴性菌的感染較常見[8],有免疫缺陷的脑膜炎患者亦較常感染這些病原菌[2]。头部与颈部的感染,如中耳炎乳突炎英语mastoiditis,也可能会在小部分人群中引起脑膜炎[8]人工耳蜗植入者則較容易罹患肺炎球菌脑膜炎[25]

結核性腦膜炎英语Tuberculous meningitis即為結核桿菌所引起的腦膜炎,在結核病盛行的國家較常見,但也見於免疫缺陷的患者中,如愛滋病患[26]

反覆發作的细菌性脑膜炎可能是因為解剖结构缺陷(包括先天性或后天性缺陷)或免疫系统失调所导致。解剖结构缺陷使得外部环境与神经系统之间得以接觸,其中最常见的因素就是顱骨骨折英语skull fracture[27],尤其是颅底骨折或延伸到鼻窦顳骨岩錐英语petrous pyramids的颅骨骨折。復發性腦膜炎中約有59%為這類解剖構造異常所致,36%為免疫系统缺陷(如補體缺陷英语complement deficiency常导致復發性的腦膜球菌腦膜炎),5%则是因為脑膜附近区域持续受到感染所致。[27]

病毒性脑膜炎[编辑]

能引起脑膜炎的病毒包括肠病毒单纯疱疹II型病毒(以會引起生殖器潰瘍的II型病毒較常見,I型较少见)、帶狀疱疹病毒英语varicella zoster virus(导致水痘带状疱疹的病毒)、腮腺炎病毒人类免疫缺陷病毒淋巴球性脉络丛脑膜炎病毒英语lymphocytic choriomeningitis(LCMV)[21]莫拉雷氏腦膜炎英语Mollaret's meningitis為一種慢性且反覆發作的皰疹病毒腦膜炎,一般認為是由第二型單純疱疹病毒所造成[28]

真菌性脑膜炎[编辑]

免疫功能正常者並很少發生真菌性脑膜炎英语fungal meningitis[29]。風險因子包含使用免疫抑制劑(如在器官移植之后使用)、艾滋病患者[30],和因年龄渐长而免疫力缺失等[31]藥品汙染英语New England Compounding Center meningitis outbreak也曾經引致真菌性腦膜炎[32]。症狀的進程一般較為緩慢,在確診之前常表現長達數周的發燒及頭痛[31]。此類腦膜炎最常見的類別為新型隱球菌Cryptococcus neoformans)引起的隱球菌性腦膜炎[33]。多項研究指出,隐球菌脑膜炎是非洲最常见的脑膜炎類別[34][35]。並佔非洲艾滋病患者死因的20-25%[36]。其他常见的致病真菌包括粗球黴菌Coccidioides immitis)、荚膜组织胞浆菌英语Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌英语Blastomyces dermatitidisBlastomyces dermatitidis),以及念珠菌Candida)等等[31]

寄生性脑膜炎[编辑]

當患者的腦脊髓液中含有大量的嗜酸粒细胞(一种白血球)時,常會懷疑為寄生性腦膜炎。最常见的寄生虫包括广州管圆线虫Angiostrongylus cantonensis)、顎口線蟲英语Gnathostoma spinigerumGnathostoma spinigerum)、血吸虫Schistosoma),以及囊虫病(cysticercosis)、弓形蟲病英语toxocariasis(toxocariasis)、浣熊蛔蟲病英语Baylisascaris procyonisBaylisascaris procyonis)和衛氏肺吸蟲病英语paragonimiasis(paragonimiasis)和一些更为罕见的感染與非感染病灶。[37]

非感染性脑膜炎[编辑]

脑膜炎也可能是非感染性病灶的後果,包括癌症轉移(惡性或腫瘤性腦膜炎英语neoplastic meningitis[38]药物副作用(主要有非甾体抗炎药抗生素静脉注射免疫球蛋白等)[39]。脑膜炎还可能為發炎造成,如結節病(称为神經結節病英语neurosarcoidosis)、結締組織疾病(如全身性红斑狼疮)和特定形式的血管炎(如白塞病[4]表皮样囊肿皮样囊肿英语dermoid cyst也可能释放刺激性物质到蜘蛛膜下腔而导致脑膜炎[4][27]。在罕见的情况下,偏头痛也可能导致脑膜炎,但只有在其他病因均被排除之后才会考虑此一诊断[4]

致病機轉[编辑]

脑膜由三层膜组成,與脑脊液一起包围并保护大脑脊髓中枢神经系统)。軟腦膜英语pia mater是一層細緻的密封型薄膜,紧密地贴在大脑表层的细小轮廓上。蛛網膜英语arachnoid mater(以形态如蛛网而得名)是覆盖在软脑膜上的宽松网袋。蛛网膜和软脑膜中間隔著蛛网膜下腔,當中充满了脑脊液。最外层的脑膜則為硬腦膜英语dura mater,是一层厚实強韌的薄膜,同時貼附在蛛网膜與颅骨上。

在细菌性脑膜炎的病例中,细菌入侵脑膜的管道主要有血行傳播和直接接触兩種。透過血行傳播的細菌大多生長於黏膜之上,如鼻腔等等。黏膜屏障若遭到破壞,細菌便有可能透過血行途徑入侵腦膜。常見黏膜破壞的原因之一為病毒感染。一旦细菌进入血液循環,便可能透過脉络丛血脑屏障較弱的位置入侵蛛網膜下腔。血液感染乙型鏈球菌英语group B streptococci的新生儿有25%會併發脑膜炎;这种情况在成年人中较少见[2]。脑脊液的直接感染则可能肇因於于體內留置装置、颅骨骨折、鼻咽或鼻窦感染,使细菌可以直接进入蛛网膜下腔。偶爾也會有先天硬脑膜英语dura mater缺陷造成的脑膜炎[2]

脑膜炎發生時蛛网膜下腔大面积的發炎並非细菌感染直接造成,多半是免疫系统为抵抗细菌侵入中枢神经系统所做出的反應。当细菌细胞膜的成分被大脑中的的免疫细胞(星形膠细胞微膠細胞英语microglia)所探测到,它们就会立即作出反应,释放出大量的细胞激素,召集其他免疫细胞,并刺激其他组织参与免疫反应。血脑屏障變得容易渗透,导致血管源性脑水肿英语Cerebral edema(vasogenic cerebral edema,血管液体渗漏导致脑部水肿)。隨後,大量白血球进入脑脊液,导致脑膜发炎,引起间质性水肿英语Cerebral edema(interstitial edema,细胞间液体增多导致的水肿)。此外,血管壁本身也开始发炎(脑血管炎),導致血流量减少,而出现第三种类型的水肿,即胞毒性水腫英语Cerebral edema(cytotoxic edema)。三种类型的脑水肿都将导致顱內壓英语intracranial pressure升高;加上急性感染中常出現的血壓降低,血液將难以进入大脑,导致脑细胞缺氧並開始凋亡[2]

使用抗生素治療感染的初期,上述的進程可能會惡化,因為殺死细菌的同時將使細菌细胞膜的数量增加。特定的治疗(如使用糖皮質素)就是為了抑制免疫系统对这种现象過度反应[2][3]

诊断[编辑]

不同类型脑膜炎的脑髓液检查所见[40]
脑膜炎类型 葡萄糖 蛋白质 细胞
急性细菌性脑膜炎 多性核中性白细胞,通常大于300/mm³
急性病毒性脑膜炎 正常 正常或高 单核细胞,小于300/mm³
结核性脑膜炎 单核细胞和多性核中性白细胞,小于300/mm³
真菌性脑膜炎 大于300/mm³
恶性脑膜炎 通常单核细胞

血液与影像檢查[编辑]

疑似腦膜炎的患者,可藉由验血查看是否有發炎反應(如C-反应蛋白全血细胞计数)並同時做血液培养英语Blood culture[8][41]

确诊或排除脑膜炎最重要的检查即通過腰椎穿刺来分析腦脊髓液[42]。然而,如果脑部有肿块(肿瘤或脓肿)或顱內壓英语intracranial pressure增高时,则無法使用腰椎穿刺,因为它可能导致脑疝英语Brain herniation。若患者有脑部肿块或颅内压增高的疑慮(可能近期有脑损伤、已知的免疫系统问题、局部神經學徵象或检查证明颅内压增高),则建議使用电脑断层扫描CT)或核磁共振成像MRI),而不使用腰椎穿刺[8][41][43]。45%的成人腦膜炎病例均采用这种方法[3]。若在腰椎穿刺前必須做CTMRI,或腰椎穿刺执行困难,醫學指引建议先注射抗生素,以免耽误了治疗[8],特别是当这一过程超过30分钟时[41][43]。通常CTMRI用于病程後期,評估脑膜炎的并发症[2]

重度脑膜炎的患者必須监测血液电解质。例如低钠血症在细菌性脑膜炎中就很常見[44],但造成低血鈉的原因則有爭議,可能的原因包括脱水、抗利尿激素不當分泌英语Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion(SIADH)或静脉液体输注过量等[3][44][45]

腰椎穿刺[编辑]

革兰染色法(Gram staining)针对脑膜炎球菌血培采用革兰染色法,显示出呈革兰阴性(粉红色)细菌,通常成对出现

腰椎穿刺需要使患者侧卧,采用局部麻醉,将针头扎入硬膜囊(脊椎附近的囊腔)以收集脑脊液(CSF)。一旦获得脑脊液,则其“开启压力”可使用压力计来衡量。该压力通常在6和18 cm的水柱(cmH2O)[42];在细菌性脑膜炎的情况下,该压力通常会升高[8][41]。在隐球菌性脑膜炎的情况下,颅内压会出现显著提高[46]。该液体的初始形态可能表明了感染的性质。浑浊的脑脊液表明其中的蛋白质、白血球和红血球和/或细菌成分较高,因而可初步判定为细菌性脑膜炎[8]

脑脊液样本主要用来对白血球红血球蛋白质成分和葡萄糖水平的存在水平情况和类型进行检测[8]。对样本采用革兰氏染色法能证明细菌性脑膜炎中所含细菌,但若没有检测到细菌,也并不意味能够排除细菌性脑膜炎的诊断,因为只有60%的细菌性脑膜炎中可检查到细菌;若取样前曾使用过抗生素,则细菌水平则会进一步下降20%。革兰氏染色法在一些特殊感染情况中,如李氏杆菌病英语Listeriosis,其可靠性也会降低。样本的微生物培养英语Microbiological culture更加准确,可以确认样本中70-85%的微生物,但获得结果可能需要48个小时[8]。这种类型的白细胞若占主要比例(参见表格),则表明该脑膜炎可能是细菌性(通常为中性粒细胞为主的)类型或病毒性(通常为淋巴细胞为主的)脑膜炎[8],但在患病之初,这还不能算作是可靠的判定指标。不太常见的是,嗜酸性粒細胞若占主要比例,则可能是寄生虫病原型或真菌病原型,等等[37]

脑脊液中的葡萄糖浓度通常比血液中的葡萄糖浓度高出40%。在细菌性脑膜炎中,这一比例通常较低;脑脊液葡萄糖浓度通常分成血糖(CSF葡萄糖与血糖之比)。该比率≤0.4则表明为细菌性脑膜炎[42];在新生儿中,CSF葡萄糖浓度通常较高,因而该比率若低于0.6(60%)则被认为异常。[8]CSF中若乳酸过高,或白细胞数量较高,则意味着患细菌性脑膜炎的几率更大[42]。若乳酸浓度低于35 mg/dl,且患者此前并未使用过抗生素,则可排除对细菌性脑膜炎的判断[47]

区分不同类型的脑膜炎还需要几种其他的特殊检测方法。乳胶凝集试验英语Latex fixation test可能由于肺炎链球菌脑膜炎双球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌B型链球菌英语Streptococcus agalactiae而呈阳性;由于这种试验很少能够对使治疗产生变化,因而并不推荐将这种试验进行常规性使用,但若其他试验无法获得诊断结果,则可以尝试该试验。类似地,鲎溶解物试验英语Limulus amebocyte lysateLAL)可能由于革兰氏阴性菌而在脑膜炎中呈阳性,但这种试验也应在其他试验无法获得结果的时候可限制性的使用[8]聚合酶链反应PCR)是一种放大扩增痕量细菌DNA轨迹的技术,从而探测脑脊液中所含的是细菌性DNA还是病毒性DNA;这是一种高度敏感、高度精确的试验,只需要使用少量感染剂者的DNA。这种试验可能可以确定细菌性脑膜炎中的细菌类型,或用以区分病毒性脑膜炎的不同成因,(例如未接受过疫苗的患者所感染的肠病毒单纯疱疹病毒II型和腮腺炎病毒[21]血清学(确认不同病毒的抗体)可能在病毒性脑膜炎中有所运用[21]。若疑似为结核性脑膜炎,则应将样本进行抗酸染色法处理,这种试验敏感度较低,结核菌培养需要更长的时间处理;这一阶段则更多的使用PCR[26]。隐球菌性脑膜炎的诊断则可以通过对脑脊液使用墨汁染色的低成本方式得到结果;但检测血液中或脑脊液中的隐球菌抗原则更加敏感,尤其是对艾滋病患者来说更是如此[48][49]

诊断和治疗难题之一是化脓性脑膜炎部分好转的脑膜炎,即接受抗生素后出现的脑膜炎症状(例如:假定性的设为鼻窦炎)。如果出现这种情况,脑脊液的结果可能与病毒性脑膜炎类似,但仍需使用抗生素直至出现明确引起病毒性脑膜炎的证据(如:阳性肠病毒PCR)。[21]

尸体解剖[编辑]

细菌性脑膜炎的组织病理学:对肺炎球菌脑膜炎患者的尸体解剖结果显示,炎症已经渗入到由中性粒细胞组成的软脑膜(请参见高倍镜下的拍摄的插图)

脑膜炎可在患者去世后被诊断出来。尸检结果通常显示脑膜层中的软脑膜英语Pia mater蛛网膜英语arachnoid出现大面积炎症。中性粒细胞可能已经转移到脑脊液、脑底以及脑神经脊髓,还可能周边充满了脓液。这是由于脑膜血管的分布所造成的。[50]

预防措施[编辑]

对于某些脑膜炎成因,可以通过注射疫苗来进行长期的预防保护,或通过短期使用抗生素来进行保护。某些行为举止也可以有效的预防该病症。

行为方式[编辑]

细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎都是会传染的;但是,它们的传染性都没有普通感冒流感[51]。两种脑膜炎均可能在接吻等亲密接触过程中或是在打喷嚏或咳嗽时,通过呼吸道分泌物飞沫得以传播,但是人们不会仅仅因为呼吸了一个患有脑膜炎病人待过的地方的空气而受到感染[51]。病毒性脑膜炎通常是由肠病毒引起的,而且最常见的传播方式是粪便污染[51]。我们可以通过改变导致疾病传播的行为来减少感染的风险。

疫苗接种[编辑]

20世纪80年代以来,许多国家都将嗜血杆菌疫苗的疫苗接种包括在其常规儿童免疫接种计划之中。这实际上彻底消除了这些国家中这种导致小孩感染脑膜炎的病原。可是,在那些脑膜炎负担最高的国家中,这种疫苗仍然过于昂贵[52][53]。同样,预防腮腺炎的免疫接种使感染流行性腮腺炎脑膜炎的病例急剧下降,而在有这种疫苗之前,流行性腮腺炎脑膜炎占所有腮腺炎发病率的15%[21]

腦膜炎雙球菌疫苗可以预防A、C、W135和Y群脑膜炎球菌[54]。在那些引进了脑膜炎双球菌C群菌株疫苗的国家,由这种病原引起的病例有大幅度的下降[52]。现在有了一种四价疫苗,它综合了四种疫苗。目前打预防四株病毒的ACW135Y预防针是取得去麦加朝圣签证的必要条件[55]。研制预防B型脑膜炎球菌的疫苗已证明要困难得多,因为它的表面蛋白(其通常是用来制作疫苗的)的免疫原性,或与正常的人类蛋白质的交叉反应都是比较弱的[52][54]。尽管如此,有些国家,如新西兰古巴挪威智利已经研制出了预防当地B型脑膜炎球菌株的疫苗;其中一些已显示出良好的结果,并被包括在当地的疫苗接种计划之中[54]。在非洲,直到最近,脑膜炎双球菌传染病的预防和控制方法均采取基于及早发现疾病和作为应急,对高危人群大规模接种二价(A,C)或三价(A,C,W135)多糖疫苗的措施[56],尽管对A群脑膜炎球菌结合疫苗英语MenAfriVac的引进已经证明在年轻人中有展现出较好的效果,而且也被描述为当作在资源有限的环境中产品开发伙伴关系的典范[57][58]

肺炎球菌联合疫苗英语Pneumococcal conjugate vaccinePCV)——一种能预防这种病原中七种常见血清的疫苗——对肺炎链球菌进行常规预防接种,能大大降低肺炎球菌性脑膜炎的发病率[52][59]。能涵盖23株球菌的肺炎球菌多糖疫苗英语Pneumococcal polysaccharide vaccinePPSV)只用于某些群体,(如那些做过脾脏切除手术的人);并不是所有接种过此疫苗的人,如小孩、婴幼儿,都能有很好的免疫反应[59]。接种了卡介苗的儿童能显著降低结核性脑膜炎的发病率,但其有效性在这些人成年之后逐渐减退这一情况促使人们继续研制更好的疫苗[52]

抗生素[编辑]

短期预防性抗生素是另一种预防措施,特别是对流行性脑脊髓膜炎。如果是流行性脑脊髓膜炎,在预防性治疗中使用抗生素(如利福平环丙沙星头孢曲松)能降低感染这种疾病的风险,但是并不能防止将来受到感染[41][60]。人们已经注意到在使用利福平后对此药的耐药性会有所增加,因此,有人建议考虑使用其他药物[60]。虽然抗生素常常被用于来防止那些有颅底骨折英语Basilar skull fracture的人患者预防患脑膜炎,但是还没有足够的证据足以确定这是有益的还是有害的其利害关系[61]。这一点对有没有脑脊液漏的病人都一样[61]

治疗及处理[编辑]

脑膜炎有可能危及生命,如果不及时治疗,还有很高的死亡率[8];治疗效果较差常常同延误治疗有关[3]。因此,在进行确证化验的同时,不应该推迟广谱抗生素的使用。[43]。如果在初级保健接诊中就怀疑是脑膜炎球菌疾病,临床治疗指南建议先给病人使用青霉素,然后再将病人送医院[17]。如果病人伴有低血压休克症状,则应行静脉注射[43]。由于脑膜炎可能导致一系列早期严重并发症,建议进行正规的医疗审查,以尽早发现这些并发症[43],并在必要时将病人送进重症监护室[3]

在病人意识水平非常低或有迹象表明有呼吸衰竭的情况下有可能需要使用机械通气英语Mechanical ventilation。如果有颅内压升高的迹象,可以采取监控颅内高压的措施;这可以采用优化脑灌注压英语Cerebral perfusion pressure和其他多种治疗方法,如使用药物(如甘露醇),以达到降低颅内高压的目的[3]。癫痫则需使用抗惊厥药英语Anticonvulsant治疗[3]脑积水(脑脊液流动受阻碍)可能需要插入一个临时或长期的引流装置,如脑室分流器英语Cerebral shunt[3]

细菌性脑膜炎[编辑]

抗生素[编辑]

头孢曲松的结构式,是一种建议用于初始治疗细菌性脑膜炎期间的第三代头孢菌素抗生素之一

在没有确诊的情况下进行治疗的情况下,应立即给予经验性抗生素治疗,甚至在腰椎穿刺和脑脊液分析结果出来之前就应该进行。初始治疗的选择在很大程度上取决于在一个特定的地方地区和人口人群中引起脑膜炎的细菌种类。比如,在英国经验性治疗英语Empirical treatment包括一种第三代头孢菌素(如头孢噻肟头孢曲松[41][43]。在美国,对头孢菌素类药物的抗药性耐药性在链球菌中越来越严重,所以建议将万古霉素加入初始治疗中[8][3][41]。但是,氯霉素无论是单独使用还是同氨苄青霉素一起使用,似乎都具有同样好的功效[62]

经验性治疗可以根据一个人的年龄、感染之前是否有头部外伤、此人是否最近做接受过神经外科手术以及是否装有脑室分流器而决定[8]。对小孩和50岁以上的病人以及那些免疫功能低下的人,建议增加氨苄青霉素以对抗单核细胞增生性李斯特菌[8][41]等革兰氏染色结果出来并明确了细菌导因病因的大概大致类别之后,就可以改用针对那些最为对症的抗生素[8]。脑脊液微生物培养英语microbial clture结果通常需要更长的时间(24-48小时)才能出来。获知结果后,经验性治疗便可改为特定的抗生素治疗,以对抗按照具体的致病微生物和其对抗生素的敏感性而定[8]。要使某种抗生素要对脑膜炎有效,它不仅要对致病细菌有效,而且还需要有充足的剂量能到达脑膜;有的抗生素没有足够的穿透度,所以对脑膜炎用处不大。在临床试验中,用于脑膜炎的抗生素大多数还没有直接在脑膜炎患者身上试验过。相反,这方面的有关知识大多来自实验室在兔子身上进行的研究[8]。结核性脑膜炎需要长时间的抗生素治疗。虽然肺结核病的疗程通常为六个月,但结核性脑膜炎的治疗时间通常为一年或更长[26]

类固醇[编辑]

使用皮质类固醇进行辅助治疗(通常是用地塞米松)已证明有一定好处,如可以减轻听觉损失。)[63]和更好的短期神经功能效果[64],特别是在高收入而艾滋病患病率又很低的国家的青少年和成年人患者中[65]。一些研究发现这样做死亡率有降低的趋势[65],但其它的研究却没有发现这样的结果[64]。这些药似乎也有利于结核性脑膜炎患者,至少对那些艾滋病毒呈阴性的患者是如此[66]

因此,专业临床治疗指南建议在使用第一剂抗生素之前就开始使用地塞米松或类似的皮质类固醇激素,并且持续使用四天[41][43]。由于这种治疗的大部分好处均只限于那些肺炎球菌性脑膜炎患者,有些指南建议,如果确定脑膜炎有另外的导因,那么就应中断地塞米松的使用[8][41]。其可能的机制是抑制过度活跃的炎症[67]

辅助性糖皮质激类固醇在成人及儿童中作用不同。虽然糖皮质类固醇的疗效在高收入国家的成年人及儿童中已得到证明,其使用在低收入国家儿童中尚没有证据加以支持;产生这种差异的原因尚不清楚。[64]即使在高收入国家,糖皮质激素只有在使用首剂抗生素前使用时才见效,尤其在流感杆菌脑膜炎的情况下疗效最大[8][68],而自从乙型流感嗜血杆菌疫苗的应用以来,流感杆菌脑膜炎的发病率已明显减少。因此,糖皮质激素在治疗小儿脑膜炎时只有在流感杆菌脑膜炎的情况下才建议使用,并须在使用首剂抗生素前使用;其他的用法均具争议性[8]

病毒性脑膜炎[编辑]

病毒性脑膜炎通常只需要支持疗法,大多数引起脑膜炎的病毒没有特别的针对治疗。病毒性脑膜炎往往比细菌性脑膜炎的病程要轻些。如阿昔洛韦等的抗病毒药物可能对治疗单纯疱疹病毒水痘带状疱疹病毒英语Varicella zoster virus有效,但目前还没有专门针对这种治疗方法是否有效的临床试验[21]。轻症病毒性脑膜炎患者可在家中以保守措施治疗,如进流质、卧床休息及止痛药治疗等[69]

真菌性脑膜炎[编辑]

真菌性脑膜炎(如隐球菌性脑膜炎等)以高剂量长期的抗真菌药物疗程治疗,如两性霉素B氟胞嘧啶[48][70]。颅内压增高在真菌性脑膜炎中常见,理想情况下建议每天进行腰椎穿刺[48]或腰椎引流[46]以减压。

预後[编辑]

2004年脑膜炎的失能調整生命年/每百万居民[71]
  无数据
  <10
  10-25
  25-50
  50-75
  75-100
  100-200
  200-300
  300-400
  400-500
  500-750
  750–1000
  >1000

细菌性脑膜炎如果不治疗几乎都是致命的。相反,病毒性脑膜炎往往会自发消解,也很少致命。经过治疗的细菌性脑膜炎死亡率取决于患者年龄及发病原因。细菌性脑膜炎在新生儿中的致死率可能为20%至30%。在年龄较大的儿童中此死亡风险要低得多,约为2%;但在成年人中又回升到19-37%左右[2][3]。除年龄外,预测死亡风险的各种因素包括病原体、将病原体从脑脊液中清除所用时间[2]、病程严重程度、意识水平的下降、脑脊液的低白细胞计数等[3]。流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌引起的脑膜炎比B组链球菌、大肠杆菌和S.肺炎球菌引起的脑膜炎预后要好[2]。在成人中,脑膜炎球菌脑膜炎死亡率(3%至7%)也比肺炎球菌脑膜炎死亡率低[3]

神经系统的损伤在儿童中可能引起残疾,包括感觉神经性耳聋癫痫学习障碍行为障碍、及智力下降[2]。这些后遗症在约15%的幸存患者中有发生[2],有些听力损失可能可以逆转[72]。在成人中,66%的病例没有发生残疾。主要的影响为失聪(14%的病例)及认知功能障碍(10%的病例)[3]

流行病学[编辑]

脑膜炎球菌所致脑膜炎的流行分布。
  脑膜炎地带
  疫区
  仅有零星病例

虽然脑膜炎在许多国家都是须呈报的疾病英语Notifiable disease,但确切的发病率不详[21]。在西方国家,细菌性脑膜炎的年发病率约为每10万人3例。人口范围内的调查表明,病毒性脑膜炎更为常见;发病率为每10万人10.9例,常发于夏季。巴西的细菌性脑膜炎发病率较高,为每10万人每年45.8例[16]撒哈拉以南的非洲在一个世纪以来一直被脑膜炎球菌性脑膜炎大流行所困扰[73],因此被称为“脑膜炎地带”。脑膜炎流行最常在干燥季节(12月到6月)发生,一次流行可以达到两到三年,在其间的雨季中流行减弱消失[74]。此区域的脑膜炎发生率为每10万人100至800例[75],并且其医疗卫生状况也不佳。这些脑膜炎病例大多数为脑膜炎球菌引起[16]。有记录以来最大脑膜炎大流行于1996至1997年在整个区域爆发,引发25万多病例及2.5万死亡病例[76]

脑膜炎双球菌脑膜炎在多人初次聚居处会发生流行,如军队调动行军时的军营、大学校园[2]及年度的麦加朝圣[55]。虽然对非洲流行周期模式的了解还不是很清楚,有几个因素被认为与脑膜炎地带的流行发展有关,包括:医疗条件(人口免疫易感性)、人口状况(人口流动和大量人口流离失所)、社会经济条件(过度拥挤和恶劣的生活条件)、气候条件(干旱沙尘暴)及并发感染(急性呼吸道感染)等[75]

各地细菌性脑膜炎的起因有显著差异。例如,欧洲的大多数疾病发作由B组及C组脑膜炎球菌引起,A组则在亚洲活动并在非洲继续占主导地位;在非洲它是在“脑膜炎地带”造成大多数传染病流行的病源,在脑膜炎球菌性脑膜炎记录中占约80%至85%。[75]

历史[编辑]

有人认为希波克拉底可能意识到了脑膜炎的存在[16],而文艺复兴前的医生如阿维森纳等对假性脑膜炎也有所了解[77]。对结核性脑膜炎的首次描述,当时被称为脑水肿,一般认为是爱丁堡的医生罗伯特怀特爵士英语Robert Whytt1768年的一份尸检报告,但脑膜炎与结核及其病源的联系直到再下个世纪才得到确立[77][78]

流行性脑膜炎似乎是较为近期才出现的现象[79]。史上首次出现的大流行于1805年在日内瓦发生[79][80]。紧接其后在欧洲美国出现了几次有记录的流行,非洲的第一次有记录的流行发生于1840年。从1905年至1908年横扫尼日利亚加纳的一次大流行开始,非洲的流行在19世纪变得非常常见[79]

奥地利细菌学家安东·魏其班英语Anton Weichselbaum在1887年描述了“脑膜炎球菌”,这是有关细菌引起脑膜炎发病的首次报道[81]。早期脑膜炎的死亡率报道非常高(高于90%)。在1906年,抗血清被研制出来,而美国科学家西蒙·弗莱克斯纳英语Simon Flexner将此进一步发展,显著降低了球菌脑膜炎的死亡率[82][83]。1944年,盘尼西林首次被报道对治疗脑膜炎有疗效[84]。19世纪晚期出现的嗜血杆菌疫苗使得与此病源有关的脑膜炎病例的显著减少[53]。2002年,有证据表明激素治疗可以改善细菌性脑膜炎的预后[67][64][83]

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外部链接[编辑]

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