荷兰皇家城市短途航空433号班机空难

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荷兰皇家城市短途航空433号班机空难
Saab 340B, KLM Cityhopper AN0230171.jpg
一家与事故班机相似的荷蘭皇家城市短途航空萨博340机型。
概要
日期 1994年4月4日
摘要 复飞时推力不足导致坠机
地點 荷兰阿姆斯特丹史基浦機場
52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E / 52.2906; 4.7498坐标52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E / 52.2906; 4.7498
乘客 21
機組人員 3
受傷 9
死亡 3
生還者 21
機型 萨博340B
操作人員 荷蘭皇家城市短途航空
註冊編號 PH-KSH
起飛地  荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場
目的地  英國加的夫国际机场

荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架于1994年紧急迫降时坠毁的薩博340B型班机(注册号PH-KSH),彼时433号班机正执飞从荷兰阿姆斯特丹威爾士加的夫的定期航班。本事故被翻拍为《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遥》(Fatal Approach)。

事故經過[编辑]

肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘,由於警示燈因短路而錯誤亮起,飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。

當副機師按照程序拿出checklist,讀出並執行上面的指示時,機長卻沒有按照標準程序,在未告知副機師的情況下,獨自將2號引擎功率漸漸收至慢車以保護引擎。按照checklist指示,因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅/平方英寸(PSI),機組成員決定繼續飛行。

因遇到前方暴風雨,機師們決定爬升。爬高至17000英尺後,飛行員發現飛機無法再繼續爬升,認為飛機出了問題,便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至慢車模式,導致飛機推力不夠,但似乎,兩位機師都沒發現問題所在。

在回頭準備降落的最後進場時(90英尺高),因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道,無法百分百確定能順利降落,於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在慢車模式,而左邊的1號引擎正常運轉,才會將飛機向右推。

決定重飛便必須讓飛機爬升,於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於慢車檔導致兩邊的推力極度不平衡,飛機猛烈向右翻轉並失速,最終以80度的傾斜角墜向地面。[1][2]在机上的24名人员中,包括机长在内的3人死亡;在21名幸存者中,包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的失忆症,副机长无法回忆起此事件。

調查結果[编辑]

調查人員檢視飛機零件運作一切正常,一開始只發現警示燈段路而造成飛機完全正常的情況下,卻給出油壓不足的警告。然而按照飛安標準程序、按照飛機的設計、按照機師們的訓練,不論是錯誤警告,或者是一邊引擎真的失常,機師們還是能使飛機平安著陸。

後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後,2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀checklist之時,因此推斷是機长的操作。

然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動。調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核,並發現了癥結所在。

失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄,而且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終勉勉強強通過了,分數卻是剛剛好及格的最低限度。

於是調查員在調查結束後,於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練,加強對引擎慢速模式的知識,增加考核的標準,還有兩位飛行員的溝通訓練課程。

畢竟如果副機師能與機師有效溝通,能注意到2號引擎被維持在慢速模式,能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在,可能就能避免這樣的失事情況了。

失事机型[编辑]

失事的机型为一架萨博340(注册号PH-KSH),于1990年首飞。[來源請求]

参考文献[编辑]

  1. ^ PH-KSH. www.aviacrash.nl. 
  2. ^ ASN Aircraft accident Saab 340B PH-KSH Amsterdam-Schiphol Airport (AMS). Aviation Safety Network. [30 June 2017]. 

外部链接[编辑]