美国医疗保险

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美国医疗保险（英语：Health insurance in the United States）讨论的是美国任何可协助支付医疗费用的保险计划，无论是从私人保险公司购买的保险、或是社会保险，还是由政府资助的社会福利。[1]同义的名词还有"医疗覆盖"、"医疗卫生覆盖"、和"医疗福利"。从更专业的角度讲，"医疗保险"这个名词是用来描述任何形式，可对医疗服务费用提供保障的保险。这种用法包括私人保险计划，和诸如联邦医疗保险（Medicare）之类的社会保险计划，Medicare的功能在汇集资源，并把与医疗费用相关的财务风险分散到整个人群，让受到覆盖的人都受到保护，另外还有联邦医疗补助（Medicaid）和儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance）（CHIP）之类的社会福利计划 ，这两种计划均为无力负担医疗费用的人们提供协助。

除了为医疗费用提供保险之外，"医疗保险"还可指涵盖残疾者的（失能保险（英语：Disability Insurance））或长期护理（长期照顾保险），或日常生活照顾的保险（custodial care[2]）。不同的医疗保险所提供的财务保护级别不同，承保范围有很大差异，截至2007年，超过40％的美国受保人表示他们手上的计划不能充分满足他们需求。[3]

今日的美国人与《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）成为法律之前比较，无医疗保险覆盖的比率确有降低，但是多数人仍然是保险覆盖不足，在2018年，美国人在18岁到64岁的人口（1.94亿）之中，有45%（8,700万）面临著保险覆盖不足的问题。[4] 自 2013年以来，无医疗保险覆盖的美国人所占比例已减少一半。2010年通过的《PPACA》提出许多改革，目的是把医疗保险覆盖面扩大，让更多无医疗保险覆盖的人群得到保障。但是，高昂的成本的增长仍未减弱。[5]从2016年到2025年，美国的医疗卫生支出，预计将以每人每年4.7％的速度增长。公共医疗卫生支出在1990年占联邦政府支出的29％，在2000年则占35％。预计到2025年，这一数字的比率会增加到50%。[6]

投保者与未保险者[编辑]

盖洛普于2014年7月发布一份报告，指出美国18岁及以上成年人的无保险覆盖率从2013年的18％降到2014年的13.4％，主要是因为《PPACA》出台[7]而有新的保险选择，以及市场改革的缘故。兰德公司也发现类似的结果。[8]

私人保险的趋势[编辑]

由雇主所资助的非老年人医疗保险，比率从2000年的66％下降到2010年的56％，然后比率随著《PPACA》的通过而稳定下来。兼职工作者（每周少于 30小时）与全职工作的雇员相比，获得雇主提供医疗保险的可能性较小（兼职雇员与全职雇员，两者的比率为21％和72％）。[9]

雇主为雇员购买医疗保险，其中有个重要趋势-支付的保费，以及雇员的自负额以及共同额，全部都在增加之中，使用和保险机构合作的医疗服务机构（网络内）的费用，增长速度低于使用网络外的机构。[10]

公共保险趋势[编辑]

从2000年至2010年，公共保险的比率有所增加，部分原因是人口高龄化，和在这段期间的后期经济下滑的缘故。因为2010年的医疗改革法案，在Mdeicaid和CHIP花费的经费大幅增加。[11]Medicaid覆盖的人口比率从2000年的10.5％增长到2010年的14.5％，进而到2015年的20％。Medicare覆盖的人口比率从2000年的 13.5％增长到2010年的15.9％，然后在2015年下降到14％。[5][12]Medicare在2016年到2019年的人口覆盖比率各为16.7%、17.4%、17.8%、和18.1%。[13]

无医疗保险覆盖者的情况[编辑]

从1990年到2008年，无医疗保险覆盖这的比率稳定维持在14-15％，然后在2013年第三季度上升至18％的高峰，在2015年迅速降至11％。[14]然后这个比例稳定维持在9％。[6]美国无医疗保险覆盖的人口比率在2016年到2019年各为：10%、10.2%、10.5%、和10.9%。[15]

在2011年所做的一项研究发现，无医疗保险覆盖患者的住院总次数为210万次，占美国住院患者总费用的4.4％（171亿美元）。[16]治疗无保险覆盖患者的费用，通常由医疗机构利用慈善护理（英语：charity care）的方式出帐，然后透过成本转移（英语：cost-shifting），还有拉高医疗保险费用，转嫁给有保险覆盖的人，或者进而由纳税人缴纳更高的税款来支付。[17]

死亡[编辑]

根据《美国公共卫生杂志（英语：American Journal of Public Health）》发表的一项研究报告，由于无医疗保险覆盖者无法及时获得医疗服务，他们每年的死亡风险都比拥有医疗保险者高出40％。这项研究估计在2005年，美国有45,000人是因缺乏医疗保险而死亡。[18]在2008年所做的一项系统综述所得，有持续性证据显示拥有医疗保险，可提高医疗服务的利用率，并改善个人健康状况。[19]

美国的无医疗保险覆盖者分享他们在医疗卫生系统所碰到的经验。

约翰斯·霍普金斯医院所做的一项研究发现，心脏移植手术并发症最常在无医疗保险者身上发生，而拥有私人医疗保险计划的患者，他们的情况好过由Medicaid或者Medicare所覆盖的患者。[20]

改革[编辑]

在2010年通过的《PPACA》的主要目的是透过扩大Medicaid计划，提供经济激励给雇主，让他们为雇员提供医疗保险，以及要求没有雇主协助购买，或者没有公共保险覆盖的人从新成立的医疗保险市集购买保险。这种对几乎所有人要求他们必须拥有医疗保险的做法，通常被称为"个人强制纳保（individual mandate）"。美国国会预算办公室（英语：Congress budget office）（CBO）估计，由于《PPACA》法案，到2022年，美国有约3,300万人，他们原本没机会获得医疗保险覆盖的，会因此得到覆盖。[21]

废除个人强制纳保条款 这项《2017年减税与就业法案》等于实际上把个人强制纳保条款废除，表示从2019年开始，政府不再因为个人未能拥有医疗保险覆盖，而对他们作处罚。[22]CBO预测，这种变化将导致到2019年会增加无保险覆盖者达到400万，到2027年人数会增加到1,300万。[22]

保险覆盖不足[编辑]

主条目：美国医疗保险覆盖 § 保险覆盖不足

受保人可能因为负担不起综合性医疗保险覆盖，例如由于既有身体状况而被排除，或者高额的自负额或是共付额，而呈现保险覆盖不足的情况。盖洛普在2019年所做的的调查发现，虽然只有11％的人回应说没保险覆盖，但有25％的美国成年人表示由于成本原因，他们，或者他们的家庭成员，在一年内曾有发生严重疾病而延误就医的情形，比在2003年的12％和2015年的19％都要高。把所有情况包括在内，有33％的人回应有延迟治疗，高于2003年的24％，和2015年的31％。[23]

历史[编辑]

参见：保险史（英语：History of insurance）

意外保险最早是由美国麻萨诸塞州的富兰克林医疗保险公司（Franklin Health Assurance Company of Massachusetts）所提供。这家保险公司成立于1850年，为铁路和汽船事故造成的伤害提供保险。到1866年，美国已有60个机构提供意外保险，但此后这个行业迅速整并。虽然较早有保险公司曾做过实验营运，但美国有效的实施疾病保险始于1890年。第一个由雇主购买的团体失能保险保单于 1911年开出，但当时这个保险计划的主要目的是弥补工人无法工作而造成的薪资损失，而不是用来覆盖医疗费用。[24]

在覆盖医疗费用的保险发展出来之前，患者按照所谓的“按服务付费（英语：fee-for-service）”模式自掏腰包以支付所有医疗卫生费用（请参考美国医疗卫生价格）。在20世纪中叶后期，传统的失能保险发展成为现代的医疗保险计划。如今大多数综合性私人医疗保险计划都涵盖常规、预防、和紧急疗程的费用，还有大多数处方药的费用，但情况也不一定总是如此。私人保险的兴起之时，公共保险计划也开始扩大，为那些无财力在市场购买医疗保险的人提供覆盖。

在20世纪上半叶，住院和医疗费用保单导入市场。在1920年代，个别医院开始以预先收费方式为个人提供医疗服务，最后演变成蓝十字蓝盾协会的前身在1930年代发展而出。[24]1929年在德克萨斯州的达拉斯的一批教师创立第一个由雇主资助的住院计划。[25]由于这项计划仅覆盖组织内成员在医院发生的医疗费用，这种模式也是当今健康维护组织（HMO）的先驱。[25][26][27]

罗斯福总统执政时，于1935年决定不把大规模的医疗保险计划包含在新的美国社会安全保险（Social Security program）计划里面。他这样做不是因为当时有任何组织性的反对（例如美国医学会的反对，让杜鲁门总统在 1949年的提议失败），相反的，是当年罗斯福总统缺乏来自民众，国会或利益集团的积极支持。罗斯福的策略是等待需求，和因应计划的成型，然后，如果他认为已经得到民众充分的支持，他就会全力以赴。罗斯福政府的经济安全委员会（Committee on Economic Security，CES）刻意把社会安全保险在医疗卫生的部分只局限在扩大医疗服务和设施。失业保险反被认为是优先事项。罗斯福总统向医学界保证，医疗事务不会受到政治的影响。荷兰学者贾普·库伊曼（Jaap Kooijman）[28]说，罗斯福总统成功的"平息了反对派，也不去劝阻改革者"。但是成熟的时机从未降临，他无法重新提出这个议题。[29][30]

雇主赞助保险的兴起[编辑]

由于联邦政府在第二次世界大战期间实施薪资控制，直接影响是让雇主赞助的医疗保险计划大幅扩展。[25]战争期间的商品需求增加，而工人数目减少，劳动力市场紧缩，但是联邦政府执行薪资和价格控制，禁止制造商和其他雇主利用提高薪资的方式来吸受工人。当全国战争劳工委员会（英语：National War Labor Board (1942–1945)）宣布，诸如病假和医疗保险之类的员工福利不列入被控制的项目时候，雇主即大量提高员工福利，特别是医疗保险，以便吸引工人。[25]这种把医疗保险费用列为减税项目的措施，后来编入1954年的《美国国内税收法典（英语：Internal Revenue Code）》。[31]

杜鲁门总统在1945年11月19日演讲时，提出公共医疗保险制度。他设想一个国家体系，开放给所有美国人，但仍由人民自行选择参加与否。参加者将按月支付费用，这个计划将负担所产生的医疗成本。政府将对加入这个计划的医生，为他们提供的服务支付费用。此外，保险计划也将支付现金给受保人，以补偿他们因生病而损失的薪资。这项提议相当受到公众的欢迎，但遭到美国商会、美国医院协会（英语：American Hospital Association）、和美国医学会的强烈反对，美国医学会对这项提议提出谴责，说它是"社会主义"。[32]

许多工会预见这会是一场长期，而花费浩大的政治斗争，转而去争取雇主资助的保险计划，他们认为这种方式虽然不是一个太理想，但却是更可能实现的目标，而且随著这种保险范围的扩大，总统提出的国家保险体系失去政治动力，最终未能通过。全国的私营部门的白领工作雇主，利用医疗卫生和其他员工福利来吸引优秀的员工，把美国的医疗卫生体系扩大。为了竞争，公共部门的雇主也竞相效法。从1940年到1960年，参加医疗保险计划的总人数增加7倍，从20,662,000人增加到142,334,000人，[33]，到1958年，有75％的美国人享有某种形式的医疗保险。[34]

克尔·米尔斯法案[编辑]

但是当时的私人保险，对许多人来说（譬如穷人、失业者、和老年人）仍然是负担不起，或者根本没适当的保单。在1965年以前，只有一半的老年人享有医疗保险，虽然他们的收入却较低，但是必须支付的保费却是年轻人的三倍。[35]因此，仍有驱动的力量去为那些被排除在私人市场之外的人建立公共医疗保险。

1960年的《克尔·米尔斯法案（Kerr-Mills Act）》（请参考1965年美国社会安全保险法案修正案（英语：Social Security Amendments of 1965） 中 Previous administrations 部分）为各州提供配套经费，以帮助患者支付医疗费用。在1960年代初期，国会认为一项为享有社会安全保险补助的人，为他们提供私人医疗保险计划补助的建议行不通，而予以推翻，另外提出对《美国社会安全保险法（英语：Social Security Act）》的修正案，由公家来营运医疗保险。最终，詹森总统于1965年把Medicare和Mediaid计划签署为法律，为老年人和穷人建立公共医疗保险。[36]Medicare后来扩充到覆盖残疾人士、肾功能衰竭、和肌萎缩性脊髓侧索硬化症的患者。

州风险池[编辑]

在《PPACA》颁布之前（2010年颁布，2014年正式实施），美国约有34个州提供担保发行风险库（guaranteed-issuance risk pools），让那些无法获得私人医疗保险的个人，可购买由州赞助的医疗保险计划，但是通常费用较高，而且自负额也高，并有终身保额的上限。[37]每个州的计划在对消费者的成本和利益、以及筹措经费、还有营运方法方面都大不相同。这样的各州计划里面，最早的是在1976年实施。[37]

尝试设立全国性风险池的努力多年来都没成功过。有了《PPACA》，因为法律禁止所有保险公司，对有既有身体情况的投保人，予以歧视，或收取更高的费用，对已具有既有身体状况的人更容易购买到一般的医疗保险，。[38][39]因此，大多数州风险池都被关闭。[40]截至2017年，虽然仍有一些法规尚未被更新，但法律仍能对覆盖有缺口的人-例如无证件移民[40]，或者65岁以下但符合Medicare资格的人[40]提供帮助。

迈向全民医疗卫生覆盖[编辑]

许多美国人有工作，但一直缺乏保险，这种情况带来持续的压力，希望有覆盖全民的国民健康保险体系能被建立。在1970年代初期，有两种覆盖全民的模式，拥护者之间发生激烈的辩论-民主党籍参议员泰德·甘迺迪提出一种单一支付者医疗卫生系统，而尼克森总统则相对提出自己的建议，提议基于强制规定和激励措施，要求雇主提供保险，同时扩大对低薪工人和失业者提供公共保险覆盖。两种模式之间从未达成妥协，后来尼克森的辞职，和往后十年发生的一系列经济问题，让国会的注意力从医疗卫生移往别处。

美国在1987年到2008年间，无医疗保险覆盖人数还有他们的占比。

柯林顿总统就职后不久，就全民健康保险制度提出新的建议。柯林顿的提议像尼克森的计划一样，著重在对于个人和保险公司的强制授权，以及对付不起保费的人提供补贴。柯林顿的法案还要建立"医疗采购联盟"，集合多个企业和大批个人来共同分担风险。这项计划遭到保险业和雇主团体的坚决反对，只得到自由派团体，特别是工会的温和支持，其实工会更倾向支持单一支付者系统。最终，由于1994年美国国会选举（英语：1994 United States House of Representatives elections），共和党得到众议院席次多数，柯林顿的法案无法通过。[41]

最终，实现全民健康保险仍是民主党人的首要任务，而完成医疗改革法案是欧巴马政府的首要任务。《PPACA》类似于尼克森和柯林顿的计划，规定保险的覆盖，对未能提供保险的雇主予以处罚，并建立人们共同承担风险，和集体购买保险的机制。[11]这项法案的早期版本包括建立一家公共保险公司，可与私人保险公司竞争，来为那些没有雇主赞助保险的人提供覆盖（所谓的公共选择权），但最终这计划因为整个改革法案要确保得到温和派的支持，而被迫取消。《PPACA》法案于2009年12月获得参议院投票通过，所有民主党人都投下赞成票，众议院于2010年3月经过绝大多数民主党人的支持而通过。在参众两院，没有一位共和党人投下赞成票。

州和联邦法规[编辑]

主条目：美国的保险（英语：Insurance in the United States）

从历史上看，美国的医疗保险一直由各州根据麦卡伦-弗格森法案（英语：McCarran-Ferguson Act）作规范。可销售医疗保险的详细信息，由各州自己的法律和法规来作规范。全国保险专员协会（英语：National Association of Insurance Commissioners）（NAIC）颁布的示范法案和规定，让州与州之间有相当程度的一致性。这些示范法案并无法律效力，被各州采纳之后才算数。但是，大多数州都用作指导，有些州几乎一字未改，或者是仅稍作修改后就采用。

但是，自2014年开始生效的《PPACA》，这种联邦法律为既有的州立体系建立出某种程度的统一性。保险公司不得因为个人既有的身体状况而发生歧视，或收取更高的保费，并且必须提供一套标准的覆盖。[38][39]

加利福尼亚州[编辑]

2007年，有87％的加利福尼亚州居民拥有某种形式的医疗保险。[42]范围从私人产品：健康维护组织（HMO）、优先服务组织（英语：Preferred Provider Organization）（PPO），到公共计划的：加州医疗补助计划（英语：Medi-Cal）、Medicare、和儿童医疗保险计划（也称Healthy Families，SCHIP或CHIP）。保险公司会对HMO之类的医疗机构按照论人计酬支付的方式支付费用。[43]

加州的患者权益倡议办公室（Office of the Patient Advocate）成立于2000年7月，为在加州的HMO、PPO、和医疗组织公布年度医疗卫生品质报告卡[44]，并建立和分发有用的诀窍和资源，提供有用的工具，以为州民找到最好的医疗卫生护理。[45]

此外，加州设有服务中心，当加州民众碰到医疗保险的问题时，可为他们提供帮助。这个服务中心由加州管理式护理部（英语：California Department of Managed Health Care）所管理，管理式护理部也是监督和管理HMO和某些PPO的政府部门。

麻萨诸塞州[编辑]

麻州于2006年通过医疗卫生改革（请参考麻萨诸塞州医疗卫生改革（英语：Massachusetts health care reform）），以降低州内公民的无医疗保险覆盖者的比率。联邦的《PPACA》（俗称"欧巴马健保"）大致是依据麻州的医疗改革模式而制定。[46]由于这种名词的口语化，麻州的改革就用当时主导改革的州长米特·罗姆尼的名字，被昵称为"罗姆尼健保（Romneycare）"。[47]

公共医疗卫生覆盖[编辑]

公共计划为符合某些资格的大多数老年人，以及低收入儿童和家庭，提供医疗卫生覆盖。主要的计划Medicare是一项针对老年人（通常为65岁及以上的老年人）和某些残疾人士的联邦社会保险计划；Medicaid由联邦和各州政府共同提供经费，但由各州管理，用来覆盖某些低收入儿童及其家庭的医疗卫生需求；CHIP也是联邦与州政府共同提供经费，为某些没有资格获得Medicaid，但也无力负担私人保险的儿童和家庭提供服务。其他的公共计划包括透过军人医疗保险（英语：TRICARE）和退伍军人医疗管理局（英语：Veterans Health Administration）提供的军事医疗卫生福利，以及透过印第安人医疗服务局（英语：Indian Health Service）为北美原住民提供医疗卫生福利。一些州另有为低收入人士所提供的计划。[48]2011年，受到覆盖的人的住院费用约有60％是由Medicare和Medicaid 支付，而在1997年这个比率只有52％。[49]

联邦医疗保险（Medicare）[编辑]

更多信息：联邦医疗保险

Medicare是一项联邦社会保险计划，为65岁及以上的人群，或者不论年龄，属于完全和永久性残障的个人、肾功能衰竭患者、以及渐冻症患者提供医疗保险。最近的研究发现，以往无医疗保险覆盖的成年人，特别是那些罹患有慢性病的成年人，一旦加入 Medicare计划，他们的健康就会趋于改善。[50]传统的Medicare需要分担不少医疗相关费用，但90％的 Medicare参保人都拥有某种补充保险（包括雇主赞助或退休人员保险、Medicaid 、或者私人Medicare补充保险（英语：Medigap）计划，以覆盖其费用分担的一部分或者全部。[51]有了补充保险，Medicare可以确保它的参加者，不论是意外疾病或伤害，医疗卫生费用都可受到覆盖。

随著被Medicare覆盖的人口的增长，其成本在GDP的占比预计将从略高于3％，上升到6％，这会大幅增加联邦预算的赤字。[52]2011年，Medicare是美国住院费用（估计住院人数为1,530万）的主要付款者，占住院总费用的47.2％（1,827亿美元）。[16] 《PPACA》已采取一些措施来减少这种支出，另外还有其他提案进一步将这种费用减少。

2017年，Medicare所支付的住院费用，占美国住院总费用的40.5%（1,559亿美元）。[53]

优惠医疗保险[编辑]

更多信息：优惠医疗保险（英语：Medicare Advantage）

Medicare Advantage计划把Medicare的保险选项扩大。这个计划是根据《1997年平衡预算法案》所设立，希望把Medicare快速增长的支出做更有效的控制，并为Medicare受益人提供更多选择。但是平均而言，Medicare Advantage的费用比传统Medicare高出12％。[54]《PPACA》已经采取一些措施，让Medicare Advantage计划相关的付款与传统Medicare保持一致。

有证据显示，Medicare Advantage计划覆盖的是发生重大医疗风险机率较低的患者，私人保险公司的利润被扩大，而传统Medicare的经费却被牺牲掉。[55]

Medicare D 部分[编辑]

更多信息：联邦医疗保险D部分

联邦医疗保险D部分提供一种私人保险选项，允许Medicare的受益人购买处方药时享有补贴。这个法案是2003年《医疗保险处方药，改良和现代化法案（英语：Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act）》（MMA）中的一部分，于2006年1月1日生效。[56]

联邦医疗补助（Medicaid）[编辑]

更多信息：联邦医疗补助

Medicaid于1965设立，目的是协助非常贫穷者支付医疗费用。由于加入者必须通过经济状况调查，因此Medicaid是一项社会福利，或称社会保护（英语：social protection）计划，不算是一项社会保险计划。美国自1994年以来，缺乏任何形式的医疗保险的居民比例，一直在增加中。[57]据报导，由于Medicaid的报销率较低，近年来接受受到Medicaid覆盖患者的医生人数有所减少。[58]

《PPACA》把Medcaid作大幅的扩张。这项计划把收入低于联邦贫穷标线133％，但又不具Medicare资格的人纳入覆盖，但只有加入Medicaid扩张计划的州才提供这样的覆盖。同时Medicaid福利必须与新成立的各州医疗保险市集（也称医疗保险交易所）提供的基本医疗保险福利相同。联邦政府最初对于Medicaid扩张提供全额资助，部分经费（医疗费用的10％）将在2020年开始逐步交由各州自行负担。

儿童医疗保险计划（CHIP）[编辑]

更多信息：儿童医疗保险计划（英语：Children's Health Insurance Program）

CHIP是州和联邦合办的联合计划，为收入高过Medicaid标准，但仍无力购买私人保险的家庭中的儿童，提供医疗保险。CHIP的法定权力源自《美国社会安全保险法（英语：Social Security Act）》第二十一章的规定。CHIP计划的运作，由联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）制定，由各州执行，可作为与Medicaid分开的独立计划（独立的儿童医疗计划）或者作为Medicaid计划的扩展（CHIP Medicaid扩张计划） ，或者把Medicaid与CHIP组合（CHIP组合计划）。各州从联邦政府收到的CHIP计划匹配经费补助，高过常规的Medicaid匹配经费金额。

军方医疗卫生福利[编辑]

更多信息：军事卫生系统（英语：Military Health System）

美国国防部军事医疗卫生系统（MHS）提供医疗福利给现役（英语：active duty）军人、退役军人、及其家属。MHS由军事医疗设施的直接护理网络，和称为TRICARE（军人医疗保险）所安排的护理网络组成。此外，退伍军人还有资格经过退伍军人医疗管理局获得福利。

印第安人医疗服务局[编辑]

印第安人医疗服务局（IHS）设有医疗设施，为符合条件的美洲印第安人提供医疗服务，当患者在非IHS的医疗机构接受治疗的时候，则提供医疗费用补助。[48]

私人医疗卫生保险覆盖[编辑]

主条目：美国主要保险公司清单（英语：List of United States insurance companies）

（请参考英文版中Health insurance (major medical insurance)）

私人医疗保险可用团体形式购买（例如，公司为其雇员提供保险），也可以由个人自行购买。大多数拥有私人医疗保险的美国人都是透过雇主赞助的计划来获得。根据美国普查局的数据，约60％的美国人透过雇主获得保险，而约9％自行购买。[59]2011年，私人保险所支付的的住院次数有1,220万次，支付的金额占美国住院总费用的 29％（1,125亿美元）。[16]。2017年，私人保险公司的支付占美国住院总费用的29.2%（1,045亿美元）。[53]

在美国，保险制度是由联邦和州联合管理，根据《麦卡伦-弗格森法案》，各州负担主要的责任。各州规范保险单的内容，通常会对特定类型的医疗服务或医疗机构的覆盖有所要求。[60][61]由于《1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》有优先条款，各州的HMO规定通常对于大型雇主所提供的医疗计划不适用。

截至2018年，美国有5,965家医疗保险公司，,[62]但是排名在前10名的约占整体收入的53％，排名前100名的占整体收入的95％。[63]:70

雇主赞助[编辑]

雇主赞助的医疗保险由企业代表其雇员支付保险费，这种保险是他们提供给雇员福利计划的一部分。在美国，大多数私人（非政府）医疗保险都是因为就业而产生。几乎所有大型雇主都为雇员提供团体医疗保险。[64]典型的大型雇主PPO计划所提供的福利条件，通常比Medicare或联邦雇员医疗福利计划（英语：Federal Employees Health BenefitsProgram）标准选项更为慷慨。[65]

雇主会支付保险费的大部分。通常支付大约其中的85％，为雇员的亲属支付其中大约75％。员工通常以他们自己的税前/免税收入支付保费剩馀的部分。自1999年以来，这些支付的百分比一直保持稳定。[66]雇主提供的医疗福利也受到税收优惠：如果雇主是通过美国国内税法（英语：Internal Revenue Code）第125条餐厅计划（英语：cafeteria plan）提供福利，雇员就用他们自己的税前收入支付保费。

拥有雇主赞助医疗保险的雇员，所获得的现金薪资往往会少于没有这种福利的情况。由于雇主采购保险的规模经济的因素，雇员所收到的福利价值会大于他们相对少收到的薪资所能产生-保险池中逆向选择的压力减少（当所有雇员都参加，而不仅仅是生病的人参加保险时，保费可以降低），并且所得税可以降低。[25]而对雇员不利之处包括，与更换工作有关的干扰、累退税效应（高收入者在保费产生减税的效益，要比低收入者高）、以及在医疗卫生支出的增加。[25]

凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）在2007年所作的一项研究显示，由雇主赞助的医疗保险费用快速上升：在2001年至 2007年期间，家庭保险费增长78％，而薪资仅增长19％，通货膨胀率增长17％。[67]雇主的成本在按小时计算的薪资中明显增加，并且差异显著。特别是雇主的平均成本因公司规模和业别而异。一般而言，从事高薪职业的雇员每小时的医疗福利成本较高，但占薪资总额的百分比较小。[68]自1960年代以来，用于医疗福利在总薪酬占比一直在上升。[69]2008年，包括雇主和雇员在内的平均保费，单独个人保险为4,704美元，家庭保险为12,680美元。[66][70]

但是，在2007年的一项分析中，雇员福利研究所（英语：Employee Benefit Research Institute）（EBRI）得到的结论是，美国在职工作者获得医疗福利的情况稳定。对雇主资助的计划的"参与率"，就是合乎资格者所占的百分比稍有下降，但并没有急剧下降。EBRI为做研究而采访雇主，发现如果有主要的雇主把医疗福利停止的话，其他的雇主可能也会仿效。自2014年1月1日起，《PPACA》对雇用50人以上，但并未为全职雇员提供医疗保险的雇主，按每人征收2,000美元的税款。（2008年，至少有50名雇员的公司中，超过95％都提供医疗保险。[71])[72]另一方面，公共政策的改变，也可能导致雇主减少对提供医疗福利的支持。[73]

虽然大公司提供退休人员医疗福利的可能性比小公司大，但这样大公司的百分比从1988年的66％，下降到2002年的34％[64]，到2016年，更下降到24%。[74]

美国教授和政治学家雅各布·哈克尔表示，源自第二次世界大战期间的雇主资助的医疗保险，一路发展下来，是导致美国难以对医疗保险体系作改革的原因。[75]

小型雇主团体保险[编辑]

根据在2007年所作的一项研究，美国小公司（3-199名员工）中，约有59％的雇主提供雇员医疗保险。自1999年以来，这样做的小企业所占的百分比一直在稳步下降。研究指出，不继续提供的主要原因是因为成本的考虑。[76]新兴的小公司与已经有多年历史的小公司相比，少有提供医疗保险覆盖。例如在2005年，拥有少于10名员工的公司且历史高于 20年的，其中有43％会提供医疗保险覆盖，但是历史少于5年的公司中只有24％会提供。对于新兴的小型企业来说，其中有提供覆盖的占比波动性大。[77]

小型雇主可获得的覆盖形式与大型公司的相似，但是小型企业不像大公司般的财力雄厚。特别是对于大多数小型雇主而言，自筹资金医疗保险计划（雇主用自有资金，而不是透过保险公司，即可为雇员提供医疗或残障福利[78]）并不是一种务实的作法。[79]智库兰德公司于2008年4月发表的一项研究报告，医疗保险对小公司的负担（占工资的百分比）要高过大公司。[80]美国企业研究院在2008年8月发布的一项报告，针对各州的福利规定对自雇人士的影响，发现"一个州的福利规定越多，自雇人士制造就业人口的机率就会越低。" [81]平均而言，小公司的福利成本负担高于大公司。[82]

在小型团体医疗保险签订之前，雇员会被要求提供有关其本人及其家庭成员的健康资讯。在决定费率的时候，保险公司会运用到这些资讯。有时他们会要求雇员的医生提供其他资讯，或要求雇员对于某些讯息作澄清。[83]

美国各州通常会利用到保费群组间（费率区间）的保费差异限制来规范小型团体保险的保费。保险公司透过定价，同时也要遵守国家评级规则，来回收小型团体保险业务的成本。[84]随著时间移动，团体保险的成本会趋向回归平均值（英语：regresses towards the mean），初始承保的效果会“逐渐消失”。最近期的理赔经验（无论是好过或是差于平均水准）都可妥善的预测短期内的未来成本。但是，随著时间流逝，特定的小型团体成员的平均健康状况会达到一般团体的水准。[85]当各州颁布小型团体保险改革法律时，用于定价的过程会发生变化。[86]

保险经纪人在帮助小型雇主取得适当的医疗保险，特别是在竞争激烈的市场中，能发挥重要的功能。小型团体保险的平均佣金为保费的2％至8％。经纪人除了作保险销售之外，还提供其他服务，例如协助员工登记加入，和协助解决福利问题。[87]

大学赞助的学生医疗保险[编辑]

许多学院、大学、研究所、专业院所、和职业学校都提供由学校赞助的医疗保险计划。许多学校都要求学生加入这类的计划，除非学生能够证明他们拥有其他的，类似的保险覆盖。

从2010年9月23日开始的团体医疗保险计划年度，如果雇主赞助的计划允许雇员的子女参加，则雇员的成年子女，只要他们的年纪未满26岁，就可参加。在2014年之前，某些团体医疗保险计划还会要求，那些可参加的成年子女不具备参加其他团体保险的资格。[88]

根据白宫的文件显示，这一覆盖范围的扩大，可把三分之一的年轻成年人都纳入覆盖。

联邦雇员医疗福利计划[编辑]

除了诸如Medicare和Medicaid之类的公共计划外，联邦政府还赞助一项针对联邦雇员的医疗福利计划，即联邦雇员医疗福利计划（FEHBP），为全职联邦文职员工提供覆盖。FEHBP由联邦人事管理办公室（英语：Office of Personnel Management）负责管理。

1985年统一综合预算调节法提供的覆盖[编辑]

这个法案简称为COBRA，让某些被雇主资助保险覆盖的个人，如果因为某些"资格事件（请参考此法案中Provisions的说明）"会导致他们失去原有的覆盖时，让他们延长这个覆盖。雇主可能要求具有COBRA资格的个人支付全部覆盖的费用，并且覆盖不能无限期的延长。COBRA仅适用于拥有20名或更多员工的公司，但是某些州也有适用于小型雇主的"迷你COBRA"法案。

协会医疗保险计划（AHP）[编辑]

在1990年代后期，有建议联邦立法以"制定联邦认可的协会医疗保险计划，然后在某些法案中将其称为'小企业医疗保险计划'"。[89]全国保险专员协会（"由来自美国各州、华盛顿哥伦比亚特区、和地区的首席保险监管者组成，负责保险标准制定和监管"）警告说不要实施AHP，理由是"计划会失败，就像1990年代的《The Multiple Employer Welfare Arrangements (MEWAs) 》一样。[90] "加利福尼亚州的小型企业，例如酪农业、汽车经销商、和会计师，各自创立AHP以购买医疗保险，假设的前提是一个大的风险池被建立后，就能获得更好的保险条件。" [91]2017年11月，《洛杉矶时报》报导说加州仅剩下4家AHP。许多AHP申请破产，"有时是发生诈欺事件之后所导致。"各州立法者被迫"彻底修订1990年代的法令"，此举几乎让AHP彻底灭绝。 [91]

根据2000年CBO的报告，国会通过立法，建立"两个新的机构-协会健康计划（AHP）和HealthMarts，以促进向小公司员工推广医疗保险 "。作为对 "美国越来越多的无医疗保险覆盖者"的一种回应。 [92]

根据中心地带研究所（英语：Heartland Institute）的美林·马修斯（Merrill Matthews）的说法，2003年，协会医疗保险计划为"约600万美国人"提供平价的医疗保险。有批评者说一些协会与他们的保险公司往来太过密切。马修斯回应说："您可能希望美国退休者协会的负责人与美国保德信集团（英语：Prudential Financial） 的首席执行官保持良好的工作关系，保德信会出售保单给退休者协会的老年人。"[93]

2017年3月，美国众议院通过《小企业医疗保险公平法 （The Small Business Health Fairness Act (H.R. 1101)）》，其中规定"建立联邦认证AHP的要求，包括认证本身、赞助人及董事会、参与和覆盖、不得歧视、缴费率，还有自愿终止。" [89][94]

AHP将"不受大多数州的法规和监督的管辖，仅根据《1974年雇员退休所得安全法》（ERISA）来实施，和受到美国劳工部的监督，并且大多数提案还允许跨越州际提供覆盖。"[89]

批评者说："豁免各州管辖，将导致传统的小型团体保险市场不稳定，和拉高保费。AHP不受各州法规和监督的约束，将让他们对覆盖对象有更多选择。他们承担较高风险人口的可能性变小，这种较高风险人口是各州小型团体险风险池的一部分，让AHP豁免，对于其他小型团体保险，会导致风险池失衡，逆向选择可能会频频发生，AHP会搭配小型团体计划一起出售不受管制的产品，产生不公平的竞争环境。" [89]根据CBO的说法，与更便宜和更不完全的AHP计划竞争"对于购买者，传统的小型团体保险市场的保费会提高。"。[89][92]

全国保险专员协会、全国州长协会、和"几个保险和消费者团体"都反对AHP的立法。[90]

全国保险专员协会在《2017年制定下一代小型企业团体医疗保险法（Developing the Next Generation of Small Businesses Act of 2017. H.R. 1774）》[90]的提案中，发出对于AHP的一份消费者警示（Consumer Alert）。他们的声明说，AHP"对小型团体市场的稳定性有所威胁 "，并对消费者提供"不足的福利和不足的保护。"[90]在AHP之下，"少有消费者的权利受到保护，从各州在偿付能力的要求中得到豁免，使消费者面临到因为AHP无力支付而有医疗索赔的严重风险。"[89]

2017年11月，川普总统指示 "劳工部去研究一些方法，以便允许更多的小企业避免负担《PPACA》的许多昂贵要求。" [91]在《PPACA》之下，小企业和个人市场已经拥有"《PPACA》和州的健康法案制定的重要消费者保护，包括基本医疗保险福利。"[91]在2017年12月28日川普总统接受《纽约时报》采访时，他解释说："我们已经建立许多协会，数以百万计的人加入这些协会。 ……以前在欧巴马健保中，或者没有医疗保险。或者他们没有医疗卫生服务.. ...可能这些人口高达50％。因此，现在人们有了协会，而人们却甚至不谈论到协会。但那可能是有一半的人将要加入……所以现在人们有了协会，再加上个人强制纳保。我认为，是由于个人强制纳保和协会的缘故，人们会加入AHP。” [95]

根据川普总统的行政命令，劳工部在2018年6月19日发布AHP的最终规则。[96][97][98]在2019年4月1日这项规则生效之前，一名联邦法官判定它无效。[99]

个人购买医疗保险[编辑]

主条目：美国个人购买的医疗保险（英语：Individually purchased health insurance in the United States）

在《PPACA》生效之前（2014年），个人在市场在购买医疗保险的时候，经常需要要做医疗核保，这使得已有既有身体状况的个人难以买到保险。[38]《PPACA》禁止在医疗保险市集销售的个人保险有这种医疗核保条款。[38]

在2007年（《PPACA》实施之前），约有9％的美国个人直接购买医疗保险，[59]个人市场的平均自付费用较高，自负额、共付额、和其他费用分摊都较高。[82][100][101]自雇人士可享受医疗保险的减税优惠，并且可购买具有额外税收优惠的医疗保险，但是大多数消费者在个人市场上却无任何税收优惠。[102]

医疗保险的类型[编辑]

传统的赔偿或按服务付费[编辑]

保险公司提供的早期医院和医疗计划，为特定疾病或医疗程序支付固定金额（保单附表所列的福利），或者是医疗机构费用的一定比率。患者和医疗机构之间的关系没有改变-患者接受治疗，并负责付款。如果医疗服务涵盖在保险单里面，则保险公司会根据合同的规定，对患者提供补偿或赔偿（"补偿福利"）。不是和医疗机构网络定约的医疗保险计划，或者不是根据医疗机构费用表的一定比率作支付的医疗保险计划，仍被称为赔偿，或是按服务付费（英语：fee-for-service）计划。[24]

蓝十字蓝盾协会[编辑]

主条目：[[:蓝十字蓝盾协会]]

蓝十字蓝盾协会（简称BCBSA）是一个由美国38个独立的医疗保险组织和公司所组成的联盟。合并计算，这个联盟直接或间接的为为数超过1亿的美国人提供医疗保险。[103]BCBSA里面的保险公司是独立于联盟之外（传统上也是彼此独立）的特许经营者，在规定的区域内，利用联盟的一个或两个品牌，提供医疗保险计划。BCBSA保险公司在美国各州提供某种形式的医疗保险，并在美国许多州或地区担任Medicare的管理人，并提供联邦雇员医疗福利计划（Federal Employees Health Benefit Plan）的覆盖给州政府雇员以及联邦政府雇员。[104]

健康维护组织[编辑]

主条目：健康维护组织

健康维护组织（HMO）是一种管理式医疗护理组织（MCO），它提供某种形式的医疗保险，可经过与HMO签订合同的医院、医生、和其他机构来完成。《1973年健康维护组织法（英语：Health Maintenance Organization Act of 1973）》要求拥有25名或以上雇员的雇主，需要在医疗保险中包含有联邦认证的HMO选项。[105]，HMO与传统的赔偿式保险不同，仅提供按照HMO的指南和限制，HMO对于为患者治疗的医生和其他专业人员，以提供稳定客户群给他们作为回报。保险福利是透过医疗机构的网络所提供。机构人员可以是 HMO的员工（"员工模型"），或是与HMO签约的机构群雇员（"群模型"），也可以是独立执业医师协会（英语：independent practice association）（"IPA 模型"）的成员。HMO也可把前述三者结合使用（"网络模型"）。[24][106]

管理式医疗护理[编辑]

主条目：管理式医疗护理

“管理式护理”这名词，是用来描述运用各项技术去降低医疗福利成本，同时改善护理的品质。它也用来描述使用这些技术的组织（"管理式医疗护理组织"）。[107]这些技术之中，有许多是由HMO率先开发，但现在已在各种私人医疗保险计划中被广泛运用。在1990年代里面，管理式医疗护理在美国的雇主资助的保险覆盖占有率，从大约25％开始，增长到后来占绝大多数的地步。[108]

管理式医疗护理在美国的兴起[109]
年份 传统
计划 		HMOs PPOs POS
计划 		HDHP
1998 14% 27% 35% 24% —
1999 10% 28% 39% 24% —
2000 8% 29% 42% 21% —
2001 7% 24% 46% 23% —
2002 4% 27% 52% 18% —
2003 5% 24% 54% 17% —
2004 5% 25% 55% 15% —
2005 3% 21% 61% 15% —
2006 3% 20% 60% 13% 4%
2007 3% 21% 57% 15% 5%
2008 2% 20% 58% 12% 8%
2009 1% 20% 60% 10% 8%
2010 1% 19% 58% 8% 13%
2011 1% 17% 55% 10% 17%
2012 <1% 16% 56% 9% 19%
2013 <1% 14% 57% 9% 20%
2014 <1% 13% 55% 23% 27%
2015 1% 17% 50% 26% 26%
2016 2% 23% 35% 32% 28%

注：
HMO是健康维护组织的简称。
PPO是优先服务组织（英语：preferred provider organization）的简称。
POS 是服务点计划（英语：point of servie plan）的简称。
HDHP是高自负额医疗保险计划（英语：high-deductible health plan）的简称。

网络式管理式医疗护理[编辑]

许多管理式医疗护理计划都是医疗服务机构的小组或网络，透过订立合同所组成。此类组织包括：

  • 一组选定的医疗机构，为参保者提供综合的医疗卫生服务；
  • 有明确的机构甄选标准；
  • 有正式的使用状况审查，和品质改进计划；
  • 强调预防医学；以及
  • 有财务激励措施，以鼓励参保者善用护理。

有了医疗机构网络，可与参与机构协商，得到优惠费率，然后选择其中具有成本效益的机构，同时建立财务激励措施来促使参与的机构降低成本。[27]政治倡议组织及医疗保险业协会-美国健康保险计划于2009年发布的一项调查显示，前往网络之外的医疗服务机构作治疗的患者，有时会被收取甚高的费用。[110][111]

网络型的计划可能是封闭式的，也可能是开放式的。在封闭式的网络中，参保者去网络内的医疗机构就诊，费用才可被覆盖。在网络外机构发生的费用，仅有少数被覆盖-通常只包含紧急，或者在外地发生的医疗护理。大多数传统的HMO是封闭式网络计划。在开放式的网络计划，当参保者使用非网络内的医疗机构时，可享受一定的覆盖，但通常会以较低的福利级别作报销，目的是鼓励他们使用网络内的机构。大部分的PPO计划是开放式（如果不是开放式的，会被称为专有服务机构组织（exclusive provider organizations,EPOs）），服务点计划（POS）和PPO的情况一样。

"开放组"和"封闭组"这两种名词，有时是用于描述社区中的哪些医疗机构有机会参与计划。属于"封闭组"的HMO ，机构内的人是HMO员工（员工模型）或者是HMO与之签有合同的大型集团内的成员。在"开放组"的计划中，HMO或PPO与独立执业人员签订合同，对符合计划资格，并愿意接受合同条款的社区中任何人开放。

其他管理式医疗护理技术[编辑]

其他管理式医疗护理技术包括疾病管理、病例管理（英语：Case management (US healthcare system)）、工作场所健康维护（英语：Workplace wellness）、患者教育（英语：patient education）、利用管理（英语：utilization management）。这些技术可以应用于网络式的福利计划，也可用于非网络式的福利计划。在非网络式的情况下使用到管理式医疗护理技术，有时被称为"管理式赔偿"。

界限模糊[编辑]

随著时间演进，许多蓝十字蓝盾协会的业务与商业医疗保险公司的越发相近。[112]但是某些蓝十字蓝盾协会计划仍继续充当最后防线的保险公司。[113]同样的，由于市场压力，蓝十字蓝盾协会计划、商业保险公司、和HMO提供的福利在许多方面都已趋于一致。一个例子是蓝十字蓝盾协会和商业保险公司所提供的PPO计划，与HMO所提供的服务点（POS）计划，都十分相似。但是，商业保险公司、蓝十字蓝盾协会，以及HMO在同一州，是受到不同的单位监管（例如，保险部监管保险公司，卫生部监管HMO）。如今商业保险公司通常设立HMO作为它们的子公司，而HMO则设立保险公司作为它们的子公司（HMO和保险公司两者的执照不同）。[24][106][114]传统的赔偿保险、HMO、和PPO之间的区别曾经非常明显；如今在市场上运行的各种组织所提供的产品，看来都极为相似。[115]

在行业同业公会的历史中可看出来，不同类型的医疗保险之间的界限模糊。美国团体健康协会（Group Health Association of America）和美国管理式医疗与评论协会（American Managed Care and Review Association）是美国两个主要的HMO行业协会。两者合并后，它们被称为美国卫生计划协会（American Association of Health Plans，AAHP）。商业医疗保险公司的主要行业协会，是美国医疗保险协会（Health Insurance Association of America，HIAA）。AAHP和HIAA现已合并，被称为美国健康保险计划（America's Health Insurance Plans ，AHIP）。

医疗卫生市场和定价[编辑]

主条目：美国医疗卫生的价格

从1990年代中期到2000年代中期的十年之间，领先的保险公司之间曾有400多次的合并，因此美国的医疗保险业是高度集中的市场。2000年，两家最大的医疗保险公司（安泰人寿 和 联合健康保险）的承保总人数为3,200万。到2006年，排名前两名的保险公司WellPoint（现称 Anthem，属蓝十字蓝盾协会旗下）和联合健康保险的承保总人数达到6,700万。两家公司合并占有全国商业医疗保险市场的36％。 美国医学会表示，"长期以来，人们一直在关注统合之后的医疗保险市场，会对患者护理产生什么样的影响。"2018年，第一名的联合健康保险的承保人数为4,950万，第二名的Anthem的承保人数为4,020万，两者加总为8,970万。 [116]美国医学会在2007年所作的研究发现，在被调查的313个市场中，有299个市场，其中单独一家的医疗计划就至少占据HMO/PPO合并市场的30％。在90％的市场里面，最大一家的保险公司控制著至少30％的市场，最大的一家保险公司在54%的大都会地区，控制超过50％的市场。[117]美国司法部承认，像这样的市场控制百分比，等于赋予保险公司对于医生，具有实质的买方垄断权力。[118]

大多数医疗机构市场（尤其是医院）也高度集中，因此保险公司通常没有把哪些机构纳入其网络的选择能力，因此也少有控制支付价格的谈判能力。大型保险公司经常与医疗机构谈判，同意大幅度提高费率，等于保证这些有垄断能力的医疗机构去向其他的保险公司收取更高的费率。[119]

根据诸如Uwe Reinhardt（英语：Uwe Reinhardt）、[120] Sherry Glied（英语：Sherry Glied）、Megan Laugensen[121][122]、迈克尔·波特和Elizabeth Teisberg[123]等专家的看法，这种定价系统效率极低，并且是医疗卫生成本上升的主要原因。即使投入成本相当相似，美国的医疗卫生成本在计划之间，和地理区域之间也差异甚大，并且都增长迅速。自1970年代以来，医疗卫生费用的增长速度，超过经济增长速度。由于公共医疗保险计划规模较大，通常具有较大的议价能力，并且通常会比私人计划支付较少的费用，因此成本增长较缓和，但是医疗卫生价格的总体趋势，同样导致公共计划的成本增长速度也加快。

其他类型的健康保险（非医疗）[编辑]

公众最常使用"health insurance"来表达覆盖医疗费用的保险，而保险业更广泛地使用这个名词来涵盖其他相关的覆盖，例如失能（收入补助）和和长期护理保险。

失能保险[编辑]

主条目：失能保险（英语：Disability insurance）

失能保险为因受伤或生病而无法工作的个人提供福利。当保单持有人在残疾期间无法工作时，来自保险的补助代替损失的收入（与医疗费用保险不同，后者用于支付医疗费用）。[124]对于大多数正值工作年龄的成年人，残疾的风险大于早夭的风险，残疾造成的终身收入的减少相当显著。私人保险公司的失能保险既可用团体险方式出售，也可以出售给个人。保单可设计为覆盖长期失能（LTD覆盖）或短期失能（STD覆盖）。[125]企业主还可以购买营业费用失能保险（英语：Business overhead expense disability insurance），用以支付公司内少数主要人员失能期间的营业费用。[126]

有一种为完全和永久失能的工作者所提供的基本的失能收入保护-社会安全失能保险（英语：Social Security Disability Insurance）（ SSDI），完全和永久失能的定义是（该工作者无能力从事任何"实质性的有酬工作"，并且预计失能会持续至少12个月，或者导致死亡）。

长期护理保险[编辑]

主条目：长期照顾保险

长期护理（LTC）保险用于覆盖因年龄、残疾、或者慢性病引起的身体功能丧失，所产生的的长期护理服务的费用。[127]LTC与长期失能保险在表面上有很多相似之处。但是，至少有两个基本区别-LTC保单涵盖某些类型的长期护理费用，而长期失能保单则弥补因投保人无法工作而造成的收入损失。对于LTC，触发的事件是需要长期护理，而失能保险的触发事件是无法工作。[124]

私人保险公司提供的LTC保险在美国日渐普遍。近年来保费一直维持相对稳定。但是当消费者等到退休年龄才去购买的时候，费用会变得相当昂贵。 2005年，新购买者的平均年龄为61岁，并且购买者的年龄在下降中。[128]

补充覆盖[编辑]

私人保险公司在团体市场和个人市场均提供各种补充保险。补充保险的目的不是为个人提供主要的医疗或失能保护，而是可以协助支付意外费用，并为受保人提供安全感。补充覆盖包括Medicare补充保险、住院费用保险、牙科保险、视力保健保险、意外身故、和残废保险，以及特定疾病保险。[24]

补充保险的目的是：

  • 支付在基本医疗保险计划中未包含的费用，或者支付基本医疗保险要求分摊的费用（例如，共付额，自负额等），来达到补充的目的;
  • 支付相关费用，例如牙科或视力保健；
  • 协助解决可能与严重疾病或伤害有关的额外费用。[24]

Medicare补充保险（Medigap）[编辑]

主条目：Medicare补充保险（英语：Medigap）

Medicare补充保险的目的是用于涵盖"原始 Medicare"（即A部分和B部分）所未涵盖（或仅部分覆盖）的按服务付费的费用。这种保险仅适用于参加 Medicare A部分和 B部分的个人。在个人首次有资格获得加入Medicare，在六个月开放期登记期内，可以按”有保证“ （即不询问是否有既有身体状况的问题）的方式购买这个计划。[129] Medigap计划所提供的福利是标准化的。

住院费用保险[编辑]

住院费用保险提供被保险人住院期间，固定的每日、每周、或每月住院费用覆盖。付款不仅限于实际的医院费用，通常是以固定的金额表示。这种保险的福利除了支付住院费用外，还支付受保人的自付费用，和住院费用相关的其他费用，甚至是支付其他额外费用（例如，发生在住院期间的育儿费用） 。[24][106]

预定医疗保险计划[编辑]

预定医疗保险计划是住院费用保险（Hospital indemnity insurance）计划的扩展形式。近年来，这些计划被称为小型医疗计划或协会计划。这些计划可为住院、外科手术、和医师服务的福利提供覆盖。但是它们并不是要用来取代传统的综合医疗保险计划。预定医疗保险计划更多是用来提供日常医疗卫生（例如去看医生，或者购买处方药）的基本保单，但是所提供的福利比较有限，并且无法覆盖灾难性事件。保险公司付款是根据计划的"福利表"来施行，通常是直接支付给医疗机构。这种计划的费用远低于综合医疗保险计划。典型的预定医疗保险计划的年度最高福利约在1,000美元到25,000美元之间。

牙科保险[编辑]

主条目：牙科保险（英语：Dental insurance）

牙科保险用来支付必要的牙科护理费用。少有医疗保险计划包括有牙科费用的覆盖。在美国，约有97％的牙科保险福利是透过保险公司专门针对这项覆盖的保单（独立保单和附属保单）所提供。通常这些牙科保险计划可提供全面的预防医学福利。然而，主要的牙科费用，例如人造牙冠和根管治疗仅被部分覆盖。同样的，如果受保人选择一家保险公司网络内的机构，则可享受较低的价格。另外还有折扣牙科计划，参与者可以享受牙科治疗的优惠价格。

视力保健保险[编辑]

视力保健保险提供常规的眼科保健的保险，通常是补充其他医疗福利之用。保险福利的目的是鼓励常规的眼科检查，并确保有适当的治疗。[24]

重大疾病保险[编辑]

主条目：重大疾病保险

重大疾病保险为一种或多种特定身体状况提供覆盖。福利可用于填补基本医疗保险计划中的不足之处，例如共付额和自负额，或用于辅助其他费用，例如交通和育儿费用。[24]

意外身故和残废保险（AD&D 保险）[编辑]

主条目：意外身故和残废保险（英语：Accidental death and dismemberment insurance）

AD＆D保险由团体保险公司提供，并在意外身故的情况下提供福利。当事故直接造成某些特定类型的人身伤害时（例如，肢体损害或视力丧失），也提供理赔。[24]

  • 保险公司的行政管理成本很高。[130]私人医疗保险公司是美国经济的重要部分，直接雇用（2004年）近470,000人，平均每人年薪为61,409美元。[131]这个行业在2018雇用的人数为529,800人。[132]
  • 医疗保险公司并未承保传统保险，传统保险公司是把社会的风险池集合起来，民众购买"保险"，提供对于危害的保障。相反的，正如爱德华·贝瑟（英语：Edward Beiser）和雅各布·阿佩尔两人分别指出，医疗保险公司被认为是低风险的资金管理人，他们赚的是放在长期医疗储蓄帐户存款的利息收入。[133][134]
  • 根据赞成医疗卫生改革的组织于2010年2月11日发布的一项研究显示，美国最大的五家医疗保险公司公布的2009年利润较2008年增长56％。这五家公司（Anthem、联合健康保险、信诺、安泰人寿、Humana（英语：Humana））包揽大部分美国人的医疗保险。[135]在2018年，美国前五大医疗保险公司（依照市场占有率）是联合健康保险（14.2%）、Kaiser Foundation（8.5%，请参考凯萨医疗机构（英语：Kaiser Permanente））、Anthem（6.1%）、Humana（5.1%）和CVS健康（5.0%，CVS Health在2017年并入安泰人寿）。这五大的合并市场占有率是38.9%。 [136]

参见[编辑]

一般：

参考文献[编辑]

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外部链接[编辑]

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