流行性乙型腦炎

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流行性乙型腦炎 (日本腦炎)
Japanese encephalitis
預防日本腦炎.1500.png
中華民國(台灣)衛生福利部製作的預防日本腦炎宣導圖卡
分類和外部資源
醫學專科 傳染病科
ICD-10 A83.0
ICD-9-CM 062.0
DiseasesDB 7036
eMedicine med/3158
MeSH D004672
 
流行性乙型腦炎
病毒分類
組: Group IV(+)ssRNA
科: 黃病毒科
屬: 黃病毒屬
種: 乙型腦炎病毒

流行性乙型腦炎簡稱「乙腦」,又名日本腦炎,是由乙型腦炎病毒英語Japanese encephalitis virus(JEV)導致的腦實質炎症,為主要病理改變的急性中樞神經系統傳染病。該病病原體於1934年在日本被發現,1935年由日本學者最早分離,因此命名。

流行病學[編輯]

  • 傳染源:主要來自於動物宿主,故為人畜共患的自然疫源性疾病。蚊蟲、鳥類、蝙蝠、家畜均可感染。蚊蟲可攜帶病毒過冬,並經卵傳代,為重要儲存宿主。由於豬的感染率極高(仔豬在流行季中感染率可接近100%),病毒載量大,病毒血症持續時間長,豬的飼養面廣,故為主要傳染源。乙型腦炎病毒在豬間傳染常早於人間傳染1~2個月,故監測豬的感染率有助於預測人群的流行趨勢。人感染乙型腦炎病毒後病毒載量少,病毒血症持續時間短,故感染者不是主要傳染源。
  • 傳播途徑:主要通過蚊蟲叮咬傳播;庫蚊伊蚊按蚊中均有一些種可以傳播本病,但是主要還是由庫蚊來傳播的,其中最主要的傳播媒介就是三帶喙庫蚊三斑家蚊)。蚊蟲叮咬宿主後,乙型腦炎病毒進入蚊蟲體內繁殖,隨後移行入唾液腺,大量分泌到唾液中,叮咬易感宿主時可導致傳播。也可以通過性傳播,研究者用感染了流行性乙腦的雄性野豬精液,給雌性野豬進行人工受精,結果雌性野豬也得了流行性乙腦。
  • 容易受感染人群:未感染過乙型腦炎病毒者普遍容易受感染,但大多數為隱性感染(隱性感染/顯性感染=300~2000),發病者以輕型和普通型居多。存在持久感染後免疫。因為嬰兒可從獲得胎傳抗體,成人常經歷隱性感染而獲得免疫力,故發病者多為2~6歲兒童。
  • 流行病學特徵:
    • 主要流行區域:東南亞、西太平洋地區。
    • 農村高於城市:主要是城市限制豬的飼養,而感染者不是主要傳染源。
    • 時間:與蚊蟲數量相關,熱帶地區全年發生,亞熱帶和溫帶地區多為7~9月。
    • 呈高度散發狀態:因為隱性感染率高。同一家庭,甚至同一自然村同時出現兩個病患的例子很少見。
流行性乙型腦炎的傷殘調整生命年(每100,000居民,2002年資料)
  無資料
  <1
  1-5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  >50
流行性乙型腦炎的地理分佈(深色部分為流行區)

發病機制[編輯]

攜帶乙型腦炎病毒的蚊蟲叮咬易感者後,病毒隨蚊蟲唾液進入人體,先在單核吞噬細胞系統中繁殖,隨後形成病毒血症,之後的轉歸取決於病毒的數量、毒力以及人體免疫系統,以免疫功能為主要影響因素:

  • 免疫力強者迅速消除病毒血症,病毒無機會通過血腦屏障,形成隱性感染或輕型病例。
  • 免疫力弱,或者因高血壓、腦寄生蟲病等原因削弱血腦屏障,病毒容易侵入,形成顯性感染。由於病毒經血流播散,若侵入血腦屏障則將引起廣泛腦實質炎症。

病理[編輯]

  • 大體觀:
  1. 腦膜充血。
  2. 腦水腫:腦回寬,腦溝窄。
  3. 切面見大腦(頂葉、額葉、海馬回)皮質深層、基底核、視丘等部位針尖~粟粒大小境界清楚的半透明軟化灶,彌散或聚集分佈。
  • 鏡下觀:
  1. 血管反應:高度擴張、充血,管腔內血流明顯淤滯;血管周圍間隙增寬、腦組織水腫;炎症細胞(見下)圍繞血管周圍形成血管套。偶見環狀出血。
  2. 炎症反應:浸潤的炎症細胞早期是數量不多的中性粒細胞;隨後是大量以淋巴細胞、漿細胞、單核細胞為主的炎症細胞浸潤。在腦實質中,炎症細胞以變性壞死的神經元為中心灶性浸潤;在腦間質中,炎症細胞圍繞血管周圍形成血管套。
  3. 神經元變性、壞死:乙型腦炎病毒在神經元內增殖,可經直接細胞毒效應及病理免疫反應導致神經元損傷,輕則細胞腫脹、細胞質空泡形成、尼氏體消失、核偏位,重則神經元壞死(核固縮、溶解、消失)、少突膠質細胞環繞。可見衛星現象和嗜神經元現象。變性壞死的神經元周圍可見炎症細胞浸潤。
  4. 軟化灶形成:(分佈範圍見大體觀),圓形或卵圓形邊界清楚的篩網狀鏤空軟化灶,實質為神經組織的灶性液化性壞死,對本病診斷有一定特徵性。
  5. 膠質細胞增生:小膠質細胞(屬於單核吞噬細胞系統)顯著增生,甚至形成結節。少突膠質細胞(參與髓鞘形成)增生也很明顯。在亞急性和慢性病例中,可見星形膠質細胞增生和膠質瘢痕形成。

臨床分期[編輯]

潛伏期[編輯]

4~21天,通常為10~14天。

典型臨床過程(分四期)[編輯]

初期[編輯]

病初1~3天。起病急,體溫在1~2天內升至39~40℃,伴疲倦、嗜睡、頭痛、納差、噁心、嘔吐,易與上呼吸道感染混淆,在乙腦流行季節遇到急性起病、發熱、嗜睡、頭痛、嘔吐,而無明顯上呼吸道感染徵象者,應警惕乙腦。少數可出現神志淡漠、頸項僵直。

極期[編輯]

病程第4~10天。初期症狀加重,腦實質損傷症狀凸顯。由於高熱、抽搐和呼吸衰竭是極期的嚴重表現,三者常互相影響,且呼吸衰竭是主要死因,故又被稱為流行性乙型腦炎要過的「三關」。

  • 高熱:體溫可高達40℃,持續7~10天,重型者可達21天以上。發熱常與多數神經症狀平行。熱度高、持續久則提示病情重。高熱原因有:
原發病毒感染。
病毒損傷下丘腦體溫調節中樞。
繼發感染:因昏迷臥床、抽搐時誤吸、壓瘡等導致繼發感染。
  • 意識障礙:為意識水平不同程度地下降,出現譫妄、定向力障礙、嗜睡、昏迷等。最早見於病程第1天,多出現於病程第3~8天,持續7天左右,重型者可持續1個月以上。昏迷深、持續久提示病情重、預後差。因為,一方面意識障礙提示網狀上行激動系統病變或者廣泛皮層白質病變;另一方面,昏迷者容易出現併發症,如,可因氣道分泌物不易排出引發肺炎、肺不張,可因臥床、二便失禁等導致壓瘡、泌尿系感染等。
  • 驚厥、抽搐、癲癇:發生率在40%~60%,發作時均伴有意識障礙。程度可從面肌、眼肌的小抽搐,到單側、雙側或四肢的肢體抽搐、強直性抽搐,嚴重者可為全身強直性抽搐。時程從數分鐘到數十分鐘不等。為病情嚴重的表現,一方面,本症狀由高熱、腦實質炎症或腦水腫所致,另一方面,長時間或頻繁抽搐可影響呼吸運動,甚至引起呼吸暫停,加重缺氧,腦缺氧後可加重腦水腫。
  • 呼吸衰竭:系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有:
  1. 痰堵。
  2. 抽搐導致呼吸暫停。
  3. 外周性呼吸衰竭:主要為脊髓病變導致呼吸肌麻痹。
  4. 中樞性呼吸衰竭:
腦實質病變,尤其是延腦呼吸中樞病變為最常見原因。表現為呼吸節律不整、幅度不均。
腦疝。
  • 神經系統的其它表現:多在病程第10天左右出現,第14天後較少出現新的神經系統表現。腦炎的臨床表現多為全腦功能障礙,較少為局灶性功能障礙,即使發生,也常較輕微,以至於被全腦症狀掩蓋;相反,如局灶症狀顯著,應行CT/MRI檢查排除顱內佔位性病變。各種形式的局灶症狀均有報道,反映了相應功能區域的炎症。
  1. 腦膜刺激征。囟門未閉者表現為囟門隆起,可無腦膜刺激征。腦炎症狀出現後,常常掩蓋腦膜炎的症狀。
  2. 體溫調節障礙、尿崩、抗利尿激素分泌失調綜合症、血管舒縮功能異常:反映下丘腦損傷。
  3. 顱神經損傷的相應表現。
  4. 上運動神經元性癱瘓:偏癱或全癱,偶為單癱。
  5. 下運動神經元性癱瘓:反映脊髓損傷。
  6. 肌張力異常:反映基底核或小腦受損。
  7. 二便失禁、尿瀦留:反映自主神經受累。
  8. 淺反射減弱或消失,深反射先亢進後消失,病理征陽性。
  • 循環衰竭:少見,常與呼吸衰竭同時出現。原因多為心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、腦水腫、腦疝等。

恢復期[編輯]

上述症狀日趨好轉,部分患者可有恢復期症狀,如持續低熱、痴呆、失語、流涎、多汗、面癱、吞咽困難、肢體硬癱、肢體不自主運動、癲癇發作等。一般患者於2周左右完全恢復,重型患者可能需1~6個月時間逐漸恢復,如超過6個月仍無法完全恢復者,進入後遺症期。

後遺症期[編輯]

約5%~20%的重型患者存有後遺症,主要為意識障礙、痴呆、失語、癱瘓、癲癇、精神障礙等,經治療可有不同程度恢復,癲癇有時會持續終生。

臨床分型[編輯]

臨床分型 發熱 意識障礙 抽搐 呼吸衰竭 神經系統其它表現 恢復期症狀 後遺症 病程
輕型 <39℃ 腦膜刺激征不明顯 1周
普通型 39-40℃ 昏睡-淺昏迷 偶有 腦膜刺激征明顯、病理征陽性 多無 1~2周
重型 >40℃ 昏迷 反覆或持續 腦膜刺激征明顯、病理征陽性、淺反射消失、深反射先亢進後消失、神經系統定位表現 常有 部分 >2周
極重型 >40℃ 深昏迷 反覆或持續、劇烈 迅速出現中樞性呼吸衰竭 迅速出現腦疝 常有、嚴重 多在極期死亡

併發症[編輯]

發生率在10%左右,常見為肺炎,多因昏迷導致呼吸道分泌物不易咳出,或因呼吸衰竭應用機械通氣繼發呼吸機相關性肺炎。其次為肺不張、敗血症、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等。重型患者尚需警惕應激性潰瘍並出血。

實驗室檢查[編輯]

血常規[編輯]

白細胞數在(10~20)×109/L,少數可更高;中性粒細胞數常>80%。部分患者血象可一直正常。

腦脊液[編輯]

為基本檢查項目,如無禁忌,均應實施。特點為:

  • 壓力可升高。
  • 白細胞數多在(50~500)×106/L水平,少數可>1000×106/L,並以單個核細胞為主。但在極早期,白細胞數可完全正常;病程頭3天內,可以多形核細胞為主。故,如果臨床有所懷疑,可重複腰椎穿刺複查腦脊液細胞學。白細胞數反映病情嚴重程度。免疫功能嚴重受損者(如HIV/AIDS、應用皮質激素、應用免疫抑制劑、淋巴網狀細胞惡性疾病、接受化療等的患者),白細胞數可始終不升高。
  • 葡萄糖基本正常。
  • 氯化物正常。
  • 早期,蛋白水平可完全正常;典型表現為蛋白輕度升高,0.5~1.0g/L。蛋白水平反映病情嚴重程度。有條件的實驗室可檢測到免疫球蛋白水平升高並出現寡克隆帶。免疫球蛋白水平升高可持續到恢復期,寡克隆帶存在時間則更長。

血清學[編輯]

  • 特異性IgM抗體測定:腦脊液中最早在病程第2天即可測得,血標本則在病程第3天出現。
  • 補體結合試驗:補體結合抗體為IgG型抗體,多在發病後2周出現,5~6周達峰,可維持1年左右。主要用於回顧性診斷或流行病學調查。
  • 血凝抑制試驗:病後第4天開始出現,2周時達峰,維持1年左右。因操作簡便,常用於臨床診斷及流行病學調查。乙型腦炎病毒血凝素抗原與黃病毒屬其它病毒有弱交叉反應,應予注意。

病原學[編輯]

  • 病毒培養:病毒主要存在於腦組織,在血及腦脊液中濃度很低。
  • 病毒抗原檢測:可從血液、腦脊液、腦組織中取材行直接免疫熒光法檢測乙型腦炎病毒抗原。
  • 病毒核酸檢測:可從血液、腦脊液、腦組織中取材行PCR法檢測乙型腦炎病毒核酸。

影像學[編輯]

對本病鑑別診斷有一定幫助。MRI成像敏感度比CT好,尤其是採用FLAIR、彌散加權成像和T2加權成像。

診斷[編輯]

  1. 流行病學資料:夏秋季,10歲以下兒童。需注意成人有增多趨勢。
  2. 臨床特點:急性起病,高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及病理征陽性。
  3. 實驗室檢查:腦脊液呈無菌性腦膜炎改變。特異性IgM抗體陽性,或檢測到乙型腦炎病毒抗原/核酸均可確診。恢復期血清抗乙型腦炎病毒IgG抗體陽性,或中和抗體滴度較急性期升高4倍以上者,可回顧性確診。

鑑別診斷[編輯]

  • 其它病毒性腦炎:僅憑臨床症狀、體徵較難鑑別,確診有賴於血清學檢查和病原學檢查。部分病毒性腦炎有特殊的抗病毒治療方法,如有條件應儘量完善病原學檢查。
  • 化膿性腦膜炎:以腦膜炎表現為主,腦炎表現不突出,腦脊液呈化膿性改變,腦脊液塗片或培養可得病原菌。流行性腦膜炎為呼吸道傳染病,多見於冬春季,大多伴發皮下出血、粘膜下出血。早期治療的化膿性腦膜炎,其腦脊液改變可酷似流行性乙型腦炎,應予注意。
  • 結核性腦膜炎:起病較慢,病程長,腦膜刺激征明顯,腦實質病變較輕,常合併顱神經損害,腦脊液蛋白顯著升高、葡萄糖降低、氯化物顯著降低,腦脊液薄膜塗片或培養常可得到結核分枝桿菌。胸片、眼底檢查常可發現結核灶。
  • 中毒性菌痢:亦多見於夏秋季,10歲以下兒童好發,且首發症狀為高熱、意識障礙、抽搐,故極易與乙腦混淆。中毒性菌痢起病更急,無腦膜刺激征,腦脊液多正常,循環衰竭出現較早(因感染性休克),可做肛拭子或生理鹽水灌腸後查大便常規,有大量白細胞、膿細胞,細菌培養得痢疾志賀菌,藉此鑑別。
  • 上呼吸道感染:易與乙腦初期混淆。在乙腦流行季節遇到急性起病、發熱、嗜睡、頭痛、嘔吐,而無明顯上呼吸道感染徵象者,應警惕乙腦。

治療[編輯]

一般治療[編輯]

  • 防蚊隔離。
  • 不宜過多補液,避免應用低張溶液,以免加重腦水腫。
  • 注意電解質、酸鹼平衡,注意補鉀、糾正酸中毒。
  • 加強口腔護理、防壓瘡護理,昏迷者還需加強翻身拍背,意識不清、抽搐者應防墜床。

抗病毒治療[編輯]

尚無特效方法,早期可試用利巴韋林、干擾素等。

對症治療[編輯]

主要針對高熱、抽搐、呼吸衰竭這三個難關。

  • 高熱
    • 物理降溫為主要手段,應儘早開始,堅持使用。降溫不宜過快,以免凍傷、寒戰、虛脫。控制病房室溫在30℃以下。
    • 藥物降溫為輔,注意解熱時大量出汗導致循環衰竭。
    • 亞冬眠療法:有降溫、鎮靜、抗驚厥作用,適用於高熱伴反覆抽搐者。副作用為抑制呼吸及咳嗽,應注意保持呼吸道通暢,監測生命體徵。
  • 抽搐
    • 高熱所致者,加強降溫(見上)。
    • 腦水腫所致者,加強脫水,如使用甘露醇。必要時可加用50%葡萄糖、呋塞米、皮質激素。
    • 腦實質病變所致者,可使用地西泮、水合氯醛、亞冬眠療法。抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸亦可試用。
    • 不推薦預防性應用抗驚厥藥,除非頻繁發作。預防可使用苯巴比妥。
  • 呼吸衰竭
    • 氧療。
    • 保持氣道通暢:翻身拍背、定時吸痰、祛痰藥物全身應用及霧化吸入,抗生素防治細菌感染,皮質激素霧化吸入,必要時可纖支鏡吸痰,病情危重者應建立人工氣道。
    • 呼吸興奮劑。
    • 納洛酮:對促醒、抗驚厥、糾正呼吸衰竭有一定作用。
    • 抗膽鹼藥:改善腦微循環、減輕腦水腫、興奮呼吸中樞。可用山莨菪鹼(654-2)、東莨菪鹼、阿托品等。
    • 機械通氣:由於搶救呼吸衰竭對挽救生命、減少後遺症有重要意義,故應放寬氣管插管/氣管切開接呼吸機輔助通氣的指征。
  • 循環衰竭:補充血容量、升壓、強心等。
  • 皮質激素:有爭議。一方面可以減輕炎症反應、解熱、減輕腦水腫、降低顱內壓,另一方面抑制免疫、增加繼發感染。臨床上可根據具體情況在重型患者中酌情使用。

恢復期和後遺症期治療[編輯]

  • 防止壓瘡。
  • 功能鍛煉。
  • 理療、針灸、中醫藥、高壓氧等。

預防[編輯]

  • 控制傳染源:疫苗免疫幼豬、人豬分離。
  • 切斷傳播途徑:防蚊滅蚊。
  • 保護易感人群:接種乙腦疫苗。

疫苗[編輯]

1949年初期,中國每年幾十萬的病例數。中國的乙腦疫苗SA-14-14-2株普及後,目前中國年發病例僅約2千例,病死人數只有大約60人。該疫苗也被WHO推薦給全世界疫區的預防。

參考文獻[編輯]

外部連結[編輯]