联邦医疗保险

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Medicare
政府项目、​公共经费的医疗卫生、​美国联邦政府机构
所属实体联邦医疗保险和医疗补助服务中心 编辑
成立或建立时间30 7 1965 编辑
话题方面联邦医疗保险 编辑
机构主管职位Administrator for the Centers for Medicare and Medicaid Services 编辑
首席执行官Chiquita Brooks-LaSure 编辑
国家美国 编辑
地理坐标39°19′4″N 76°45′50″W 编辑
管理机关联邦医疗保险和医疗补助服务中心 编辑
成立文书1965年社会保障修正案 编辑
电话号码+1-800-633-4227 编辑
官方网站https://www.medicare.gov/ 编辑
联络页面URLhttps://www.medicare.gov/talk-to-someone 编辑
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联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（CMS）的标志

联邦医疗保险（英语：Medicare）是一项美国的国家医疗保险计划，创立于1966年，隶属于美国社会安全保险署（SSA），现由联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）负责管理。主要为65岁及以上的美国人提供医疗保险，也为经由美国社会安全保险署认定的某些年轻残障人士，以及患有肾功能衰竭，还有肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS，或称卢·贾里格症，渐冻人症）的人士提供医疗保险覆盖。

概论[编辑]

根据《2019年Medicare受托人报告》，Medicare在2018年覆盖的美国人超过5,990万，受益者之中有5,200万人年龄在65岁以上，年轻人约有800万。[1]根据受托人年度报告和Medicare付款咨询委员会（英语：Medicare Payment Advisory Commission）（MedPAC）的研究，Medicare负担参保人的医疗卫生费用大约一半。参保人几乎全是利用购买额外的私人保险，和/或加入Medicare C部分，或者D部分来覆盖其余费用的大部分。

无论受益人选择前述两种中的哪一种（购买私人保险，或者加入C或D部分），或者他们选择不做任何额外的事（根据Medicare受托人年度报告，始终有约1％的人是这样），他们仍需承担其他医疗卫生相关的费用。这些费用称为自付费用（OOP）包括自负额和共付额；还有未受到覆盖部分的成本，例如长期照护（long-term custodial）、牙科、听力和视力的护理、未有Medicare C部分覆盖者的年度身体检查费用、以及与基本Medicare相关的终身和每次事件上限费用。Medicare的经费的来源是特定的薪资税、受益人缴纳的保费和附加税、共付额和自负额、以及来自美国国库总收入的经费，所共同组成。

Medicare分为四个部分-A、B、C、和D部分。

  • A部分，覆盖医院（住院患者费用，仅限正式入院），由注册护士提供的护理（在正式入院三天之后，且非接受监护式护理（custodial care）），和安宁病房服务。
  • B部分，覆盖门诊服务（英语：Ambulatory care）（包括一些在住院期间医疗机构的服务）、门诊医院服务、医疗机构办公室服务（纵然所谓的办公室是发生在"医院"内）、以及大多数的专业管理处方药（professionally administered prescription drugs）。
  • D部分，主要涵盖自行管理处方药（self-administered prescription drugs）。
  • C部分，是一种称为管理式医疗护理或优惠医疗保险（英语：Medicare Advantage）[2]的替代方案，由Medicare核准的私人医疗保险公司所提供，让患者能够选择至少具有与A部分和B部分相同的服务范围（并且通常是范围更大），经常也包括D部分的福利，有每年自负额的上限（这是Medicare A和B部分所未提供）。受益人必须先加入A和B部分，然后才能加入C部分。[3]

历史[编辑]

1965年7月30日，詹森总统签署Medicare修正案。前总统杜鲁门坐在旁边，最右边是杜鲁门夫人贝丝·杜鲁门。

最初"Medicare"是指美国的一项计划（1956年通过的《军人眷属医疗卫生法案（Dependents' Medical Care Act）》）的一部分，提供医疗服务给在军队服役者的家庭之用。艾森豪总统于1961年1月举行的第一届白宫国家高龄会议（英语：White House Conference on Aging），其中有个提议-为社会安全保险受益人制定医疗卫生计划。[4][5]

在林登·詹森担任总统期间，国会在1965年7月[6]通过《1965年美国社会安全保险修正案（英语：Social Security Amendments of 1965）》，其中第XVIII条为Medicare立法，为65岁及以上的人们，不论他们的收入或病史，提供医疗保险。[7][8]詹森总统于1965年7月30日在密苏里州的杜鲁门总统图书馆暨博物馆为这项修正案签署成为法律。前总统杜鲁门和他的妻子贝丝·杜鲁门成为法案的第一批受益者。[9]

在Medicare法案被制定之前，65岁以上的人之中，大约只有60％的拥有医疗保险，许多人通常是无法获得或者无力负担，因为老年人的保费是年轻人的三倍以上。法案通过后，这个群体之中有人同时拥有Medicare和Medicaid计划的"双重资格"（在2015年，约有20％）。1966年，Medicare透过以消除种族隔离（英语：desegregation）作为付款给医疗卫生提供者的条件，而刺激数千个医院候诊室，医院内部，还有诊所实施消除种族隔离，达成种族融合（英语：racial integration）的目的。[10]

Medicare的运作已经超过半个世纪，在此期间经过几次修改。到1972年，法案条款增列包括言语治疗、物理治疗、和脊椎矫正疗法的福利。[11]Medicare在1970年代增加付款给健康维护组织（HMO）的选项[11]。政府在1982年增加安宁病房福利的临时条款[11]，这项条款在1984年成为永久条款。国会在2001年进一步把Medicare的覆盖范围扩大，加入渐冻人症条款。随着时间演进，国会再把资格范围扩大，包括覆盖接受社会安全保险残疾保险（英语：Social Security Disability Insurance）（SSDI）的残疾年轻人，和罹患肾功能衰竭的年轻人。从1970年代开始的与HMO的合作，克林顿总统在1997年把它正式确立，并予以扩大，成为C部分（C部分之下的合作医疗结构有75%都属于HMO）。在布希担任总统的2003年，涵盖几乎所有自行管理处方药的D部分获得通过（于2006年生效）。[12]

管理[编辑]

CMS是美国卫生及公共服务部（DHHS）之下的单位，负责管理Nedicare、Medicaid、Children's Health Insurance Program（英语：兒童醫療保險計劃）（CHIP）、临床实验室改进修正法案（英语：Clinical Laboratory Improvement Amendments）（CLIA），还有患者保护与平价医疗法案（PPACA，或ACA，也称"Obamacare"）的一部分。[13]CMS与美国劳工部和美国财政部一起合作，负责对1996年的《医疗保险资料安全和责任法案（英语：Health Insurance Portability and Accountability Act）》（HIPAA），以及2010年《PPACA》的大部分修订内容的执行。美国社会安全保险署负责确定加入Medicare的资格，与 Medicare C和D部分有关的额外帮助/低收入补贴付款（Extra Help/Low Income Subsidy payments）的资格和付款，并负责收取Medicare计划大部分的保费。

CMS的首席精算师（请参考 首席精算师办公室（英语：Office of the Chief Actuary））必须向Medicare受托人董事会提供会计资料和成本预测，以帮助董事会评估这个计划的财务状况。受托人依法必须公布有关Medicare信托基金的年度财务报告，报告中必须包含首席精算师的精算意见声明。[14][15]

自从Medicare计划开始实施以来，CMS就与私人保险公司签约，让他们担当政府和医疗机构之间的中介人，来管理A部分和B部分的福利。提供的服务包括索赔和付款处理、客服中心服务、临床医生招募登记、以及调查诈欺事件。分别在1997年和2005年，这些在A部分和B部分协助的保险公司（定期透过招标加入）以及其他保险公司和其他公司或组织（例如综合医疗系统（英语：integrated delivery system）、工会、和药房）也开始协助管理C部分和D部分的福利。

由美国医学会的会员医生组成的专业相对价值量表更新委员会（英语：Specialty Society Relative Value Scale Update Committee）（或称相对价值更新委员会（Relative Value Scale Update Committee，RUC）；针对医生和其他专业人员执行Medicare B部分的手术的薪酬标准，对政府提供建议。[16]另外一个类似的CMS程序负责决定Medicare A部分，支付给急诊和其他医院（包括疗养院）的费率。对于C部分，为A部分和B部分类型的服务所支付的费用，只要赞助者（私人保险公司）和医疗机构谈妥即可。根据D部分的规定，大部分自行管理处方药物的付款金额由赞助者（通常是透过商业保险公司的药品福利管理人）与药品分销商和/或制造商之间达成协议即可。

A和B部分的信托基金支出以按服务收费方式支付，而C和D部分的信托基金支出为按照论人计酬支付方式支付。特别要注意的是，Medicare本身不购买自行管理处方药或者专业管理处方药。在D部分中，D部分信托基金是帮助受益人购买药物保险。对于B部分的药品，信托基金偿还专业人员管理药品的成本，包含他们提供服务的费用。

经费来源[编辑]

Medicare有好几种经费来源。

A部分覆盖的患者住院以及相关的注册护士护理费用，主要来自对雇主和雇员征收的2.9％薪资税（英语：payroll tax）（双方各自负担 1.45％）。在1993年12月31日之前，法律规定每年可征收Medicare税的上限，与社会安全保险薪资税的运作方式相同。[17]从1994年1月1日开始，征收上限被取消。自雇人士必须为净收入缴纳全部2.9％的税（因为他们既是雇员，又是雇主），但在计算所得税时，他们可以从收入中扣除一半（即1.45%），当作费用处理。[18]从2013年开始，个人收入超过200,000美元的A部分税（共同申报的已婚夫妇为250,000美元）的税率上升至3.8％，用来支付《PPACA》的部分补贴费用。[19]

B部分和D部分的经费来源是由Medicare参保人支付的保费，和由美国国库一般收入拨出的一部分经费（事实上美国国库一般收入部分是由Medicare 受益人缴纳而来）。2006年，B部分保费中，加入老年高收入者的附加税，用来提供部分D部分的经费。在2010年《PPACA》立法时，D部分保费，又征收老年高收入者的另一附加费，用来提供部分PPACA的经费，而在2006年B部分所开征的老年高收入者附加税则被加倍，也是用来提供部分PPACA 的经费。

A部分和B/D部分使用两个不同的信托基金做收入和支出之用。C部分也使用这两个基金，使用经费比例由CMS决定，反映出C部分受益人，也是A部分和B部分的受益人，但医疗费用的支付（使用按服务收费模式）是经过赞助者（通常是综合医疗系统或者其分支）支付给医疗卫生提供者，而不是经过保险公司来支付，这种赞助者称为医疗管理承包机构。

2018年，Medicare的支出超过7,400亿美元，约占美国GDP的3.7％，占美国联邦总支出的15％以上。[20]由于这两个信托基金有不同收入来源（一个是专用，一个则不是（从美国国库一般收入拨款）），因此受托人将支出定为GDP的占比，而不和联邦预算比对。

到2030年，婴儿潮时期出生的人（英语：Baby Boomers）的退休人数，预计会把Medicare参加人数增加到8,000万以上。此外，每个参加人员的相对工作人数将从3.7人降到2.4人，而美国的总体医疗卫生费用正在上涨，对Medicare造成巨大的财务挑战。到2026年，医疗保险支出预计将从 2018年的7,400亿美元增长到1.2兆美元，或者从占GDP的3.7％增长到4.7％。[20]这批婴儿潮时期出生的人预计寿命会更长，对未来的Medicare会增加更大的负担。《2019年Medicare受托人报告》估计，到2043年（当最后一个婴儿潮时期出生的人年满80岁时），支出在GDP的占比将增长到6％，然后成长趋缓，到2093年会占GDP的6.5％。针对这个挑战，国会在制定2010年的PPACA和《2015年医疗获得及儿童医疗保险重新授权法案（英语：Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）》（MACRA）时，大幅削减对医疗机构（主要是急性护理医院和疗养院）的支付，议员们还提出许多其他提案，希望能更进一步降低Medicare的成本。

要降低成本，会受到几种因素影响，包括通过评估循证实践、同时减少不适当和不必要的护理、以及减少不必要、重复和不适当的护理的次数。降低成本还可透过减少错误治疗、在卫生资讯科技的投资、提高成本和品质的透明度、提高行政效率、以及制定临床/非临床指南和品质标准，以便达成。[21]

参加资格[编辑]

一般来说，所有65岁以上，居住至少5年的美国合法居民，都有资格享受Medicare。65岁以下的残疾人士，拥有社会安全保险残疾保险福利（SSDI），也有资格。有特定身体状况的人也有资格加入Medicare。

如果符合以下情况，则有资格使用Medicare给付，并且Medicare A部分的保费可完全免除：

  • 65岁或以上的美国公民，或者连续5年居住在美国的永久合法居民，同时他们或其配偶（或合格的前配偶）已缴纳过Medicare税，为期至少10年。
或者
  • 65岁以下的残疾人士，享有SSDI，或者铁路退休委员会（英语：Railroad Retirement Board）的残疾福利；在取得前两项之一的24个月之后（从拿到到SSDI合格之日起算），才有资格加入Medicare。
或者

选择加入A部分的65岁及以上的人，如果他们或其配偶未缴纳过前述的的Medicare薪资税，则必须每月支付保费。[22]

接受SSDI的残疾人士，有资格享受Medicare；如果SSDI补助停止，他们就失去Medicare的资格。但是这类人是从SSDI资格生效开始日期后的24个月，Medicare才会生效。这表示残疾人士必须等待两年才能获得Medicare的资格，除非他们另外患有表列的疾病。这种24个月的期限，起算日是从残疾人士有资格接受SSDI补助之日起算，不是从他们收到第一笔补助之日起算。许多新的SSDI补助受益者会收到"补发"的残疾补助，通常是从第一笔月付SSDI补助款日期往回计算六个月（假定那时为残疾实际发生的时间）。

一些受益人是 Medicare双重合格（英语：Medicare dual eligible）。表示他们有资格享有Medicare和Medicaid。在某些州，对于收入低于某种水准的人，Medicaid会为受益人支付Medicare B部分的保费（大多数这类人工作的时间够久，不需要支付A部分的保费），以及支付他们自付费用和住院费用的部分。

四大组成部分及福利[编辑]

Medicare cards
2018年Medicare卡片样张（旧式）。ID号码是受保人的社会安全保险号码，最后一码代表持卡人和受保人的关系（"A"代表持卡人是受保人本人）。[23]
另外有两行代表基本A部分和B部分的附加覆盖，每项后面有个别的生效日期。
2018年和2019年寄给受保人的新卡片样张。新的号码则是随机生成，并且不与任何其他个人识别资讯绑定。[23]
Beneficiaries on Medicare Part C health plans are issued with a separate card and ID number, in addition to their Original Medicare card.

这四个Medicare的部分：概括地说，A部分是有关住院相关保险。B部分是医疗服务保险。D 部分（英语：Medicare Part D）覆盖许多处方药，但是B部分也覆盖某些处方药。通常两者的区分是D部分覆盖的是自行管理处方药，但这种区分也不全然是对的。公共C部分Medicare医疗计划，其中最普遍的是优惠医疗保险（英语：Medicare Advantage）这个项目，是原始Medicare（Original Medicare，即A和B部分）受益人享有A，B，和D部分福利的另一种模式。但是，C部分是按论人计酬支付，原始Medicare是按服务收费。所有Medicare福利的提供均需符合医疗必要性的规定。

Medicare最初包括A和B两个部分。自1970年代初期以来，就有类似C部分的计划以示范项目的形式存在，到1997年被正式立法制定。D部分是在2003年被立法制定，并于2006年1月1日导入。在此之前，自行管理处方药（如果需要的话）的覆盖是通过私人医疗保险，或者透过公共C部分计划（或在 1997年立法建立之前，透过示范项目计划）而获得。

2018年4月开始，CMS把载有新卡片号码的Medicare卡寄给受益人。[24]以前卡片上的号码包含有受益人的社会安全保险号码（英语：Social Security number）；新的号码则是随机生成，并且不与任何其他个人识别资讯绑定。[25][26]

A部分：医院/安宁病房保险覆盖[编辑]

A部分覆盖受益人正式入院后的住院期间，包括有部分隐私的房间、食物、和检查。截至2020年1月1日，Medicare A部分的住院病人自付额为1,408美元，在一次"发病"住院60天之后，有每天的共同保险为352美元，使用到"终生保留日（英语：lifetime reserve days）"情况时，共同保险是每天704美元（每位受益者的终生保留日是60天，即第91天到第150天）。使用疗养院的共同保险的结构（医学上必须住院治疗连续3天之后）为：1到20天不用支付；第21至100天每天167.50美元。B部分则为A部分许多医疗服务（例如，急性护理住院的某些手术，疗养院中的某些物理治疗）提供涵盖。覆盖的金额在每年年初会调整，或是增加，或是减少。

Medicare A部分覆盖的最长住院天数通常为90天。前60天将由Medicare全额支付，但自2018年起 ，受益人需要一开始就支付1,340的共付额（也称为“自负额”），第61天到第90天需要支付共付额，每天为335美元。受益人还有"终身保留日"，可在住院累积90天后使用。从2018年起，终生保留日需要每天支付共付额670美元，受益人一生中的最多使用天数是60天。[27]如果住院超过150天，后续的医疗费用要患者全额支付。新的住院90天的周期，是受保者连续有60天没让医院或者疗养院发生费用之后重新计算。在新的周期里面，61天到90天期间，要支付共付额（“自负额”）1,340美元，另外还有每天335美元的共付额。[28]

有一些"医院服务"被当作是住院服务，由A部分来作报销；或者被当作是门诊服务，这部分则不由A部分，而是由B部分来作报销。标准是由"两个子夜规则（Two-Midnight Rule）"来判断。 2013年8月，CMS公布一项有关住院服务标准的最终规则，于2013年10月1日生效。根据新的规则，如果医生接受患者住院治疗，并且需要用到"跨越两个子夜"的护理方式，则透过Medicare A部分作报销，通常被认为是"恰当"。反之则为认为不恰当。必须根据B部分作报销。[29]在正式住院前，患者在医院花费的时间被认为是门诊时间。但是医院和医生可把这段时间列入跨越两个子夜的考虑，以便用来申请透过A部分的报销。[30]除了决定使用哪个信托基金来支付这些有关门诊与住院的费用之外，患者的住院天数，因为受到入院日期的决定，还会影响在A部分获得注册护士护理服务的资格。

Medicare针对重复入院治疗（英语：hospital readmission），会给予医院处罚。如果医院发生在病人出院后30天内有超出平均水准的重复入院治疗，Medicare在对这种报销做首次费用支付之后，会从医院收回这种付款，并加收罚款，金额达到首次支付的4至18倍。这种处罚适用于最常见的疾病治疗：肺炎、心脏衰竭、心肌梗塞、慢性阻塞性肺病、膝关节置换（英语：Knee replacement）、髋关节置换（英语：hip replacement）。[31][32]美国医疗卫生研究与品质局（英语：Agency for Healthcare Research and Quality）（AHRQ）对Medicare的65岁及以上的患者所做的研究发现，2011年初次住院后30天内，有180万重新入院的案例；再入院率最高的是充血性心脏衰竭、败血症、肺炎、慢性阻塞性肺病、和支气管扩张。[33]

对于膝关节或髋关节置换术后的再入院，医院会被处以最高罚款，每次的金额是265,000美元。[34]罚款的目的是促进改善住院后的护理，并利用更多转往安宁病房服务和临终关怀，来取代治疗，[35][36]，同时减少那些治疗贫困和体弱患者的住院费用。[37][38]2013年，受到处罚的超额再入院次数为7,000次，罚款金额是2.8亿美元，[39]平均每笔罚款为40,000美元。[40]

A部分对于短期所发生的疗养院复健费用可完全涵盖，如果满足某些条件，则每次最多有100天的住院期，患者需要支付共付额：[41]

  1. 在住院前至少必须在医院内逗留，不计算出院当天，有三个子夜。
  2. 如果是住进疗养院，必须是在住院期间诊断出的原因，或者是住院当时的主要原因。
  3. 如果患者没有得到复健治疗，但患有其他疾病，需要疗养院护理（例如，伤口处理），在疗养院的逗留期间可得到覆盖。
  4. 疗养院提供的护理必须由注册护士提供。 Medicare A部分对于仅提供护士助理、非技术、或疗养院服务的住宿费用，包括日常生活活动-例如个人卫生清洁、烹饪、打扫等，并未提供覆盖。
  5. 护理必须要有医疗必要性，并且必须按医生订的时间表进行既定计划。

截至2018年，Medicare会全额支付头20天的费用，剩余的80天则有共付额，每天167.50美元。许多保险类别之下的退休人员，例如Medicare补充保险（英语：Medigap）和C部分保险计划，都透过他们出售的损害赔偿保险单或他们赞助的医疗计划，提供额外的注册护士护理。如果受益人使用部分A部分的福利，然后在至少60天的时间内没有再用到疗养院的服务，那么他们90天的医院使用期和100天的疗养院使用期将重新启动，有此种覆盖的人就有享受新福利期的资格。

经过医生判断，A部分还可为剩余生命不足六个月的患者提供安宁病房福利。这种患者必须签署一份声明，指出已选择安宁病房护理，放弃其他 Medicare承保的福利（例如，有人协助生活（英语：assisted living），或是医院护理）。[42]安宁病房提供的服务包括用于控制症状和缓解疼痛的药品，以及其他Medicare未覆盖的服务，例如悲伤辅导（英语：grief counseling）。Medicare A部分对安宁病房提供100％的覆盖，没有共付额或自负额，如果患者额外需要门诊药品和喘息服务，则要支付共付额。[43]

B部分：医疗保险[编辑]

B部分医疗保险通常是帮助门诊患者支付A部分未覆盖的某些服务和产品（但也可根据医生在医院视情况，适用于急性病症护理）。B部分是可由有资格者选择参加或不参加。如果受益人或其配偶仍在工作，并且拥有雇主投保的团体医疗保险，则通常会推迟运用。如果首次符合资格，但又没有加入B部分，将会被罚以终身罚款（每年的保费增加10%）。

一旦患者的费用达到自负额（2017年为183美元​​），B部分便开始承担，通常Medicare会负担由专业相对价值量表更新委员会（RUC）所设定费率的 80％，剩余的20％由患者支付，[44]通常患者的这种费用由私人团体退休人员或Medicare补充保险（英语：Medigap）直接或间接覆盖。

B部分的覆盖范围包括门诊医生服务、访问护士、以及其他服务，例如射线照相（英语：Radiography）、化验室和诊断检查、流行性感冒和肺炎疫苗接种、输血、肾脏透析、门诊手术（英语：Outpatient surgery）、有限度的救护车运送、器官移植接受者的免疫抑制剂、化学疗法、荷尔蒙疗法（例如使用亮丙瑞林（英语：Lupron））、以及在医生办公室内做的其他门诊药物治疗。它还包括脊椎矫正。凡是医生在办公室就诊期间进行的药物治疗，都由B部分涵盖。

B部分还为耐用医疗器械（英语：durable medical equipment）（DME）支付费用，包括（但不限于）手杖、助行器（英语：Walker (mobility)）、升降椅（英语：Lift chair）、轮椅、和行动不便者的电动代步车。乳房切除术后的义乳、义肢、白内障手术后的眼镜、和家用氧疗也都包括在内。[45]

B部分的福利受到复杂的规则控制，而有定期公告来说明覆盖的标准。在国家一级，是由CMS发布，被称为“国家覆盖标准（英语：National Coverage Determinations）”（NCD）。地区覆盖标准（ Local Coverage Determinations，LCD）则用于由特定地区B部分的承包商（是一家保险公司）所管理的几个州区域，原来的地区医疗审查政策（Local Medical Review Policies ，LMRP）在2003年被LCD所取代。所有的覆盖讯息还可在 CMS手册（仅有网页版）联邦规则汇编（CFR）、《社会安全保险法》、和联邦公报中取得。

2019年B部分的保费为每月135.50美元，但如果发生社会安全保险（SS）每月福利金的增加不能覆盖受保人在2019年至2020年B部分保费的增加，则在2019年参加SS的人都不用负担增加部分。这种因为SS不增加福利金的年份，而B部分收费就不用增加的情况，通常对受保人意义重大，但在2020年的情况就不同。对于年收入超过85,000美元的人，另外会征收额外的收入加权附加税。[46]

C部分：优惠医疗保险计划[编辑]

主条目：优惠医疗保险（英语：Medicare Advantage）

随着《1997年平衡预算法案（英语：Balanced Budget Act of 1997）》通过， Medicare受益人可选择利用按论人计酬支付方式，而不是利用最初按服务收费方式来获得他们的原始Medicare福利。许多人是利用1970年代初期的示范项目来做这种选择。这些C部分计划在1997年被称为"Medicare+Choice"。根据2003年《Medicare 处方药，改进，以及现代化法案（英语：Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act）》，大多数"Medicare+Choice"的计划都被重新命名为“Medicare Advantage（优惠医疗保险）”（MA）计划（MA是政府术语，受益人看不到）。其他计划，例如1876成本计划（1876 Cost plans），也可在美国的部分地区运作。成本计划不属于优惠医疗保险计划，不能按论人计酬支付费用。取而代之的是受益人保留其原始Medicare福利，而其赞助人管理其A部分和B部分的福利。C部分计划的赞助人可以是综合医疗系统或其分支机构、工会、宗教组织、保险公司或其他类型的组织。

公共C部分优惠医疗保险和其他C部分医疗计划必须提供达到或超过原始Medicare设定的的覆盖标准，但不必以相同方式覆盖所有的福利（这些计划在精算上必须等同于原始Medicare福利）。在获得CMS的核准后，如果C部分计划为某些福利（例如疗养院护理）选择的福利低于原始医疗保险，节省的部分透过较低的就诊费用共付款，分享给消费者（或者经由CMS核准的任何其他分享方法）。[47]

采用"按服务付费"方式的原始A部分和B部分，有个标准福利包，覆盖前述部分中的医疗必需护理（会员可以从美国几乎任何接受Medicare的医院或医生那里获得）。选择加入C部分计划或其他C部分医疗计划的原始Medicare受益人，并未放弃原始Medicare受益人权利，他们至少获得与原始 Medicare所提供的最低标准福利，同时拥有原始Medicare并所未包括的年度自付费用上限。除了在紧急情况，或在旅途中用使用的紧急护理之外，他们通常只能使用指定的医疗网络，局限在受保人合法居住地的周围（视地区而定，从几十英里到一百多英里不等）。C部分的大多数赞助者都是传统的健康维护组织（HMO），HMO会要求患者有指定的初级照护医生，而其他的赞助者是优先服务组织（英语：preferred provider organization）（PPO，PPO通常并不像HMO那样对医疗机构的选择会过于局限）。其他的是HMO和PPO的混合体，称为HMO-POS（point of service，POS），一些公共的C部分医疗计划实际上是利用按服务收费+按论人计酬支付收费的混合模式。

参加公共C部分优惠医疗保险计划的人，通常还需支付B部分保费之外的额外每月保费，以覆盖传统Medicare（A部分和B部分）未覆盖的项目，例如自付费用上限、自行管理的处方药、牙科照料、视力保健、年度体检、美国境外的保险、甚至是体育馆或健身俱乐部的会员资格、以及最重要的-把原始Medicare相关的共付额和高自负额减少达20%。[48]但是，在某些情况下，福利会受到较大的限制（但一定不会比原始Medicare的限制更多，并且始终包含自付费用上限），而且没有额外保费。自付费用上限可以低到1,500美元，最高不超过6,700美元。在某些情况下，赞助人甚至会返还部分或全部B部分的保费，但是，这类C部分计划变得越来越少见。

在2003年之前，C部分计划往往是郊区的HMO，与附近的主要教学医院捆绑在一起，与一般原始Medicare受益人的费用相比，这种计划的平均费用大致相同，但有时会低上5％。根据2003年法案的支付框架/招标/折扣公式，与原始Medicare受益人当年全国平均每人花费相比，在2009年支付给C部分计划赞助人是超额，达到7％，而在2016年则支付给赞助人的则少达5％（请参阅最近的《Medicare受托人报告》表 II. B.1）。

2003年的付款公式成功地把农村和内城区贫困人口的加入比例有所增加，这些人可利用自付费用上限，并减少与C部分相关的共付额和自负额，以及善加利用协调医疗服务。但是实际上，有一组受益人比其他受益人享受更多。美国国会Template:Libk-en（MedPAC）发现"类似受益人"的相对差异高达14％，并且平均高出约2％。[49]前面所说的"类似"一词是关键。MedPAC并未在比较中包括所有受益人，MedPAC也不会定义 "类似 "的含义，但显然是包括仅参加A部分的人，这严重扭曲了占比的比较（请参阅2017年1月MedPAC会议的资料）。 PPACA几乎把由2003年法案支付公式引起的差异给消除，根据2018年3月的2018年MedPAC年度报告，这种差异几乎已完全消失。剩下的一项特殊付款公式计划-主要为工会设计去赞助C部分计划-将于2017年开始被淘汰。2013年以来，由于C部分受益人的平均医疗费用比传统Medicare受益人的费用（依照按服务收费方式支付）低2％到5％，因此，在实施2003年法律后，在2006-2009年期间，整个局面被扭转，按论人计酬支付与按服务收费的金额达到平衡，与设计目的相符。

1997年和2003年立法的意图是，按服务收费和论人计酬支付两者间的差异将随着时间而达到均等，并且大部分已经达成，因为如果不对Medicare做这些重大改革，就无法实现（从前C部分的论人计酬支付数字，是根据前一年度的按服务收费为基础而算出)。

包括优惠医疗保险计划在内的公共C部分计划的参保人数，从1997年法案通过时，大约占Medicare参保人数的1％， 到 2019年增加到约占37％。当然，由于自1997年以来使用原始Medicare的人数大量增加，使用C部分的受益人绝对数量也增加，用百分比来表示，增加看来更为显著。几乎所有 Medicare受益人都使用至少两个公共Medicare C部分计划；大多数都使用三个或更多。

D部分：处方药计划[编辑]

主条目：联邦医疗保险D部分和MedicareD部分覆盖缺口（英语：Medicare Part D coverage gap）

Medicare D部分于2006年1月1日生效。拥有A部分或B部分的任何人都有资格获得，D部分涵盖大部分自行管理的处方药。由于2003年的《Medicare 处方药，改进，以及现代化法案》的通过，Medicare D部分也得以通过。要获得此项福利，加入Medicare的人必须加入独立的处方药计划（Prescription Drug Plan，PDP）或具有处方药覆盖（ Medicare Advantage-Prescription Drug，MA-PD）的公共C部分计划。这些计划由 Medicare批准和监管，但实际上是由各种赞助者设计和管理，赞助者包括慈善机构、综合医疗系统、工会、和医疗保险公司；几乎所有这些赞助者反过来都运用到药物福利管理机构的协助，就像医疗保险的赞助者为那些未有Medicare福利的人提供的一样。与原始Medicare（A部分和B部分）不同，D部分的覆盖范围并未标准化（虽然它是由CMS高度监管）。不同的计划选择它们希望覆盖的药物（但必须覆盖148个不同类别中的至少两种药物，并覆盖以下受保护药物类别中的所有或者是"绝大部分所有"的药物：抗癌、抗精神病药、抗癫痫药（英语：Anticonvulsant）、抗抑郁药，免疫抑制药、以及艾滋病药物。计划还可在CMS批准的情况下指定他们希望覆盖的级别（或阶层），并鼓励使用逐步疗法。某些药物完全被排除在覆盖范围之外，如果D部分把被排除的药物覆盖在内，则不得将这些费用转嫁给Medicare，如果做了转嫁，则必须退还。[50]

根据在2003年制定的Medicare D部分法律，社会安全保险署提供额外协助计划给低收入老年人，让他们几乎不用支付医药费；此外，大约有25个州在D部分之外也提供额外的协助。对于具有Medicare双重合格的人，Medicaid可以为Medicare D部分未覆盖的药物支付费用。在实施D部分之前，有好几种其他计划对于低收入老年人，提供类似的协助。

覆盖范围分为四个阶段：自负额、初始支出、缺口（恶名昭彰的"甜甜圈洞"）、和灾难性支出。在 CMS的设计，在支付福利之前通常会有100美元左右的自负额（2019年的最高金额为415美元），然后是初始支出阶段（标准化的共付额为25％），然后是缺口阶段（最初的标准是100%的共付额，但到2020年，所有药物的共付额将降至25％），然后是灾难性阶段（标准化共付额约为5％）。受益人的自负额数目每年会有变化，但截至2018年，初始支出阶段约为1,000美元到3,000美元，超过3,000美元就属于灾难性阶段。这只是一种标准，D部分计划中大约有一半与前述不同（例如，没有初始自负额，对缺口提供较好的覆盖），只要赞助者提供至少与精算等值的服务，CMS通常就会予以批准。

自付费用[编辑]

Medicare不会为受益人的医疗费用作全额支付，而且许多费用和服务也根本没覆盖。参加这项计划有投保人需要支付的费用，包含保费、自负额、和共付额。凯撒家庭基金会（英语：Kaiser Family Foundation）在2008年发表的一项研究发现“按服务收费医疗保险”计划的条件，不如典型的大型雇主的优先服务组织计划，或者《联邦雇员医疗福利计划（英语：Federal Employees Health Benefits Program）标准方案》一般慷慨。[51]某些人可能有资格享受到其他政府计划（例如 Medicaid）来支付保费，以及支付与Medicare相关的部分或全部费用。

保费[编辑]

大多数Medicare参保人不用支付A部分的每月保费，因为他们（或配偶）已经根据《联邦保险金法案（英语：Federal Insurance Contributions Act）》，缴纳过40个季度的税。只要受益人缴税达到最低季度数，无论每人缴纳的是多少，福利都相同。没有缴纳过前述40个季度的税，但符合 Medicare资格的人，可采用以每月缴纳保费的方式参加A部分：

  • 每月保费248美元（截至2012年[52]，适用已经缴纳过30到39季度税的人），或者
  • 每月保费451美元（截至2012年[52]，适用于已经缴纳少于30季度税的，或者其他不符合免缴A部分保费的人。[53]

大多数Medicare B部分参保人是缴纳保费来参加这个计划；2019年的标准B部分保费为每月135.50美元。2007年开始，新的根据收入计算保费附加税的概念模型开始生效，其中个人年收入超过85,000美元，或已婚夫妇超过170,000美元的受益人，保费会更高。收入超过基本收入的人，他们的增加保费程度会在30％至70％之间，其中最高的是收入超过214,000美元的个人，或收入超过428,000美元的已婚夫妇。[54]

通常B部分的保费会自动从受益人的每月社会安全保险补助金中扣除。也可每季度一次，由受益人直接缴纳，或者从受益人的银行户头中扣除。这些替代方案变得普遍的原因，是因为根据1965年的法律，Medicare的合格年龄维持在65岁，而社会安全保险退休年龄已延长到66岁以上，并且可能将来还会延长。因此，许多人推迟领取补助金，但在65岁时就已经加入Medicare，必须直接自行支付B部分的保费。

如果受益人的收入较高，则需要为B部分和处方药的覆盖支付额外的保费。这种额外金额称为与收入相关的每月调整金额（income-related monthly adjustment amount，IRMAA）。

  • B部分-对于大多数受益人，政府支付B部分保费中很大部分（大约75％），而所余的25％由受益人负担。对于高收入的受益人，则根据向美国国家税务局（ IRS）申报的收入，支付较高的百分比。可能达到总保费的35％、50％、65％、80％、或85％。（对于在2020年需要缴纳的，是根据受益人的2018年所得申报）。
  • D部分-对于拥有Medicare处方药保险的高收入受益人，必须支付每月保费，并加上额外金额，金额取决于IRS的缴税申报（对于在2020年需要缴纳的，是根据受益人的2018年的所得申报） 。


申报人为单身，一家之主，或者是有资格的鳏夫（寡妇）
调整后总收入（英语：Adjusted Gross Income） B部分IRMAA D部分IRMAA
$87,000.01 - $109,000.00 $57.80 $12.20
$109,000.01 - $136,000.00   $144.60 $31.50
$136,000.01 - $163,000.00 $231.40 $50.70
$163,000.01 - $499,999.99     $318.10 $70.00
超过 $499,999.99   $347.00 $76.40
已婚夫妇合并申报
调整后总收入 B部分IRMAA D部分IRMAA
$174,000.01 - $218,000.00 $57.80 $12.20
$218,000.01 - $272,000.00 $144.60 $31.50
$272,000.01 - $326,000.00 $231.40 $50.70
$326,000.01 - $749,999.99 $318.10 $70.00
超过$749,999.99 $347.00 $76.40
已婚夫妇分开申报
调整后总收入 B部分IRMAA D部分IRMAA
$87,000.01 - $412,999.99 $318.10 $70.00
超过$412,999.99 $347.00 $76.40
  • C部分计划，可能有，也可能没有保费（事实上是几乎全部都有保费），具体取决于CMS所批准的设计。D部分的保费根据所包含的福利水准而差异甚大。

自负额和共同保险[编辑]

A部分-对于每个福利期间（英语：benefit period），受益人每年支付一次费用（每年调整）：

  • 住院在1到60天的A部分受益人，自负额在2016年为1,288美元，在2017年为 1,316美元。[55]
  • 住院在61到90天的，这段期间，每天的共付额在2016年为322美元，在2017年为329美元。[55]
  • 住院在91到150天的（已经动用到终身保留日），每天的共付额在2016年为644美元，2017年为658美元。[55]
  • 超过150天的，自付全额[55]
  • 住进疗养院，21到100天的，每天的共付额在2016年为 166美元，2017年为164.50美元（头20天无共付额）。[55]
  • 前3品脱血液的血液自负额（每个日历年）。A部分和B部分都有3品脱的血液自负额，两个自负额不重叠。

B部分-受益人用到2017年度自负额183美元之后，他们将为超过的服务费用负担20％的共同保险（大多数化验室检验费用除外，覆盖率为 100％）。以前对于心理健康门诊服务的覆盖率是50％，但是根据《2008年Medicare改善患者和医疗机构法案（英语：Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008）》，这种覆盖逐年减少，现在已是20％，与其他覆盖相匹配。[56]患者还需要为不接受预约的医生支付15％的超额费用。

C部分和D部分计划的自负额，共付额，和共同保险费用因计划而异。所有C部分计划都有年度自付费用上限的条款。原始Medicare则无自付费用上限的覆盖。

Medicare补充（Medigap）保单[编辑]

主条目：Medicare补充保险（英语：Medigap）

对于Medicare受益人，如果他们没有Medicare双重合格（大约只有10％具有双重资格），或者他们没拥有前雇主提供的团体退休保险的人（大约有 30％拥有），或未选择参加公共C部分Medicare计划的人（大约有35％拥有），或者没有其他保险的人（大约有5％ 拥有其他保险，譬如仍在工作，拥有雇主投保的团体险，或者是退伍军人保险等），几乎剩余的人都购买一种私人补充保障，称为Medigap计划（大约有20％），以便填补原始 Medicare（A和B部分）还有公共D部分的缺口部分。前面说的百分比之总计会超过100％，因为许多受益人在原始Medicare之外，还拥有不止一种额外保险。

这些Medigap保单由私人保险公司销售，但是经由CMS标准化。2006年之前出售的某些Medigap保单可能会包括处方药的覆盖。2006年1月1日引入Medicare D部分之后，则不准这种Medigap保单覆盖处方药。Medicare法规禁止对Medicare受益人同时销售公共C部分和私人Medigap保单。与公共 C部分一样，私人Medigap保单仅适用于已加入原始Medicare A部分和B部分的受益人。这些Medigap保单由州政府保险部门而非联邦政府作监管，但是CMS对于这种保险的基本覆盖范围有所规定。因此，各州的Medigap保单的类型和价格各不相同，各州的承保程度，新加入者的折扣，公开招募，和保证条款也各不相同。

截至2016年，市面上有11种Medigap保单-虽然有少数可在各州通用，但有些在马萨诸塞州、明尼苏达州、和威斯康辛州则根本没有。这些保险计划根据同样的基础标准，加上各式的附加条款，有A计划、B计划、C计划、D计划、F计划、高自付额F计划、G计划、K计划、L计划、M计划、和N计划。同样冠上Medigap的保单，在同一州，经由不同保险公司销售，价格不一定相同。各种Medigap计划与公共C部分计划不同，它们之间没有关联，任何接受原始Medicare的医疗机构也必须接受Medigap保单。

所有出售Medigap保单的保险公司都必须提供A计划，并且如果它们提供任何其他保单，它们还必须同时提供C计划或F计划，F计划预订在2020年停售。目前拥有F计划的人可以继续保留这个计划。[57]许多提供Medigap保单的保险公司也赞助C部分，但是大多数C部分是由综合医疗系统及其分支、慈善机构、和工会所赞助。

医疗服务费用[编辑]

Medicare与区域保险公司签订合同，由它们每年处理超过10亿笔索赔，按照保险公司处理的笔数计费付款。2008年，Medicare费用占联邦预算的 13％（3,860亿美元）。而在2019年，Medicare费用占联邦预算的14%（6,440亿美元）[58] 。在2010年到2019的10年间，Medicare计划花费达6.4兆美元。[59]

美国国家卫生账户（英语：National Health Accounts）在2018年的成长百分比是4.6%，金额为3.6兆美元，人均费用为11,172美元，占GDP的17.7%，同年，Medicare的成长是6.4%，支出金额是7,502亿美元，占国家卫生账户的21%。约占联邦总预算（4.109兆美元）的18.25%。[59]

A部分服务报销[编辑]

对于例如医院和疗养院的机构护理，Medicare使用预期付款系统。在预期付款系统中，医疗机构对于提供给患者的每次护理都将收取一定金额，而与每次护理的实际内容无关。实际拨款是根据诊断相关组（英语：diagnosis-related group）（DRG）的列表来计算。实际内容是由医院实际做出的诊断所产生。Medicare使用DRG方式计价存在一些问题，因为如果患者使用较少的护理内容，就等于医院多拿。从理论上讲，这种做法应可平衡医院的费用。但是，如果患者需要更多的护理内容，则医院就会发生损失。这会导致"医疗代码升级（upcoding）"问题，医生会做出较严重的诊断，以预防会发生意想不到的费用来拉高单笔治疗成本。[60]

B部分服务报销[编辑]

Medicare自1965年被创建以来，支付医师服务费用的方式已有所进化。最初Medicare会根据医师的申请直接补偿，如果Medicare的补偿金额不够，并允许医师向受益人收取差额。1975年，医生费用的年度增长受到Medicare经济指数（Medicare Economic Index，MEI）的限制。 设置MEI的目的在测量医师的时间和营运费用的成本变化，并根据医师生产率的变化作调整。从1984年到1991年，费用的年度变化是透过立法来决定。这样做的原因是医师费用的上涨速度比预期的要快。

《1985年统一综合预算调节法（英语：Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985）》对Medicare管辖的医生付款做出几处更改。首先，它引入1992年生效的Medicare费用表（MFS）。其次，它限制Medicare非医疗机构对Medicare受益人开立差额收费（英语：Balance billing）的金额。第三，它引入Medicare批量绩效标准（Medicare Volume Performance Standards，MVPS）作为控制成本的一种方法。[61]

1992年1月1日，Medicare推出Medicare费用表，其中列出大约7,000种可付费的服务。每项服务的定价均根据资源相对价值量度（英语：Resource-Based Relative Value Scale）（RBRVS），大致由其中三个相对价值单位（英语：Relative Value Unit）（RVU）来决定价格。每个过程的三个RVU分别根据地理位置加权，加权后的RVU值乘以通用转换因子（Conversion Factor, CF），得出美元单位价格。RVU本身主要由29名医师（主要是专科医师）所组成的私人小组-美国医学会的专业相对价值量表更新委员会（RUC）-来决定。[62]

从1992年到1997年，付给医生的费用被用MEI和MVPS作过调整，实质上是利用减少每项服务的报销金额来抵消医生提供服务数量的增加。

1998年，国会用医疗卫生费用可支撑增长率（英语：Medicare Sustainable Growth Rate）（SGR）来取代MVPS。这样做是因为MVPS下的支付率变化过于繁复。SGR尝试通过设置年度和累计支出目标来控制支出。如果给定年份的实际支出超过该年度的目标，则可以利用降低 资源相对价值量度（英语：Resource-Based Relative Value Scale）（RBRVS）内相对价值单位（英语：Relative Value Unit）（RVU）的转换因子（CF），把报销率向下调整。

2002年，付款率降低4.8％。计划在2003年再把付款率降低4.4％。但是国会在《2003年统一综合拨款决议》（P.L. 108-7）中把SGR的累计目标提高，使医师服务费用增长1.6％。在2004年和2005年，付款率再度被降低。而2003年的《Medicare现代化法案》（P.L. 108-173）把这两年的付款率提高1.5％。

2006年，SGR的机制预定把医师付款减少4.4％。（这一数字是由于医师付款减少7％，把通货膨胀调整幅度2.8％的因素列入计算后得出。）国会通过2005年减少赤字法案（P.L. 109-362）把这项减少建议推翻，并把2006年的医师付款维持在2005年的水准。同样，国会的另一项法案将2007年的付款维持在2006年的水准，而HR 6331法案把2008年的医师付款保持在2007年的水平，并把2009年的医师付款增加1.1％。如果没有进一步的国会干预，SGR机制会在接下来的几年中，把医生的付款减少达到25％到35％之间。

MFS（Medicare费用表）被批评使用低的转换因子（CF），致使支付医生费用不足。调整MFS的CF，就可达到对医生的付款做全面调整的目的。[63]

SGR在2014年再次成为改革立法的主题。2014年3月14日，美国众议院通过 2014年SGR废除和Medicare医疗机构支付现代化法案（英语：SGR Repeal and Medicare Provider Payment Modernization Act of 2014）（HR 4015；第113届国会）用新的系统取代SGR公式来制定支付率。[64]但是，这项法案会延迟《患者保护与平价医疗法案》中的个人强制纳保条款决定，在民主党中是很不受欢迎的项目。[65]如果没有方案来对SGR做改革或是延迟报销削减，SGR预计会在2014年4月1日导致Medicare报销削减达到24％。[66]另一项法案-《 2014年维护获得Medicare法案（英语：Protecting Access to Medicare Act of 2014）》（HR 4302；第113届国会）通过，把报销削减推迟至2015年3月。[66]这项法案也引起争议。美国医学会和其他医学团体对此表示反对，要求国会提供永久性解决方案，而不是再拖延一次。[67]

2015年医疗获得及儿童医疗保险重新授权法案（MACRA）在2015年通过，取代SGR。

医疗机构参与[编辑]

医疗机构可透过两种方式申请报销。"参与"的机构接受"分配"，就是说他们接受Medicare核准的服务费率（通常是80%来自Medicare，20%来自受益人）。一些没参与的医生没有"分配"，但他们也为Medicare参保人提供服务，并被授权在Medicare核准费率加上一小笔固定金额来做差额收费（balance bill）。从Medicare的角度来看，这些少数医生是"私人承包商"，表示他们选择不参与Medicare，并且不接受Medicare付款。这些医生被要求预先告知患者，患者经常在治疗之前，将自掏腰包支付这种医疗服务费用。[68]

大多数医疗机构都接受Medicare的分配（某些专科医生的接受率为97％），[69]大多数医生仍接受一些新的Medicare患者，但这一数字正下降中。[70] 在2000年，德克萨斯州医学协会有80％的医生接受新的Medicare患者，但到2012年，只有60％的医生接受。[71]2012年发表的一项研究的结论是，CMS相当依赖美国医学会顾问小组的建议。由哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院（英语：Columbia Mailman School of Public Health） 的 Miriam J. Laugesen博士以及加利福尼亚大学洛杉矶分校和伊利诺伊大学的同侪所领导的研究显示，对于1994年至2010年之间，由专业相对价值量表更新委员会（RUC）所提供的建议，CMS接受其中的87.4％。[72]

办公室用药报销[编辑]

在医师办公室所做的化学疗法和其他医疗会根据平均销售价格（英语：average selling price）（ASP）来计算报销，[73]数字是把药物的总销售金额作为分子，而在全国销售的单位作分母数计算而来。[74]这种报销公式称为"ASP+6"，因为它支付医生费用为ASP的106%。药厂的折扣和回扣都包括在ASP的计算之中，并有压低的倾向。此外，Medicare支付ASP+6的80％，相当于该药物实际平均售价的84.8％。有些患者有补充保险或者本身有能力负担所余的共付额。但很多人负担不起。这使大多数支付给医生的药物费用都是金额不足。一篇刊登在2003年《纽约时报》头版的文章提请注意ASP计算的不合理之后，[75]ASP在2005年被ASP+6所取代。[76]

根据CMS建议，报销程序计划会在2017年发生重大变化，建议可能会在2016年10月完成。

10％奖励金[编辑]

在"医事人员短缺地理区域（Health Professional Shortage Areas，HPSAs）和医生短缺地区（Physician Scarcity Areas，PSAs）的医生可从 Medicare获得奖励金。付款是按季度而不是按照逐笔申请来进行，由每个地区的Medicare承运商处理。" [77][78]

加入Medicare[编辑]

通常，如果某人已经获得社会安全保险补助金，到了65岁，就会自动加入Medicare A部分（医院保险）和B部分（医疗保险）。如果这个人选择不参加B部分（通常是因为仍在工作，并享有雇主提供的团体保险），则在收到自动加入通知时，必须主动选择退出。如果个人拥有其他保险（例如上述就业情况），延迟加入B部分不会受到任何处罚，但在其他情况下可能会受到处罚。如果到65岁时仍无社会安全保险福利，则必须主动加入 Medicare。如果个人选择在65岁时不参加，而又没有其他保险覆盖，会受到处罚。

A和B部分[编辑]

延迟加入A部分罚则[编辑]

如果某人不符合免缴A部分保费的条件，并且在首次符合条件时，不支付保费参加，则会受罚，参加后每月保费要上调10％。[79]支付这种惩罚性较高保费的期限，是他们本可参加但未参加期间年数的两倍。例如，如果他们有资格参加，过了两年仍未加入，则必须支付较高保费，为期四年。如果个人符合某些条件（他们被允许在特殊期间（Special Enrollment Period）参加A部分），则通常不必支付罚款。

延迟加入B部分罚则[编辑]

如果个人在首次符合资格时未加入B部分，则他们必须支付加入的延迟罚款。每延迟12个月，每月保费上涨10％。如果个人符合某些条件（他们被允许在特殊期间参加B部分），则通常不必支付罚款。[80]

与私人保险比较[编辑]

Medicare是一种社会保险计划，与私人保险为仍在工作中的美国人提供覆盖的不同。社会保险给予全体人民法定保障的福利（譬如在某些情况下，有老年、或是失业保险）。这些福利很大部分是透过一般征税而筹集到经费。Medicare实际上是一种机制，国家可以利用一部分资源为老年人或残障人士提供医疗和财务保障，帮助他们应对巨额的，不可预测的医疗卫生费用。就其普遍性而言，Medicare与私人保险公司大不相同，后者必须决定要覆盖哪些人，以及管理风险池，提供福利的种类，并确保成本不会超过收取的保费。（请参考：医疗保险）

由于联邦政府在法律上有义务提供Medicare给予老年人和某些残疾人士，因此除非经过艰难的立法程序，或者修改对医疗必要性的诠释，否则联邦政府不能利用限制参加资格或限制福利来达到削减成本的目的。根据法规，除非另有法定的付款授权，否则Medicare必须为"诊断或治疗疾病、或伤害、或改善畸形身体的功能，而提供合理且必要的项目和服务"作支付。[81]

利用削减福利来达到降低成本的目的有其困难，但这个计划可在支付医疗卫生和行政费用方面，透过经济规模的效益而达到节约的目的，相较之下从1970年以来，私人保险公司的成本比Medicare多增长近60％[82]Medicare的成本增长目前与GDP 增长相同，并且在接下来的10年中仍有望会远低于于私人保险公司。[83]由于Medicare提供的是明确的法定福利，因此其覆盖政策和支付率是大众知识，所有参保人都有权享受相同的待遇。在私人保险市场中，覆盖计划可量身订制，为不同的客户提供不同的福利，以便个人压低承保费用，同时承担Medicare未覆盖的风险。但是政府对于保险公司的资讯揭露要求远低于Medicare，而且研究显示私营部门的客户可能很难知道保单的确实覆盖范围，[84]以及个别覆盖的费用。[85]此外，由于Medicare为参保者收集有关利用率和成本的数据（私人保险公司将其视为商业机密），因此研究人员可得到这些医疗卫生系统的关键资讯，做进一步的研究。

Medicare在推动医疗系统的改革方面也担任着重要角色。由于Medicare在美国每个地区支付庞大的费用，它具有制定服务提供和付款政策的强大功能。例如Medicare根据诊断相关组而推动的的预期付款系统的做法，防止有心怀不轨的医疗机构自订的离谱价格。[86]同时《PPACA》赋予Medicare在整个医疗体系中促进成本控制的任务，例如设立尽责护理组织（英语：accountable care organizations），或者利用捆绑式付款取代按服务次数付费的方式。 [87]

成本和经费取得挑战[编辑]

2013年，Medicare 和Medicaid花费，在GDP的占比
Medicare占GDP的百分比
Medicare的费用和收入

长期而言，由于总体医疗卫生成本上升，随着高龄化人口加入，以及就职者在总加入者中的占比下降，Medicare所面临的是重大的财务挑战。Medicare总支出预计将从2010年的5,230亿美元增加到2020年的9,000亿美元。从2010年到2030年，参保人数将急剧增加（从4,700万人增至7,900万人)，并且有工作者与参保人的比例预计将下降（从3.7人降到2.4人）。[88]但就职者与退休人员的比例在过去几十年来一直都在稳步下降，由于就职者生产率的提高，Medicare仍保持可持续性。有证据显示，生产率的提高在不久的将来仍可继续抵消这种人口趋势的现象。[89]

美国国会预算办公室（英语：Congressional Budget Office）（CBO）在2008年的报告里面写道："联邦政府的两个主要医疗卫生计划-Medicare和Medicaid受益人的未来支出增长，是联邦支出长期趋势中最重要的决定因素。降低成本增长的方式（相当困难，部分原因是选择卫生政策时会遇到的复杂性）最终将是制定国家财政政策的长期挑战。" [90]

预计2011年的总体医疗卫生成本从2010年到2020年期间，每年增长5.8％，部分原因是医疗服务利用率提高、服务价格上涨、和采用新的科技。[91]医疗卫生费用全面增加，除了对联邦政府，对于家庭，和雇主的保险费用也一样会急剧增加。实际上自1970年以来，私人保险的人均费用每年比Medicare的增加速度大约多出1%。自1990年代后期以来，Medicare相对于私人保险公司，在费用控制方面表现相当出色。[92]在接下来的十年，Medicare的人均支出预计将以每年2.5％的速度增长，相比之下，私人保险的增长率则为 4.8％。[93]虽说如此，大多数专家和政策制定者都认为控制这种费用对于国家财政前景至关重要。关于Medicare未来的争论，都围绕在是否应限制支付给医疗机构的费用，或由参保者负担更多费用，以降低人均成本。

指标[编辑]

有几种衡量方式可作为Medicare长期财务状况的指标。包括：Medicare总支出占GDP的比重、Medicare HI信托基金的偿付能力、Medicare的人均支出相对于通货膨胀的增长和人均GDP的增长、普通保费收入在Medicare支出的占比、以及在过去75年的时间内，加上将来无限期的（将预期保费/税收收入与预期成本相冲抵），对无经费准备的义务（unfunded liability）的精算估计。这些指标中的主要问题是基于当前的法律，来对未来的预测拿来与精算师的预期作比较。例如，现行法律规定到2028年后，将大幅削减向医院和疗养院支付A部分款项，而到2025年之后，医生的薪水将不会调高。精算师希望法律有所变化，以防止此类事件真的会发生。

Medicare总支出占GDP比重[编辑]

Medicare成本和收入，在GDP的占比

这项衡量方式就整体观点来观察美国经济中的Medicare支出，根据现行法律，预计这项比率将从2017年的3.7％增长到2092年的6.2％[93]，而根据精算师的估算，实际上会超过9％。（这种情况在最近的“受托人报告”中被称为"示例（illustrative example）"）。

Medicare HI信托基金偿付能力[编辑]

这种衡量仅涉及A部分。当收入加上任何现有余额而不能完全覆盖年度的预计成本时，信托基金将会被视为破产。根据Medicare受托人的最新估计（2018年），信托基金会8年内（2026年）破产，届时收入将只能覆盖A部分年度预计成本约85％。[94]自Medicare实施以来，这种偿付能力的预测的范围为2到28年，平均为11.3年。[95]Medicare的受托人报告中的所有预测都是根据精算师所说的中间性情景，但报告中也包括有最差和最理想的情形，两者截然不同（也有假设美国国会会把现有法案做修改后所产生的情景）。

Medicare人均支出相对于通货膨胀增长率以及人均GDP增长率[编辑]

人均支出相对于计入通货膨胀因素的人均GDP增长，是PPACA指定的独立支付咨询委员会（英语：Independent Payment Advisory Board）（ IPAB）所使用的重要衡量因素，以决定是否必须向国会提出降低医疗保险成本的建议。然而IPAB从未成立，而且这个单位被《2018年两党预算法案（英语：Bipartisan Budget Act of 2018）》正式废除。

普通收入在Medicare支出占比[编辑]

根据《Medicare 处方药，改进，以及现代化法案》（MMA）所制定的这项衡量方式，在联邦预算基础上对Medicare支出作检查。MMA每年都要求 Medicare受托人确定在未来7年内，普通收入是否会超过计划总支出的45％。如果Medicare受托人连续两年有此结果，则会发出"经费警讯"。应对方法是总统必须向国会提交节约成本的立法，国会必须尽速考虑立法。在2006年至2013年期间，每年均因为达到发出经费警讯的程度，但此后就一直未达到需发警讯的程度，预计在2016年到2022年的"窗口"期间也不会达到此程度。受托人表示，这反映出PPCA的支出增长减少目标确实有达成。

无经费准备义务[编辑]

Medicare的无经费准备义务是今天本来必须拨出的总金额，让金额的本金和利息能够弥补在给定时间范围的预计收入（根据现行法律，大部分是在时间范围内收到的B部分的保费，和A部分的薪资税）和支出之间的差距。根据法律，所使用的时间框架为75年，但是Medicare精算师也曾做出无限期的估计，因为受保人的预期寿命在持续增加中，而所依据的其他经济因素也会变化。

截至2016年1月1日，Medicare在75年期限内的无经费准备的义务是：A部分信托基金为3.8兆美元，B部分为28.6兆美元。在无限期限内，两个部分的总额则超过50兆美元，其中差异主要体现在B部分的估算中。[94][96]这些估计值假定CMS将在这些期间内支付当前指定的全部福利，但这与美国现行法律相违背。此外，如在每个受托人年度报告中所讨论的那样，"由于现行法律存有其他潜在不可持续因素，在此显示的Medicare预测可能会是大幅低估的。" 例如现行法律并未设定在2025年之后给医生加薪，那不太可能发生。除非假定遵守现行法律，否则精算师无法估计无经费准备的义务，受托人声明"（A部分）和（B/D部分）两者支出的实际长期现值”会超过收入，而且可能会大幅超过估计的数额。"

舆论[编辑]

民意调查显示，公众认为Medicare的问题很严重，但不会比其他问题更急。2006年1月，智库皮尤研究中心发现，有62％的公众表示，解决 Medicare的财务问题应该是政府的当务之急，但急迫性仍然落后于其他优先事项。[97]调查显示任何让Medicare有偿付能力的策略，都缺乏公众共识。[98]

诈欺与浪费[编辑]

主条目：联邦医疗保险诈欺

美国政府问责署（GAO）把Medicare列为具有"高风险"的政府计划，需要改革，部分原因是这个计划容易遭受诈欺，另外原因是其为期已久的财务管理方面的问题。[99][100][101]只有不到5％的理赔申请曾被审核过。[102]

批评[编辑]

罗伯特·M·鲍尔（英语：Robert M. Ball） （曾在肯尼迪总统执政时的1961年，担任社会安全保险署首长，后来在詹森总统，和尼克森总统期间担任同一职务），说明为老年人提供医疗保险，筹集经费时碰到的困难：照顾老年人的高护理成本，加上通常退休人员的低收入。由于退休老年人会比年轻人需要更多的医疗服务，老年人的保险费必然会较高，如果退休后的收入是低的，而要支付高额保险费，对于普通人来说是几乎不可能的事。他说唯一可行的方法是用与退休金福利相同的方式为医疗保险筹钱，即在人们年轻、有工作、能够负担的时候缴纳保费，等退休时用来提供覆盖，就不用另外掏钱[103]在1960年代初期，只有很少的老年人拥有医疗保险，而他们通常拥有的保险会覆盖不足。最初采用社区评级（英语：community rating）来核定保费的保险公司，诸如蓝十字蓝盾协会，面临其他不采用社区评级的商业保险公司杀价竞争，被迫提高针对老年人的保费。[104]

Medicare通常不是一种应享的权益。这种权益通常是因为受保人对Medicare基金缴款。因此，这是一种社会保险，让人们可在年纪较轻且有工作时，为老年疾病支付保险基金，到年龄较大且退休时确保能获得福利。有些人付出的钱超过他们获得的回报，而又有得到的利益要比所付的钱更多。私人保险是人们需要支付一定的金额才能获得覆盖，而在Medicare所有有资格的人都可得到保险，无论他们曾经支付多少，或是否曾经支付过。

政治化付款[编辑]

克林顿政府时期，担任CMS前身的医疗卫生融资管理局（Health Care Financing Administration）（HCFA）局长的布鲁斯·弗拉德克（Bruce Vladeck）说，游说集团已将Medicare计划"从一种提供给受益人合法权益的计划，变更为提供给医疗机构一种事实上等同政治权利的计划。"[105]

受益人服务品质[编辑]

GAO在2001年做了一项研究，对承包Medicare客户服务的人员，在回复有关医疗机构（医生）的问题时，他们回复品质的评估。评估人员整理出问题清单，在随机抽样打电话给Medicare承包商的服务人员，提出这些问题。而这些服务人员能够提供完整而且准确的资讯比率只有15％。[106]从那时起，Medicare就采取措施以提高承包商服务人员（特别是1-800-MEDICARE电话客服）的服务品质。结果是1-800-MEDICARE客户服务人员的训练增加，品质保证监控做法显著增加，并且会随机向提问者做客户满意度调查。

对医院作认证[编辑]

在大多数州，医院由医疗机构认证联合委员会（英语：Joint Commission）（一家私有，非营利性的认证组织）来决定医院能否参与 Medicare。也有其他组织可对医院参与Medicare进行认证。[107]其中包括社区卫生认证计划（英语：Community Health Accreditation Program）、医疗卫生认证委员会（英语：Accreditation Commission for Health Care）、合规团队（英语：Compliance Team）、和医疗卫生品质认证协会（英语：Healthcare Quality Association on Accreditation）。

认证是自愿性的，一个机构可选择由其州检查局（State Survey Agency），或CMS直接做评估。[108]

医学教育研究所学生[编辑]

Medicare为美国的绝大多数住院医师的训练提供经费。透过税收手段的补助，利用称为直接医学教育付款（Direct Medical Education payments）来覆盖住院医生的薪资和福利。Medicare还将税收用于称为间接医学教育（Indirect Medical Education），这是一种对教学医院的补贴，以训练住院医生。[109]在2008年财政年度，这些补助分别为27亿和57亿美元。[110]自1996年以来，补助金额一直保持在同一水准，结果大约是最多是同等数目，甚至是较少的住院医生能受到补助。[111]而在同时，美国人口的年龄越来越高，这也导致对医生的需求增加，部分原因是相对于年轻人，老年人的发病率更高。医疗服务成本继续迅速上升，同时许多地区都有医师短缺，这两种趋势都显示医师的供给量仍然相当低。[112]

Medicare虽然拥有控制单一最大医学教育研究生经费的独特地位，目前仍面临重大的预算限制，结果在医学教育研究生的经费以及医师报销费率两项都受到冻结。医院被迫得寻求替代经费来源。[111]经费中断反过来加剧Medicare首先要解决的切肤之痛：提高医疗服务的可即性。但是一些医疗卫生管理专家认为，医生短缺的情况可能是进行医疗机构系统重组，以降低成本和提高效率的机会。医师助理和高级注册护士可能可以承担更多传统上应由医生承担的职责，而这类职责并不一定需要拥有像医生的高级训练和技能。[113]

在2016年，参加全国住院医生匹配计划（英语：National Resident Matching Program）的35,476名申请人中，有75.6％（26,836人）能够找到 PGY（英语：PGY）-1（实习医师(R-1)）匹配职位。在所有积极申请者中，有51.27％（18,187人）是美国传统医学院的毕业生； 93.8％（17,057人）能够找到匹配职位。相比之下，骨病毕业生的匹配率是80.3％，美国公民在国外医学院毕业生的匹配率为53.9％，非美国公民的国外医学院毕业生的匹配率为50.5％。[114]

立法与改革[编辑]

》的通过，造成 预算减赤（英语：budget sequestration）对Medicare的影响[119]

1977年，CMS的前身医疗卫生融资管理局成立，负责管理Medicare和Medicaid 。这个机构在2001年被更名为CMS。[120]到1983年，Medicare开始运用诊断相关组（DRG）系统支付医院的报销。[121]

克林顿总统在1993-1994年的医疗卫生改革计划中试图对Medicare作大整理，但未能获得国会通过。[122]

国会于2003年通过《Medicare 处方药，改进，以及现代化法案》，布希总统于2003年12月8日签署为法律。[123]这项法案包括填补1980年颁布的《Medicare第二付款人法》中处方药覆盖范围的缺口。并对同样是CMS管理的工人赔偿医疗保险预留计划（Workers' Compensation Medicare Set-Aside Program (WCMSA)）条款予以加强 [124]。

2007年8月1日，美国众议院投票通过减少支付给优惠医疗保险的医疗机构的支出，以便为儿童医疗保险计划（CHIP）扩大覆盖范围。截至2008年，优惠医疗保险计划的受益人人均成本比直接支付计划高出13％。[125]许多健康经济学家得出的结论是，为优惠医疗保险医疗机构支付的款项过多。[126][127]参议院受到保险业的大力游说，未通过众议院提出的削减提议。布希总统随后否决CHIP扩大覆盖范围协议。[128]

PPACA效果[编辑]

2010年通过的"PPACA"对Medicare计划做了一些修改，通过几项条款（例如，使用按论人计酬支付替代按服务次数付费，征收超额再入院罚金）来降低Medicare的成本。减缓在Medicare A部分项下支付给医院和疗养院费用的增长率。

PPACA把大多数为低收入患者提供服务的医生和医院的年度付款增长做了少量降低。加上其他一些小的调整，让Medicare在未来十年的预计成本可减少4,550亿美元。[129]

PPACA对Medicare参保人的福利做了一些更改。到2020年，它会把D部分计划的"甜甜圈洞"关闭"给"关闭"，从而减少D部分受益人的处方药费用，平均每年有2,000美元。[130]这为参加Medicare的人的费用降低约5%。还为参加公共C部分的人在使用网络内机构作护理的自付费用，设置上限。[131]这些计划大多数本来都有这样的上限，但是法案正式把年度自付费用上限给确立。传统Medicare的受益人并未有这种上限的好处，但可通过私人保险来安排。

同时，MedicareB和D部分的保费被重新调整，让大多数人的费用减少，而同时把最富有受保人的保费增加。[132]法案还把某些预防性服务的覆盖扩大，或者把这种服务的共付额取消。[133]

PPACA制定一些措施来控制诈欺和浪费，例如加长监督期限、做医疗机构筛选、针对某些机构施以更严格的标准、建立数据库让联邦和州机构共享资讯、以及对违反者作严厉的处罚。这个法案还建立诸如联邦医疗保险和联邦医疗补助创新中心（英语：Center for Medicare and Medicaid Innovation），提出和实验新的支付和提供服务模式，然后予以扩大实施，以降低成本，同时提高品质。[134]

改革Medicare建议[编辑]

国会议员继续寻求控制Medicare成本的新方法，近年来引入许多新建议。

Medicare保费补助[编辑]

自1990年代中期以来，有许多建议，把Medicare从定义明确，由政府提供无限制经费的公共社会保险计划，转变为由参保人支付保费，政府提供补助的"保费补助"的医疗保险计划。[135][136]建议背后的基本概念是政府为参保人选择的医疗保险计划，提供某种程度的保费补助。赞助者将透过竞争以提供医疗福利，也因为竞争，为固定补助设下标准。此外，除了政府固定的补助之外，参保者还可支付更多保费来扩大覆盖。或者参保人可选择较低费用的覆盖，把政府补助扣除低保费的差额留下来。[137][138]这种保费化的Medicare计划的目标是把成本效益提高。如果这样提议的执行效果如预测所言，那将是用最低的成本而达成最佳的Medicare计划，极具财务激励效果。[135][138]

这个概念基本上是公共Medicare C部分已在运作的方式（但是招标程序复杂度增加，会增加受托人的成本，但对受益人却非常有利）。当亨利·亚伦（英语：Henry J. Aaron）和Robert Reischauer（英语：Robert Reischaue）两位在1995年首次提出这项建议时，只有大约1％的 Medicare受保人获得保费补助，而现在的比率为35％，到2040年会升至50％，到时候也许不需要进一步的改革。

保费补助模型受到一些批评。主要是对风险选择的关注，保险公司会设法避免给预期会发生高额医疗费用的人提供覆盖。[139]保费补助的提案中，例如参议员荣·怀登和共和党籍众议员保罗·莱恩提出的2011年计划，透过加入保护性语言来规避风险选择，规定参与此类保险计划的保险公司，必须为所有人覆盖，不得规避风险较高的人。[140]一些批评者则担心Medicare受保人有较高比率的人患有认知障碍和失智症。他们没能力在各项医疗计划之间做选择。[141]美国传统基金会高级研究员罗伯特·莫菲特（英语：Robert Moffit）对此担忧做出回应，指出虽然有研究显示个人难以正确选择医疗卫生计划，但没有证据表明政府官员可以做出更好的选择。[137]最初提倡保费补助者之一的亨利·亚伦最近争辩说，因为与传统的Medicare相比，优惠医疗保险计划并未更有效地控制成本，并且因为政治环境对能实施这种想法的法规敌视的缘故，这种想法不用考虑。[136]

当前，公共Medicare C部分计划利用指数型风险公式来避免这种问题，为相对（实际情况是所有受保者都超过65岁）健康的成员，支付较少人均费用给赞助机构，而为健康状况较差的成员，支付较高的费用。

提高符合资格年龄[编辑]

有几项不同的计划被引入，目的在提高参加Medicare者的年龄。[142][143][144][145]有人认为，随着人口年龄的增长，还有就职者与退休人员的比率降低，针对老年人的保险计划必须减少。由于美国人可以领取全额社会安全保险福利的年龄，已经提高到67岁，因此有人认为，参加Medicare的年龄应该随之提高（人们最早可在62岁时就开始领取减额的社会安全保险福利）。

CBO预计，医疗改革之后，把必要的Medicaid扩张和州医疗保险交换所补贴列入考虑，把符合Medicare资格的年龄提高，可在10年内节省1,130亿美元，这样做，对于帮助那些无力购买医疗保险的人，是有其需要。 [146]凯撒家庭基金会发现，提高符合资格的年龄，每年可为联邦政府节省57亿美元，同时也增加其他人支付的费用。凯撒家庭基金会的说法是提高合格年龄将使65岁到66岁的人多支付37亿美元，随着保险池吸收更多的风险，其他消费者需多支付28亿美元保费；提供团体险的雇主多支付45亿美元保费，给参与Medicaid扩张的各州增加7亿美元费用。基金会发现最终这种提高合格年龄的做法将使社会总成本增加的数目，是联邦政府所能节省的两倍以上。[147]

处方药价格协商[编辑]

当前，拥有Medicare的人可以透过公共Medicare C部分，或者独立的D部分处方药计划（Prescription Drug Plans ，PDP）获得处方药费用的覆盖。每个计划赞助者都会制定自己的承保范围，并且有必要时，独自去协商药品的价格。但是，由于每个计划的覆盖范围小于整个Medicare计划，因此许多人认为，这种支付系统把政府的议价能力给破坏，拉高覆盖的成本。但是反过来，与赞助者的谈判几乎总是由与药房零售商有关联的三，四家公司之一达成，它们之中任何一家都拥有比整个Medicare计划更大的购买力。目前D部分的花费比原始计划的低了50％，或更多，并且以绝对美元计价的老年人的平均年度药物支出，在过去10年中相当稳定，因此目前以药房为中心，相对于以政府为中心的做法，似乎行之更有效。

许多人把退伍军人医疗管理局（英语：Veterans Health Administration）（VHA）视为低成本处方药覆盖的模型。由于VHA直接提供医疗卫生服务，因此它保有自己的处方表，并会与药厂协商价格。研究显示，VHA支付的药品费用远低于Medicare D部分补贴的。[148][149]一项分析发现，若采用类似于VHA的处方表，每年可为Medicare节省140亿美元。[150]

也有其他节省处方药的建议，不用对Medicare D部分的付款和覆盖政策作根本改变。向Medicaid供应药物的药厂以往必须提供平均制造商价格的 15％的回扣。符合Medicare和Medicaid资格的低收入老年人可透过Medicare D部分获得处方药保险覆盖。根据最近的CBO的估计，若把这种折扣恢复，节省可达1,120亿美元。[151]一些人对联邦政府能比规模最大的 D部分处方药计划，达成更多节省的能力表示怀疑，一些较大的联邦保险计划具有与Medicare规模相当的风险覆盖池，VHA的证据确实令人鼓舞。一些人还担心，控制处方药的价格会降低药厂对研发投资的动机（但是对于任何降低成本的建议都会发生这样的说法）。[149]但是在与VHA的比较指出，VHA覆盖的处方药品项只有D部分的一半而已。

对"双重合格者"护理改革[编辑]

大约有900万美国人（大多数是低收入的老年人）是Medicare双重合格。这些人的健康状况特别差，他们之中有一半以上接受五个或更多慢性病的治疗[152]，费用很高。这种双重合格的每年人均医疗费用支出为20,000美元，[153]而整个Medicare参保者的人均支出为10,900美元。[154]

双重合格的人约占Medicare人数的20％，但他们的费用占比达到36％。[155]有甚多证据显示这些人获得的护理效率很低，因为他们的护理责任是由Medicare和Medicaid共同分摊的缘故[156]-多数患者经历许多医疗机构，但没有任何把机构间护理作协调的机制，而且其中有许多是可避免的住院治疗。[157]由于 Medicaid和Medicare覆盖医疗卫生中的不同面向，因此两者都有经济上的诱因将患者的照护推给对方来负担。

许多专家建议，建立协调这类人的护理，可在Medicare计划中节省大量费用（主要是透过减少住院治疗）。把患者联系上初级照护，制定出个性化的计划，协助参保人除了接受医疗服务之外，还可受到社会和人道服务，把不同医生开出的药物调和，以确保不会互相冲突，并督导实施改善健康的行为。[158]这些建议的总体精神是"治疗患者，而不是治疗病情"[152]，在避免昂贵治疗的同时，也能维护健康。

关于究竟是由哪个单位负责协调双重合格人员的护理，存有一些争议。有些建议被提出，把这些人转移到由各个州管理的现有Medicaid护理计划中。[159]但是许多有严重预算短缺的州可能会停止必要的护理，或者以其他方式把费用转移给患者以及他们家人，而达到节省的目的。 Medicare在老年人的护理方面经验更多，并且已经根据PPACA把协调护理计划扩大，[160]但是，对于私人Medicare计划在管理护理，和能实现可观节省这两方面的能力，仍存有些问题。[161]为双重合格的患者提供更有效的协调护理所节省的费用估可达1,250亿美元[152]到超过2,000亿美元[162]，主要是靠消除没必要，昂贵的住院费用。

Medicare与收入相关保费[编辑]

众议院共和党人和奥巴马总统都提议对最富有的人征收额外保费用于Medicare，这将增加较富有的个人支付（与收入相关的的保费）的人数，让PPACA希望做的几项改革更为复杂，这些提议的实施，预计将在十年内可节省200亿美元，[163]最后的情况是到了2035年，会有超过四分之一的参保人（即较富有的人）支付他们B部分费用的35％至 90％，而不是通常的25％ 。如果在今天把预计在2035年要做的规定提前实施，表示任何收入超过47,000美元（个人）或94,000美元（夫妇）的人都会受到影响。根据共和党的提议，受影响的个人将支付B部分和D部分两项保费的40％，相当于今天的2,500美元。[163]

较有限制的与收入相关的保费，只能增加有限的收入。目前只有5％的Medicare参保人支付与收入连结的保费，这些人中多数人只支付他们总保费的 35％（一般大多数人只支付25％）。只有极少数的属于较高收入的参保人需要承担更大的费用，这种支付超过B部分总费用35％的人，只包含0.5％的个人和不到3％的已婚夫妇。 [164]

有人担心，将保费与收入挂钩，从长远来看，会在政治上把Medicare弱化 ，因为往往通过经济状况调查的人们，不会比一般人们更支持像 Medicare这样的全民的社会计划。[165]

Medicare补充保险限制[编辑]

一些Medicare补充保险计划（Medigap）把参保者的费用分摊都给覆盖，使他们不受自付费用的影响，为有重大医疗卫生需求的个人提供财务保障。许多政策制定者认为，这样的计划会让参保者产生不正当的动机（英语：perverse incentive），导致他们寻求不必要的，昂贵的治疗方法，从而增加Medicare的成本。许多人认为不必要的医疗照顾是导致成本增加的主要原因，并建议让Medicare参保人分担更多费用，促使他们寻求最有效的替代方法。在最近的减少预算赤字的提案中，包含好些对Medigap覆盖的限制，还有加征附加费。[166][167][168]

其中影响最深远的一项是改革建议，是禁止Medigap支付最初500美元的共保费，并且对超过500美元初始费用之外的费用只覆盖50％，这这做可在 10年内节省500亿美元。[169]但这也会大幅增加有昂贵医疗需求者的费用。

有证据显示，对Medigap可能会导致过度治疗的说法可能被夸大，而对所说的可能节省会小于预期。[170] 同时，对参保人可能会发生负面的影响-面临高额费用的个人会延迟或放弃所需的护理，他们的健康从而受到危害，到头来是医疗费用更会增加。[171]

立法监督单位[编辑]

以下是对于Medicare有国会监督（英语：Congressional oversight）权力的国会委员会（英语：congressional committees）名单：[172]

参议院
众议院
参众两院联合

参见[编辑]

参考文献[编辑]

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