肺癌

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肺癌
LungCACXR.PNG
胸部X光映像下的肺部腫瘤。
分類和外部資源
所屬專業 腫瘤學
ICD-10 C33 -C34
ICD-9-CM 162
OMIM 211980
DiseasesDB 7616
MedlinePlus 007194
eMedicine med/1333 med/1336 emerg/335 radio/807 radio/405 radio/406
NCI 肺癌
Patient UK 肺癌
MeSH D002283

肺癌英語Lung cancerpulmonary carcinoma)為部的惡性腫瘤,特徵是肺組織中的腫瘤細胞生長失控,如果不及時治療腫瘤細胞會從肺部擴散到鄰近組織或身體其他部位,此過程稱為轉移。多數起始於肺部的腫瘤即原發性肺癌起源於上皮細胞。肺癌有兩種主要類型:小細胞肺癌英語small-cell lung carcinoma(SCLC)和非小細胞肺癌英語non-small-cell lung carcinoma(NSCLC)。最常見的臨床表現為:咳嗽(包括咳血),消瘦,氣急和胸痛[1]

大多數(80-90%)的肺癌與菸草煙霧有關[1][2],大概10-15%的患者從不吸菸[3],這些人患肺癌往往是由於遺傳因素和吸入空氣污染物共同作用[4],污染物包括[4]石棉[5]或其它種類的空氣污染[4],包括二手菸[6][7]。肺癌在胸片或斷層掃描(CT)下可見,可通過支氣管鏡英語Bronchoscopy或CT引導下的活體組織切片確診[8]

每個病患所需採取的治療以及其長期療效不盡相同,需取決於肺癌的類型、階段(轉移的程度)以及以活動能力來衡量的病人整體健康狀況。常見的治療方法包括外科手術治療,化學治療放射治療。非小細胞肺癌有時會採取外科手術治療,而小細胞肺癌(SCLC)通常對化療和放療反應更好[9]。在美國確診為肺癌的人里有16.8%存活時間超過5年[10],而發展中國家總的來說這個比例要低的多。世界上死於癌症的人中最常見的就是死於肺癌,2012年有156萬人死於肺癌[11]

症狀和體徵[編輯]

支氣管鏡撿查支氣管被腫瘤壓縮。

肺癌的症狀、體徵包括:[1]

如果癌組織生長在呼吸道,可能會阻斷氣流,導致呼吸困難,還可能使呼吸道分泌物被阻擋而不能排出,容易導致肺炎(稱為阻塞性肺炎)[1]

不同類型腫瘤,會有不同的副癌綜合徵-即和局部癌組織無關的臨床症狀,其可能會最早引起人們對腫瘤的關注[12]。肺癌的副癌綜合徵可能包括:Lambert–Eaton肌無力綜合徵英語Lambert–Eaton myasthenic syndrome自身抗體引起的肌無力)、高血鈣症英語hypercalcemia抗利尿激素分泌異常綜合徵英語syndrome of inappropriate antidiuretic hormone(SIADH,異常的尿液濃縮和血液稀釋)。肺尖部的腫瘤稱為潘科斯特瘤英語Pancoast tumor,可能會侵犯局部交感神經系統,導致霍納氏綜合徵英語Horner's syndrome(眼瞼低垂和同側瞳孔縮小),也可能會損傷臂神經叢[1]

肺癌的許多症狀都是非特異性的,如食慾減退、消瘦、發熱和疲乏無力[8]。因此許多患者出現症狀就醫時癌組織早已從原發部位擴散轉移[13]。提示出現癌轉移的症狀有消瘦、骨痛和神經系統症狀(頭痛、昏厥驚厥或四肢無力)[1]。常見的轉移部位有腦、骨、腎上腺、對側肺、肝、心包膜和腎臟[13]。大約10%肺癌患者被確診時沒有臨床症狀,而是在常規胸片檢查時被意外發現[14]

病因[編輯]

該曲線圖展示了:20世紀前40年間,美國菸草製品銷量的上升導致了20世紀30,40和,50年代肺癌發生率(每年每100萬男性中肺癌死亡人數)相應升高的。

DNA損傷和表觀遺傳變化發生後可能會影響細胞的正常功能,包括細胞增殖、程序性細胞死亡(凋亡)和DNA修復等。損傷累積越多癌症發生的風險就越高[15]

吸菸[編輯]

人肺部的橫切面:肺上葉白色的部分是癌組織,黑色部分是吸菸所致的變色。

吸菸是目前為止肺癌的主要致病因素[16]。香菸煙霧中含有至少73種已知的致癌物質[17],包括苯並芘[18]亞硝胺1,3-丁二烯和釙的放射性同位素釙-210[17]。在發展中國家2000年患肺癌死亡的男性中90%是吸菸所致(女性為70%)[19]。吸菸導致的肺癌患者占了肺癌病人的80–90%[1]

另外非吸菸者也可能因為和吸菸者共同生活或工作而吸入煙霧,這種情形被稱為「被動吸菸」,為非吸菸者罹患肺癌的一個病因。美國[20][21][22]、歐洲[23]和英國[24]的研究都表明被動吸菸者患肺癌風險在顯著增加[25]。和吸菸者共同生活的人患病風險增加20-30%,而工作環境中有二手菸的人其患病風險增加16-19%[26]。對側流煙的調查研究表明其比直接吸菸更危險[27]。美國每年有大約3400人由於被動吸菸死於肺癌[22]

大麻和菸草煙霧中含有許多相同致癌物[28],但是抽印度大麻對患肺癌風險的影響還不清楚[29][30]2013年的一項回顧調查並未發現輕度到中度吸食大麻會使患肺癌風險增加[31]。而2014年的回顧調查則發現吸食大麻會使患肺癌風險增加一倍[32]

氡氣[編輯]

是一種無色無味的氣體,由地殼中存在的的衰變產物分解後生成。這些放射衰變產物會使遺傳物質電離,其因此導致的突變有時是致癌的。氡氣是美國肺癌的第二大最常見病因[33],每年導致約21000人死亡[34]。氡氣濃度每立方米升高100貝可(100 Bq/m³),其致癌風險就會增加8-16%[35]。氡氣水平隨區域和下層土壤、岩石的成分變化而不同。美國每15個家庭中就有大約一個的氡氣水平超過了建議量每升4皮居里(4 pCi/l)[36]

石棉[編輯]

石棉可導致多種肺部疾病,包括肺癌。吸菸和吸入石棉對肺癌的形成有協同作用[5]。吸菸者工作環境中有石棉時,其患肺癌風險與普通人群相比增加了45倍[37]。石棉也可導致胸膜癌,稱為間皮瘤(和肺癌不同)[38]

空氣污染[編輯]

戶外空氣污染對患肺癌風險影響較小[4],汽車尾氣中可能含有的細顆粒(PM2.5)和硫酸鹽氣溶膠英語Stratospheric sulfur aerosols可使風險輕度增加[4][39]。對二氧化氮而言濃度每遞增億分之一(10ppb),人患肺癌風險就上升14%[40]。據估算1-2%的肺癌由戶外空氣污染所致[4]

初步證據支持室內空氣污染會使患肺癌風險增加,包括做飯和取暖時燃燒木材、木炭、糞便或作物殘茬[41]。暴露於室內煤煙的女性其患肺癌風險增加了大概一倍,許多生物質燃燒後的副產品是已知或可疑的致癌物[42]。這一風險影響到了全球大約24億人[41],人們認為肺癌死亡中1.5%是由此導致的[42]

遺傳因素[編輯]

約8%肺癌由遺傳因素所致[43]。親屬中有肺癌患者時患病風險增加2.4倍,這可能是一組基因綜合作用所致[44]。已知5,6和15號染色體上的基因多態性會影響患肺癌的風險[45]

其他原因[編輯]

許多其它物質、職業及所處環境都與肺癌有關聯。國際癌症研究機構(IARC)聲稱有「充足證據證明」以下物質是肺部的致癌物:[46]

  • 某些金屬(製品、及其化合物、(VI)化合物、及其化合物、鋼鐵化合物、及無機砷化合物、地下赤鐵礦
  • 一些燃燒產物(不完全燃燒產物、(家庭燒煤所致室內排放物)、煤的氣化物、煤-焦油瀝青、焦炭生產所排放物質、煤煙、柴油機排放氣體)
  • 電離輻射(X射線、伽馬射線)  
  • 一些有害氣體(甲醚(工業級)、雙氯甲醚(氯甲基)、硫、MOPP(長春新鹼-強的松-氮芥-甲基苄肼混合物)、油畫釋放的氣體)
  • 橡膠製品和石英粉塵

發病機制[編輯]

假彩色掃描式電子顯微鏡攝影:正在分裂的肺癌細胞

和許多其它癌症類似,肺癌也始於原癌基因的激活或抑癌基因的滅活[47]。致癌物導致能夠誘發癌症發展的基因突變[48]原癌基因的突變導致10-30%的肺腺癌[49][50]。大概4%的非小細胞肺癌與一個EML4-ALK英語EML4-ALK酪氨酸激酶融合基因有關[51]表觀遺傳學的變化——如DNA甲基化組織蛋白尾部修飾或小核糖核酸(微RNA)調控的改變可能會導致抑癌基因的滅活[52]

表皮細胞生長因子受體調控細胞增殖、凋亡血管生成和腫瘤侵襲[49]表皮細胞生長因子受體調控細胞增殖、凋亡血管生成和腫瘤侵襲[49]。其它經常發生突變或擴增的基因有c-MET英語c-METNKX2-1英語NKX2-1LKB1英語LKB1PIK3CA英語PIK3CABRAF英語BRAF[49]

其細胞系來源尚不完全清楚[1]。機理可能涉及幹細胞的異常活化。在氣道近端,表達角蛋白5英語keratin 5的幹細胞更易受累,通常導致肺鱗狀細胞癌。在氣道中部,受牽連的幹細胞包括棒狀細胞和表達棒狀細胞分泌蛋白的神經上皮細胞。小細胞肺癌可能來源於這些細胞系[53]神經分泌細胞[1],也可能會表達CD44[53]

肺癌的轉移需要細胞類型從上皮細胞轉變為間質細胞。Akt/GSK3Beta英語GSK3BMEK-ERK英語MEK-ERKFas英語Fas receptor和Par6等信號通路被激活後,這一轉變可能會發生[54]

診斷[編輯]

CT掃描顯示左肺一癌性腫瘤

如果一個人的症狀提示可能患肺癌,進行胸部X片英語Chest radiograph掃描是第一步。可能會看到明顯的包塊,縱膈英語Mediastinum增寬(提示癌細胞擴散到了該處淋巴結),肺不張英語atelectasis(塌陷),肺實變(肺炎)或胸腔積液英語pleural effusion[2]CT掃描通常用來提供更多關於癌症類型和發展程度的信息。支氣管鏡英語Bronchoscopy或CT引導下的組織活檢通常用於腫瘤組織病理學英語Histopathology檢查的取樣[14]

胸片上肺癌通常表現為一個孤立性肺結節英語solitary pulmonary nodule,但還需大量鑑別診斷,因為許多其它疾病也可有類似病症,包括肺結核、真菌感染、轉移癌或機化性肺炎英語organizing pneumonia。導致單個肺結節不太常見的原因包括錯構瘤英語hamartomas支氣管源性囊腫英語bronchogenic cysts腺瘤英語adenomas動靜脈畸形肺隔離症英語pulmonary sequestration類風濕結節英語rheumatoid nodules肉芽腫病伴多血管炎或淋巴瘤[55]。因為無關原因做胸部X片或CT掃描時,也可能看到單獨肺結節而偶然發現肺癌[56]。肺癌需要通過對可疑組織的臨床和影像學特徵進行組織學檢查方能確診[1]

臨床實踐指南英語Clinical practice guideline推薦了肺結節的監測頻率[57]。CT掃描不應使用過長時間或過於頻繁,因為會增加人們接觸到的射線量[57]

分類[編輯]

按組織類型和年齡調整的肺癌發生率[4]
組織類型 每年每100,00人的發病率
所有類型 66.9
腺癌 22.1
鱗癌 14.4
小細胞癌 9.8

肺癌根據組織學類型分類[8]。這一分類對決定治療措施和預測療效很重要。肺癌是症——源於上皮細胞的惡性腫瘤。組織病理學家根據顯微鏡下觀察到的癌細胞的大小和形態對肺癌進行分類。為方便治療肺癌被分為兩大類:非小細胞肺癌英語non-small-cell lung carcinoma小細胞肺癌英語small-cell lung carcinoma[58]

非小細胞肺癌[編輯]

三種主要非小細胞肺癌是:肺腺癌鱗癌大細胞癌英語large-cell carcinoma[1]

接近40%的肺癌屬於腺癌,腺癌一般起源於周圍肺組織[8]。雖然多數腺癌與吸菸有關,但在那些一生抽菸少於100根(從未吸菸者)的肺癌患者中腺癌也是最常見類型[1][59]細支氣管肺泡癌英語bronchioloalveolar carcinoma是腺癌的一個亞型,在女性從未吸菸者中更常見,長期生存情況可能更好[60]

鱗癌大概占肺癌的30%,一般位於大氣道附近。癌組織中央常可發現一個空腔和相應的細胞壞死[8]。鱗癌大概占肺癌的30%。一般位於大氣道附近。癌組織中央常可發現一個空腔和相應的細胞壞死。大約9%的肺癌為大細胞癌。之所以稱其為大細胞癌是因為癌細胞體積大,細胞質過量,細胞核大,核仁明顯[8]

小細胞肺癌[編輯]

小細胞肺癌(空芯針穿刺活檢後顯微鏡下觀察)

小細胞肺癌的癌細胞內含有緻密的神經內分泌顆粒(即含有神經內分泌激素囊泡),這使該腫瘤與內分泌/副癌綜合徵有關[61]。多數小細胞肺癌發生在大的氣道(主支氣管和次級支氣管[14]。病程中癌組織生長迅速,發生擴散早,60-70%的患者就診時已有腫瘤轉移。小細胞癌和吸菸有著極大的關係[1]

其他[編輯]

公認的主要組織學亞型有四種,雖然有些癌組織包含幾種不同亞型[58]。罕見的亞型包括:腺瘤英語glandular tumors類癌瘤英語carcinoid tumors和未分化癌[1]

轉移[編輯]

肺癌常見的免疫染色[1]
組織類型 免疫染色
鱗癌 CK英語Cytokeratin5/6 陽性
CK7英語Keratin 7 陰性
腺癌 CK7 陽性
TTF-1英語 陽性
大細胞癌 TTF-1 陰性
小細胞癌 TTF-1 陽性
CD56 陽性
嗜鉻粒蛋白英語Granin 陽性
突觸小泡蛋白英語Synaptophysin 陽性

身體其它部位腫瘤常常擴散到肺部。繼發性腫瘤根據其原發部位分類,如擴散到肺部的乳腺癌被稱為轉移性乳腺癌。轉移性腫瘤在胸片中常顯示為典型的圓形[62]。原發性肺癌本身最常見的轉移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺[8]。對活檢組織進行免疫染色通常有助於確定癌症原發部位[63]

分期[編輯]

癌症分期是對其從原發部位擴散的程度進行評價,是影響肺癌預後和潛在治療措施的因素之一[1]。最初對非小細胞肺癌的分期評估使用的是TNM分期法英語TNM staging system。是基於原發腫瘤的大小,是否累及淋巴結及有否遠處轉移[1]

肺癌的TNM分期法[1][64]
T: 原發性腫瘤
TX 任何的: 原發性腫瘤不能評估
腫瘤細胞存在於痰或支氣管洗出液中,但在成像或支氣管鏡檢查中沒有發現腫瘤
T0 無原發腫瘤依據
Tis 原位癌
T1 腫瘤直徑小於或等於3厘米,由肺或胸膜髒層,未侵入鄰近的葉支氣管
T1a 腫瘤最大徑≤2cm
T1b 腫瘤最大徑>2cm且≤3cm
T2 任何的: 腫瘤>3cm且最大徑≤7cm
累及主支氣管,但距隆突≥2cm
累及髒層胸膜
擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎,但不累及全肺。
T2a 腫瘤>3cm且最大徑≤5cm
T2b 腫瘤>5cm且最大徑≤7cm
T3 任何的: 腫瘤大小>7cm
任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者:胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、心包
腫瘤位於距隆突2cm以內的主支氣管,但尚未累及隆突
全肺的肺不張或阻塞性肺炎
在同一肺葉腫瘤結節分離
T4 任何的: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者:縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經、椎體、隆突
同一肺不同葉的腫瘤結節
N: 淋巴結
NX 區域淋巴結不能評估
N0 無區域淋巴結轉移
N1 轉移至同側支氣管旁淋巴結和(或)同側肺門淋巴結,和肺內淋巴結,包括原發腫瘤直接侵犯
N2 轉移至同側縱隔和(或)隆突下淋巴結
N3 任何的: 轉移至對側斜角肌或鎖骨上淋巴結
轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結
M: 轉移
MX 遠處轉移不能評估
M0 無遠處轉移
M1a 任何的: 另一肺中有分離腫瘤結節
胸膜結核瘤
惡性胸腔積液或心包積液
M1b 遠處轉移
根據TNM分期法對肺癌患者的分期[1]
TNM 期組
T1a–T1b N0 M0 IA
T2a N0 M0 IB
T1a–T2a N1 M0 IIA
T2b N0 M0
T2b N1 M0 IIB
T3 N0 M0
T1a–T3 N2 M0 IIIA
T3 N1 M0
T4 N0–N1 M0
N3 M0 IIIB
T4 N2 M0
M1 IV

使用TNM分期系統可將肺癌分為隱匿癌,0,IA,IB,IIA,IIB,IIIA,IIIB和IV期。這一分期系統可輔助選擇治療措施和評估預後[65]。傳統上小細胞肺癌被歸入局限期(只限於一側胸腔且能被納入單一放射治療領域)和廣泛期(播散範圍更廣)[1]。但使用TNM系統進行分類有助於評估其預後[65]

對非小細胞肺癌和小細胞肺癌來說有兩種分期評估方法:臨床分期和外科手術分期。臨床分期在確定手術之前進行,以影像學檢查結果(如CT掃描PET掃描)和組織活檢結果為基礎。外科手術分期在術中或術後進行,綜合考慮手術和臨床的結果,包括對胸腔淋巴結的手術取樣[8]

預防[編輯]

預防吸菸和戒菸是避免肺癌發生有效的辦法[66]

禁菸[編輯]

肺鱗狀細胞癌侵入亞段支氣管(固體白色區域)。

在大多數國家,儘管工業和家庭用致癌物已明確並禁用,但抽菸仍很普遍。消除吸菸現象是預防肺癌的首要目標,而禁菸是這一進程中的一個重要工具[67]。有更多西方國家通過政策干預來減少在餐館和工作場所等公共區域的被動吸菸[68]。自從2005年以來不丹已實行完全禁菸令[69],而印度從2008年10月開始實行公共場所禁菸[70]世界衛生組織號召各國政府全面禁止菸草廣告以防止年輕人沾染,世界衛生組織估計在實行這種禁令的國家菸草消費量已減少了16%[71]

篩查[編輯]

電腦斷層掃瞄,經立體重建影像所見的肺腫瘤。

癌症篩查英語Cancer screening採用醫學檢查英語medical tests手段在沒有症狀的大規模人群中進行檢測[72]。對有患肺癌高風險的人群可以通過CT來篩查發現癌組織,也使病人有機會作出處理從而延長壽命[57]。這種形式的篩查使死於肺癌機率的絕對數英語absolute amount減少了0.3%(相對數英語relative amount減少了20%)[73][74]。高危人群是指那些年齡為55-74歲,抽菸量相當於連續30年每天1盒,而且戒菸不超過15年的人[57]

CT篩查假陽性率高,可能導致採取不必要的治療措施[75]。約20%的人CT篩查為陽性,(經隨訪後)發現約1%為真陽性[76]。人們還擔心射線照射[75]以及檢查費用[57]。研究還未發現其他兩種可用檢查方式——痰液細胞學英語Cytopathology胸片英語chest radiograph篩查有什麼優點[77]

美國預防服務工作組英語United States Preventive Services Task Force建議對那些有30包年(每天吸菸的平均包數乘以煙齡)吸菸史年齡介於55-80之間的人每年用低劑量CT篩查肺癌直到他們停止吸菸超過15年[78]。此CT篩查不應用於那些有其它健康問題、如果發現患肺癌後也無法治療的人[78]。2014年,英國國家衛生署英語National Health Service (England)重新審視了CT篩查的指征[79]

其他預防措施[編輯]

長期補充維生素A[80][81]C[80]D[82]E[80]並不會降低患肺癌的風險。 一些研究表明:飲食中蔬菜和水果比例較高的人患肺癌風險會更低[22][83],但這也可能有混雜因素——風險降低是因為高水果/蔬菜飲食和更少吸菸量之間的聯合作用。更嚴謹的調查研究還未證明飲食和肺癌風險之間有明確關聯[83]

治療[編輯]

肺癌的治療取決於癌細胞的類型,擴散程度和病人的身體狀況。通常的治療措施包括:臨終關懷[84]外科手術化療放療[1]。對晚期肺癌來說,靶向治療會變得越來越重要。

手術[編輯]

肺切除術後的標本,鱗狀細胞癌,為位於支氣管附近的白色區域。

如果確診為非小細胞肺癌,對其進行分期可確定肺癌病灶是否為局限性、能否手術切除或是否癌組織已擴散到無法用手術治療的程度,這可用CT和正電子成像術(PET)掃描來決定[1]。如果懷疑縱膈淋巴結受累及可以用縱膈鏡檢英語mediastinoscopy來取樣淋巴結從而協助分期[85]血液檢查肺功能檢查英語pulmonary function testing用於評估病人能否承受手術[14]。如果肺功能檢查發現病人呼氣儲備量很低可能不會進行手術[1]

對大多數早期的非小細胞肺癌患者手術會選擇切除一個肺葉(肺葉切除英語lobectomy術)。對於不適合行完整肺葉切除術的病人可能會進行更小的亞肺葉切除術(楔形切除術英語wedge resection),但是與肺葉切除術相比楔形切除術術後更易復發[86]。在楔形切除部位的邊緣進行放射性近距離治療可能會降低復發的風險[87]。全肺切除術很罕見[86]。電視輔助胸腔鏡手術(VATS)和VATS肺葉切除術使用微創技術對肺癌進行手術治療[88]。與傳統的開放肺葉切除術相比VATS肺葉切除術同樣有效且術後併發症更少[89]

小細胞肺癌通常使用化療和/或放療[90],但是人們正重新考量手術對小細胞肺癌的作用。早期小細胞肺癌手術切除後再進行放化療療效可能會更好[91]

放療[編輯]

化療通常和放療同時進行,對於不符合手術條件的非小細胞肺癌患者,放療也用於治療目的。這種高強度的放療被稱為根治性放療[92]。連續超分割加速放療(CHART)是對根治性放療的改進,它在短時間內給予患者大劑量的放療[93]。非小細胞肺癌行治療目的的手術後一般不做胸部放療[94],但對有縱膈N2淋巴結累及的一些患者來說術後放療可能有好處[95]。對可能治癒的小細胞肺癌患者化療之外通常建議進行胸部放療[8]

氣道內近距離治療

如果癌組織堵塞了一小段支氣管,可以在氣道內用近距離治療(局部放療)直接打通。和體外放射治療相比,近距離治療可減少治療時間,也可減少對醫護人員的射線照射量[96]。然而相比近距離治療,有更多證據支持體外放射治療[97]

預防性顱腦照射英語Prophylactic cranial irradiation(PCI)是腦部的一种放療手段,用於降低腫瘤轉移風險,對小細胞肺癌最有用。PCI使局限期肺癌的三年生存率增加15%-20%,使廣泛期肺癌的一年生存率增加13-27%[98]

近年來靶向治療和影像技術的改進使立體定向放療治療早期肺癌這一療法得到發展。這种放療方法使用立體定向定位技術分幾次對病人進行大劑量放療。這最初用於那些由於某些合併症英語comorbidities無法進行手術的患者[99]

對非小細胞肺癌和小細胞肺癌患者來說稍小劑量的胸部放療可用於控制症狀(臨終關懷)[100]

化療[編輯]

化療方案取決於腫瘤類型[8]。小細胞肺癌即使在相對早期也主要用化療和放療進行治療[101],常用的化療藥為順鉑依託泊苷[102],二者也常和卡鉑英語carboplatin吉西他濱紫杉醇長春瑞濱英語vinorelbine拓撲替康伊立替康等藥物聯合使用[103][104]。對於晚期非小細胞肺癌,如果病人身體可承受,化療可提高存活率,是一線治療手段[105]。通常使用兩種藥物, 其中一種常為鉑類(順鉑或卡鉑)。其它常用藥是:吉西他濱、紫杉醇、多西他賽[106][107]培美曲塞英語pemetrexed[108]、依託泊苷或長春瑞濱[107]

輔助化療英語Adjuvant therapy是指手術起到明顯治療作用目的後實施的化療,目的是提高療效。對於非小細胞肺癌,手術過程中會在病灶旁淋巴結取樣以輔助分期。如果確定其為肺癌II或III期,輔助性化療可以使五年生存率提高5%。與舊的化療方案相比,長春瑞濱和順鉑聯用更有效[109]。對IB期肺癌是否應採用輔助性化療還有爭議,因為臨床試驗還未證明其可以提高生存率[110][111]。非小細胞肺癌的癌組織若能手術切除,術前化療英語Chemotherapy before surgery也能提高療效[112]

在對非小細胞肺癌的治療中化療可能會和姑息治療聯合使用。對晚期病人而言,適當的化療比單純的支持性護理更能提高平均存活率,也可以改善生存質量[113]。在姑息治療的過程中如果病人身體狀況允許的話,堅持化療可以使存活時間延長1.5到3個月也可減輕症狀改善生存質量,現代的化療藥效果更好[114][115]。非小細胞肺癌的綜合分析協作小組建議:在晚期非小細胞肺癌的治療中,如果患者願意而且可耐受就應該考慮進行化療[105][116]

靶向治療[編輯]

肺癌、特別是在晚期肺癌的治療中,有幾種以分子路徑為靶標的藥物可用,厄洛替尼吉非替尼阿法替尼抑制表皮生長因子受體中的酪氨酸激酶地諾單抗英語Denosumab抗核因子kappa-B配體的受體激動劑的單株抗體,可能對治療骨轉移癌有效[117]。2015年8月1日,單株抗體藥物安維汀(貝伐珠單抗)肺癌適應症正式在中國上市,安維汀通過抑制腫瘤血管生成來治療癌症[118]

臨終關懷[編輯]

通常對癌症患者進行治療時,即使他們正在接受化療,加入臨終關懷對他們也有好處[119]。這些方法使醫生得以對治療方案進行進一步探討,經過深思熟慮後做出決定[120][121]不只在生命垂危時,而且在整個病程中,臨終關懷都可以避免無用但昂貴的治療措施。對那些癌症晚期的病人,也可能較適合安寧病房[14][121]

預後[編輯]

根據肺癌臨床分期的治療結果[65]
臨床分期 五年以上存活率(%)
非小細胞肺癌 小細胞肺癌
IA 50 38
IB 47 21
IIA 36 38
IIB 26 18
IIIA 19 13
IIIB 7 9
IV 2 1

美國所有肺癌患者中16.8%確診後存活了至少5年[10][122]。在英國2005年到2009年之間肺癌總的五年生存率不到10%[123]發展中國家這一情況更糟糕,確診時往往已是晚期[124]。就診時30-40%的非小細胞肺癌已是Ⅳ期,60%的小細胞肺癌也已發展到Ⅳ期[8]。確診時分期越晚肺癌患者存活時間越短,英國的數據表明:確診時處於最早期的病人中70%可以存活至少1年,但對那些確診時處於最晚期的病人這一數字下降到只有14%[125]

非小細胞肺癌的預後影響因素包括有無肺部症狀,腫瘤大小,細胞類型(組織學),擴散程度(分期)和是否轉移到多處淋巴結,有無血管侵襲。不能進行手術的病人中身體狀況差且體重下降超過10%者預後更差。[126]小細胞肺癌的預後影響因素包括:身體狀況,性別,癌症分期,還有確診時癌細胞是否累及中樞神經系統或者肝臟[127]

對於非小細胞肺癌,若IA期時手術完整切除癌灶預後最好,多達70%患者可存活5年[128]。小細胞肺癌的五年存活率總共約為5%[1]。晚期小細胞肺癌患者平均五年生存率不到1%。局限期患者的平均生存時間是20個月,五年生存率為20%[2]

根據美國國家癌症研究所提供的數據,美國肺癌患者確診時的年齡中位數為70歲[129],死亡年齡中位數為72歲[130];有醫療保險的人可能預後更好[131]

流行病學[編輯]

2004年,每10萬居民死於氣管癌、支氣管癌、肺癌的年齡標準化數據[132]
  無數據
  ≤ 5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  50-55
  ≥ 55
美國的肺癌地區分布
英國1971到2011年間肺癌的發病率、死亡率和存活率

世界範圍內男性中發病率和致死率最高的癌症是肺癌,女性中肺癌發病率居第三位,死亡率居第二位,僅次於乳癌。2012年,全球有182萬新增肺癌患者,156萬最終死於肺癌,占了因癌症死亡人數的19.4%[11]。肺癌發病率最高的是北美,歐洲和東亞,2012年,超過三分之一的新增患者出現在中國,而非洲和南亞肺癌發病率則要低得多[133]。在英國肺癌是第二大最常見癌症(2011年有大約43500人被診斷為肺癌),也是癌症致死的最常見病因(2012年大約35400人死於肺癌)[134]

年齡超過50歲有吸菸史的人群可能最容易患肺癌。和20多年前就開始下降的男性肺癌死亡率相比,女性的肺癌死亡率過去數十年一直在上升,最近才趨於穩定[135]。在美國,男性一生中患肺癌的風險是8%,女性是6%[1]

每抽掉300到400萬根香菸就有一個人死於肺癌[1][136]。大菸草公司的影響力在吸菸文化中發揮重要作用[137]。看到菸草廣告的年輕的非吸菸者更有可能開始吸菸[138]。人們越來越關注被動吸菸作為肺癌的危險因素[25],以致政府進行政策干預以減少非吸菸者不想要的暴露於其他人的菸草煙霧中的幾率[139]。汽車、工廠、發電廠排放的廢氣也造成了潛在的風險[4]

東歐男性的肺癌死亡率最高,而北歐和美國女性的肺癌死亡率最高。美國黑人男性和女性的發病率都更高[140]。發展中國家肺癌的發病率目前要低些[141],隨著發展中國家吸菸的人越來越多,人們預期在接下來的幾年肺癌發病率會上升,尤其是中國[142]和印度[143]

從19世紀60年代開始,相對於其他類型肺癌,肺腺癌的發病率開始上升,部分原因是過濾嘴香菸的面世。過濾嘴過濾掉了菸草中的大顆粒物,因此減少了大氣道中的沉積物。但是抽菸者必須吸得更深以獲得等量的尼古丁,因此沉積在小氣道的顆粒物就增加了,而那裡正是肺腺癌易發部位[144]。肺腺癌的發病率還在持續上升[145]

歷史[編輯]

在抽菸出現之前肺癌很少見;在1761年之前,人們甚至不認為肺癌是一個明確的疾病[146]。肺癌的各個方面在1810年得以詳細記述[147]。在1878年,屍檢時發現的癌症中惡性肺腫瘤僅占1%,但到20世紀早期,這一比例已上升到10-15%[148]。在1912年,全世界醫學文獻中的肺癌病例報告只有374例[149],但是一篇屍檢的綜述表明肺癌的發病率已經從1852年的0.3%上升到了1952年的5.66%[150]。1929年,德國內科醫生弗里茨·利金特英語Fritz Lickint意識到了吸菸和肺癌的直接關聯[148],這導致了一場激進的反吸菸運動[151]。在20世紀50年代發表的對英國醫生吸菸和肺癌的研究結果,第一次為吸菸和肺癌之間的關聯提供了確鑿的流行病學證據[152]。因此在1964年美國軍醫署英語Surgeon General of the United States建議吸菸者戒菸[153]

在薩克森州施內貝格附近的厄爾士山脈工作的礦工中,人們第一次意識到肺癌和氣之間的關聯,那裡1740年就開始開採礦,這些礦富含,也附帶有和氡氣[154]。礦工中很多人患了肺部疾病,直到19世紀70年代才意識到是肺癌[155]。儘管發現了這些問題,但由於蘇聯對鈾的需求,開採還是持續到了20世紀50年代[154]。20世紀60年代,氡被確認為肺癌的一個致病因素[156]

用於治療肺癌的全肺切除術英語pneumonectomy在1933年首次成功實施[157]。姑息放療從20世紀40年代開始使用[158],從20世紀50年代開始使用根治性放療,即嘗試對那些處於肺癌早期但不適合手術治療的病人使用更大的放射劑量[159]。在1997年,連續超分割加速放療法出現,這被認為是對傳統的根治性放療的改進[160]。對小細胞肺癌,20世紀60年代開始嘗試手術切除[161]和根治性放療[162]但不成功。至20世紀70年代才開發出了成功的化療方案[163]

研究方向[編輯]

當前肺癌治療的研究方向包括:免疫治療英語immunotherapy[164]——激勵機體免疫系統去攻擊腫瘤細胞、表觀遺傳學、化療和放療新組合(單獨或聯合)。這些新的治療措施中很多是通過阻斷免疫關卡,破壞癌細胞逃避免疫系統的能力[164]T細胞上的受體CTLA-4英語CTLA-4會抑制免疫系統,伊匹單抗通過作用於它阻斷信號傳導美國食品藥品監督局已批准其用於治療黑色素瘤,該藥也在進行臨床試驗用於治療非小細胞肺癌和小細胞肺癌[164]。其它免疫療法是通過干擾程序性細胞死亡1英語programmed cell death 1(PD-1)蛋白與其配體PD-1配體1(PD-L1)來治療。通過PD-1傳導的信號可使T細胞失活,一些癌細胞似乎利用了這點通過表達PD-L1以免受T細胞威脅。針對PD-1和PD-L1的單株抗體(如派姆單抗英語pembrolizumabnivolumab英語nivolumab[165]目前正在進行臨床試驗用於治療肺癌[164]

表觀遺傳學是研究微觀的,通常可遺傳的分子水平的修飾——或稱為「標籤」——它們結合DNA及修飾基因表達水平。針對這些「標籤」的藥物可殺死癌細胞而且副作用更少。研究也顯示在對病人進行標準化治療前給他們用這些藥可以提高效果[166]。開發中的組蛋白脫乙醯酶抑制劑包括丙戊酸伏立諾他英語vorinostatbelinostat英語belinostat帕比司他英語panobinostat恩替諾特英語entinostat羅醚酯肽英語romidepsin。開發中的DNA甲基轉移酶英語DNA methyltransferase抑制劑包括地西他濱英語decitabine氮雜胞苷英語azacytidine肼屈嗪[52]

TRACERx項目正在觀察非小細胞肺癌如何形成和發展,以及這些腫瘤如何變得對治療耐受[167]。這一項目會觀察來自850例非小細胞肺癌病人的腫瘤樣本,這些病人處於確診後、初次治療後、治療後、和復發後等各個時期[168]。通過分析腫瘤發展不同階段的樣本,研究者們希望找出哪些變化能夠加速腫瘤的生長,加強腫瘤對治療的耐受性。該項目的結果能夠幫助科學家和醫生更好地理解非小細胞肺癌,並且可能有助於發現治療肺癌的新的手段[167]

有些肺癌患者對表皮生長因子受體(EGFR)和間變性淋巴瘤激酶英語anaplastic lymphoma kinase(ALK)的酪氨酸激酶抑制劑英語Kinase tyrosine-based inhibitory motif形成耐受,對此正在開發新藥。新的EGFR抑制劑包括阿法替尼Dacomitinib英語Dacomitinibtivantinib英語tivantinibonartuzumab英語onartuzumab則可抑制另一信號通路c-Met英語c-Met。新的ALK抑制劑包括克里唑替尼英語crizotinib色瑞替尼英語ceritinib[169]

參考文獻[編輯]


參考語言以英文為主。
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