健保總額支付制度

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健保總額支付制度,是全民健康保險人口作為投保總人數,預計下年度醫事服務機構提供的服務量,設定一個支付上限,作為支付的總額。

概述[编辑]

目前台灣實施牙醫門診總額、中醫門診總額、西醫基層總額、醫院總額(門診分區,住診不分區),支付者與醫療供給者,就特定範圍的醫療服務預先協商,訂定未來一年內健保預算總額,用以支付各部門在該期間內所提供的醫療服務費用總支出。

政府作為支付者的角色,希望透過全民繳納保費作為健康保險經費來源,以滿足全民的健康需求。台灣面臨健保費用支出節節高升的壓力,事前協商的目的在於,訂定健保費用的總額及分配方式,減少健保署財務的不確定性,以期達到支出費用的控制。

總額醫療費用支付流程[编辑]

依據《全民健康保險法》第六章第六十條規定,每年度的醫療給付費用總額,由主管機關(衛生福利部)於年度開始六個月前擬定其範圍,經諮詢健保會後,報行政院核定。第六十一條規定, 健保會應於各年度開始三個月前,在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內,協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報衛生福利部核定;不能於期限內協議訂定時,由衛生福利部決定。

支付辦法[编辑]

總額支付制度的支付方式是依據「全民健康保險醫療費用支付標準」,其依據《全民健康保險法》第六十條訂定之。醫療服務提供者藉由支付點數的申報,經健保署審查核檢之後支付費用。

總額支付制度的支付方式有兩套辦法:支出目標和支出上限。

  • 支出上限(Expenditure Cap/Hard Cap):

即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長,設定健康保險支出的年度預算總額,醫療服務是以相對點數反映各項服務成本,惟每點支付金額是採回溯性計價方式,由預算總額除以實際總服務量(點數)而得;當實際總服務量大於原先協議的總服務量時,每點支付金額將降低,反之將增加。由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額,故可精確控制年度醫療費用總額。如西德的門診就是採用此一方法,在住院部門實施總額預算支付制度的國家亦大多採用此方法。在此一規則下若醫療服務量之上漲率高於預算,則將使支付的價格下跌,並且會使醫療提供者陷入一個「囚犯困境」,意指當甲提供較多的醫療服務,而乙提供較少的醫療服務,此時總服務量未超量,則甲醫療提供者即獲得較多的預算分配;但是,若甲和乙二者皆提供超量的醫療服務時,則總服務量超過預算,支付的單位價格下降,使醫療成本相對增加。因此,若無客觀公正的審核制度與審查委員,則將發生「劣幣驅逐良幣」的結果。

  • 支出目標(Expenditure Target/Soft Cap):

即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率,當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時,年度預算將會有結餘,但實際醫療服務利用量超過目標值時,超出部分的費用將打折支付(「浮動點值」的概念),以適度反映醫療服務變動成本,因此實際支出可能超出原先設定目標。德國住院部門配合論日計酬採支出目標之做法,加拿大亦有數省採行此方式支付醫師費用。

台灣目前採行前者,能有效控制預算,卻衍生出醫療人球問題,為了不讓點數被打折,病況複雜的病患會在各科之間一直重複掛號,浪費病患時間。