根本原因

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因果链:由此及彼,环环相扣

根本原因,有时又称为根本或者,是指导致某种结局或后果的因果关系链条的初始原因。通常,根本原因用于描述因果链之中最深的层次;在这种层次之上,才有可能合理有效地实施某种干预措施,从而改变表现、性能或业绩等,防止出现不良后果。

因果关系而言,成语“治标不治本”之中所说的“”、“斩草除根”之中的“”、“刨根问底”之中的“”和“”以及“追根求源”之中的“”和“”,指的就是根本原因。在英语国家里,专业期刊早在1905年就开始采用英文术语root cause[1]”;但是,这条术语至今依然缺少广泛认可的定义。这种情况表明,对于根本原因的确切构成,还存在着截然不同的解释。目前,存在着两种截然不同的观点,即“单因说”(单一根本原因的观点)和“多因说”(多重根本原因的观点)。与这两种观点相关的一点就是,关于一种结果具有不止一种根本原因的可能性

執行和文件化「根本原因」矯正措施的一般原則[编辑]

  1. 定義問題或描述事件的情況。包括有害結果的定性和定量的屬性(properties),這通常包括特定的性質、大小、位置和事件發生的時間。
  2. 收集數據和證據,沿著事件的「時間軸」分類直到最後導致失敗或危機事件。尤其當每一個在「時間軸」列入應該做的行為、條件、動作、和無作為,不同於實際被做的情況。
  3. 問「為什麼」和釐清指向被定義的問題或事件順序中每一個步驟相關聯的原因。「為什麼」是指「究竟是什麼因素直接造成這個效果?」
  4. 分類涉及一個事件順序中的因果關係和根本原因,如果它們能被消除,就可以被認為是能中斷因果鏈的一環。
  5. 識別所有與有害因素相等或更好要求被稱為「根本原因」。經常的狀況是同時有多個的根本原因能清楚地揭示後續的最佳選擇。
  6. 對每一個有害的影響(包括結果和因素)識別出所有能確定防止復發的矯正措施,檢查每項矯正措施是否能在活動開始前實施,以減少或阻止特定的有害影響。
  7. 當解決方案有效時,識別此一解決方案,並與團體達成一致協議,合理地確定(含括機構的內部控制機制)可防止復發,能滿足其宗旨和目標,並且不會導致或引進其他新的、不可預見的問題。
  8. 實施建議的根本原因矯正措施。
  9. 藉由觀察執行建議方案以確保其有效性。
  10. 識別其他解決問題和能有效迴避問題的機制。
  11. 識別和處理其他每一有害的結果和有害因素的實例。

单一原因[编辑]

单因说依据的信念就是,任何结果都有单独一种原因,而如果预防了这种原因,也就会防止相应结果的出现。在这种上下文中,根本原因指的就是那种凌驾于所有其他影响因素之上的原因。

这种观点造成的结局就是,单一根本原因的确定将为防止某种不希望得到的结果指出一个明确的方向。有人对此提出的批评意见认为,那些用来从多种影响因素之中选出根本原因的主观标准存在任意性且缺乏一致性。

支持这种观点的一个基本证据就是“根本原因”这一词组的结构解析:根本原因也就是居于结果之“根本”的那种“原因”。这些字词成分在含义上可能存在着种种细微的差别,但它们的常规用法却可以对此做出简单而又直接的解释。

不过,应当注意的就是,单一根本原因的概念实际属于例外情况,并不是一种普遍规律

多重原因[编辑]

树根样结构

多因说的原始信念就是,一项最终结果往往存在不止一种不可或缺的影响因素,而每种影响因素又可能分别有着各自的一种根本原因。通过预防其中任何一种必要原因,也就可以防止不希望得到的那种结果。

这种观点的成果是一种分支模型,其试图结合所有可能防止相应结果发生的已知途径或方法。这种包含性模型提供的是有可能打断因果链的各种纠正措施

支持合理解释这种观点的一个基本论据就是,把上述模型比作一棵树,所不希望得到的那种结果位于顶部,而其他的那些原因就像树根一样向下展开。

应用[编辑]

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无风不起浪:凡是结果,必然有其原因。原因可以分为自然的或人为的、主动的或被动的、引发性的或提供可能的,以及明显的或隐匿的。那些立即导致后果发生的原因常常称为直接原因或者近因(参见直接因果关系)。直接原因常常源自于另外一套原因(可称为间接原因),而后者有可能是其他原因的结果。当沿着因果关系所构成的链条,从某种已知的最终状态回到某一原点或起点的时候,也就找到了根本原因。用来查找根本原因的过程称为根本原因分析
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通常,努力找出根本原因的目的旨在解决某个实际上已经发生的问题,或者是防止某种不太严重的问题升级到无法接受的程度(比如,参见“近失”)。采取解决根本原因而不是仅仅解决症状或直接原因的办法来解决问题的基本思想,最终会显得更为有效。就拿如下例子来说,根本原因a,通过为数不多的几个中间步骤,最终导致了结果e

汽車上使用的鉛蓄電池
a \to b \to c \to d \to e

这里,不妨假设这些因素分别为如下情况:

只要消除其余因素的影响,即可防止后果e的发生。例如,用一根跨接电缆将问题汽车连接到另一部汽车的电池之上(解决的是因素d),或许就可以让抛锚的汽车启动起来。然而,这种解决办法不大可能长久消除上述问题,因为因素c必定会让该车在极短的时间内熄火。通过修复交流发电机来解决因素c的办法,可能会在较长的一段时间里消除上述问题,但因素b最终还是会造成这台交流发电机发生与使用寿命相关的故障。如果更换一台新的交流发电机,消除了因素b,则可以让汽车再开更长一段时间。不过,因素a最终定会让该车因为别的什么原因而抛锚。显然,该问题(包括许多其他的潜在问题)更好的解决办法就是对该车加以正确的维护保养,解决因素a,也就是问题的根本原因。

注意,上述例子突出强调了根本原因分析之中的一个困难:明白该何时不再追究下去,即做到“适可而止”。上述示例要是再往下进行的话,就会问到为何不对该车加以维护保养,继而甚至问到为何该车如此设计,以致于还需要这样的维护保养。决定根本原因分析之终止点应当在何处的因素往往是该分析工作的参照系。比如,如果从某个车辆所有者的参照系来看待上述示例的话,那么,a因素所代表的就可能是个有效的终止点。然而,如果参照系变为或许要处理许许多多此类问题的汽车制造商的话,那么,真正正确的终止点可能在于设计方面。

因此,正如你所看到的那样,根本原因就像一个函数或者说因变量,而决定其结果的则是其变量或者说自变量,也就是面对问题的究竟是谁以及解决者究竟有是采取什么样的纠正措施来防止问题的再次发生。这种观点认为,任何的根本原因都是相对而言的,且在问题所有者将某种解决办法与之联系起来之前,无法确定根本原因。这种解决办法必须能够防止问题的再次发生,符合问题所有者的目的和目标,而且还能在该所有者的控制之下加以实施。

与解决现有问题密切相关的一个问题就是要鼓励和促进学习。通过学习,个人、团体或组织机构才会牢牢掌握住那些可以有助于防止将来发生类似问题的知识(甚至还包括相关的经验技术)。此类知识往往被称为“已经习得的教训”或者“前车之鉴”。获得此类知识,记住这些知识并加以有效运用,乃是学习型组织机构(英文:learning organization)在持续改进方面的目标之一[2]

目前,对于那些可以合理地视为根本原因的情况的类型,并没有什么大家普遍认同的共识。一种观点认为,理论上来说,要找出真正的根本原因,就必须追溯到宇宙大爆炸或者创始纪之初的那一刻。另一种观点则认为,我们需要考虑的只是那些位于出现当前问题的系统的边界(波函數塌縮)范围内的因素。前一种观点通常作为论据,用于反对那些企图挑出特定因素作为根本原因的做法;而后一种观点(或它的某种版本)则往往被提出来,作为一种可以在其中获得有用信息的实用边界[3]

根本原因分析的实践者往往会针对特定的环境、背景以及应用,来界定“根本原因”一词的含义。在特定某一点之后,进一步查找深层次根本原因的好处往往会减少。因此,在根本原因分析的实际运用当中,要注意做到适可而止;不过,只要答案的好处超过搜寻时所要付出的精力,人们往往还会继续搜寻下去。

参考文献[编辑]

  1. ^ The Present State of Medical Practice in the Rhondda Valley. The Lancet. 18 November 1905, 166: 1507. doi:10.1016/S0140-6736(00)68499-4. 
  2. ^ Cooke, David L. Learning from incidents (PDF). Proceedings of the 21st International conference of the System Dynamics Society. 2003. 
  3. ^ Davies, John; Alastair Ross, Brendan Wallace and Linda Wright. Safety management: A qualitative systems approach. London: Taylor and Francis. 2003-08. ISBN 0415303710. 

参见[编辑]