根本原因分析

在科學和工程學中，根本原因分析（英語：root cause analysis，RCA）是一種解決問題的方法，用於識別故障或問題的根本原因。它廣泛應用於IT運營、製造、電信、工業過程控制、事故分析（如航空、鐵路運輸或核電站）、醫學（用於診斷）、醫療衛生產業（如用於流行病學）等。根本原因分析是演繹推理的一種形式，因為它需要了解潛在根本原因和問題的潛在因果機制。

RCA可以分解為四個步驟：

• 清晰地識別和描述問題
• 建立從正常情況到問題發生的時間線
• 區分根本原因和其他因果因素（例如使用事件關聯性）
• 在根本原因和問題之間建立因果圖

RCA通常用作補救過程的輸入，據此採取糾正措施以防止問題再次發生。這種過程的名稱因應用領域而異。根據ISO/IEC 31010，RCA可包括「五個為什麼」、失效模式與影響分析（FMEA）、故障樹分析、石川圖和帕累托分析法。

定義

在科學和工程中，基本上有兩種修復故障和解決問題的方法。

反應性管理包括在問題發生後通過處理症狀而迅速做出反應。這種類型的管理通過反應系統、自適應系統、自組織系統和複雜自適應系統實施。其目標是儘快做出反應並減輕問題的影響。

主動性管理則與之相反，包括防止問題發生。許多技術均可用於此目的：從設計中的良好實踐，到詳細分析已經發生的問題並採取措施確保它們不再發生。其中，速度不如診斷的準確度和精確度重要。其重點是解決問題的真正原因，而不是其影響。

根本原因分析常用於前瞻性管理，以確定問題的根本原因，即導致問題的因素。儘管英文中習慣以單數形式提及「根本原因」（root cause），但根本原因可能是單個的，也可能是多個的。

如果移除某個因素就能防止問題再次發生，則該因素會被認為是問題的「根本原因」。相反，「因果因素」是影響事件/事件結果但不是根本原因的促成行為。儘管消除因果因素可以使結果好轉，但未必能夠防止其再次發生。

參見

• 五個為什麼
• A3報告
• 8D問題解決法
• 因素分析
• 失效模式與影響分析
• 故障樹分析
• 司法工程學
• 石川圖
• 基於問題的信息系統
• 問題樹
• 迴歸分析
• 一般線性模型
• 正交缺陷分類
• 根本原因分析求解器引擎
• 結構性修正

參考文獻

• Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard. Proc. 2016 International Conference On Cyber Security And Protection Of Digital Services (Cyber Security). 2016. 
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• Sofema. Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners. Sofema Aviation Services. 17 November 2017 [17 November 2017]. （原始內容存檔於17 November 2017）. Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA) 
• Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. 1993. ISBN 0-87389-163-5. 

外部連結

• "Root Cause Analysis and Monitoring Tools: A Perfect Match" by Irene Carrasco
• "Apollo Root Cause Analysis" （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
• "Cause Mapping a visual explanation" （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
• "Sologic Root Cause Analysis Method" （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）
• "Fundamentals of Root Cause Analysis" （頁面存檔備份，存於互聯網檔案館）