医疗必要性
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医疗必要性（英语：Medical necessity）是一项美国的法律原则，是根据循证医学的临床护理标准而进行的合理、必要、和/或是适当的活动。相对的，不必要的医疗照顾就欠缺这样的合理性。
其他国家可能也有这种医学理论或法律原则，涵盖大致相似的领域。临床医疗必要性（clinical medical necessity）也可用来表达同样的事。
'医疗必要性'的施行
[编辑]联邦医疗保险
[编辑]联邦医疗保险（Medicare）会为各种"合理且必要"或是"适当"的医疗项目和服务支付费用。[1]除非另有法定的付款授权，否则Medicare只能为"在诊断，或是为疾病或伤害作治疗，或是为畸形身体改善功能方面所做合理，且是必要的项目和服务"给予支付。[2]
Medicare有许多政策来描述覆盖的标准，包括国家覆盖范围核定标准（NCDs）和地区覆盖范围核定标准（Local Coverage Determinations，LCD），[3]（LCD以前称为地区医疗审查政策Local Medical Review Policy，LMRP）。[note 1]
在少数案例，Medicare会根据实际情况去逐案决定所用的治疗方法可否受到覆盖。纵然说一项治疗服务是"合理且必要的"，但如果提供的频率超过Medicare所允许，报销仍可能会受到限制。[note 2]
患者保护与平价医疗法案
[编辑]患者保护与平价医疗法案（PPACA，或称ACA）在2010年被欧巴马总统签署成为法律。这项法律仅提起医疗必要性，并责成美国卫生及公共服务部（HHS）部长严密注意决定所谓必要性的决定过程[4]，由于美国缺乏统一性的私人以及政府医疗保险计划，而且联邦和各州法律/规定又涉入其中，就医疗必要性的决定就可能是一个挑战。有医事人员撰写文章，提请患者，以及医疗卫生提供者，要注意保险计划的条件，有必要时，要申请事先授权，如果被拒绝，还有申诉的权利和程序可利用，但是申诉也不一定会成功。[5]
特殊实例
[编辑]大麻医疗用途
[编辑]把大麻（cannabis，也称marijuana）用于医疗是一个值得注意的'医疗必要性'案例。大麻是一种植物，其活性成分被广泛报导，能有效地控制患者各种疾病（通常是与周边神经病变相关）产生的疼痛 ，而普通的镇痛药对于这种类型的疼痛没太大的作用。但是，大麻属于《管制药物法案》中禁药法案附表 I 中的品项，它是非法的，是政府，警察和缉毒单位要打击的对象：在某些州，拥有大麻，甚至是做非医疗目的，也会被除罪，而在其他州，拥有大麻则属重罪。在这种情况下，如果患者认为大麻对他们有益，而他们因为使用或种植/生产与大麻相关物质而遭受指控，就可使用医疗必要性为自己辩护。
在一些医用大麻的案例中，患者的医生愿意向法院陈述，说明根据患者的病情，这种药物有其需要，因此法院不应干涉。但是，美国最高法院在著名的美国政府诉奥克兰大麻买家合作社案中，直接驳回这种辩护，法院裁定禁药不得在医疗必要性方面有例外，联邦政府可自由运用警方突袭，逮捕、起诉、和监禁使用医用大麻的患者，无论这种药物是否对他们至关重要。另一方面，在Gonzales诉Raich案中，美国联邦第九巡回上诉法院告诉遭受极度痛苦的患者，他们不能依靠州法律的允许，把大麻用于医疗之用，但是如果被捕之后，他们可运用医疗必要性的理由来作辩护。
在马里兰州，前州长罗伯特·埃里希签署一项法案（法案于2003年成为法律），允许患者在该州，可用医疗必要性为使用大麻作辩护。这些使用者的最高罚款不得超过100美元。但是由于联邦法律对于使用大麻的医疗必要性并未承认，因此这项法律并不能阻止联邦对患者的起诉。[6]
目前已有某些FDA核准让合成大麻素包括在医疗保险覆盖的药品名单之中。[5][7]
参见
[编辑]注记
[编辑]- ^ For more information, see the Centers for Medicare & Medicaid Services （页面存档备份，存于互联网档案馆） website.
- ^ For more information, see 医疗必要合格证书 GoTelecare: Medical Billing （页面存档备份，存于互联网档案馆）.
参考文献
[编辑]- ^ Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始内容存档于2012-04-18.
- ^ Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], （原始内容存档于2021-03-27）,
Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,....
- ^ Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. （原始内容存档于2017-11-14）.
- ^ Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03].
- ^ 5.0 5.1 The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. （原始内容存档于2020-11-27）.
- ^ Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. （原始内容存档于2013-09-04）.
- ^ U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process （页面存档备份，存于互联网档案馆）. Updated January 14, 2020.
外部链接
[编辑]- Your Medicare Coverage （页面存档备份，存于互联网档案馆） from medicare.gov
- Medicare Coverage Database （页面存档备份，存于互联网档案馆） which includes NCDs, LMRP/LCDs, as well as NCAs & CALs, from cms.hhs.gov
- Physician Fee Schedule lookup at cms.hhs.gov
- Defining Medical Necessity Under the Patient Protection and Affordable Care Act （页面存档备份，存于互联网档案馆） at academia.edu., by Daniel R. Skinner, published in the journal Public Administration Review (2013).
- Charles Martin, "Medical Use of Cannabis in Australia: 'Medical necessity' defences under current Australian law and avenues for reform" (2014) 21(4) Journal of Law and Medicine 875.
- Florida's Medical Necessity Defense, Reconsidered （页面存档备份，存于互联网档案馆） by Miami attorney Jared H. Beck