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健康维护组织

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在美国,健康维护组织(英语:Health maintenance organization,HMO)是一种透过向会员收取固定年费,而提供医疗卫生服务的医疗保险组织。[1]这种组织用预收费用的方式,与医疗卫生提供者(例如医院医生等)协调,为医疗保险计划、自筹资金医疗保险计画、个人、和其他实体提供或者是安排管理式医疗护理。 美国的《1973年健康维护组织法英语Health Maintenance Organization Act of 1973》要求国内拥有25名或以上雇员的雇主,如果他们有提供传统的医疗保险,则必须也把经过联邦认证过的HMO包含在医疗保险的选择之中。[2],HMO的医疗服务实际是由医生和其他医事人员所提供(这些机构/人员按照合同中的指南以及限制来服务患者,他们得到的回报是有稳定的客户来源),HMO与传统的赔偿式医疗保险并不相同。无论HMO与医疗卫生提供者订立的合同内容为何,一定会把急诊室服务的覆盖包含在内。

运作

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HMO通常会要求加入者选择一位初级照护医生(也称为基层医疗医师,PCP),PCP的角色是位守门人英语gatekeeper,负责安排患者取得医疗服务(但也不必然是如此)。PCP通常是内科医生、小儿科医生、家庭医学医生、老人医学医生、或一般科医师。除急诊外,患者需要经由PCP的转诊才能去看专科医生或是其他医生,同时根据HMO指南,除非有必要,守门人不会授权转诊。一些HMO支付给PCP的方式,是按照PCP为患者提供服务的次数乘上预先设定好费率(按服务收费,FFS),而支付给专科医生的方式是用论人计酬支付的方式(即不论专科医生为患者执行哪种医疗程序,HMO只支付固定的费用),而其他的HMO则采用恰好相反的支付方式。

HMO提供两种取得医疗服务的方式-开放式选择(open-access)计划和服务点医疗保险计划英语point of service(POS,是一种必须选择一位初级照护医生作为守门人的计划)。使用开放式选择,加入者不需取得守门人的推荐即可去看专科医生(患者的自负额共付额会比较高[3])。如果使用守门人的推荐而用网络外的医生,HMO同意的费用报销率会比使用网络内的医生低一点。HMO还利用使用状况管理英语untilization management系统来做审查。意思就是他们会监测医生,查看他们为患者提供的服务,与其他医生作比较。HMO常以较低的共付额,或是免费来提供预防性护理,避免会员染上可预防的疾病,因为治病比预防的花费更多。HMO通常会涵盖预防性服务,例如免疫接种、婴儿健康检查、乳房X光检查、或是健康检查[4] ,传统的赔偿性保险涵盖的预防性服务则相对有限。[5]也正是这种组织的宗旨是维护会员的健康,才会获得健康维护组织(HMO)的称号。对于例如心理健康的门诊,它们只提供有限的服务,而对于更昂贵的护理、诊断、或是治疗,则未涵盖。

不必要的化验治疗和自选服务(例如整形外科手术)也几乎未涵盖。

管理式护理另外包含的项目有:病例管理英语case management(这种管理方式也包括管理灾难性、大型理赔、助产、以及移诊护理英语Transitional care的案例 ),或疾病管理(辨识出某些慢性病,如糖尿病哮喘、或是某些形式的癌症)。遇到这两种情况,HMO都需要加强对患者的护理,指派一名案例管理员负责一名患者(或是一组患者),以确保患者不会受到重叠的护理,并确保患者受到适当的治疗,免得情况会恶化到无法处理的程度。

成本控制

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企业为了获得所谓医疗保险成本控制的好处,而竞相寻求采用HMO的模式,但有些研究显示,私人的HMO计划与非HMO的医疗保险计划相比,所能达成的节省并不一定可观。虽然消费者的自付费用会减少,以及某些因素得到控制,但在采用这种计划之后,保险公司的总支出并未减少。可能原因是消费者会因为他们自己的支出减少,而提高使用率。[6]有人[7]坚称HMO(尤其是那些营利型的HMO)的营运成本实际上是增加的,而且它们偏好吸收身体较健康的人加入,以便降低成本。

历史

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美国在1970年代之前已有某种形式的"管理式护理"组织存在,但HMO的出现主要是来自美国总统理查·尼克森和他的朋友埃德加·凯撒英语Edgar Fosburgh Kaiser Sr.的影响。 1971年2月17日,尼克森总统在白宫参与讨论后表示支持HMO的基本理念,当时白宫顾问约翰·埃利希曼的说法竟是:"所有HMO的激励措施都是用来减少医疗服务,因为提供的越少,那些人(HMO)就可赚更多的钱。" [8]凯撒医院英语Kaiser Permanente认为埃利希曼的说法是"二手传言,前后不连贯",并提出当天在白宫讨论时,凯撒医院给埃利希曼和其他人的书面简报资料作为佐证。[9]

最早的HMO模式在一些预付费用的医疗计划中都可看到。1910年,在塔科马 (华盛顿州)市的西部诊所提供某些医疗服务给木材厂老板以及雇员,每个人每月需缴纳0.50美元的费用。有人认为这是HMO的第一个案例。但是,在1929年成立的Ross-Loos Medical Group英语Ross-Loos Medical Group被认为才是美国的第一家HMO。Ross-Loos Medical Group的总部位于洛杉矶,最初为洛杉矶水电局英语Los Angeles Department of Water and Power(DWP)和洛杉矶郡政府员工提供服务。当时DWP有200名员工加入,每人每月费用为1.50美元。一年之内,洛杉矶消防局英语Los Angeles Fire Department加入,之后洛杉矶警察局也加入,然后是南加州电话公司(Southern California Telephone Company,即现在的AT&T)等等加入。到1951年,加入人数已达35,000人,还包括有教师,郡及市政府的员工。Ross-Loos Medical Group在1980年被北美保险公司英语Insurance Company of North America(INA,成立于1792年)并购,1982年,北美保险公司和康乃狄克州通用公司(CG,成立于1865年)两家合并,成为信诺保险集团(CIGNA)。在1929年,医师迈克尔·沙迪德英语Michael Shadid埃尔克市(俄克拉荷马州)英语Elk City, Oklahoma创立一项医疗计划,由农民每人以50美元的价格购买股份,筹集到的资金用来建立医院。医界并不喜欢这种安排,威胁要吊销沙迪德的执照,这家医院和医疗计划在1934年由美国农民及农场相互保险公司(American Farmers & Ranchers Mutual Insurance Company)接手。同样在1929年,德克萨斯州贝勒大学医学中心英语Baylor University Medical Center的前身贝勒医院(Baylor Hospital)为大约1,500名教师提供预付费用的医疗护理,这是蓝十字协会的起源。1938和1939年,因为当时的蓝十字协会仅涵盖住院服务,由加利福尼亚州医疗协会英语California Medical Association制定蓝盾计划用以涵盖医师服务,这两个协会在1982年合组成立蓝十字蓝盾协会。这些预付费计划在1929年到1933年的经济大萧条时期迅速发展,成为确保医疗卫生服务者拥有持续和稳定收入的经营模式。

到1970年,HMO的数目减少,只剩不足40家。常被人称为"HMO之父"的Paul M. Ellwood, Jr英语Paul M. Ellwood, Jr开始与今日的美国卫生与公共服务部的前身商讨,然后促成《1973年健康维护组织法》的通过。这项法案有三个主要的规定:

  • 提供赠款和贷款,用来规划、启动、或者是扩展HMO
  • 对于获得联邦认证的HMO,那些个别州对HMO的某些限制将被取消
  • 拥有25名或以上雇员的企业雇主,在提供传统医疗保险的选项之外,被要求加入有联邦认证的HMO作为选项,。

上述三项中的最后一项被称为双重选择规定,是最重要的规定,促使HMO能进入过去常被封锁住的雇主提供医疗保险市场(一个相当重要的市场),但是联邦政府在发布法规和认证计划方面一直进度缓慢,HMO直到1977年才算开始迅速发展。这项双重选择规定于1995年到期失效。

1971年,由美国卫生与公共服务部部长艾略特·理查德森征召的医学博士戈登·麦克劳德英语Gordon K. MacLeod,开发出美国第一个联邦层级的健康维持组织(HMO)计划,并担任这所HMO的负责人。

类型

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HMO有好几种形式。如今大多数的HMO并不能被归类为一种单一类型。他们拥有多个部门,每个部门都依据不同的模式运作,或是融合两个或多个模式来运作。在职员型模式(staff model)中,医生是HMO雇用的受薪阶级,他们在HMO的所在处有办公室。这是一种封闭式的HMO,受雇的医生医生只能为HMO的会员服务。这类型的HMO在以往很普遍,但目前已经少见。[10]而在小组型模式(group model),HMO并不直接雇用医师,而是HMO与各综合专科医师小组签订服务合同。雇用医生的是这些个别小组。HMO本身可建立类似的小组,同时仅提供服务给HMO的会员(称为"自保模式"(captive group model))。凯撒医院是经营这种自保模式HMO的一个例子,而非一般人所认为的职员型模式。HMO还可以与独立的医生合作组织英语Group medical practice in the United States签约合作("独立小组模式"),这个组织仍会继续他们既有的业务(为非HMO患者提供治疗)。小组型模式的HMO也被视为是封闭式的,参加的医生必须是小组的成员-而HMO小组并不接受其他医生加入。[11]

如果医生尚未加入医生合作组织,他们可以与独立执业医师协会英语independent practice association(IPA)签约,再由后者与HMO签约。此模式是开放式HMO中的一个例子,医生可在自己的办公室,也为非HMO会员服务。

在网络型模式(network model),HMO会与各综合专科医师小组、独立执业医事协会、以及个别医生(三个中任何组合均可)签约。自1990年以来,大多数由管理式护理机构管理的HMO(而这些HMO的实际拥有者是例如优先服务组织英语preferred provider organization(PPO)、服务点医疗保险计划(POS)、或是传统赔偿式医疗保险公司),都用网络型模式来运作。

法规

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美国的HMO受到各州和联邦的两级监管。它们的成立是根据各州颁发的授权证书(certificate of authority ,COA),而非保险公司的执照。[12]州和联邦监管机构还会发布命令,或是要求,要HMO提供特定的服务项目。全国保险专员协会英语National Association of Insurance Commissioners在1972年通过《HMO示范法》,目的是为各州提供一种架构范本,用于HMO申请的核准事项,同时也用来监管HMO。[13]

法律责任

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HMO在提供服务时有诸多限制的条件,会产生负面的公众形象。HMO经常受到法律告诉,声称那些限制条件阻挡患者获得必要的护理。HMO是否该为医师的过失负责,部分取决于HMO雇用医疗卫生提供者的过程。[14] 如果HMO因提供者符合某种资格,未加详查就与之签订合同,然后推荐给会员,则法院可能会判定HMO负有责任,就像医院会因在选择医师时发生过失,而需承担责任一样。但是,HMO通常不会受到医疗事故诉讼的波及。《1974年雇员退休所得安全法英语Employee Retirement Income Security Act of 1974》(ERISA)也可被引用来豁免过失诉讼。在这种情况下的豁免,取决于损害是由医疗计划的管理者,或是医疗卫生提供者的行为所造成。 ERISA对由独立第三方医疗卫生提供者对HMO所提出违约或是违反州法律的指控,不会给予豁免,或者是给予保护。[15]

参见

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参考文献

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  1. ^ BBC News - G-I - Health Maintenance Organization / HMO. news.bbc.co.uk. [2018-03-22]. (原始内容存档于2020-04-13). 
  2. ^ Joseph L. Dorsey, "The Health Maintenance Organization Act of 1973 (P.L. 93-222) and Prepaid Group Practice Plan," Medical Care, Vol. 13, No. 1, (Jan., 1975), pp. 1–9
  3. ^ Kongstvedt, Peter R. The Managed Health Care Handbook Fourth. Aspen Publishers. 2001: 40. ISBN 0-8342-1726-0. 
  4. ^ HEALTH INSURANCE HMO. Bolt Global Business & Insurance Solutions. [2020-12-07]. 
  5. ^ 22.1 Group Health Insurance: An Overview, Indemnity Health Plans, Managed-Care Plans, and Other Health Plans(Risk Management for Enterprises and Individuals v. 1.0). CENTER FOR OPEN EDUCATION,University of Minnesota. [2020-12-07]. (原始内容存档于2020-10-23). 
  6. ^ Jaeun Shin, Sangho Moon, "Do HMO Plans Reduce Expenditure in the Private Sector?", Economic Inquiry, Jan 2007.
  7. ^ "Claim That HMO's Save Money Is Little More Than "Folklore"页面存档备份,存于互联网档案馆) Health Affairs Study Finds," 2000. Physicians for a National Health Program.
  8. ^ Nixon, Richard. Transcript of taped conversation between President Richard Nixon and John D. Ehrlichman (1971) that led to the HMO act of 1973:. Wikisource. [2018-04-07]. (原始内容存档于2021-02-13). 
  9. ^ Kaiser Permanente's Prominent Role in American Health Care Reform - Kaiser Permanente Share. share.kaiserpermanente.org. [2017-02-09]. (原始内容存档于2017-02-11) (美国英语). 
  10. ^ Staff-Model HMOs: Don't Blink or You'll Miss Them!. managedcaremag.com. 1999-07-01 [2018-03-22]. (原始内容存档于2001-07-02). 
  11. ^ Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," 4th edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, pp. 35–26
  12. ^ Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," Fourth Edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, p. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  13. ^ O'Rourke, Paul F. (1974). Organizational aspects of prepaid health plans-HMO's. California.
  14. ^ Domenick C. DiCicco Jr. HMO Liability for the Medical Negligence of Member Physicians. Health Law and Policy Commons. 1998 [2020-12-06]. (原始内容存档于2020-11-30). 
  15. ^ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER v. ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD页面存档备份,存于互联网档案馆) United States District Court, N.D. Texas, Dallas Division. No. Civ.A. 3:03-CV-2084-G. Jan. 9, 2004. MEMORANDUM ORDER

外部链接

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