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针刺伤害

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针刺伤害
又称经皮伤害（Percutaneous injury）、经皮曝露意外（percutaneous exposure incident）、锐利物伤害（sharps injury）
善用锐利废弃物（英语：sharps waste）容器，可以降低针刺伤害的风险
分类和外部资源
医学专科急诊医学, 传染性疾病学
ICD-10W46
DiseasesDB31976
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针刺伤害（英语：Needlestick injury）指的是皮下注射针或其他锐利物刺穿皮肤，与血液、身体组织、或其他体液发生接触的现象[1]。针刺伤害本身的急性生理效应通常可忽略不顾，但伤害有导致血体液传染病传播的可能，让受伤者暴露在致病病原体（例如乙型肝炎病毒（HBV）、C型肝炎病毒（HCV）、和人类免疫缺陷病毒（HIV））的风险提高。

根据报导，全世界的医事人员（包括化验室工作人员）中，有超过25种血体液传染病毒的感染是由针刺伤害所引起。[2]除针刺伤害之外，这类病毒的传播也能经由人体粘膜（如眼睛）接触到患者的血液或体液所引起，但在美国，在所有经皮曝露意外之中，针刺伤害占80％以上。[1][3]其他职业，包括执法人员、劳工、刺青工作者、食物准备人员、和农业工人，也经常碰到这类风险。[3][4]

人们日渐对这种特有的职业伤害有所认识，并发展出有效的因应措施，尽力减少这类属于可预防的风险，美国为之订立法规，让受伤害的医事人员数目降低。[5][6]

对健康影响

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扎伤会导致细菌、原生动物、病毒、和朊毒体的传播，[6]这类伤害所传播的疾病中，以乙型肝炎、C型肝炎、和艾滋病的风险最大。[7]世界卫生组织（WHO）估计在2000年，全球有66,000例乙型肝炎、16,000例C型肝炎、和1,000例艾滋病的感染是由针刺伤害所造成。[2][4][7]身处血体液传染病发病率较高的群体中，医事人员更容易经由针刺伤害而染上这类疾病。[7]而其中又以C型肝炎的传播风险最高，接触到的人之中，有10％会出现血清转化（英语：seroconversion），而有10％会发生症状。[8]由于一般民众和医事人员接受过乙型肝炎疫苗接种的比率较高，因此乙型肝炎传播的风险会较低；[2]但是非医事的工作人员（例如垃圾收集人员）接受乙型肝炎疫苗接种率相对较低，因此对他们而言，风险就比较高。[9]据报导，C型肝炎的传播率为1.8％[10]，但有较新和较大规模的调查显示，传播率仅为0.5％。[11]医疗机构内的经皮曝露而发生的艾滋病传播总体风险比率为0.3％。[2]由使用过的医疗锐利物所导致的血体液感染，还要看额外的因素-空心针、深层穿刺、针上有患者血液，位于患者体内动脉或静脉的缝合针头、或沾有绝症患者血液的锐利物，都会让受到感染的风险大增。[9][12]

心理上的影响

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因医疗执业而受针刺伤害，在心理上的影响包括有：产生疑病症、因为要对性伴侣透露或者担忧传播给性伴侣而产生的焦虑、与心里创伤相关的情绪起伏、以及抑郁。这会在人际关系或是日常生活中发生自残行为，或是功能失调。在受害者获得与疾病传播，或者暴露后预防疗法（PEP）的相关知识后，问题仍无法舒缓。焦虑和其他心理影响通常会在测试完成后减轻，但有些人在接受多次测试后，焦虑反会加剧，有少数人会有为期甚长的心理问题（包括创伤后压力症候群，PTSD）。[13]

如果受到干净针头的扎伤（即未接触过体液），发生感染的可能性通常不高。但是，根据工作场所关于职业安全的规定，被扎到的人仍有义务要作报告。

肇因

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针刺伤害事件会在医疗卫生工作场所发生。譬如在抽血、作肌内注射或静脉注射、或使用任何锐利物，都有发生事故的可能，事故会导致血体液传染病的传播。在帮针头加上保护套，或是把注射器抛入过满或是装载锐利物不当的容器的时候，由于不慎，也可能会造成伤害。缺少适当的个人防护装备（PPE），或者员工未使用由机构供应的装备，也会把执业时发生针刺伤害的风险提高。[2]

当不同的医事人员之间传递针头，装入穿刺针托（英语：needle driver）（或称持针器），或是为手术缝合线（针头尚未移除）打结时，也会发生针刺伤害。针刺伤害在夜班时发生的频率会更高[14]，伤害也常发生在经验不足的人员身上。疲劳、工作繁重、轮班、高压力环境、或是对风险的高度感知，都会增加伤害的机会。手术过程中，手术针或其他锋利的器械都可能会在无意中刺穿手术人员的手套以及皮肤； [7]手术刀造成的损伤通常大于针刺。通常，针刺伤害只会造成轻微的，可见的创伤或出血；但是，即使是未出血，感染到病毒的风险仍然存在。[15]

预防

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利用真空采血管抽血，一个粉红色的保护装置，在针头离开采血管后，用来包覆针头，防止伤害。

预防针刺伤害的工作重点应该放在那些风险机会最大的医事人员身上。

这些人包括手术室中的外科医生和辅助人员，他们常受到缝线针和其他锐利物的伤害。基本上，防止这类伤害有三种补充的方法。第一是使用改良过的器械，例如钝针或圆体角针[16]，和安全手术刀[17]，把受到锐利物伤害的机会降低。[7]在1990年代有无针式输液接头（Needleless connectors，NCs）被引进，减少医事人员受伤害的风险。[18]第二是遵守安全工作规则，在手术室设置手术器械暂放区，人员透过暂放区取用锐利物，避免"手到手"传递（hands-free technique）。[19][20]第三是加强个人防护装备，例如使用两副手套。[21]这些被提到的预防措施需要认真执行，因为问题的发生通常是缺乏认真执行的结果。为了达到更好的执行效果，必须透过立法、教育、加上训练，让所有涉入这类风险的人员都受到保护。[22]

另一个接触到风险的群体是护理人员，但是他们接触的频率会少过外科医生。他们的风险主要是来自注射器的使用和弃置。前述的预防方法也可沿用。有许多所谓的改良过的安全器械，例如可伸缩针头、针头护套/盖子、无针式静脉输液套件、以及静脉连接器上的钝端或带阀接头。[23]护理人员使用双层手套的情况并不普遍。

有些研究发现，注射器上装有安全针头可减少伤害，但另有研究则显示出结果是好坏参半，或是没益处。[2]遵循"无接触"守则，把直接接触针头的机会消除，可大幅降低针刺伤害的风险。做外科手术的时候，尤其是在腹部的手术，钝头缝合针可把针刺伤害降低69％。使用钝针或圆体角针用于缝合肌肉和筋膜，它们的价格虽然比锐利针头昂贵，但可透过减少伤害（治疗伤害的费用更昂贵）可把这种成本平衡过来。[7][24][25]锐利针头在手术时造成的伤害占整体针刺伤害的51-77％。[26]美国外科医生学院（英语：American College of Surgeons）（ACS）和国家食品药品监督管理局（FDA）也为在缝合筋膜和肌肉时采用钝头缝合针的做法给予附议。[24][27][28]中空针头比实心针头产生的伤害会更大，但是中空针头的风险容易预防：使用安全针头可把风险降低25％。[2]手套对于钝头针所提供的防护效果，高于对锐利针头的。[7]此外，同时使用两副手套（双手套），可把受到针刺伤害的风险减少一半。戴三副手套可能比戴两副手套更有效，但使用厚一点的手套，效果和使用薄手套则无区别。[21]一项由考科兰所发表的评论发现，在静脉注射启动套件和静脉穿刺设备上的安全装置，在减少针刺伤害频率上的效果不明显。[23]但这些安全装置会提高血液飞溅的风险。[2]给予相关医事人员教育训练可降低他们受到针刺伤害的风险。[25][29]美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）开展一项（停止针刺伤害（Stop Sticks））运动，给予处于风险环境中的医事人员适当的训练。[30]

处置方式

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受到针刺伤害之后，有特定的程序可把感染的风险降至最低。立即对受伤者作化验室检查，指标性的检验包括有艾滋病毒、急性肝炎项目（包括Ａ型肝炎抗体免疫球蛋白Ｍ检查（HAV IgM）、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗体免疫球蛋白Ｍ（HB coreIgM）、C型肝炎）、以及已经做过免疫人员的Ｂ型肝炎表面抗体。除非已知道传染来源，否则需要尽速确定。[31]除非已确定在HBV、HCV、和HIV都呈阴性，否则应立即做PEP，最好在伤害发生后的一小时内即实施。[32]

乙型肝炎

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会发生乙型肝炎（e抗原呈阳性）的血清转化风险估计为37-62％，明显高于其他血体液病原体。[7]暴露于乙型肝炎病毒的情况发生之后，有适当而及时的PEP可防止感染，以及防止感染后所产生的慢性感染或是肝病。PEP使用的主要手段是乙型肝炎疫苗的接种。在某些情况下，会使用乙型肝炎免疫球蛋白（英语：Hepatitis B immune globulin）来增强保护作用。[33][34]

C型肝炎

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发生C型肝炎血清转化的风险估计为0.3–0.74％。[14]对于执行PEP，并不建议使用免疫球蛋白和抗病毒药物。[14]目前尚无针对C型肝炎病毒的疫苗；因此，暴露后的重点包括有监测血清转化。[31]对于C型肝炎病毒的治疗，因最近引入的强效直接抗病毒剂（direct antiviral agents，DAA）而有革命性的变化。现在，无干扰素的治疗，提供患者长期根除病毒的方法。[35]

HIV

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因为刺穿皮肤而受到艾滋病毒感染的风险估计为0.3％。[6]如果对来源患者的状况无资料时，应在接触后尽快检验来源患者的血液（HIV检测）。对受伤者所做的PEP是尽速施用抗反转录病毒药物，最好是在暴露后三天内即执行。[32]世上尚无用于艾滋病的疫苗。[33]当已知来源血液呈HIV阳性时，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议使用3种药物疗程；如果来源血液病毒载量低，或是风险低，则可使用2种药物疗程。[12]抗病毒药需要服用4周，可包括逆转录酶抑制剂（NRTI类，有三种：NtRTIs、NNRTIs、NNRTIs，前两种为核苷逆转录酶抑制剂，第三种为非核苷逆转录酶抑制剂）、蛋白酶抑制剂（英语：Protease inhibitor (pharmacology)）（PI类）[36]、或融合抑制剂。这些药物都有严重的副作用。如果来源血液检测结果是HIV阴性，可停止PEP。所有接触者要接受至少六个月的咨询和HIV检测。这类检测在基线、6周、12周、和6个月按期进行，在特殊的情况下（例如与C肝炎病毒共同感染）需要更长的咨询和检测时间。[32]

流行病学

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WHO在2007年估计全球一年发生的针刺伤害有200万起，另一项调查的估计则是每年有350万起。[4][7][23]欧洲生物安全协会（英语：European BioSafety Association）估计，单是在欧洲每年就有100万起针刺伤害事件。[33]美国职业安全与健康管理局（英语：Occupational Safety and Health Administration）（OSHA）估计，美国医疗卫生行业中，有560万名工作人面临经皮针刺伤害而感染到血体液传染病的风险。[24]CDC估计，美国每年有600,000到800,000多例的医事人员遭遇针刺伤害。[37]

要估计暴露风险的人，或是知道实际受伤案例的数目，并不不容易。首先，很难看到自己或是他人受到扎伤。外科医生手套上的穿孔数目被认为是合理的客观衡量指标。虽说手套上的穿孔可供客观的衡量，但手套的穿孔与针刺伤害之间的关系仍未被清楚的建立。[21]另一个问题是伤害会被漏报。据估计，在执业时发生的针刺伤害有一半并未报告。[14][26]此外，受伤害的员工纵然做了报告，但由于系统的问题，不晓得其中有多少并未登载在机构的记录里面。[26]这使得医疗领域里面的各个科别的实际风险曝露，很难被确定。大多数研究使用的是数据库中有记载的伤害报告，用来建立预防措施，[1]而不是根据实际的暴露风险来建立。

在医事人员里面，护理人员和医师所面临的风险最高。而在手术室工作的风险最大。[7][38]一项对美国外科医生所做的调查显示，几乎每位外科医生在受训时，至少受过一次此类伤害。[39]外科手术中，有超过一半的针刺伤害是发生在医生缝合肌肉或筋膜的时候。[24]在医学领域里面，不同的专科有不同的针刺伤害风险：外科手术、麻醉、耳鼻喉科（ENT）、内科、和皮肤科的风险高，而影像诊断科和小儿科的受伤比率相对较低。[32][40]

在美国，医护人员的针刺伤害事件有一半并未报告，不报告的理由是报告过程冗长，而且工作因此受到干扰。有热线电话、证人、和紧急应变小组（英语：incident response team）的存在，可提高报告的比率。[10]医师尤其担心会有失尊严，或者给人风险意识不足的印象，而不作报告。风险意识不足，或许是对风险缺乏了解，可能会对某些患者病情发生判断错误。[6][10][11][41]监测针刺伤害的系统包括有在美国东北部的自愿性“国家医疗卫生工作者监视系统”（National Surveillance System for Healthcare Workers，NaSH），以及暴露预防资讯网络（Exposure Prevention Information Network，EPINet），这是一种收集数据的记录和追踪系统。[1][12]

社会与文化

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成本

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针刺伤害会产生两种成本-间接和直接的。美国政府问责署（GAO）认为，由于要求医院使用有安全设计的针头而减少针刺伤害，可节省大量医疗费用。伤害的成本包括PEP、人员的薪资和时间损失、生活素质、情绪困扰、与药物毒性相关的成本、组织相关责任、病故、患者护理品质、和劳动力降低。[7][8]

在2000年，因为针刺伤害而产生的化验和后续治疗费用（有不同的治疗方式）估计为每人5,000美元。美国医院协会（英语：American Hospital Association）发现，发生一例血体液传染病感染，用于化验、后续治疗、以及失能给付的费用，可能需要100万美元。估计透过防止医事人员的针刺伤害，美国每年可节省10亿美元（包括检测、化验室工作、咨询、和后续治疗相关的费用）。[42]

立法

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美国

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美国通过的《2000年针刺安全与预防法案（Needlestick Safety and Prevention Act of 2000）》和随后2001年的《2001年预防血体液病原体作业准则（Bloodborne Pathogens Standard of 2001）》，要求医疗机构使用更安全的针头、员工提供建议、以及记录下所有锐利物伤害事件。[6][24][43][44]在通过《2000年针刺安全与预防法案》后的五年中，非手术性的针刺伤害减少31.6％。但是，这项法律并未降低手术室的扎伤事件，受伤人数在同期反而增加6.5％。[3][7][30]

中华民国

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根据医疗法[45]修正第五十六条及第一百零一条条文：医疗机构应依其提供服务之性质，具备适当之医疗场所及安全设施。“医疗机构对于所属医事人员执行直接接触病人体液或血液之医疗处置时，应自中华民国一百零一年起，五年内按比例逐步完成全面提供安全针具。”[46]根据研究人员在2019年10月23日发表的研究报告：“虽然医疗法规定五年内医疗院所须全面提供安全针具，但事实上安全针具的使用虽有增加但部分类别却仍然有限.......”结论是必须做进一步的研究。[47]

医疗院所外的伤害事件

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美国有四个州（图中绿色所示）禁止家庭把废弃注射器当一般垃圾抛弃，要求设立收集中心，用过的注射器寄回原有机构，或是其他的安全措施。[48]

安全社区针头处置联盟（这组织在2014年由非营利资讯组织NeedyMeds接手，改名为SafeNeedleDisposal.org）[49]估计，在美国的家庭医疗用注射器，一年的使用数量超过75亿支。[50]大量使用之后，由于操作错误和不当抛弃，而引起医疗院所之外发生大量针刺伤害问题。任何锋利的器械上的血液（无论是新发生，或者是旧有）都可能有传染性。艾滋病毒和C型肝炎病毒在血液干燥后几个小时后就会死亡，但乙肝炎病毒即使在干燥状态下也会具有传染性。[34]乙型肝炎在社区中传染的风险高，是由于乙型肝炎在社区人群中的流行率高于艾滋病，而且通常血液中的乙型肝炎病毒浓度很高。[51]

医界以外，有许多他项职业也有针刺伤害的风险，例如执法人员、垃圾收集者、工人、和农业作业人员。目前尚无针对社区收集和追踪针刺伤害的标准操作系统，因此要衡量这项问题产生的影响，会有难度。[50]执法人员和医事人员一样，会短报针刺伤害事件。在圣地亚哥 (加利福尼亚州)，只有30％的警察会报告针刺事件。丹佛警察局对1,333名警察所做的一项研究发现，只有43.4％的人报告他们受到针刺伤害；而其中42％是发生在他们的夜班工作期间。这些工作人员碰到的针刺伤害，大部分是在他们工作的头5年内发生。[52]在纽约市所做的一项研究发现，每10,000名警官的伤害暴露率为38.7（针刺和被人咬伤）。[53]在墨西哥的提华纳市，有15.3％的警务人员报告曾有过针刺伤害的经验，而其中有14.3％的伤害是在报告过去一年内所发生。[54]

善用医疗废弃利器收集盒可以降低针刺伤害的风险。

针刺伤害是回收工作人员从社区收集的垃圾中清出可回收物品时，会遭受的三大伤害之一。[50]管家和清洁工人在酒店、机场、室内和室外娱乐场所、剧院、零售店和学校等场所，每天都有接触到受到污染注射器的风险。[50]一项针对墨西哥城垃圾收集员所做的小型研究发现，在过去的一年中，有34％的收集员报告曾受到针刺伤害。[55]

儿童在社区环境（例如公园和游戏场）中受到丢弃的针头造成伤害的事件尤其令人担忧。虽然尚无美国儿童受到针刺伤害的确切数字，但即使只有一名儿童受伤，也会引起公众恐慌。加拿大的研究报告说，有274名儿童受到废弃针头造成的伤害，其中多数是男孩（64.2％），发生的地点是在街道上和/或公园内（53.3％）。[56]

防止针刺伤害的方法有多种。首先而且最重要的是要加强社区教育。尤其是对儿童的早期教育。在对废弃针头伤害的研究报告说，受到伤害儿童的平均年龄在五至八岁之间。[57]在一项研究发现，有15％的伤害是发生在模仿吸食毒品动作的儿童身上。[57]因此在儿童很小时就该传授有关接触针头的风险，以及碰到注射器时应采取的正确处置方式。

为利用注射方式吸毒者提供更多的成瘾治疗和预防因注射而传染疾病的推广计划，会有益处。事实证明，针头处置和注射器服务计划（英语：needle and syringe programme）（NSP，或称针具更换计划（needle exchange program，NEP）可把针头弃置在公共区域的数量减少。CDC认为这些计划可有效预防HIV，并有助于降低感染C型肝炎的风险。[58]此外，美国国家环境保护局在2004年提出安全处置的方案，包括有：

  • 锐利器物废弃物收集点
  • 注射器更换计划
  • 废弃针头寄回计划
  • 家用针头销毁设备
  • 家用危险废弃物收集点
  • 住宅区废弃物特定回收计划[50]

如果特定社区并无针刺伤害预防计划时，有项1994年的研究，提出一个在"高风险"地区实施的替代方案-建议在儿童遇到针头扎伤情况时，对儿童进行乙型肝炎的常规暴露后预防疗法（PEP）接种，以预防疾病发生。[50][51][56][58][59][60][61]

针具更换计划

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这个针头和注射器更换计划是荷兰的阿姆斯特丹市在1981年，因为在利用注射方式吸毒者群组中发生乙型肝炎病例涌现所做的因应措施。[38]在发达国家兴起的艾滋病，针头更换计划迅速成为国家公共卫生中的重要项目。[39][40][52]这些计划的运作方式是提供无菌注射器和注射工具给利用注射方式吸毒的人。[38][52][53][62]每次注射都需要干净的设备才能预防血体液传染病的传播，[53][62]而达到目的的前提是可方便，而且是免费的取得。[52][53]

这个计划也是有效降低针刺伤害的方法。受到污染的注射器从街头移除，周围社区居民，以及执法人员无意间遭受血体液血传染病感染的风险随之降低。一项在康涅狄格州哈特福市所做的研究发现，实施针具更换计划之后，哈特福警官的针刺伤害率有所下降：在前6个月的1,007次与毒品有关的逮捕中，有6人受伤，而在之后的6个月的1,032次逮捕中，只有2人受伤。[44]

根据数据，均证实更换计划确有成效，可大降低注射毒品使用者感染HIV的风险，也降低非出于故意而产生的负面后果。[38][39][40][53][63]美国指出，政府资助的更换计划与降低HIV传播率、增加吸毒者使用无菌注射器的可能性、以及增加这些人的健康和社会服务有关联。没有这种更换计划的国家与艾滋病的发病率上升有关。[64]

不过，美国政府对吸食毒品采取的是零容忍的政策，在1988年明令禁止政府资助针具更换计划。[38][39][64]因此，后来在美国，只有零星的的针具更换计划在实施。[40][64]

参见

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参考文献

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