美国医疗卫生配给
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美国医疗卫生配给（英语：Healthcare rationing in the United States）透过多种形式存在。私人医疗保险是依照保费的价格，和个人的支付能力来做分配（配给）。无力自行购买医疗保险的人，或者是靠雇主取得保险，或者从其他地方取得依附于工作相关的保险，而保险公司通常会对申请人是否有既有身体状况来做筛选。有这种身体状况的申请人，可能被拒保，或者必须支付更高的保费，和/或者附有额外的条件，譬如说等待期（过了等待期，保单才会生效）。[1][2][3]
穷人可利用联邦医疗补助（Medicaid）来解决医疗费用的问题，但需要通过经济状况调查来确定在收入和资产方面符合规定，还要符合其他联邦和州的规定。若要利用到其他常见的健康维护组织（HMO），会有财务和临床治疗的限制。[4]年龄在65岁及以上，以及少数其他人有资格享受联邦医疗保险（Medicare）的人，也有很多限制。
在媒体和学术界就有人提倡运用明确的医疗卫生配给，来控制Medicare以及Medicaid的成本。他们认为适当的配给机制会更公平，和更具有成本效益。[5][6][7]
美国国会预算办公室（CBO）认为长期而言，美国医疗卫生价格是驱动政府支出的重要动力。[8]
背景
[编辑]澳大利亚籍哲学家彼得·辛格于2009年7月为《纽约时报》撰文指出，医疗卫生的资源在美国已经是在配给之中：[5]
"医疗卫生服务是一种稀有资源，稀有资源都会透过不同的方式做配给。在美国，大多数医疗卫生是透过私人机构提供经费，因此多数的配给是根据价格的机制来进行：您得到的是您本人，或是您的雇主在能力之内所支付而获得。但是，我们现行经过雇主投保的医疗保险体系，仅是因为支付保险费可抵扣联邦政府税赋的方式所产生的制度，也就是说，实际上是政府一年提供超过2,000亿美元的补贴。在公共领域，主要是Medicare、Medicaid、和医院急诊室服务，对于医疗资源的配给所呈现的是-患者漫长的等待时间、高额的患者共付额、对医生的微薄薪酬（让某些人因此不愿到公共医疗机构服务）、还有对医院提供经费的限制。"
戴维·莱昂哈特在2009年6月的《纽约时报》上写道，配给在目前是一种经济上的现实："我们不是在配给与不配给之间做选择，而是在好与坏的配给之间做选择。看到美国把比其他富裕国家更多的经济资源投入医疗卫生服务，却在许多方面得到更差的结果，很难说我们现在的配给是合理的。"他写道，目前美国医疗卫生资源的三种配给现象是：[7]
- 医疗保险费用的增长，实质上是雇员的薪资被降低。换句话说，昂贵的保险费把家庭收入的增长压低，迫使美国人必须在医疗服务和其他消费之间做权衡。
- 医疗保险费的增长，让较小的公司无力为其雇员购买医疗保险。
- 高昂的医疗费用导致某些类型的护理受到限制，无法提供。
在2007年，美国医疗卫生费用中将近有45％是由政府支付。[9]在2009年，估计美国有4,600万人无医疗保险覆盖。蒂亚·鲍威尔领导纽约州的一个工作小组，在2008年为可能发生的流行性感冒大流行制定呼吸器配给使用的准则。[10]
配给的方法
[编辑]保险公司的方法
[编辑]精神科医师杰拉尔德·格鲁梅特（Gerald Grumet）博士曾记录下私人保险公司和第三方付款人，如何利用复杂的理赔审查流程以及多层的行政处理手续来凌驾主治医生的诊断权，给患者和医生带来不便和混乱，从而延迟和阻碍执行医疗服务。[11]
奥巴马总统指出，美国的医疗卫生服务是根据个人收入、就业类型、和既有身体状况而做配给，有近4,600万人因此无医疗保险覆盖。他指出，由于已存在的身体状况，有数百万的美国人受到拒保，或必须支付更高的保费来取得保险覆盖。[1] 政治学教授大卫·阿克塞尔罗在一封给奥巴马总统支持者的电子邮件中写道："改革可把'配给'给停用，而不是增强配给……。把改革说成是'政府接管'医疗卫生服务功能，或者会导致'配给'才是种迷思。相反的，改革会把目前保险公司所使用的各种配给禁绝。" [12]
智库城市研究所的研究人员在2008年所做的研究发现，无保险覆盖的美国非老年人，他们的医疗卫生支出仅占年龄相似，有私人医疗保险者的43％。这就显示美国的医疗卫生资源是按照价格，以及个人支付能力来配给的。[13]
记者及时事评论家法里德·扎卡利亚写道，由于保费成本升高，在2009年只有38％的小企业为员工购买医疗保险，而在1993年，提供的比率为 61％。[14]
众议院的能源和商业监督和调查小组委员会（House Subcommittee on Oversight and Investigations on Energy and Commerrrence）的调查显示，三家医疗保险公司Anthem（2014年之前称为WellPoint Inc.）、联合健康保险、和Assurant总共取消2万多人的医疗保险，让他们在5年内减少支付医疗索赔，金额超过3亿美元[15]。研究还发现，患有乳癌、淋巴癌，还有其他1,000多种疾病的投保人的保单被撤销，那些做出撤销高额理赔保单建议的公司雇员，在绩效评估时还获得公司的赞扬。[16]
私人和公共保险公司都有自己的处方表，透过这个表单来设定承保药物的范围，其中包括向保险公司推荐的品项，看保险公司是否同意参加费用分摊。美国的处方表会按类别做出广义的定义，其中有便宜的药物，也有昂贵的药物（昂贵药物有被推荐的条件和被拒绝的条件）。并非每家保险公司的处方表都相同，消费者最好在购买保险之前先检查，再做决定。[17]
在有全民医疗卫生系统的国家，共付额或者很低，或者根本没有，所谓医疗债务现像是闻所未闻。[18]在美国，研究表明，许多破产都可能与医疗费用有关，甚至是发生在购买有医疗保险的人身上。[19]在《患者保护与平价医疗法案（PPACA，或称ACA）》颁布之前的医疗保险，由于允许设定承保理赔年度，或者终身的上限，纵然购买有医疗保险的人，在发生的费用超过上限的时候，也难免会发生宣告破产的时候。[20]
利用价格做配给
[编辑]全国公共广播电台在2009年7月发表的一篇文章中引用许多医生的说法，描述美国如何把医疗卫生资源做配给。身为医生（也是流行病学家）的亚瑟·凯勒曼博士说："在美国，我们严格的做医疗卫生配给。我们早已做了多年……。但是与其他富裕国家相比，我们不是根据患者的需要，或者是预期的医疗效果来做配给，我们主要看重的是个人的支付能力。当您去研究美国那些无保险覆盖者的困境时，这一点尤其明显。" [21]
利用价格来做配给，意味着不接受根据实际需要来做分类。因此，在私营保险公司，有人做昂贵的手术如肝脏移植，或者不会危及生命的手术如整形外科手术；而另一些人则无法获得便宜、有高成本效益的护理，例如产前护理，许多胎儿和新生婴儿的生命因而得以保存。有些地方，例如俄勒冈州，确实根据医疗需求优先级，明确的对Medicare资源做分配。[22]
民意调查发现发现，美国人会因为高成本的考虑而放弃必要的医疗卫生（例如不购买处方药）。[23]
根据欧洲信息服务公司威科集团 委托所做的调查，大多数医生和护士（79％）表示，患者所需的治疗费用，会影响到医疗机构在选择，或者推荐治疗的方式。[24]
制药公司造成的配给
[编辑]在美国，药厂对药物所收取的费用，要比在英国，对相同药物收取的费用高，在英国，他们知道较高的价格会超出国家医疗卫生卓越研究所（NICE）等监管机构设定的成本效益限制，而受到排除。美国患者即使有Medicare，或者Medicaid的覆盖，也常无力支付药品的共付额，这就是根据患者的支付能力所做的配给。[5]
因政府控制而做的配给
[编辑]美国7岁男孩科比·霍华德（Coby Howard）在1987年过世后，[25]俄勒冈州着手进行公众咨询，对于Medcaid计划应涵盖哪些疗程，希望有个透明的流程，来安排医疗服务的优先级。霍华德的死因是白血病，不在Medicaid覆盖之内。他的母亲在他过世之前的几个星期内，尝试筹集100,000美元来支付骨髓移植的费用，但霍华德在开始治疗之前就离开人世。当时的州参议员约翰·基茨哈伯发起一项运动，说成千上万的俄勒冈低收入者连基本的医疗服务都得不到，更遑论获得骨髓移植服务。有一个卫生服务委员会专家小组被任命，负责制定治疗的优先清单。然后州立法者在优先清单中确定资格符合的条件。在1995年，从745个疗程中决定有581个项目可获得补助。[26]
共和党籍众议员纽特·金里奇说，奥巴马总统的改革计划把政府对医疗卫生决策的控制权扩大，他将这种情况称为是一种“医疗卫生配给”。他关切的是，虽然在拟议中的法案没有任何内容看似会构成配给，但有三个因素的结合，会在政府把资源用到老年人时，增加配给的压力，它们是：[27]联邦官僚机构为此扩大编制、Medicare将在10年内破产、而医疗费用中的25％是花费在患者生命的最后一年。
普林斯顿大学政治经济学教授乌韦·莱因哈特写道，公共和私人医疗卫生计划都可配给，并对主张是政府单方面施行配给的概念予以驳斥："许多对当前医疗改革提出批评的人会让人相信，只有政府才会做配给 而同时这些人都认为，当私人医疗保险公司拒绝为特定疗程付款，或对药品开立依据价格分级的处方，例如，要求被保险人就昂贵的生物药品需支付35％的共付额（等于让这种药物超出患者的支付能力）-反而不算是医疗卫生配给，而描述成这种是让 "消费者"（以前称为"患者"）凭自己的判断来花自己的钱。说这是保险公司提供审慎而有效的管理，迫使患者必须就医疗卫生的需求与其他花费之间做个选择。" [28]
在2009年期间，阿拉斯加州州长莎拉·佩林反对政府进行配给，并称她对当前改革立法的理解，这些推动单位为 "死亡小组 "，是 "彻头彻尾的邪恶 "。改革法案的捍卫者表示，拟议的第HR.3200号法案首次允许Medicare涵盖有关生命周期规划的医患咨询，包括有关拟定生前遗嘱或规划安宁病房照护。患者可寻求此类建议，但也可不做。条款限制此类的咨询每5年可做一次。[29]但是，佩林在2008年担任州长期间，对寿命临终咨询和患者的生前遗嘱是支持的。[30]
新闻工作者及部落客埃兹拉·克莱因在《华盛顿邮报》中，针对民意调查显示老年人对医疗改革的抗拒越来越强，有所描述，因为人们担心为改革提供经费，会削减现有的Medicare的支出。一个不寻常且强有力的政治联盟因此而形成，共和党人说要保护现有的的医疗法案，但实际上是他们历来都是反对Medicare，也反对其他的国民应得权利计划。[31]CBO对拟议的众议院H.R. 3200（2009年美国平价医疗选择法案）的衡量（此法案最终并未通过），包括在10年之内可节省2,190亿美元经费，其中部分的节省是来自Medicare的变革。[32]
透过增加附加价值做分配
[编辑]澳洲医疗保险使用一种称为"质量调整寿命年"（QALY）的概念，来衡量某些特定疗程的成本效益。这种方式反映出支付特定医疗费用而可增加的寿命品质和数量。这种衡量方式已在澳大利亚（使用单一支付者系统）实施30多年，也在其他几个国家实施。澳大利亚采取衡量QALY来达成来控制成本和做医疗卫生资源配给的目的，并让有负担能力的人另外购买私人医疗保险作补充。[5]
透过比较效益研究做分配
[编辑]
对于已有的身体状况，会有几种治疗方法可供选择，而它们之间的费用差异很大，但治疗结果并无统计学上的差异。经过比较效益研究，这些方案能提供维持或改善护理品质的机会，而同时大幅降低成本。戴维·莱昂哈特在《纽约时报》上写道，治疗最早期，缓慢增长前列腺癌的费用从平均2,400美元（仅观察病情是否恶化）到高达100,000美元（利用放射线治疗）不等：[33]
有些医生非常相信某种治疗法，别的医生则非常相信别种治疗法。但是没人确实知道哪种是最好的。在这方面做严格研究的人很少。重要的是并无严肃的研究来确定高科技疗法是否就可更好地维持人们的健康和活力。很多人在前列腺癌发展成致命性之前就因别的原因而过世。
根据经济学家彼得·戴蒙德和CBO所引用的研究，美国的人均医疗卫生费用也因不同地理位置和不同医疗中心，而有很大差异，但治疗结果在统计学上的差异或是没有，或是所差无几。：[34]
受Medicare覆盖的患者在他们生命的最后六个月中，在梅奥医院的花费是26,330美元，几乎是加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心所花的50,522美元的一半，也远低于麻省总医院的40,181美元，而梅奥医院所提供服务的评分，均高于前述两家医院...美国纳税人支付这么巨大的费用差异，但几乎没证据会从中得了什么好处。
比较效益研究显示，成本有显著降低的可能性。美国行政管理和预算局（OMB）主任 彼得·R·奥尔萨格表示：“如果可以把高，或中成本地区的支出减少到像低成本地区的水准一样，Medicare的成本可以节省近30％，而还不致产生负面的影响。”[35]
奥巴马总统在2009年的刺激经济计划里，提供超过10亿美元的经费，启动比较效益研究（CER），并设立联邦CER咨询委员会来执行这种想法。经济学家马丁·费尔德斯坦在《华尔街日报》上写道："比较效益的方法，可用来决定治疗方法是否可改善医疗卫生服务，并证明其成本为合理。"[36]
由政府做配给
[编辑]前共和党籍商务部长彼得·乔治·彼得森则表示，考虑到美国的财政状况和数兆美元无经费着落的Medicare债务，某种形式的配给不可避免，但也该做。他估计有25–33％的医疗卫生服务是为那些在生命最后几个月或最多一年者所提供，并主张在这些人的生活品质如果无法改善时，应该作费用限制。为政府的医疗卫生支出制定预算时，他还建议制定人民医疗支出的上限和现收现付的规则，并用增加税收来应付任何增加的费用。他表示，增加税收和削减开支要双管齐下。所有这些问题将在一个财政改革委员会的主持下来解决。[6]
亚利桑那州由于预算问题而把Medicaid承保范围修改，包括拒绝为昂贵的疗程（例如器官移植）支付费用，先前已获经费补助承诺的人也不例外。[37]电视频道MSNBC的凯思·奥伯曼和其他人把当时的州长简·布鲁尔和州立法机关称为现实生活中的“死亡小组”[38]，因为当时有许多穷人，由于政治上的决定而丧失生命，或者失去健康。
按年龄做配给
[编辑]美国关于医疗卫生配给给老年人的讨论，在1983年受到广泛的注意，当时经济学家艾伦·葛林斯潘提出问题-"是否值得"把Medicare预算中的 30％，花费在5-6％的老年人身上，而这些老人会在接受治疗的一年内死亡。1984年，科罗拉多州的民主党籍州长理查德·拉姆的说法‘老人’"有责任去死，不要挡路。"被广泛引用，但他声称是被错误引用。[39]
医学伦理学家丹尼尔·卡拉汉在他1987年的作品《设定界限：高龄化社会的医疗卫生目标》[40]一书中，对于是否应按年龄对医疗卫生做配给，提出他的观点。他把高龄人口称为"新的社会威胁"，他们自私自利，并赞成以年龄作为限制医疗卫生支出的标准。卡拉汉的书在美国媒体上被广泛讨论，包括《纽约时报》、《华盛顿邮报》、《华尔街日报》和"几乎想得到的专业与学术期刊和新闻通讯"。[41]反对这种根据年龄做医疗资源配给的论点之一，是年龄本身无法有效的表明身体健康状况。[42]反对者的另一个论点是，卡拉汉的说法颠覆西方的传统，认为死亡是美好，而活着反而是罪恶。安默斯特学院的法学教授罗伯特·劳伦斯·巴里（Robert Laurence Barry）称卡拉汉的观点是"医学极权主义"。[43]1989年10月在伊利诺伊大学法学院参加会议的六位教授把对卡拉汉的反驳意见，集成一册，在1991年出版，书名《设定无界限：对丹尼尔·卡拉汉的限制医疗卫生服务的建议的反驳》，这本反驳由罗伯特·劳伦斯·巴里和杰拉德·布拉德利（Gerard V. Bradley）两位先生编辑。[43][来源请求]
赞成配给者的观点
[编辑]彼得·辛格赞同配给：[1]
对医疗卫生资源做配给，意味着使用公共经费该有所限制，我们该为所花费的数十亿美元取得相对的价值。如果我们进行配给，我们不会让药厂的专利药物予取予求，也不会因为有医生推荐疗程，我们就得接受。当使用公共经费补贴医疗卫生，或政府直接提供医疗卫生服务时，不可能不去要求物有所值。关于美国医疗卫生改革辩论的先决条件是：既然某种形式的医疗配给是不可避免，而且该做的。那么我们就得问，最好的做法是什么？”
CBO在2008年6月的报告中指出：[8]
"联邦政府的主要医疗卫生计划是Medicare和Medicaid，每个受益人的未来支出增长，将是联邦长期支出趋势的决定因素。以降低成本增长的方式来改变这些计划会很困难，部分是由于卫生政策的复杂性，最终是制定联邦长期财政政策的挑战……Medicare和Medicaid总支出从2007年占GDP的4％，增加到2050年的12％，而到2082年会达到19％，在经济总量的占比，大致和今日联邦政府总体支出相当。医疗卫生支出预计增加的大部分，所反映的是每个受益人的费用增加，而与高龄化人数增加的关系较少。"
换句话说，所有其他联邦支出（如社会保障（Social Security）、国防、教育、和交通）都将需要靠举债来做，这是不可行的做法。
奥巴马总统在2009年5月表示："但我们知道，如果我们继续遭受快速上涨的医疗卫生费用和不完整的医疗系统的压制，我们的家庭、经济、和国家本身将无法在21世纪里成功运作....我们将无法在企业上竞争；我们的家庭将没法储蓄，或无钱可花；除非我们能够把医疗费用控制住，否则我们国家的预算将无以为继。"[44]
直到2017年，医疗卫生配给仍然是一个政治话题，民主党籍的伯尼·桑德斯和共和党籍的泰德·克鲁兹在美国有线电视新闻网节目上争论，是否采用单一支付者制度会导致医疗卫生资源需做配给。[45]
参见
[编辑]参考文献
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