剖宮產

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剖宮產
Caesarian.jpg
進行中的剖宮產
ICD-9-CM 74
MeSH D002585

剖宮產(Caesarean section)也稱為剖腹產帝王式切開術,是用手術方式切開腹部及子宮,來分娩嬰兒的生產方式[1]。通常是陰道分娩可能對新生兒或母親的生命及健康造成損害的情況下,才會選擇剖腹產[1],這類的情形包括難產雙胞胎的分娩、產婦高血壓臀位分娩英語Breech birth胎盤或是臍帶的問題[1][2]。剖宮產會依照產婦骨盆的形狀或是以往剖宮產的手術史來評估進行方式[1][2]。不過在上述情形下(甚至包括前一次分娩是剖宮產英語Delivery after previous Caesarean section的情形),仍有可能會試著先進行陰道分娩[1]世界衛生組織建議剖腹產只有在醫療上有必要,而且會對新生兒及母親的生命健康造成損害時才能進行[2][3]。不過在陰道分娩沒有額外風險的情形下,有時也會因為孕婦或是家屬的偏好及請求英語Caesarean delivery on maternal request而進行剖腹產[1]

一次剖腹產進程通常需要45分鐘至一個小時[1]。剖腹產可以透過半身麻醉英語Spinal anaesthesia在產婦清醒在進行手術,抑或在全身麻醉下進行[1]。剖腹產的事前準備即會幫產婦安置導尿管以協助排空膀胱,再幫腹部皮膚消毒殺菌[1]。執行剖腹產的過程,通常先於母親的下腹部切開約15厘米(6英寸)的切口英語Pfannenstiel incision[1],然後再下第二刀將子宮打開,並產出嬰兒[1];最後一步為縫合英語surgical suture關閉所有腔室[1]。產婦只要甦醒並離開手術室後,即可以母乳哺育[4]。通常歷經剖腹產的產婦需要在醫院中休養數天,才能返回家中[1]

在低風險懷孕中,剖婦產較可能導致不良結果[2]。跟陰道分娩的方式相比,剖腹產通常需要更長的時間才能恢復,大約是六個星期[1]。選擇剖腹產會增加的風險包括嬰兒的呼吸問題、羊水栓塞以及產婦產後出血[2]。臨床常規是除了有醫療指示的建議外,在妊娠39英語weeks of pregnancy以前不要執行剖腹產[5]。目前所知,剖腹產不會影響產後性功能[6]

在2012年度中,全球約有2300萬起剖腹產案例[7]。全球醫界之前普遍認為剖腹產的比例能維持在10%至15%間是理想的[3],但有些數據則顯示較高的剖腹產比例,如19%,可能會產生更好的生產結果[7]。世界衞生組織之前曾建議剖宮產的理想比例維持在15%,但在2010年6月取消了之前的建議。世界衞生組織的官方聲明提到:「有關剖宮產的理想比例沒有實驗上的證據,最重要的是所有需要進行剖宮產的產婦都可以接受剖宮產。」[8][9]。綜觀全球,超過45個國家的剖腹產率低於7.5%、而又有超過50個國家的剖腹產率超過27%[7];故目前現況是需視國情不同而致力改善,或提升、或減少剖腹產的比例[7]。在美國的剖腹產比例約為33%[1][2]。剖腹產的歷史淵源最早可追溯至公元前715年,一些記載著母親死亡後偶爾還有嬰兒存活的案例[10];母親剖腹後倖存的案例則可追溯到16世紀[10]隨著19世紀消毒滅菌麻醉劑的發展,在剖腹產後母嬰能共存的結果變得很普遍[10]

字源[編輯]

剖宮產的英文名「Caesarean Section」源自Caesarea。按字面解釋,即為凱撒的切開。在德文、日文之中,這種手術都被稱為「帝王切開」。這手術與羅馬皇帝或凱撒的關係,有各種不同說法:

  1. 源自羅馬法律其中一條:「Lex Caesarea」。按此法律,若然母親在分娩中死去,需要在埋葬母親前,切開子宮,確定胎兒已死。此條法例未知是否由凱撒所頒,可能是泛指皇帝的法律。[11]
  2. 按公元一世紀時的傳說,凱撒大帝的祖先是以這種手術分娩。[12]
  3. 亦有指此字源自拉丁文中「切開」(Caesum),變成與凱撒有關,只是附會。

歷史[編輯]

按公元一世紀的傳說,凱撒大帝的其中一個先祖是以此種手術誕生,但此說有爭議。在古羅馬,剖腹生產是用在於分娩中死去的母親身上。凱撒大帝的母親在凱撒四十五歲時方去世,因此凱撒本人應該不是剖腹生產。

在古代,母親死去是剖腹生產的其中一個接近必然結果。紀錄中,首個經歷此種手術而存活的母親在1500年。瑞士一名專門替豬閹割的人,名叫Jakob Nufer ,向其難產之妻進行剖腹生產,之後能夠存活。在十六世紀大部份時間,剖腹生產的死亡率極高。直至1865年,剖腹生產在英國的死亡率為85%。一直至現代醫學在以下數樣關鍵技術的突破發明,剖腹生產才變成一種安全的手術:

種類[編輯]

以釘縫合的剖宮產傷口

剖宮產手術可分為數種。按子宮切開的位置,及開腹的方法而定。

  • 傳統剖腹生產方法使用縱線切開,從肚臍向下垂直切至恥骨上方。這種切法造成較大的空間方便取出嬰兒,亦較快及簡單,但後遺症較多。現時除了在緊急情況下,甚少使用。
  • 子宮下段橫切,是現時最常用的方法,亦稱作「比堅尼切法」。方法在膀胱上側,約陰毛邊部位打橫切開。這種方法出血較少,傷口亦較少感染。而且日後出現子宮爆裂的機會較少,下次懷孕時可能仍能陰道生產。
  • 剖腹子宮切除:在生產時同時切除子宮。若果出現不能停止的出血,或胎盤不能分離,可能會在娩出嬰兒後將子宮切除。
  • 子宮下段橫切法次中,其中一種方法是腹腔外剖腹法,辦法是將膀胱向下推,避免需要切開腹膜進入腹腔。在抗生素發明以前這種方法可以減少腹膜感染,現時使用的機會較少。

應用範圍[編輯]

剖宮產後七星期之傷痕。

剖宮產通常是因為陰道生產可能對母嬰構成危險。原因如下:

  • 高危胎兒
  • 長時間的分娩(難產
  • 胎兒窘迫
  • 多胞胎
  • 子癇前症
  • 臍帶突出,或子宮破裂
  • 異常方向,例如臀位或側向臀位
  • 引產失敗
  • 器構助產失敗
  • 胎兒過大(巨嬰症)
  • 胎盤問題
  • 臍帶問題
  • 盤骨異常
  • 可經陰道傳播之性病(如皰疹)

不同的醫生及診所,可能對何時需使用剖宮產有不同準則。

風險[編輯]

對於低風險妊娠,陰道分娩的不良狀況出現率為8.6%, 而剖腹產為9.2%[2]

對母親[編輯]

在已開發國家,對低風險妊娠,剖腹產的死亡率十萬分之13, 而陰道分娩死亡率只有十萬分之3.5[2]。 據英國國民保健署的數據,剖腹產的孕婦死亡率是陰道分娩的3倍[13]。當然,這兩種分娩方式的死亡率在良好的醫療環境下,都是非常低的。同時,因為剖腹產子常應用於高危產婦及危險狀況,因此不能按此直接推斷因剖腹生產而增加的死亡率。

跟其它的腹部手術一樣,剖腹產的風險包括術後粘連切口疝英語Incisional hernia(需手術矯正)及傷口感染。如果剖腹產是在緊急情況下進行,手術的風險可能會由於不同原因增加。例如,如果病人空腹,麻醉的危險性會升高。也會有嚴重失血和硬脊膜穿刺後頭痛英語Post-dural-puncture headache的風險。

曾使用剖腹產的孕婦,後續妊娠及生產不順利的可能性會增加。因此,除非有醫學原因,不然不建議有後續生育意願的女性主動選擇剖腹產。例如,剖腹產可能造成胎盤植入的幾率上升。研究表明,兩次剖腹產後,胎盤植入的幾率為0.13%,四次剖腹產後,幾率為2.13%,六次後則為6.74%[14]。多次剖腹產後,分娩時需緊急切除子宮的風險也增大[14]。另外,曾使用剖宮產子的孕婦,第二胎出現產前出血、前置胎盤、子宮破裂、早產等問題的機會較大。[15]

對嬰孩[編輯]

剖宮產的嬰孩日後患上糖尿病的機會比正常生產高出20%,[16]亦有較高機會出現呼吸毛病[17]哮喘等問題。[18]

出現率[編輯]

據世界衞生組織2004年發表統計,美國的剖腹產率為24﹪,英國及法國等歐洲國家約在13~17﹪,南太平洋的紐西蘭為11﹪,亞洲的日本約10﹪,泰國為23﹪,香港為25﹪,在南美洲的巴西為32﹪。

1998年至2007年台灣剖腹產率約維持在33%至34%[19]

麻醉[編輯]

剖宮產可以在全身麻醉局部麻醉硬脊膜外麻醉脊椎麻醉或結合脊椎﹣硬膜麻醉)之下進行。通常局部麻醉為較佳選擇,因為母親在嬰兒出生時仍然清醒,能較與嬰兒接觸。[20]約95%的剖腹生產在局部麻醉下進行。脊椎麻醉或脊椎、硬膜結合麻醉是預定剖腹生產最常用的方法。[21]緊急情況下進行的剖腹生產,因為考慮母親可能出現併發症的機會增多,則較多使用全身麻醉。

過程[編輯]

手術刀橫向切開皮膚,分開皮及皮下脂肪。切開覆蓋腹肌之筋膜,將兩條腹直肌向左右兩邊分開。切開腹膜,可見紫色的子宮。用刀在子宮開小切口,然後用剪刀剪開子宮。用吸管吸走羊水,取出胎兒,切斷臍帶,將嬰兒交予護士。(過程至此需時約五分鐘)。待下次子宮收縮後,取出胎盤,清潔子宮內部,然後分別縫合子宮、筯膜,及皮膚。縫合過程需時約半小時。[22]

參考[編輯]

  1. ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Pregnancy Labor and Birth. Office on Women’s Health, U.S. Department of Health and Human Services. 1 February 2017 [15 July 2017]. (原始內容存檔於28 July 2017).  該來源屬於公有領域,本文含有該來源內容。
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. American Congress of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal Medicine. March 2014 [20 February 2014]. (原始內容存檔於2 March 2014). 
  3. ^ 3.0 3.1 WHO Statement on Caesarean Section Rates (PDF). 2015 [6 May 2015]. (原始內容存檔 (PDF)於1 May 2015). 
  4. ^ Lauwers, Judith; Swisher, Anna. Counseling the Nursing Mother: A Lactation Consultant's Guide. Jones & Bartlett Publishers. 2010: 274. ISBN 9781449619480. (原始內容存檔於11 September 2017) (英語). 
  5. ^ American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Five Things Physicians and Patients Should Question, Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Congress of Obstetricians and Gynecologists), [August 1, 2013], (原始內容存檔於1 September 2013)  已忽略未知參數|df= (幫助)
  6. ^ Yeniel, AO; Petri, E. Pregnancy, childbirth, and sexual function: perceptions and facts.. International urogynecology journal. January 2014, 25 (1): 5–14. PMID 23812577. doi:10.1007/s00192-013-2118-7. 
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 7.3 Molina, G; Weiser, TG; Lipsitz, SR; Esquivel, MM; Uribe-Leitz, T; Azad, T; Shah, N; Semrau, K; Berry, WR; Gawande, AA; Haynes, AB. Relationship Between Cesarean Delivery Rate and Maternal and Neonatal Mortality. JAMA. 1 December 2015, 314 (21): 2263–70. PMID 26624825. doi:10.1001/jama.2015.15553. 
  8. ^ Should there be a limit on Caesareans?. BBC News. 2010-06-30. 
  9. ^ WHO statement on caesarean section rates
  10. ^ 10.0 10.1 10.2 Moore, Michele C.; Costa, Caroline M. de. Cesarean Section: Understanding and Celebrating Your Baby's Birth. JHU Press. 2004: Chapter 2. ISBN 9780801881336 (英語). 
  11. ^ England, Pam and Rob Horowitz, Birthing From Within, p. 149
  12. ^ Pliny the Elder, Historia naturalis 7.47.
  13. ^ Caesarean Section. NHS Direct. [2006-07-26]. (原始內容存檔於2007年11月12日). 
  14. ^ 14.0 14.1 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006, 107 (6): 1226–32. PMID 16738145. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84.  (see also review by WebMD.com)
  15. ^ Risks of Adverse Outcomes in the Next Birth After a First Cesarean Delivery Kennare, Robyn Obstetrics and Gynecology, February 2007, vol. 109; pp. 270-276.
  16. ^ Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies.
  17. ^ Childbirth Connection. 2007. 「Why Does the Cesarean Section Rate Keep Going Up?」 Childbirth Connection. 網際網路檔案館存檔,存檔日期2008-12-17. 25 Sep 2008.
  18. ^ Caesarean Sections Associated With 50% Increased Risk Of Asthma In Child, Study Shows
  19. ^ 提高自然產支付能否降低剖腹產比例? 韓幸紋.連賢明
  20. ^ Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. February 1997, 86 (2): 277–84 [2008-08-27]. PMID 9054245. 
  21. ^ Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology. September 2005, 103 (3): 645–53 [2008-08-27]. PMID 16129992. 
  22. ^ Gawande, Atul. The Score, The best American Science Writing 2007, Harper, ISBN 9780061345777