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政府飞行服务队B-HRX坠毁事故

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坐标：22°14.9′N 113°56.5′E / 22.2483°N 113.9417°E / 22.2483; 113.9417
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B-HRX坠毁事故
事件概要
日期2003年8月26日
摘要可控飞行撞地
地点 香港大屿山伯公坳附近
飞机概要
机型欧洲直升机公司EC-155B1
营运者香港政府飞行服务队
注册编号B-HRX
起飞地香港 香港国际机场
目的地前往长洲直升机坪接送伤病者，再前往中区直升机场
乘客0
机组人员2
死亡2
受伤0
生还者0

B-HRX坠毁事故是香港政府飞行服务队于1993年成立以来首宗坠机导致人员殉职的事故[1]。事故发生于2003年8月26日晚上，一架政府飞行服务队EC-155B1直升机（登记编号B-HRX）在执行一个甲类疏散运送死伤者任务（Type A Casevac）[2]时，于新界大屿山伯公坳附近的山头（位置为22°14.9′N 113°56.5′E / 22.2483°N 113.9417°E / 22.2483; 113.9417）坠毁，两名机员罹难。民航处的调查报告将事件列为“可控飞行撞地个案”[3][4]。

机员

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事件中的香港政府飞行服务队EC-155B1直升机由1名机师驾驶及载有1名空勤员，分别是：

  1. 彭富国，一级机师，男性，34岁，1995年加入政府飞行服务队，飞行时数共3,900小时
  2. 陈文狄，MBB，三级空勤主任，男性，31岁，1997年加入政府飞行服务队，执勤时数共2,230小时，并于2000年获颁铜英勇勋章

事发时天气状况

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根据政府飞行服务队当时自订的最低气象条件，规定夜间由一名机师飞行EC-155B1执行Type A Casevac的话，沿途地面与云底最少相差600呎(英尺，下同)，能见度至少5公里。同时，该队当时并未规定夜间的最低飞行高度，只是要求机师必须与地面保持目视接触。

根据当日由香港天文台于晚上10时（UTC14时）发出的香港国际机场（VHHH）例行天气报告（METAR），地面风向为160度，风速8海里，风向转变于120度及240度之间，能见度10公里或以上，1,400呎有稀薄云层、2,500呎有零散云层、10,000呎有疏松云层，温度29℃、露点24℃，海平面气压1,011帕斯卡，无重要天气状况。以香港国际机场的天气情况来说，并未超出天气限制。但当时大屿山受一股潮湿南风影响，地形抬升[5]导致大屿山南部的云层较大屿山北部为低。

伯公坳的高度为海拔1,097呎，这意味着云底最少要1,700呎才可飞越伯公坳，否则必须回航或改变航道。

事发过程

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2003年8月26日，香港时间晚上10时20分（UTC14时20分），政府飞行服务队当值行动主任[6]接到警察总区指挥及控制中心要求派出直升机到长洲运送伤病者往中区直升机场就医。空勤主任陈文狄首先进入总部的行动控制室，并获悉有关行动，但其后由于行动主任忙于接听电话，因此机师彭富国未有接受行动简报及获知任务详情，两人其后在飞行计划室（Flight Planning Room）进行起飞前的自我简报。

两人其后于10时22分进入机舱，彭再次向陈确认行动，陈回答“长洲...中环”，彭其后自觉的表示以东涌通道[7]作为航道，并于10时24分35秒启动直升机的主引擎，呼号“Casevac five zero”的EC-155B1直升机于10时28分35秒向航空管制员取得许可，从香港国际机场K滑行道向东起飞，经东涌通道前往长洲。直升机于10时29分30秒起飞，沿机场南岸的水道飞行，爬升到100呎后转向东涌通道方向。爬升到大约300呎时，机师启动IAS mode[8][9]，当时空速为85.5节。1秒后启动ALT A mode[10]，目标高度已在起飞前设定为1,500呎，当时直升机的垂直速度为每分钟1,200呎。爬升到600呎时，机师将ALT A mode的目标高度下调到1,200呎，并把IAS mode的指示空速上调到101.5节，16秒后再上调到106节。

起飞不久，彭富国抱怨政府飞行服务队的服务承诺，只有20分钟时间前往接送非紧急病人很勉强。当晚10时30分39秒，直升机到达目标高度1,200呎，转为平飞，指示空速上调到129.5节，4秒后再上调到139.5节，并开始进入东涌通道。期间，陈文狄向彭报告前方能见度不佳，并指东涌道的路灯被云雾所掩盖，彭回答能见度虽然有点勉强，但较昨晚（2003年8月25日）情况为佳，直升机于是沿东涌道上空进入东涌通道。10时31分32秒，陈向彭查问：“Still visual below?”（前方仍然看得到吗？），对方回答：“Visual”（看得到）。10时31分39秒，机师向航空交通管制中心确认由东涌通道前往长洲，航空交通管制员向机师查问飞行高度，彭回报飞行高度为1,500呎，但当时直升机的实际飞行高度仅1,248呎。航空管制员其后要求机师维持1,500呎的飞行高度，机师彭富国正回复塔台时，直升机首次碰到地面，座舱语音纪录器[11]和飞航资料纪录器[12]同时于10时31分53秒终止。

在直升机坠毁前后，因决定高度(Decision Height)选择了为0尺，所以机舱内的自动语音警示装置（Automatic Voice Alert Device）并没有发出“Check Height”或“One Hundred Feet”等警报。直升机首先碰到一处山丘（高度约为海拔1,245公呎），沿飞行方向触地达45米，直升机的左油箱及机舱底部因此严重受损。其后直升机滑出山丘，失控向100米外的另一处山丘（高度约为海拔1,150公呎）俯冲，机体触地达30米后才静止。

搜救

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B-HRX坠毁后，机上的自动展开紧急定位信标[13]和机员的个人定位无线电信标[14]均未有发出定位信号。晚上10时49分，航空交通管制人员通知政府飞行服务队与所属的一架直升机失去联络，此时附近的一些商用直升机和船只已经开始于大屿山南部展开搜索。多个部门联合的大规模搜索其后展开，首架政府飞行服务队搜救直升机于事发后41分钟起飞，后来再有两架政府飞行服务队直升机加入。水警派出四艘水警轮到大屿山南部三个不同地方进行搜索，海事处亦派出两艘船只加入搜救。消防处、警务处和民众安全服务队沿着东涌道展开地面搜索。

2003年8月27日凌晨1时17分（即事发后2个小时45分钟），搜索人员于距离东涌道300米的凤凰径附近山头发现部分直升机残骸。其后搜索人员集中搜索东涌道以西山头，并于凌晨2时46分在距离第一次撞击点100米外发现主体残骸，凌晨2时52分于主体残骸内发现两名机员，救出送院后证实死亡。

调查报告

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EC-155B1海豚直升机
政府在事故现场附近设置纪念碑

民航处对意外的调查报告于2006年5月4日公布，将意外分类为可控飞行撞地[15]。没有证据显示事发时直升机出现机件故障。

报告亦指出两名机员于直升机坠毁后生存了接近1小时，空勤员因为只系上了空投员安全吊带[16]而未有足够保护，伤势较机师严重。而机师则未有配戴头盔，报告认为这样大大减低了其存活能力。

自动展开紧急定位信标，因设计关系，只会在与水接触的情况下才会发出定位信号。而机员于直升机坠毁后因为失去知觉或无能力启动个人定位无线电信标，因而未有发出定位信号。个人定位无线电信标的天线亦因冲力而与主体分离，所以即使机员能够启动，个人定位无线电信标都不能传送定位信号。

报告中列出15项导致意外的主要原因：

  • 机师未有进行飞行前简报。
  • 机师作出错误决定，在夜间和仅及的气象条件下在低空以高速飞越伯公坳。
  • 机师受肯证偏误[17]影响。
  • 机师未有遵从政府飞行服务队自订的最低气象条件。
  • 机师未有遵从政府飞行服务队于夜间飞越东涌通道和伯公坳的指导及惯常做法。
  • 机师受薄弱的环境察觉能力[18]影响。
  • 机师因政府飞行服务队所订下的20分钟服务承诺而产生压力。
  • 机员承担了不必要的危险。
  • 机员因为时常飞行该路线而产生一定程度的自满。
  • 机师可能因为休息不足和生理时钟受到干扰而导致推理及决定能力减弱。
  • 机员警觉性低。
  • 机员未有遵守机员资源管理[19]的一些基本原则。
  • 政府飞行服务队未有在运作手册内制定执行夜间疏散运送死伤者任务时，飞行途中必须与地面保持一定高度。
  • 政府飞行服务队未有制定指引，说明执行任务时如何及早确定危险和有系统地进行风险管理。
  • 政府飞行服务队在执行夜间疏散运送死伤者任务时的危险程度，与机师获给予的酌情权并不符合运作需要。

并对有关单位提出9项建议：

  • 建议政府飞行服务队修定其运作程序，规定在夜间执行运送死伤者任务时必须与地面保持一定高度。
  • 建议政府飞行服务队加强机员资源管理训练的成效。
  • 建议政府飞行服务队就如何在飞行期间及早确定飞行危险和有系统地进行风险管理订立机制。
  • 建议政府飞行服务队考虑强制无论任何任务，直升机机员都必须配戴头盔。
  • 建议政府飞行服务队进行风险评估，以确定空勤员在飞行途中哪段时间应该坐在座位上并扣上安全带。
  • 建议政府飞行服务队更改机员当值时间，在当值前为机员提供一段交接时间，让机员可以在不急忙的情况下执行飞行前的工作。
  • 建议个人定位无线电信标的制造商重新审视信标的天线设计，确保在意外后仍然能继续运作。
  • 建议民航处重新审视1级和2级公共运输直升机安装自动启动紧急定位信标[20]的要求。
  • 建议民航处重新审视现行本地目视飞行（VFR）对应答机[21]的操作惯例，以增加搜救效率。

政府飞行服务队全数接纳上述建议。实行飞行途中最低高度限制及程序、改善机员资源管理训练、强制规定佩戴头盔及在换更时引进较长的交接时间，其余建议亦会尽快实行。[22]

参考文献

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  1. ^ 《香港政府飞行服务队图鉴2003》ISBN 962-86997-2-5. P.136-137
  2. ^ 指病情危急但无性命威胁的疏散运送死伤者工作
  3. ^ 总意外调查主任. 飛機意外調查初步報告第1/03號 (PDF). 立法会文件CB(2)365/03-04(01). 2003-09-25 [2008-09-04]. （原始内容存档 (PDF)于2016-03-04） （中文（香港））. 
  4. ^ 总意外调查主任. 民航處意外調查部飛機意外報告第1/2006號 (PDF). 香港民航处. 2006-05-04 [2008-09-04]. （原始内容存档 (PDF)于2008-11-20） （英语）. 
  5. ^ orographic uplift
  6. ^ Operations Officer
  7. ^ 英文名称为“Tung Chung Pass是由香港国际机场进出大屿山管制区（CTR Lantau zone）的其中一条通道，离开香港国际机场的最高许可飞行高度为1,500呎，进入香港国际机场的最高许可飞行高度为2,000呎，只供直升机使用。
  8. ^ IAS mode会保持启动时的指示空速，而所保持的指示空速可经控制杆上的按钮改变。
  9. ^ Beep Trim
  10. ^ ALT A mode启动时，垂直速度模式（Vertical Speed mode）会自动同步启动，并保持启动时的垂直速度，直至到达目标高度。而所保持的垂直速度可经控制杆上的按钮改变
  11. ^ Cockpit Voice Recorder，CVR
  12. ^ Flight Data Recorder，FDR
  13. ^ Automatically Deployable Emergency Locator Transmitter，ADELT
  14. ^ Personal Location Beacon，PLB
  15. ^ Controlled Flight Into Terrain，CFIT
  16. ^ 让空勤员能于机舱内自由活动的吊带
  17. ^ Confirmation bias
  18. ^ situational awareness
  19. ^ Crew Resource Management
  20. ^ automatically Activated Emergency Locator Transmitter
  21. ^ Transponder
  22. ^ 存档副本. [2007-02-03]. （原始内容存档于2007-09-30）. 

外部链接

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