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输精管切除术

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输精管切除术
Vasectomy
背景
生育控制种类绝育
初次使用日期1899年（1785年起开始实验）[1]
失败比率 (第一年)
完美使用0.10%
一般使用0.15%[2]
输精管夹（Vas-Clip）约1%
用法
持续期间永久性
可逆性可能，但是费用较贵
注意事项后续需进行二次精液检测，以确认精液中无精子。
医师诊断全部需要
优点及缺点
是否可以防止性传播疾病否
好处不需要全身麻醉，费用及侵入性都比女性的输卵管切除术要低
风险临床局部炎症或睾丸肿胀，长期的输精管切除术后疼痛综合征（PVPS）

输精管切除术又称输精管结扎术或男性结扎，指切除男性二条输精管的部分组织，以达到绝育或生育控制的手术，是一种男性避孕的方式。其原理是阻止精子透过输精管汇入精液中，不会影响阴茎及睾丸的其他机能。输精管切除后，射精时仍会有精液，只是没有精子，不影响其他的性功能[3]。

输精管切除术首次临床应用于1899年。输精管切除术属于微创手术，相对比较简单，大约30分钟左右即可完成，多半不需要住院。

有许多种进行输精管切除术的方式，每一种都会结扎二条输精管至少一侧的部位。为了减低焦虑并且让接受手术者比较舒适，对针会感到厌恶的男性可以用“无针”的麻醉方式，而无手术刀输精管切除术（英语：No Scalpel vasectomy）可以加速复原时间，也增加复原的机率。

输精管切除术本身很简单，约30分钟即可完成。在医院短暂休息之后（多半不到一小时），被手术者即可回家休息。因为手术的侵入性低，不少病人在一周后就可以有正常的性行为，可能会有少许的不适，甚至不会有不适感。

输精管切除术是永久性的避孕方式，切除后有可能再恢复受孕能力，但不容易，因此一般会针对要接受手术的男性说明其输精管切除术造成长期的生理影响及心理影响。一般不建议对年轻的单身男性进行输精管切除术，因为接受手术后其生物育儿机会几乎降到零。一般很少对狗实行此手术（狗的生育控制多半还是用切除生殖器的阉割方式进行），不过常会对公牛进行输精管切除术[4]。

医疗用途

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输精管切除术一般是为了男性避孕而进行的手术，若手术后再确认过精子数量，大部份手术后的男性都没有生育能力。输精管切除术一般会视为永久，不可逆的，因为输精管重建手术（英语：vasectomy reversal）价格昂贵，而且手术后不论精子数量或是精子活动性，都无法达到结扎前的水准。结扎后的男性若没有其他的避孕措施，仍有很小的机会会使女性受孕，而且无法避免性传染病。

在结扎后，睾丸中的莱迪希氏细胞（英语：Leydig cell）仍然会分泌睾酮及其他男性性激素到血液中，有些研究发现男性在结扎后其性冲动会多少有一些减少[5][6]。

结扎完成后，精子无法透过阴茎离开人体，睾丸仍然会制造精子，但之后就会分解，被人体吸收。其中液体的成份会由附睾所吸收，而固体成份会被巨噬细胞分解，透过血液再吸收。精子在离开睾丸之前，会在附睾发育一个月，在发育成熟后再离开。在结扎后，附睾因为要吸收及储存更多的液体，其体积会增大，而过程中也会触发免疫系统让更多巨噬细胞来分解及吸收固体的成份。约六成到七成的男性在结扎一年后体内会有精子的抗体[7]。有些结扎者会出现结节性输精管炎（英语：vasitis nodosa），也就是输精管上皮的良性增生[8][9]。精子的累积也会造成输精管和附睾的压力。精子进入阴囊中，也会造成精子肉芽肿（英语：sperm granuloma）来容纳及吸收精子，而身体会将精子视为是外来的生物物质，像是细菌及病毒一样[10]。

功效

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结扎后的早期失效，也就是在结扎后几个月后让配偶或性伴侣怀孕的情形，一般是因为在结扎后太快在没有其他避孕措施的情形下性交，此时仍有一些精子会通过输精管。大部份的医师会建议病人在结扎后进行一次到二次的精液检查，以确认结扎的成功率。不过不少男性会在结扎后没有进行精液检查，原因可能是因为不方便、尴尬、健忘或是自认已不会让其他人怀孕[11]。在2008年1月时，FDA提出了一个可在家中检测的设备，称为SpermCheck Vasectomy，可以让病人在家中自行进行精液检查[12]。不过结扎后进行精液检查的比例仍然不高。

也有出现结扎后的晚期失效，也就是在结扎后，因为输精管自然重新接通而让配偶或性伴侣怀孕[13]。皇家妇产科学院（英语：Royal College of Obstetricians and Gynaecologists）提到公认的输精管切除术晚期失效比率大约是二千个结扎案例中会出现一名，晚期失效的比率比输卵管结扎（二百至三百个结扎案例中会出现一名）要少很多[14]。2005年有一个有关早期失效及晚期失效病例的系统研究，发现在43,642个结扎案例中，有183个出现结扎失效或是重新接通的情形（比例0.4%），而在92,184个结扎案例中，有6个让配偶或性伴侣怀孕的情形（比例0.07%）[15]。

并发症

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结扎后短期可能会出现的并发症有感染及瘀伤，也有可能会有部份血液流到到阴囊中，以致阴囊中有称为血肿的血液。2012年的研究指出在男性结扎后感染的机率约有2.5%[16]。手术小切口上需要的手术缝合线也容易造成刺激，若用纱布或是创可贴覆盖可能可以减少其刺激。主要的长期并发症是可能出现在阴囊、骨盆或是下腹部的慢性疼痛或是综合征，统称为输精管切除术后疼痛综合征。男性结扎在短时间内会造成循环系统中免疫复合物的增加。根据动物及人类的研究都指出上述的变化不会造成动脉粥样硬化的发病率增加。前列腺癌和睾丸癌的风险也和是否有结扎无关[17][18]。有一项英国的研究，在研究的男性结扎病患中，有15%至33%曾出现结扎后的慢性不适[19]。

结扎后疼痛

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输精管切除术后疼痛综合征（P.V.P.S.）是一种慢性的病症，有时也会让人变得虚弱，可能在结扎后立刻出现，也可能在结扎后几年才有类似症状[20]，有一项研究出现其发病率是每十到三十名结扎案例中，有一名会有P.V.P.S.的症状[21]。疼痛可能是持续性的睾丸疼痛或是附睾疼痛（附睾炎），也有可能是在特定时刻（例如性交、射精或是身体劳动时）才会出现的疼痛[10]。

心理影响

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进行男性结扎的案例中，约有90%表示满意[22]，而有7%至10%的男性表示会后悔曾进行过男性结扎[23]。若男性和其伴侣都同意进行男性结扎，比较不会有后悔的情形[24]。

若男性进行结扎时的年龄较轻，比较容易会后悔进行过结扎，而想要进行输精管复通手术。有研究指出，若在二十岁左右进行结扎，之后想要进行输精管复通手术的机率是较晚进行结扎男性的12.5倍[25]，因此一般会建议在男性结扎之前，由医师进行更进一步的谘询，确定要进行男性结扎。

失智症

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有研究指出男性结扎和原发性进行性失语症（英语：primary progressive aphasia）（一种罕见的额颞性失智症）有统计上的相关性[24]，不过还无法确定是否有因果关系[26]，目前推测的机制是大脑和精子之间的交互反应，包括都会出现的神经表面抗原[27]。

手术方式

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输精管切除术的传统切除方式是用局部麻醉来麻醉阴囊（不过有些男性因为其生理构造，很难接触到输精管，此时需使用全身麻醉），之后用手术刀在靠近两个输精管的部份各画一个开口，让外科医生可以将输精管移动到阴囊以外，以方便切除。输精管切除术会将输精管切开（有时也会切除一部份的输精管）、再将切开输精管的两端分离、之后至少会用一端用缝合、烧灼（英语：Cauterization）（电烧）或是夹紧的方式封合[28]。这种手术也有一些改良的版本，以改善其愈合情形，提高成功率，同时减轻长期疼痛，像是输精管切除术后疼痛综合征（PVPS）或是附睾炎。

  • 精索筋膜隔离（Fascial interposition）[29]（Fascial interposition）：输精管的自发性再接合是输精管切除术的已知失效原因之一[30]。 精索筋膜隔离（简称FI），是将屏障性的组织放在输精管切开的两端之间，再将组织和一端缝合，以避免上述的输精管切除失效，此作法会将靠睾丸的一侧放在筋膜之内，以提高成功率[31]。筋膜是一层纤维性的保护组织，位在许多肌肉组织外面，也在输精管外面。此方式若结合管腔内烧灼（intraluminal cautery，输精管的一侧或是二侧电烧以防止再接合），已证实可以提高结扎的成功率。
  • “无针”麻醉（No-needle anesthesia）：局部麻醉需要注射麻醉药，而有些人会有针头恐惧症[32]。在2005年时有另外一种输精管切除术的麻醉方式，不用传统的注射方式，而是用一种无痛的药品注入方式。麻醉药可以注入阴囊组织中够深的部位，因此可以在不打针的进行下，进行完全无痛的手术。目前初期的统计中，进行“无针”麻醉输精管切除术的人，对手术的满意很高[32]。当麻醉发挥效果之后，后续的输精管切除术和传统的手术方式一様。
  • 无手术刀输精管切除术（英语：No Scalpel vasectomy）（No-scalpel vasectomy，NSV）：是一种用尖锐的止血钳（英语：hemostat）代替手术刀刺穿阴囊的手术方式，因为造成的伤口较小，流血及血肿的情形也会比较轻微，而且感染的可能也会降低，因此复原需要的时间会比使用手术刀的手术要短。用无手术刀方式造成的伤口一般不用缝合。无手术刀输精管切除术是最常见的微创输精管切除术，而且也达到输精管切除术期望的效果[33]。
  • 开放性（open-ended）输精管切除术：这种切除方式不会将输精管靠睾丸的一侧电烧封合，因此允许精子流到阴囊内。这种方式可以避免因为附睾因为连接输精管部份压力上升而导致的睾丸疼痛[10]。许多研究也指出这种方式可以减少像是输精管切除术后疼痛综合征等慢性的并发症[34][35]。
  • 输精管灌注（Vas irrigation）：在输精管切除术时从输精管开口处注入无菌水或是优黄素（英语：euflavine）（以杀死精子），目的是产生无精子的条件。这个输精管切除术的额外步骤（以及类似效果的精索筋膜隔离）有正面效果，不过不常使用，也很少医生在输精管切除术后会进行这些程序[36]。

其他手术方式

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除了切除部份输精管外，也有其他的结扎方式，例如输精管阻塞法（英语：Vas-occlusive_contraception），好处是输精管复通的程序较简单，但因为失败（输精管在结束手术后自动复通）的比例较高，因此较少使用。有一种早期使用的结扎装置VasClip[37][38]。

使用VasClip的结扎方式是用VasClip架住输精管，阻止精子通过，此方式虽然是可逆（将输精管复通的程序较简单），但费用较高，而且其成功率较低。而且因为输精管没有切除，也没有烧合，在技术严格来说也不算是结扎。VasClip结扎后的复通只要将VasClip移除即可，因此推测成功机率较高。使用VasClip的结扎方式案例不多，也很少VasClip结扎后复通的资料。

输精管阻塞法

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  • 注射栓塞（Injected plugs）：有两种注射用栓塞可以阻塞输精管，分别是医疗级聚氨酯（M.P.U.）或是医疗级矽橡胶（M.S.R.），两者一开始都是液态的聚合物，注射到输精管后约几分钟后会固化，达到阻塞输精管的效果[39]。
  • 输精管内装置（Intra-Vas device）：输精管也可以用输精管内装置（简称I.V.D.）。会在下腹部切一个小的切口，之后将软矽胶或是聚氨酯的装置置入输精管内，以达到阻塞输精管的效果。此作法可以维持输精管的完整。I.V.D.的结扎方式和传统结扎一样，只需要局部麻醉，而且其输精管复通也只需要局部麻醉（传统结扎的输精管复通需要全身麻醉），因此费用上便宜许多，手术时间也短很多[40]。

上述二个手术的条件类似：局部麻醉、穿刺阴囊以对输精管动手术、以后注入栓塞或是装置阻塞输精管。相关资料还不多，成功率资料也还不清楚。不过研究已指出，手术后需要较长的时间才能让精液中没有精子（比传统结扎需要的时间要长）。这类手术的病患，较多人对手术过程感到满意[36]

手术后复原

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输精管切除术后的阴囊，其阴毛已剔除，尚有手术缝合线
输精管切除术后14天

结扎后会建议患者在手术部份冰敷，在结扎后大约一周即可恢复性行为（具体时间仍依恢复情形而定），不过只要精子计数值大于零，性行为仍然有可能让女性怀孕。因此仍需要配合其他避孕方式，在结扎后二个月，或是十到二十次射精后可再进行精子检查[41]。

结扎之后，在确认精液中没有精子前，都需要配合其他避孕方式进行性行为。一般要在结扎后第三至第四个月进行二次精子检查，以确认精液中已没有精子。英国男性学会认为在结扎16周进行一次精子检查就足够了[42]。

结扎后的再生育议题

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输精管切除术后，仍可以用人工授精（人工方式将精液注入女性的子宫或是子宫颈）的方式再繁衍子女，有些男性为了在手术后仍可以有再繁衍子女的选择，会在输精管切除术前先进行精子的深低温保存（精子银行）。一般建议男性在进行输精管切除术前都先进行精子深低温保存。英国生育协会理事长Allan Pacey医师提出有男性在进行输精管切除术后，为了要再度生育而进行输精管复通，但没有成功，后来表示希望他在进行输精管切除术之前，就知道可以将精子先存在精子银行中。Pacey提到：“问题是你要一个男人预测他的未来，而这个未来不一定是和目前的伴侣共渡的，而当他目前的伴侣就坐在旁边时，这是一个很困难的决定。”[43]

精子深低温保存（精子银行）储存五年本身的费用比输精管复通术的费用要便宜很多，而若是另外取出精子，进行体外人工受精，约需要美金一万五千元。

若是没有足够的精子可以进行人工授精的话，另外一个作法是进行胞浆内精子注射（英语：Intracytoplasmic sperm injection），直接将精子注射到卵子中，使其受精。这需要的精子数量比较少，也避免了精子抗体的问题，会比较快怀孕。

在一些医疗系统中，单次体外人工受精的费用可能比输精管复通要便宜，但只进行一次体外人工受精不一定就可以成功。体外人工受精的缺点包括妇女需准备的程序，以及体外人工受精本身，对母亲及对小孩会有的副作用[44]。

输精管复通术

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一般男性多半都不会将输精管切除术视为是可复原的避孕方式，且大部份的男性及其伴侣也都满意手术的结果[45][46]。不过生活环境及前景可能改变，因此有男性之前虽然进行过结扎，但后来又希望恢复生育能力。输精管复通术（英语：vasovasostomy）是让结扎后的输精管可以重新接通的手术，是一种显微手术（英语：microsurgery），由Earl Owen在1971年首次进行[47][48]。输精管复通术后，有些人可以顺利生育，但比例因人而异，在美国的总体自付费用会高达10,000美元[49]。若输精管切除后十年内进行复通，成功生育机率约55%，若超过十年才复通，成功生育机率降到25%[50]。在输精管复通术后，精子的数量和活动力都会明显比施行输精管切除术前要差。在进行输精管复通术后的男性其精子异常的比例也会提高，因此有些输精管复通术虽成功的让输精管复通，但不保证恢复生育能力[51][52]。输精管复通术后男性的精子中，染色体非整倍体及二倍体的比率也会提高，因此会造成新生儿较高比例的先天缺陷[51]。

一些原因会让男性希望进行输精管复通术，可能是因为原婚姻关系破裂（可能因为离婚或是妻子过世），希望再和其他人共组家庭而且生育儿女，或是因为原来决定不要再有儿女而结扎，但因为财务情形改善，或者儿女进入大学或已独立，因此希望再生育儿女，也有情形是因为儿女过世而希望再生育儿女的情形[43]。患者多半会反应他们之前进行输精管切除术时，没有预期到婚姻关系有可能会破裂，或是家人（妻子或是儿女）过世的可能性，也没有预期这会让他重新希望有小孩。也有一小部份的输精管复通术是为了缓解输精管切除术后造成的慢性疼痛[53]。

盛行率

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输精管切除术是男性最有效的永久避孕方式，相较于女性进行的输卵管切除术[54]，输精管切除术在许多方面都比较理想，包括在成本效益较高、侵入性较低、也有较多可以让输精管复通变得较容易的技术、而且手术后并发症的风险也比较低。不过在美国，进行输精管切除术的比例是进行输卵管切除术比例的一半[55]。根据研究，在美国人中，黑人及拉丁裔中进行输精管切除术的比例最少，这个族群进行输卵管切除术的比例也是最高的[55]。

纽西兰和美国相反，输精管切除术的比例比输卵管切除术的比例要高，所有男性中有18%进行过男性结扎，在已婚男性中占了25%。进行输精管切除术最多的年龄组是在40－49岁，其中有57%进行输精管切除术[56]。英国、不丹和荷兰进行输精管切除术的比例也和纽西兰相近[57]。

台湾男性结扎的比例较女性少，依据2016年统计报告，比例约为5.8～8.5%，略低于女性的12～13%[58]，其中也有一些台商是因为赴大陆发展，被配偶要求进行男性结扎[59]。

历史

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第一个有记录的输精管切除术是在1823年对狗的输精管切除术[60]。很快的，伦敦的R. Harrison医生进行了第一个人类的输精管切除术，但手术不是为了避孕，而是为了使前列腺萎缩。很快的，大众认为输精管切除术对优生学有帮助。美国第一个输精管切除术的例子是在1897年，由芝加哥的外科医生A. J. Ochsner进行的，列在一篇《习惯性罪犯的外科治疗》（Surgical treatment of habitual criminals）论文中，当时的人相信父母沉溺于酒精、烟草或鸦片之类的东西，会破坏遗传基因，导致肺结核或智障等一系列无法治愈疾病的“退化”理论，而Ochsner医生相信输精管切除术是一种简单、有效的对抗退化的方式。1902年时Indiana Reformatory监狱的外科医师Harry C. Sharp报告说他为42名罪犯进行结扎，一方便可以减少这些罪犯的犯罪行为，也可以预防他们所生的儿女在未来成为罪犯[61]。输精管切除术一直到第二次世界大战时才被视为是生育控制的手术。第一个国家范围的输精管切除术是在1954年由印度所进行的[62]。

社会文化

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可行性及法律问题

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在许多国家将输精管切除术视为生育控制或是人口控制的方法，有些国家也会纳入国民健康保险的一部份。不过美国的可负担健保法案（欧巴马健保）就未纳入输精管切除术。在法国因为《法国民法典》中禁止“自残”，因此一直将输精管切除术视为是非法的，不过也没有特定的法律提及输精管切除术，一直到2001年一个和节育及堕胎有关的法律中，才允许输精管切除术[63]。

传统上伊斯兰教法不允许永久性的结扎[64]。不过在2012年7月2日，印尼伊斯兰学者理事会（英语：Indonesian Ulema Council）允许在印尼境内符合特定条件的人进行结扎，特定条件包括以下这几项[65]：

  • 结扎不是永久性的。
  • 男性至少要满50岁。
  • 他的妻子同意丈夫接受结扎。
  • 结扎不是为了“不道德的目的”而进行的。

相关看法

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在1994年于开罗举行的国际人口与发展会议（英语：International Conference on Population and Development）（ICPD），提出了需要“让男性参与生殖及避孕相关实务”的想法，而且希望是在全世界进行[66]，传统上“避孕的束缚”不公平的只加在女性身上，上述的想法和人口控制有关，也可以减少在避孕上的性别不平等。Vigoya提出了一个全球性的“女性避孕文化”，虽然男性可能在避孕上负担更多的责任，但是事实上在避孕上不可能有男女双方真正的平等[67]。

纽西兰奥克兰大学的Terry及Braun在他们的研究及文章中，有提到结扎和“分担（避孕）责任”之类的看法，他们认为以往心理学对输精管切除术的研究是负面或是可疑的[68]。在一个以16个已结扎的纽西兰男士所进行的研究中，研究者进行了相关访谈，从访谈中主要出现的主要议题有“承担责任”及“输精管切除术是比较不英雄主义的行为”[69]。

女性主义研究者对接受输精管切除术的男性有正面的评价，认为是“一个负起自己在避孕上责任的男性”[69]，也认为这些男性是愿意为了伴侣及家庭而犠牲自己的生育能力[68]。Terry也指出接受输精管切除术的男性受到了高度的感激及正面的评价，甚至比女性长期用口服避孕药或其他方式避孕的评价还要高[69]。

罗马天主教教会不接受自然避孕以外的任何人工避孕方式[70]，也谴责输精管切除术的节育行为[71]。

印度国父圣雄甘地对避孕的看法与天主教会相近。甘地认为夫妻之间应该只采用自然避孕而不应该采用人工避孕。不过在男性结扎方面甘地却与天主教会的看法不同。圣雄甘地认为，男人一般上在性爱方面是“侵略者”的角色，也就是说会更多地想要性爱，并且更为主动。因此如果夫妻想要永久性结扎的话，应该是由丈夫而不是妻子去做结扎。输精管切除术也成为圣雄甘地唯一道德上认可的人工避孕方式。[72]

旅游

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医疗旅游是指病人前往一个医疗较便宜的地区进行医疗以节省开支，并且利用假期的时间休养。输精管切除术因为手术本身费用就不高，很少医疗旅游的项目会包括输精管切除术，不过有些医疗旅游会包括输精管复通术。许多海外医院会将输精管复通术列在他们的核可手术项目中。医疗旅游因为其医疗的品质，以及后续的护理问题，已开始受到一些政府机构的关注[73]。

脚注

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  1. ^ Popenoe P. The progress of eugenic sterilization. Journal of Heredity. 1934, 25 (1): 19. 
  2. ^ Trussell, James. Contraceptive efficacy. Hatcher, Robert A.; Trussell, James; Nelson, Anita L.; Cates, Willard Jr.; Kowal, Deborah; Policar, Michael S. (eds.) (编). Contraceptive technology 20th revised. New York: Ardent Media. 2011: 779–863. ISBN 978-1-59708-004-0. ISSN 0091-9721. OCLC 781956734.  Table 26–1 = Table 3–2 Percentage of women experiencing an unintended pregnancy during the first year of typical use and the first year of perfect use of contraception, and the percentage continuing use at the end of the first year. United States. （页面存档备份，存于互联网档案馆）
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