流行性乙型脑炎

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流行性乙型脑炎
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ICD-10 A83.0
ICD-9 062.0
DiseasesDB 7036
eMedicine med/3158
MeSH D004672
 
流行性乙型脑炎
病毒分類
組: Group IV(+)ssRNA
科: 黄病毒科
屬: 黄病毒属
種: 乙型脑炎病毒

流行性乙型脑炎简称“乙脑”,又名日本脑炎,是由乙型脑炎病毒导致的脑实质炎症,为主要病理改变的急性中枢神经系统传染病。该病病原体於1934年在日本被发现,因此命名。

流行病学[编辑]

  • 传染源:主要来自于动物宿主,故为人畜共患的自然疫源性疾病。蚊虫、鸟类、蝙蝠、家畜均可感染。蚊虫可携带病毒过冬,并经卵传代,为重要储存宿主。由于猪的感染率极高(仔猪在流行季中感染率可接近100%),病毒载量大,病毒血症持续时间长,猪的饲养面广,故为主要传染源。乙型脑炎病毒在猪间传染常早于人间传染1~2个月,故监测猪的感染率有助于预测人群的流行趋势。人感染乙型脑炎病毒后病毒载量少,病毒血症持续时间短,故感染者不是主要传染源。
  • 传播途径:主要通过蚊虫叮咬传播;库蚊伊蚊按蚊中均有一些种可以传播本病,但以三带喙库蚊三斑家蚊)为主要传播媒介。蚊虫叮咬宿主后,乙型脑炎病毒进入蚊虫体内繁殖,随后移行入唾液腺,大量分泌到唾液中,叮咬易感宿主时可导致传播。
  • 易感人群:未感染过乙型脑炎病毒者普遍易感,但大多数为隐性感染(隐性感染/显性感染=300~2000),发病者以轻型和普通型居多。存在持久感染后免疫。因为婴儿可从获得胎传抗体,成人常经历隐性感染而获得免疫力,故发病者多为2~6岁儿童。
  • 流行病学特征:
    • 主要流行区:东南亚、西太平洋地区。在中华人民共和国,除东北、青海、新疆、西藏外均有报道。
    • 农村高于城市:主要是城市限制猪的饲养,而感染者不是主要传染源。
    • 时间:与蚊虫数量相关,热带地区全年发生,亚热带和温带地区多为7~9月。
    • 呈高度散发状态:因为隐性感染率高。同一家庭,甚至同一自然村同时出现两个病患的例子很少见。
流行性乙型脑炎的伤残调整生命年(每100,000居民,2002年资料)
  无资料
  <1
  1-5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  >50
流行性乙型脑炎的地理分布(黄色部分为流行区)

发病机制[编辑]

携带乙型脑炎病毒的蚊虫叮咬易感者后,病毒随蚊虫唾液进入人体,先在单核吞噬细胞系统中繁殖,随后形成病毒血症,之后的转归取决于病毒的数量、毒力以及人体免疫系统,以免疫功能为主要影响因素:

  • 免疫力强者迅速消除病毒血症,病毒无机会通过血脑屏障,形成隐性感染或轻型病例。
  • 免疫力弱,或者因高血压、脑寄生虫病等原因削弱血脑屏障,病毒容易侵入,形成显性感染。由于病毒经血流播散,若侵入血脑屏障则将引起广泛脑实质炎症。

病理[编辑]

  • 大体观:
  1. 脑膜充血。
  2. 脑水肿:脑回宽,脑沟窄。
  3. 切面见大脑(顶叶、额叶、海马回)皮质深层、基底核、视丘等部位针尖~粟粒大小境界清楚的半透明软化灶,弥散或聚集分布。
  • 镜下观:
  1. 血管反应:高度扩张、充血,管腔内血流明显淤滞;血管周围间隙增宽、脑组织水肿;炎症细胞(见下)围绕血管周围形成血管套。偶见环状出血。
  2. 炎症反应:浸润的炎症细胞早期是数量不多的中性粒细胞;随后是大量以淋巴细胞、浆细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润。在脑实质中,炎症细胞以变性坏死的神经元为中心灶性浸润;在脑间质中,炎症细胞围绕血管周围形成血管套。
  3. 神经元变性、坏死:乙型脑炎病毒在神经元内增殖,可经直接细胞毒效应及病理免疫反应导致神经元损伤,轻则细胞肿胀、细胞质空泡形成、尼氏体消失、核偏位,重则神经元坏死(核固缩、溶解、消失)、少突胶质细胞环绕。可见卫星现象和嗜神经元现象。变性坏死的神经元周围可见炎症细胞浸润。
  4. 软化灶形成:(分布范围见大体观),圆形或卵圆形边界清楚的筛网状镂空软化灶,实质为神经组织的灶性液化性坏死,对本病诊断有一定特征性。
  5. 胶质细胞增生:小胶质细胞(属于单核吞噬细胞系统)显著增生,甚至形成结节。少突胶质细胞(参与髓鞘形成)增生也很明显。在亚急性和慢性病例中,可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成。

临床分期[编辑]

潜伏期[编辑]

4~21天,通常为10~14天。

典型临床过程(分四期)[编辑]

初期[编辑]

病初1~3天。起病急,体温在1~2天内升至39~40℃,伴疲倦、嗜睡、头痛、纳差、恶心、呕吐,易与上呼吸道感染混淆,在乙脑流行季节遇到急性起病、发热、嗜睡、头痛、呕吐,而无明显上呼吸道感染征象者,应警惕乙脑。少数可出现神志淡漠、颈项强直。

极期[编辑]

病程第4~10天。初期症状加重,脑实质损伤症状凸显。由于高热、抽搐和呼吸衰竭是极期的严重表现,三者常互相影响,且呼吸衰竭是主要死因,故又被称为流行性乙型脑炎要过的“三关”。

  • 高热:体温可高达40℃,持续7~10天,重型者可达21天以上。发热常与多数神经症状平行。热度高、持续久则提示病情重。高热原因有:
原发病毒感染。
病毒损伤下丘脑体温调节中枢。
继发感染:因昏迷卧床、抽搐时误吸、压疮等导致继发感染。
  • 意识障碍:为意识水平不同程度地下降,出现谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏迷等。最早见于病程第1天,多出现于病程第3~8天,持续7天左右,重型者可持续1个月以上。昏迷深、持续久提示病情重、预后差。因为,一方面意识障碍提示网状上行激动系统病变或者广泛皮层白质病变;另一方面,昏迷者容易出现并发症,如,可因气道分泌物不易排出引发肺炎、肺不张,可因卧床、二便失禁等导致压疮、泌尿系感染等。
  • 惊厥、抽搐、癫痫:发生率在40%~60%,发作时均伴有意识障碍。程度可从面肌、眼肌的小抽搐,到单侧、双侧或四肢的肢体抽搐、强直性抽搐,严重者可为全身强直性抽搐。时程从数分钟到数十分钟不等。为病情严重的表现,一方面,本症状由高热、脑实质炎症或脑水肿所致,另一方面,长时间或频繁抽搐可影响呼吸运动,甚至引起呼吸暂停,加重缺氧,脑缺氧后可加重脑水肿。
  • 呼吸衰竭:系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有:
  1. 痰堵。
  2. 抽搐导致呼吸暂停。
  3. 外周性呼吸衰竭:主要为脊髓病变导致呼吸肌麻痹。
  4. 中枢性呼吸衰竭:
脑实质病变,尤其是延脑呼吸中枢病变为最常见原因。表现为呼吸节律不整、幅度不均。
脑疝。
  • 神经系统的其它表现:多在病程第10天左右出现,第14天后较少出现新的神经系统表现。脑炎的临床表现多为全脑功能障碍,较少为局灶性功能障碍,即使发生,也常较轻微,以至于被全脑症状掩盖;相反,如局灶症状显著,应行CT/MRI检查排除颅内占位性病变。各种形式的局灶症状均有报道,反映了相应功能区域的炎症。
  1. 脑膜刺激征。囟门未闭者表现为囟门隆起,可无脑膜刺激征。脑炎症状出现后,常常掩盖脑膜炎的症状。
  2. 体温调节障碍、尿崩、抗利尿激素分泌失调综合症、血管舒缩功能异常:反映下丘脑损伤。
  3. 颅神经损伤的相应表现。
  4. 上运动神经元性瘫痪:偏瘫或全瘫,偶为单瘫。
  5. 下运动神经元性瘫痪:反映脊髓损伤。
  6. 肌张力异常:反映基底核或小脑受损。
  7. 二便失禁、尿潴留:反映自主神经受累。
  8. 浅反射减弱或消失,深反射先亢进后消失,病理征阳性。
  • 循环衰竭:少见,常与呼吸衰竭同时出现。原因多为心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、脑水肿、脑疝等。

恢复期[编辑]

上述症状日趋好转,部分患者可有恢复期症状,如持续低热、痴呆、失语、流涎、多汗、面瘫、吞咽困难、肢体硬瘫、肢体不自主运动、癫痫发作等。一般患者于2周左右完全恢复,重型患者可能需1~6个月时间逐渐恢复,如超过6个月仍无法完全恢复者,进入后遗症期。

后遗症期[编辑]

约5%~20%的重型患者存有后遗症,主要为意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、癫痫、精神障碍等,经治疗可有不同程度恢复,癫痫有时會持续终生。

临床分型[编辑]

临床分型 发热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 神经系统其它表现 恢复期症状 后遗症 病程
轻型 <39℃ 脑膜刺激征不明显 1周
普通型 39-40℃ 昏睡-浅昏迷 偶有 脑膜刺激征明显、病理征阳性 多无 1~2周
重型 >40℃ 昏迷 反复或持续 脑膜刺激征明显、病理征阳性、浅反射消失、深反射先亢进后消失、神经系统定位表现 常有 部分 >2周
极重型 >40℃ 深昏迷 反复或持续、剧烈 迅速出现中枢性呼吸衰竭 迅速出现脑疝 常有、严重 多在极期死亡

并发症[编辑]

发生率在10%左右,常见为肺炎,多因昏迷导致呼吸道分泌物不易咳出,或因呼吸衰竭应用机械通气继发呼吸机相关性肺炎。其次为肺不张、败血症、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓形成等。重型患者尚需警惕应激性溃疡并出血。

实验室检查[编辑]

血常规[编辑]

白细胞数在(10~20)×109/L,少数可更高;中性粒细胞数常>80%。部分患者血象可一直正常。

脑脊液[编辑]

为基本检查项目,如无禁忌,均应实施。特点为:

  • 压力可升高。
  • 白细胞数多在(50~500)×106/L水平,少数可>1000×106/L,并以单个核细胞为主。但在极早期,白细胞数可完全正常;病程头3天内,可以多形核细胞为主。故,如果临床有所怀疑,可重复腰椎穿刺复查脑脊液细胞学。白细胞数反映病情严重程度。免疫功能严重受损者(如HIV/AIDS、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状细胞恶性疾病、接受化疗等的患者),白细胞数可始终不升高。
  • 葡萄糖基本正常。
  • 氯化物正常。
  • 早期,蛋白水平可完全正常;典型表现为蛋白轻度升高,0.5~1.0g/L。蛋白水平反映病情严重程度。有条件的实验室可检测到免疫球蛋白水平升高并出现寡克隆带。免疫球蛋白水平升高可持续到恢复期,寡克隆带存在时间则更长。

血清学[编辑]

  • 特异性IgM抗体测定:脑脊液中最早在病程第2天即可测得,血标本则在病程第3天出现。
  • 补体结合试验:补体结合抗体为IgG型抗体,多在发病后2周出现,5~6周达峰,可维持1年左右。主要用于回顾性诊断或流行病学调查。
  • 血凝抑制试验:病后第4天开始出现,2周时达峰,维持1年左右。因操作简便,常用于临床诊断及流行病学调查。乙型脑炎病毒血凝素抗原与黄病毒属其它病毒有弱交叉反应,应予注意。

病原学[编辑]

  • 病毒培养:病毒主要存在于脑组织,在血及脑脊液中浓度很低。
  • 病毒抗原检测:可从血液、脑脊液、脑组织中取材行直接免疫荧光法检测乙型脑炎病毒抗原。
  • 病毒核酸检测:可从血液、脑脊液、脑组织中取材行PCR法检测乙型脑炎病毒核酸。

影像学[编辑]

对本病鉴别诊断有一定帮助。MRI成像敏感度比CT好,尤其是采用FLAIR、弥散加权成像和T2加权成像。

诊断[编辑]

  1. 流行病学资料:夏秋季,10岁以下儿童。需注意成人有增多趋势。
  2. 临床特点:急性起病,高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、头痛、呕吐、脑膜刺激征及病理征阳性。
  3. 实验室检查:脑脊液呈无菌性脑膜炎改变。特异性IgM抗体阳性,或检测到乙型脑炎病毒抗原/核酸均可确诊。恢复期血清抗乙型脑炎病毒IgG抗体阳性,或中和抗体滴度较急性期升高4倍以上者,可回顾性确诊。

鉴别诊断[编辑]

  • 其它病毒性脑炎:仅凭临床症状、体征较难鉴别,确诊有赖于血清学检查和病原学检查。部分病毒性脑炎有特殊的抗病毒治疗方法,如有条件应尽量完善病原学检查。
  • 化脓性脑膜炎:以脑膜炎表现为主,脑炎表现不突出,脑脊液呈化脓性改变,脑脊液涂片或培养可得病原菌。流行性脑膜炎为呼吸道传染病,多见于冬春季,大多伴发皮下出血、粘膜下出血。早期治疗的化脓性脑膜炎,其脑脊液改变可酷似流行性乙型脑炎,应予注意。
  • 结核性脑膜炎:起病较慢,病程长,脑膜刺激征明显,脑实质病变较轻,常合并颅神经损害,脑脊液蛋白显著升高、葡萄糖降低、氯化物显著降低,脑脊液薄膜涂片或培养常可得到结核分枝杆菌。胸片、眼底检查常可发现结核灶。
  • 中毒性菌痢:亦多见于夏秋季,10岁以下儿童好发,且首发症状为高热、意识障碍、抽搐,故极易与乙脑混淆。中毒性菌痢起病更急,无脑膜刺激征,脑脊液多正常,循环衰竭出现较早(因感染性休克),可做肛拭子或生理盐水灌肠后查大便常规,有大量白细胞、脓细胞,细菌培养得痢疾志贺菌,借此鉴别。
  • 上呼吸道感染:易与乙脑初期混淆。在乙脑流行季节遇到急性起病、发热、嗜睡、头痛、呕吐,而无明显上呼吸道感染征象者,应警惕乙脑。

治疗[编辑]

一般治疗[编辑]

  • 防蚊隔离。
  • 不宜过多补液,避免应用低张溶液,以免加重脑水肿。
  • 注意电解质、酸碱平衡,注意补钾、纠正酸中毒。
  • 加强口腔护理、防压疮护理,昏迷者还需加强翻身拍背,意识不清、抽搐者应防坠床。

抗病毒治疗[编辑]

尚无特效方法,早期可试用利巴韦林、干扰素等。

对症治疗[编辑]

主要针对高热、抽搐、呼吸衰竭这三个难关。

  • 高热
    • 物理降温为主要手段,应尽早开始,坚持使用。降温不宜过快,以免冻伤、寒战、虚脱。控制病房室温在30℃以下。
    • 药物降温为辅,注意解热时大量出汗导致循环衰竭。
    • 亚冬眠疗法:有降温、镇静、抗惊厥作用,适用于高热伴反复抽搐者。副作用为抑制呼吸及咳嗽,应注意保持呼吸道通畅,监测生命体征。
  • 抽搐
    • 高热所致者,加强降温(见上)。
    • 脑水肿所致者,加强脱水,如使用甘露醇。必要时可加用50%葡萄糖、呋塞米、皮质激素。
    • 脑实质病变所致者,可使用地西泮、水合氯醛、亚冬眠疗法。抗癫痫药苯妥英钠、丙戊酸亦可试用。
    • 不推荐预防性应用抗惊厥药,除非频繁发作。预防可使用苯巴比妥。
  • 呼吸衰竭
    • 氧疗。
    • 保持气道通畅:翻身拍背、定时吸痰、祛痰药物全身应用及雾化吸入,抗生素防治细菌感染,皮质激素雾化吸入,必要时可纤支镜吸痰,病情危重者应建立人工气道。
    • 呼吸兴奋剂。
    • 纳洛酮:对促醒、抗惊厥、纠正呼吸衰竭有一定作用。
    • 抗胆碱药:改善脑微循环、减轻脑水肿、兴奋呼吸中枢。可用山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱、阿托品等。
    • 机械通气:由于抢救呼吸衰竭对挽救生命、减少后遗症有重要意义,故应放宽气管插管/气管切开接呼吸机辅助通气的指征。
  • 循环衰竭:补充血容量、升压、强心等。
  • 皮质激素:有争议。一方面可以减轻炎症反应、解热、减轻脑水肿、降低颅内压,另一方面抑制免疫、增加继发感染。临床上可根据具体情况在重型患者中酌情使用。

恢复期和后遗症期治疗[编辑]

  • 防止压疮。
  • 功能锻炼。
  • 理疗、针灸、中医药、高压氧等。

预防[编辑]

  • 控制传染源:疫苗免疫幼猪、人猪分离。
  • 切断传播途径:防蚊灭蚊。
  • 保护易感人群:接种乙脑疫苗。

参考文献[编辑]

外部链接[编辑]