狂犬病
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| 病毒分類 | ||||||||
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| 模式種 | ||||||||
| 狂犬病毒Rabies virus |
| Rabies | |
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| 分類系統及外部資源 | |
| ICD-10 | A82.- |
| ICD-9 | 071 |
| DiseasesDB | 11148 |
| MedlinePlus | 001334 |
| eMedicine | med/1374 emerg/493 ped/1974 |
| MeSH | D011818 |
狂犬病，俗稱瘋狗症，是一種人畜共通传染病，病原体为狂犬病病毒，它会導致動物的急性腦炎和周围神经炎症，沒有接受疫苗免疫的感染者，當神經症狀出現後幾乎必然死亡，通常的死亡原因都是由于中枢神经（脑-脊髓）被病毒破坏，最终死于植物神经受损导致的脏器衰竭。但是只要及時的接种疫苗，一般都能诱发机体产生足够的免疫力消灭病毒。
哺乳动物中，灵长目、食肉目、翼手目等目的动物都可以成為病患，如人、貓、狗、雪貂、浣熊、臭鼬、狐狸、狼、熊、蝙蝠还有馬；而啮齿目动物（除海狸外）很少感染，如松鼠、花栗鼠、兔子等，但为了保险起见，被啮齿动物如鼠咬伤后还是应该注射狂犬病的疫苗。
病毒大量存在于发病者的脑脊液、口水和体液中，絕大部份通过咬伤傳播，很多時令染病的人或动物特別活躍，在沒有激怒的情况下发起攻擊，展現其他不尋常的行為。狂犬病亦可以以麻痺方式出現，令患者顯得沉默内向。亦有未经确认的实例表明病毒可經气溶胶由黏膜或呼吸道傳染，在探索有狂犬病蝙蝠的洞穴时被含有蝙蝠粪便的气溶胶感染。狂犬病从一个人传到另外一个人极为少见，曾出現於器官移植，极少出於人咬人或接吻，2004年在美国一个未诊断为狂犬病的患者过世之后捐献内脏，获得捐献的四个人因狂犬病身亡。[1]
目录 |
病原体 [编辑]
导致狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒（Rabies Virus）。完整的狂犬病病毒呈子弹形，长度大约为200纳米左右直径为70纳米左右。整个病毒由最外层的脂质双分子层外膜、结构蛋白外壳和负载遗传信息的RNA分子构成。目前普遍认为狂犬病病毒有四个不同的血清型。狂犬病病毒对不利环境的抵抗力非常弱，在表面活性剂、消毒剂如甲醛、升汞、碘酒还有酸碱环境下会很快失去活性，并且对热和紫外线极其敏感。
临床分期和表现 [编辑]
狂犬病的临床表现可分为四期
- 潜伏期（平均約20~90天，最短3天，最长19年[2]）
- 根据个人体质不同潜伏期的时间从几天到数年不等，在潜伏期中感染者没有任何症状，也没有传染性。
- 前驱期（约持续1-4日）
- 大多数患者开始出现全身不适、发热、疲倦乏力、不安、恶心等症状，对疼、声、风、光等刺激敏感，咽喉出现紧缩感。半数以上病人由于病毒在伤口处繁殖而对周围神经元产生刺激，因而感到伤口附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬蚁走感。
- 兴奋期（痉挛期。本期约持续1-3 天。）
- 患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、譫妄、怕光怕声怕水怕风等症状，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。
- 患者逐渐进入高度兴奋状态，表情极其恐怖、烦躁不安、惊惧，有大难临头、死亡即将降临的预感。较理智的人，感到无法控制自己的行为时，尚能主动要求医护人员把自己捆起来（约束起来），断断续续向家人吩咐后事，其生离死别的悲惨场面，惨不忍睹。多数病人两目惊愣而绝望地注视着周围的一切，时而躁动不安，冲撞，狂呼乱叫，力大超人，十分恐惧死亡。
- 由于迷走神经核、舌咽神经核及舌下神经核受损，引起呼吸肌、吞咽肌痉挛而出现恐水、怕风、吞咽困难、呼吸困难等。恐水是绝大多数狂躁型狂犬病特有症状之一（个别患者恐水症状并不典型，亦不一定在早期出现），恐水表现很具有证病性，除狂犬病癔病外未在其他疾病中见到过。饮水、闻及流水声、看见水或仅仅提到“水”字都可导致咽喉肌严重痉挛。吞咽困难，故患者虽然极度干渴却不敢饮水，即使饮亦无法下咽。他人用大棉签蘸水送入口中，帮助解决干渴之苦，但仍无法下咽，呛咳不止，加重咽肌痉挛。随病程发展，出现植物神经功能紊乱症状，大汗淋漓、唾液分泌增多、大量流涎，尤其小儿患者，因咽部疼痛和阻塞感，更加重了烦躁，用双手撕拉自己的咽部、颈部，并向四周胡乱吐唾沫。
- 由于声带痉挛，吐字不清，声音嘶哑甚至失音，小儿张口嚎哭，声音沙哑哭不出声，有群众误认为是“学狗叫”。怕风亦是狂躁型狂犬病患者较为特殊的症状。即使是微风：用手在其面前拂动扇风，用嘴对其面部轻吹，身边行人走过带动之风或开关门窗所致穿堂风等，均能激惹患者咽肌痉挛。患者躲在房子里，蜷缩在阴暗的角落里，对声音、光亮、疼痛甚至医师触摸肢体等任何刺激都特别敏感，可激惹其咽肌发作性痉挛。患者极其痛苦，不仅无法进食、饮水，而且常伴有辅助呼吸肌痉挛，导致呼吸困难和缺氧。主要为抽涕式裂嘴样呼吸，面部肌肉抽动，颜面口唇青紫，甲床紫绀，并可能出现四肢抽动，甚至全身呈疼痛性抽搐状态。患者缺氧如此严重，但吸氧却十分困难。
- 由于躁动不安，用鼻导管或鼻塞甚至面罩给氧，不但安置困难，而且也不好固定。若强行固定，输氧导管亦随时可能被其自行扯掉。即使给氧的导管不直接接触皮肤粘膜，小流量给氧，气流亦可能刺激而引发咽肌痉挛。此外，由于自主神经功能亢进，出汗、流涎，出现中枢性发热，体温高达38-40℃以上。心率加快、血压升高、瞳孔散大、表情极度惊恐、焦急、痛苦，但神志大多数清楚。极个别患者对他人乱吐唾沫，企图逃出室外，有攻击或咬伤他人的行为。随兴奋症状的加剧，出现精神异常、谵妄、幻听、幻视、冲撞嚎叫或喃喃自语。病人可能在发作中死于以中枢性呼吸衰竭为主的混合型呼吸衰竭或循环衰竭。
- 昏迷期（瘫痪期。本期持續6-18小時。）
- 兴奋期后，痉挛抽搐逐渐停止，患者似乎逐渐趋于安静，少数病人有短暂的一过性理智状态，能配合医护治疗，简单回答问话，或勉强饮水，少许进食，疾病似有好转，此即俗话所说的“回光反照”现象。但反应很快减弱到消失，出现各种迟缓性瘫痪症状，尤以肢体软瘫较多见。眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、嘴不能闭合、面部表情木呆、失音、感觉减退。腹壁、提睾、膝腱等生理反射消失，迅速由安静进入昏迷状态。呼吸逐渐减弱、变慢、不规则，出现潮式呼吸。脉搏细弱、不规则，甚至摸不到。心音低钝、心率紊乱。两肺呼吸音粗，大量鸣痰音，吼痰。血压逐步下降，皮肤湿冷，出现花纹，指端青灰。瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液体，迅速死于呼吸、循环和全身衰竭。本期仅持续6-18小时。
病理 [编辑]
狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞或者皮肤细胞，并在其中渡过潜伏期，而后通过肌细胞、皮肤细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞，沿神经细胞的轴突缓慢上行，上行到脊髓，进而入脑，并不沿血液扩散。病毒在脑内感染海马区、小脑、脑干乃至整个中枢神经系统，並在灰质大量复制，沿周围神经下行到达唾液腺、角膜、鼻粘膜、肺、皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体（Negri bodies），即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒，内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中，也是本疾病实验室诊断的一个指标。
狂犬病病毒在周围神经组织里的平均移动速率是3mm/h，上行到中枢神经组织（脑-脊髓）后可在一天内繁殖扩散到整个中枢神经组织内。因此，伤口离脑-脊髓越远，潜伏期就越长，疫苗就越有可能及时生效从而有效预防狂犬病发作。
诊断 [编辑]
对狂犬病的诊断可以通过临床症状或者实验室检验
预防和治疗 [编辑]
預防方法 [编辑]
- 控制野生动物间的传播
- 通过投喂含口服狂犬疫苗的诱饵实现
- 控制宠物间的传播
- 为宠物强制性接种狂犬疫苗
- 对易感人群预防性免疫接种
- 为易于接触到狂犬病病毒的人群接种狂犬疫苗
- 被咬伤后预防性处理
- 用消毒剂充分清洗伤口，如双氧水、碘基消毒剂、0.1%新洁尔灭，或3%－5%肥皂水，迫不得已的时候甚至只用清水洗涤也有意义。但是注意不要用嘴吸伤口，因为口腔中的微小破损可能拉近狂犬病毒与脑的距离！（参见前面关于病理部分的描述。）较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底，再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1、２天甚至3、4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。
现代医学的预防和治疗 [编辑]
发病前的预防 [编辑]
预防狂犬病，也就是使用狂犬病疫苗，力图在狂犬病病毒破坏人的中枢神经之前激发免疫系统产生足够的抗体。狂犬病疫苗于1885年由路易·巴斯德发明，他在一個被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功，這項成果被譽為“科學紀錄中最傑出的一項”。狂犬病疫苗的製備方法有利用動物腦組織培養或人體雙倍體細胞疫苗(HDCV)，利用動物腦組織生產的疫苗价格便宜，但人體免疫反應較大，可能引發腦炎；而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染后痊愈的马或羊的血液制备的。
接种疫苗的最佳时间是在被咬傷後24小時之內（越快越好），因為一般來說，狂犬病疫苗誘發淋巴B细胞產生抗體的速度快过狂犬病毒繁殖和破坏的速度，所以即使病毒已經入侵，於發作前接種仍然有效。為了謹慎起見，一般醫師會额外使用抗病毒血清浸润伤口周围或者注射，尽可能的减少体内狂犬病毒的数量，为免疫系统争取足够长的响应时间。如病毒已入侵中枢神經而发病后，即使接受被動免疫也很難挽回生命，因為免疫細胞較少進入中枢神經組織（血脑屏障的阻隔所致）。
发病后的治疗 [编辑]
关于发病后的患者被治愈的报道，许多病例由于没有确凿的证据，通常被认为是“狂犬病癔病”康复。也有病例是注射疫苗后但仍然发病的，随后免疫系统又清除了体内的病毒，但是中枢神经系统已经严重受损，患者进入临床上的“昏迷期”，化验表明体内已无病毒，最终死于神经损伤导致的脏器衰竭。
值得注意的是，美国威斯康辛医学院副教授 Rodney E. Willoughby, Jr. 于2004年领导一个医疗团队成功治愈了一名15岁女高中生的狂犬病[3]这位名叫 Jeanna Giese 的病人，是世界上有明确记录的首位没有注射疫苗而狂犬病发作，最终却又被治愈的狂犬病患者，并且，她的神经系统没有受到严重的损伤。该实验性治疗方法被命名为“密尔沃基疗法”。
密尔沃基疗法的治疗思路被称为“诱导昏迷”：
- 抑制中枢神经系统的活性，延缓病毒在神经细胞间的传播，等待免疫系统自己发挥作用。
- 因此使用了镇静剂：咪達唑侖（Midazolam）、苯巴比妥（Phenobarbital），病毒传播的抑制剂：苯乙胺（Ketamine）、金刚烷胺（Amantadine），并追加补充了患狂犬病后会缺乏的生物喋呤。但是没有使用疫苗，因为病毒发作时免疫系统可以检测并响应，只是通常尚未清除病毒神经系统就已经损坏殆尽了……另外，虽然使用了病毒唑（Ribavirin），但普遍并不认为此药对治疗狂犬病有明显的作用。
将病毒传染给 Jeanna 的是一只蝙蝠，也有学者认为蝙蝠携带的狂犬病毒是一种致病性较弱的突变株，因此她才如此幸运。Willoughby副教授的方法近年来被一些医生尝试用于数例患者的治疗中。
中医治疗 [编辑]
中國在晉代似乎已有治癒的紀錄，《肘後方》[4]記載用狂犬腦組織治療狂犬病：「殺所咬犬，取腦敷之，後不復發。」但这一做法与现代病理学知识是矛盾的，因为患狂犬病的狗的脑脊液是狂犬病病毒含量最高的部位，这样做似乎在加重病毒感染。也有一种观点认为这实际上是在做疫苗接种，类似于西医在患者发病之前注射疫苗的方法。
清代作家金武祥在其《粟香五筆》中記錄了一個治療狂犬病的藥方：用大剂人参败毒散，加生地榆、紫竹根煎服。如病者牙关已闭，须击去门牙灌之。一剂而神识清，两剂而病若失。方用真纹党三钱、羌活三钱、 独活三钱、 前胡三钱、红柴胡三钱、炒枳壳二钱、桔梗三钱、茯苓三钱、甘草三钱、抚芎二钱、生姜三钱、生地榆一两、紫竹根一大握，共十三味，浓煎，温服。[5]
中国现代资料中也有关于中医治疗狂犬病的相关记载[6]：
“1956年8月，余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点，该县某区转来一狂犬病人，不能见水，喝水时要用毛巾遮目，方可饮下，病情十分严重，院领导召集全院医务人员会议，并邀余参加，讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早已用过，效果不显，别无良法。征询余之意见，爰书《金匮》下瘀血汤方，嘱即配服。翌日晨，果下恶物甚多，怕水尚未尽除，嘱继续配服原方，恶物下尽，病亦霍然。”下瘀血汤配制和服用方法如下。
- “处方：生大黄9克，桃仁7粒(去皮尖)，地鳖虫7只(活去足，酒醉死)。”
- “配制和服法：上3味共研细末，加白蜜9克，陈酒1碗，煎至七分，连滓服之。如不能饮酒者，用水对和，小儿减半，孕妇不忌。空腹服此药后，别设粪桶1只，以验大小便，大便必有恶物如鱼肠猪肝色者，小便如苏木汁者，如此数次后，大小便如常。不拘剂数，要服至大小便无恶物为度，不可中止，如留有余毒，则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者，非狂犬病也。愈后不禁忌。余用本方治疗狂犬病多例，屡试屡验。”
但该病例中也曾经接种了疫苗，所以并不能认为是完全的中医治疗。
注釋 [编辑]
- ^ Transmission of Rabies Virus from an Organ Donor to Four Transplant Recipients, Srinivasan A, Burton EC, et al. New England Journal of Medicine, Vol. 352, No. 11, Pages 1103-1111; May 17, 2005
- ^ 狂犬病，中国大百科全书·现代医学卷，中国大百科全书出版社（大陆），1993年7月
- ^ Survival after Treatment of Rabies with Induction of Coma, R.E.Willoughby, Jr., K.S.Tieves, etc. New England Journal of Medicine, Vol. 352, No. 24, Pages 2508-2514; June 16, 2005
- ^ 《肘後方》，葛洪，晋代
- ^ 金武祥. 卷五·治癲犬咬傷良方//粟香五筆.
- ^ 黄道六医案，《江苏医药·中医分册》，1979，2：41
相關条目 [编辑]
外部連結 [编辑]
