疟疾

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疟疾
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人体血液中的恶性疟原虫环状体和配子母细胞
ICD-10 B50.
ICD-9 084
OMIM 248310
DiseasesDB 7728
MedlinePlus 000621
eMedicine med/1385 emerg/305 ped/1357
MeSH C03.752.250.552

瘧疾,俗称打摆子打老张,是一種由疟原虫造成的全球性急性寄生虫傳染病,通过疟蚊傳播。独特症状为间歇性发冷发热。世界范围内,呈现临床症状的病例每年就在3亿到5亿之间,每年因患疟疾死亡的人数在一到三百万之间,其中大部分为儿童。儿童、孕妇、旅游者和各地的新移民对本地流行的疟原虫免疫力较差,故是易患疟疾的高危人群。疟疾主要的流行地区是非洲中部南亚东南亚南美北部的热带地区,这其中又以非洲的疫情最甚。就中国而言,疟疾主要的流行地带为华中华南的丛林多山地区,但疫情远较非洲为轻。

疟疾尚无疫苗。但有几种药物可以预防和治疗疟疾。口服或肌肉注射奎宁是一种有效方法。20世纪中期以后也出现了一些新的药物,中国科学家研制的青蒿素有很好的抗疟疾效果。不过一些疟疾也发展出抗药性。

主要病徵[编辑]

感染疟原虫后8-25天会发病,病人可能会有如下症状:忽冷忽热、头痛发热顫栗关节痛呕吐溶血反应、疟原性贫血、黄疸尿血视网膜损害、抽搐等。最典型的症状为忽冷忽热循环——先发冷、打冷颤,然后发热、出汗。这是因为疟原虫生活周期具有明显的生理节奏(circadian rhythm),如間日疟原虫(Plasmodium vivax)导致的疟疾发热周期为48小时,因而病患的发烧症状也呈现周期性。如果疟原虫侵入脑部血管,则会导致最为严重的脑部疟疾,这通常会造成病者昏迷。由于早期迹象与流行性感冒有相似之处,许多对该疾病不熟悉的外来旅游者容易将疟疾误认为感冒,从而因为没有得到及时的药物治疗而使得病情恶化。

按照疟疾病征的严重程度不同,疟疾可以分为非重症疟疾(uncomplicated malaria)和重症疟疾(complicated / severe malaria),能有效治疗这两类疟疾的药物不太相同。

如果没有得到及时和有效的治疗,疟疾患者的死亡率会非常高。这也是非洲疟疾肆虐的主要原因之一,由于战乱和经济发展问题,处于疫区的非洲国家公共卫生和医疗状况通常非常恶劣,这使得这些地方疟疾的感染和死亡率一直居高不下。

病原[编辑]

瘧疾疫區,2006年。[1]
    氯喹及多重耐药性疟疾高发区     氯喹抗药性疟疾发生区     无抗药性疟疾发生区     无疟疾

瘧疾的致病源是瘧原蟲(疟原虫属,Plasmodium spp.),这是一类单细胞真核生物,属于细胞内寄生蟲,它们以瘧蚊蚊子的其中一個屬,瘧蚊屬的部分種類)作為传病媒介,通过雌蚊叮咬吸血来傳播病原体。

疟原虫属生物是顶复合器门(Apicomplexa)的原生生物,这一门的生物几乎都是寄生虫。大部分脊椎动物都可以作为疟原虫的主要宿主,比如啮齿动物,蝙蝠,蜥蜴,鸟等等。这也使得生物学家可以通过建立生物模型(比方说,用老鼠做疟疾病理研究)的方式来研究人类疟疾。

只有四种疟原虫能够感染人类,这包括恶性疟原虫(Plasmodium falciparum)、三日疟原虫(Plasmodium malariae)、卵形疟原虫(Plasmodium ovale)及间日疟原虫(Plasmodium vivax)。其中恶性疟原虫是非洲流行疟疾的主要病原体,亦是造成患者死亡率最高的疟原虫。

中国以间日疟与恶性疟最为常见,三日疟少见,卵形疟极少发生。恶性疟主要发生在西南与海南。间日疟发生在东北、华北、西北。

生命周期[编辑]

疟原虫的生命周期很复杂。雌按蚊叮咬人时,唾液中的疟原虫的长梭形的子孢子进入人体内,随血液运移到肝脏,侵入肝细胞。子孢子在肝细胞内部吸收营养,长大成熟后分裂生殖形成很多小的裂殖子。裂殖子成熟后,破坏肝细胞进入体液、血液中,一部分再侵入肝细胞重复上述循环,一部分侵入红细胞

在红细胞内,裂殖子逐渐吸收血红蛋白作为营养长大,成为像个戒指的环状体。环状体进一步长大,向四周伸出伪足,称为阿米巴样体或大滋养体。大滋养体进一步发育形成裂殖体,裂殖体成熟后放出很多裂殖子,破坏红细胞后进入血液,继续感染其他红细胞。由于人体内的疟原虫的裂殖子同时破坏大量红细胞进入血液,人体会产生疟疾的典型症状,如发冷发热。如果宿主环境不利,一些裂殖子进入红细胞后可形成大、小配子母细胞。这些配子母细胞在人体中不再进一步发育,如果不能被蚊子吸血时吸走,配子母细胞在人体内可存活60天。

当蚊子吸取受感染人体的血液后,雄,雌配子母细胞进入蚊子胃内,发育成配子并进行有性繁殖。合子穿透蚊子的胃壁,在胃壁下形成卵囊(oocyte)。卵囊中疟原虫进行无性繁殖,最终形成子孢子(sporozoite)。成熟后,卵囊破裂,子孢子进入蚊子体腔,穿透各种组织,进入蚊子唾液腺。蚊子唾液腺中的子孢子可达20万。子孢子在蚊子体内存活70天。准备感染新的脊椎动物宿主。

病理分段[编辑]

根据疟原虫所处的环境和自身形态的不同,疟原虫的生命周期可以大致分为三个阶段:

  1. 红血球外阶段(Pre-erythrocytic stage):从寄生虫的孢子体进入宿主体内到其侵入红血球为止,这个过程一般需要8~9天,这一阶段患者无明显症状。这一阶段抗疟药对疟原虫没有作用。
  2. 无性血内阶段(Asexual blood stage):寄生虫在红血球内不断扩殖,这一阶段病人呈现显著的疟疾临床症状。由于疟原虫具有很明显的生理节奏,每隔一定的时间所有寄生在红血球中的寄生虫就会一同离开受感染细胞,寻找新的宿主细胞,这是造成疟疾患者高烧具有周期性的主要原因。另外,疟原虫可以改造受感染细胞的表面蛋白结构,使之可以贴附在血管内壁表面,免于受感染细胞在经过脾脏时受宿主免疫系统攻击而死亡。这一行为能够造成微细血管的阻塞,如果阻塞发生在脑部血管,患者很容易陷入昏迷状态。
  3. 有性繁殖阶段(Sexual stage),疟原虫在红血球内形成配子体,进而经蚊子吸食血液进入蚊子体内完成有性繁殖,再由蚊子叮咬进入新的宿主。对疾病传播的控制主要针对的就是这一阶段。

预防与治疗[编辑]

人体免疫反应[编辑]

疟原虫生活史

人体对疟原虫有一定的免疫反应。先天免疫系统可以发现病原体和受感染的细胞并加以杀死。人体还可以产生抗体来对抗疟原虫和受感染细胞,这些免疫反应是造成病人病理反应的部分原因。实际上,人体对疟疾的抵抗能力是有一定效果的,疟疾死者多为10岁以下免疫功能并不完善的儿童。然而,疟原虫具有一套非常复杂的遗传系统,在宿主的免疫反应压力下,疟原虫可以通过基因重组的方式迅速改变它们及所寄生细胞的表面抗原,从而使得寄生虫在血液内不容易被根除。许多病人在病理特征减轻后进入寄生虫血症(Parasitaemia)阶段,此时免疫系统很难完全消灭疟原虫,病情进入慢性期。

疫苗[编辑]

研究瘧疾疫苗的難度很高,現時有一些試驗中的疫苗。

药物[编辑]

治療疟疾的藥物稱為抗瘧藥,會依疟疾的種類及嚴重程度選用不同的藥物。和解熱劑英语Antipyretic一起服用的效果還不是很明確 [2]

抗疟疾最著名的药物是奎宁。口服和肌肉注射都有效。1969年-1972年间,屠呦呦领导的523课题组发现并从黄花蒿中提取了青蒿素[3],是由菊科植物黄花蒿[4]所提煉出來的倍半萜內酯化合物,是治療恶性疟原虫所引发的瘧疾的特效藥。

非重症的疟疾可以用口服藥物治療,最有效的療法是青蒿素配合其他抗瘧藥一起服用(稱為青蒿素聯合療法,簡稱ACT),可以減輕對單一藥物的抗藥性[5]。其他的抗瘧藥包括阿莫地喹英语amodiaquine本芴醇英语lumefantrine、甲氟喹(mefloquine)或磺胺多辛/乙胺嘧啶英语sulfadoxine/pyrimethamine[6]。另一建議的聯合療法是双氢青蒿素喹哌英语piperaquine[7][8]。若用在非重症疟疾,青蒿素聯合療法有效的比率約有90%[9]。若是治療孕婦的疟疾,世界衛生組織建議在懷孕初期(前三個月)用奎寧克林黴素,在中後期則用青蒿素聯合療法[10]在2000年左右,在東南亞已經出現對青蒿素有抗藥性的疟疾[11]

传播途径[编辑]

一种冈比亚按蚊,是疟原虫的最终宿主

雌按蚊叮人传播疟疾,但並非所有蚊都能传播疟疾,大部分蚊抗疟原虫,只有按蚊属(Anopheles spp.)下的部分种类,易受疟原虫。

預防方法[编辑]

填平濕地及破壞原始森林是一種預防方法,但是此種破壞生態的方法會造成更多問題,在這些地區的瘧蚊(按蚊)是難以根治的,人類避免受瘧疾感染,主要是避免受蚊子的叮咬。

  • 避免在原始森林和河澗逗留。
  • 使用DDT等殺蟲劑,但是要小心破壞生態及蚊蟲抗藥性等問題。
  • 到瘧疾肆虐地區之前應該先做好防疫措施,例如請醫師開立奎寧類藥物服用預防。
  • 若需要到郊外或森林,盡量避免在晨早或黃昏時按蚊活躍期間。
  • 穿著淺色長袖衣服、長褲、帽子,減少皮膚外露。
  • 使用蚊帳、蚊香等滅蚊措施;浸泡過殺蟲劑的蚊帳效果更好。
  • 使用含DEET水劑的防蚊液,塗在外露皮膚上,出汗後需要再次塗上。
  • 在滅絕按蚊的幼蟲孑孓方面,可以將河道的雜草清除,和將部份河道的障礙物如石頭移走,令河道的流量加快。
  • 在室內可將滅蚊劑噴在房間的牆壁。因為蚊習性於叮人血後依附在牆上休息消化,殘留在牆壁上的滅蚊劑可以殺掉蚊子。
  • 若到外地旅遊,應詳盡紀錄所到地方,以防當自己懷疑染疾時可向醫護人員提供可靠資料。

參見[编辑]

参考文献[编辑]

  1. ^ CHU Hôpitaux de Rouen. Fréquence et origine des cas de paludisme. .chu-rouen.fr. [2010-08-24]. 
  2. ^ Meremikwu MM, Odigwe CC, Akudo Nwagbara B, Udoh EE. Antipyretic measures for treating fever in malaria. In Meremikwu, Martin M. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, 9: CD002151. doi:10.1002/14651858.CD002151.pub2. PMID 22972057. 
  3. ^ 米勒·路易斯(Louis H. Miller)和苏新专(Xin-zhuan Su). 青蒿素:源自中草药园的发现. 《细胞》 (CAMBRIDGE, MA 02139, USA: Cell Press). 2011-09-16, 146 (6): 855–858. doi:10.1016/j.cell.2011.08.024. ISSN 0092-8674. PMID 21907397. 
  4. ^ 方舟子. 青蒿素和中药有多大的关系?. 2011-09-23 [2011-09-26]. 
  5. ^ Kokwaro G. Ongoing challenges in the management of malaria. Malaria Journal. 2009, 8 (Suppl 1): S2. doi:10.1186/1475-2875-8-S1-S2. PMC 2760237. PMID 19818169.  open access publication - free to read
  6. ^ WHO 2010,第75–86页
  7. ^ WHO 2010,第21页
  8. ^ Keating GM. Dihydroartemisinin/piperaquine: A review of its use in the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria. Drugs. 2012, 72 (7): 937–61. doi:10.2165/11203910-000000000-00000. PMID 22515619. 
  9. ^ Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Barlow J, Blakemore A, Bull AM, Car J, Conteh L, Cooke GS, Ford N, Gregson SA, Kerr K, King D, Kulendran M, Malkin RA, Majeed A, Matlin S, Merrifield R, Penfold HA, Reid SD, Smith PC, Stevens MM, Templeton MR, Vincent C, Wilson E. Technologies for global health. The Lancet. 2012, 380 (9840): 507–35. doi:10.1016/S0140-6736(12)61127-1. PMID 22857974. 
  10. ^ Manyando C, Kayentao K, D'Alessandro U, Okafor HU, Juma E, Hamed K. A systematic review of the safety and efficacy of artemether-lumefantrine against uncomplicated Plasmodium falciparum malaria during pregnancy. Malaria Journal. 2011, 11: 141. doi:10.1186/1475-2875-11-141. PMC 3405476. PMID 22548983.  open access publication - free to read
  11. ^ Fairhurst RM, Nayyar GM, Breman JG, Hallett R, Vennerstrom JL, Duong S, Ringwald P, Wellems TE, Plowe CV, Dondorp AM. Artemisinin-resistant malaria: research challenges, opportunities, and public health implications. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2012, 87 (2): 231–41. doi:10.4269/ajtmh.2012.12-0025. PMC 3414557. PMID 22855752.  open access publication - free to read

外部連結[编辑]