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癌痛：修订间差异

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一个人对癌症的适应关键取决于其家人和其他非正式护理人员的支持，但疼痛可严重破坏这种人际关系，因此癌症患者和治疗师应考虑让家人和其他非正式护理人员参与专业的、有质量控制的心理社会治疗干预<ref name="Porter&Keefe2" />。
一个人对癌症的适应关键取决于其家人和其他非正式护理人员的支持，但疼痛可严重破坏这种人际关系，因此癌症患者和治疗师应考虑让家人和其他非正式护理人员参与专业的、有质量控制的心理社会治疗干预<ref name="Porter&Keefe2" />。
=== 药物治疗 ===
{{See|{{tsl|en|Analgesic adjuvant|镇痛佐剂||}}}}

==== 药物选择 ====
世界卫生组织的指导方针建议在疼痛发生时立即服用口服给药，如果病人没有严重疼痛，在疼痛开始时服用如[[扑热息痛]]、[[安乃近]]、[[非甾体抗炎药]]或{{tsl|en|COX-2 inhibitor|COX-2抑制剂|}}在内的非阿片类药物。<ref name="WHO_1996">世界卫生组织医疗指南：

<font class="cyxy-trs-target"> Who Medical Guidelines:</font>
* {{cite book|author=World Health Organization|title=Cancer pain relief. With a guide to opioid availability|edition=2|location=Geneva|publisher=WHO|year=1996|isbn=978-92-4-154482-5|url=https://books.google.com/?id=FhaII7PMHZcC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false}}
* {{cite book|author=World Health Organization|title=Cancer pain relief and palliative care in children|location=Geneva|publisher=WHO|year=1998|isbn=978-92-4-154512-9}}</ref>如果不能完全止痛，或病况恶化以至于需要更激进疗法，[[可待因]]、{{tsl|en|dextropropoxyphene|右丙氧芬|右丙氧芬}}、{{tsl|en|dihydrocodeine|二氢可待因|二氢可待因}}或[[曲马多]]等温和的阿片类药物被建议与已用的非阿片类药物共用。如果仍不能止痛，温和的阿片类药物将被[[嗎啡|吗啡]]等更强的阿片类药物所取代，同时继续进行非类阿片治疗，增加阿片类药物剂量，直到患者无痛或达到最大程度的缓解而无不可容忍的副作用。如果最初的表现是严重的癌症疼痛，应跳过这一步骤，并应立即开始使用强效阿片类药物和非阿片类镇痛剂。<ref name="Schug">{{vcite book|author=Schug SA & Auret K|chapter=Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management|editor=Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S|title=Clinical pain management: Cancer pain|edition=2nd|isbn=978-0-340-94007-5|publisher=Hodder Arnold|location=London|pages=104–22|year=2008}}</ref>但是2017年[[考科藍|考科蓝]]评价发现，没有显著证据支持或驳斥在世卫组织癌症疼痛三阶梯的三个步骤中单独或与阿片类药物联合使用非甾体抗炎药的疗效，而且有少量证据表明，一些患有中度或严重癌症疼痛的人可以在一两周内获得相当程度的益处。<ref>{{Cite journal|title=Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults|last=Derry|first=Sheena|last2=Wiffen|first2=Philip J.|date=July 12, 2017|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|doi=10.1002/14651858.CD012638.pub2|volume=7|pages=CD012638|issn=1469-493X|pmc=6369931|pmid=28700091|last3=Moore|first3=R. Andrew|last4=McNicol|first4=Ewan D.|last5=Bell|first5=Rae F.|last6=Carr|first6=Daniel B.|last7=McIntyre|first7=Mairead|last8=Wee|first8=Bee}}</ref>

一些人质疑第二步采用轻度阿片类药物的有效性，并指出轻度阿片类药物的毒性较高，功效较低，认为可以用小剂量的强阿片类药物取代轻度阿片类药物（曲马多可能是个例外，因为与常规阿片类药物相比，曲马多对癌症疼痛显示出疗效，对神经性疼痛的特异性，以及较低的镇静特性和较低的肺换气不足类药物潜力）。<ref name="Schug" />

超过一半的晚期癌症和疼痛患者需要强效阿片类药物，这些药物与非阿片类止痛药物联合使用可以在70-90%的病例中产生可接受的镇痛效果。吗啡能有效缓解癌症疼痛。<ref name="Morphine for cancer pain 2016">{{cite journal|title=Oral morphine for cancer pain|first1=PJ|last2=Wee|first2=Bee|date=2016|journal=Cochrane Database of Systematic Reviews|doi=10.1002/14651858.CD003868.pub4|volume=4|pages=CD003868|pmid=27105021|last3=Moore|first3=RA|last1=Wiffen}}</ref>恶心和便秘等副作用若存在，也很少严重到需要停止治疗<ref name="Morphine for cancer pain 2016" />。给药之初或强阿片类药物剂量显著增加情况下的镇静效果会伴随认知障碍，但在持续剂量一两周后会有所改善。使用强阿片类药物时应当同时使用[[止吐劑]]和[[泻药]]，以抵消通常的恶心和便秘。恶心通常会在两到三周的治疗后消退，但是需要积极地维持泻药。<ref name="Schug" />

肝肾疾病可影响止痛药的生物活性。当肝功能或肾功能减退的人口服阿片类药物时，必须监测他们是否可能需要减少剂量、延长剂量间隔时间或转用其他阿片类药物或其他给药途径。<ref name="Schug" />非甾体类抗炎药的益处应与其对胃肠道、心血管和肾脏的风险相权衡。<ref name="Portenoy">{{vcite journal|author=Portenoy RK|year=2011|title=Treatment of cancer pain|journal=The Lancet|volume=377|issue=9784|pages=2236–2247|pmid=21704873|doi=10.1016/S0140-6736(11)60236-5}}</ref>

==== 给药方式 ====
止痛剂不应”按需”服用，而应”按时”服用（每3-6小时一次），每次剂量应在前一剂药药效消失之前服用，剂量应足以确保持续缓解疼痛。 服用缓释吗啡的患者还应该获得速释吗啡，以便在必要时使用，用于常规药物无法抑制的疼痛峰值，即突发疼痛。<ref name="Schug" />

口服是最便宜和最简单的[[给药途径]]。如有紧急需要，即出现呕吐、吞咽障碍、肠粘膜阻塞、吸收不良或昏迷等情况，应考虑其他送药途径，如[[口腔黏膜吸收|舌下]]、外用、经皮、肠外、直肠或脊髓等。<ref name="Schug" />目前[[芬太尼|芬太尼{{tsl|en|transdermal patch|透皮贴剂}}]]控制慢性癌症疼痛的有效性证据不足，但与口服吗啡相比，可减少便秘的反馈。<ref>{{Cite journal|title=Transdermal fentanyl for cancer pain|first1=G|last2=Derry|first2=S.|date=Oct 2013|journal=Cochrane Database Syst Rev|issue=10|doi=10.1002/14651858.CD010270.pub2|volume=10|pages=CD010270|pmid=24096644|last3=Moore|first3=RA|last4=Wiffen|first4=PJ|last1=Hadley}}</ref>

==== 辅助手段 ====
并不是所有的疼痛完全产生于传统的镇痛剂，并且传统上不被认为是镇痛剂但在某些情况下减少疼痛的药物，如[[甾体|类固醇]]或{{tsl|en|bisphosphonates|二磷酸盐|二磷酸盐}}，可以在任何阶段与镇痛剂同时使用。 [[三环类抗抑郁药]]、Ⅰ类[[抗心律失常药]]或{{tsl|en|anticonvulsants|抗惊厥药}}是神经性疼痛的首选药物。这类{{tsl|en|adjuvant|佐剂|辅助药剂}}是[[和缓医疗]]的常见部分，被高达90%的癌症患者在临近死亡时使用。许多辅助药剂有导致严重并发症的危险。<ref name="Schug" />

减轻焦虑可以减少疼痛带来的不愉快，但对中度和重度疼痛患者减缓焦虑对减缓疼痛感的效果不佳。<ref name="Price">{{vcite book|author=Price DD, Riley JL & Wade JB|year=2001|chapter=Psychophysical approaches to measurement of the dimensions and stages of pain|editor=Turk DC & Melzack R|title=Handbook of pain assessment|publisher=Guildford Press|Location=NY|isbn=1-57230-488-X|page=65}}</ref>如[[苯二氮䓬类|苯二氮卓类]]和[[抗精神病药]]等{{tsl|en|anxiolytic|抗焦虑药物|}}会增加镇静作用，它们只应当用于治疗焦虑、抑郁、睡眠紊乱或肌肉痉挛。<ref name="Schug" />

=== 介入性疼痛治疗 ===
{{main|{{tsl|en|Interventional pain management|介入性疼痛治疗|}}}}若上述止痛和辅助方案不能充分缓解疼痛，还有其他的选择。<ref name="Atallah">{{vcite book|author=Atallah JN|chapter=Management of cancer pain|editor=Vadivelu N, Urman RD, Hines RL|title=Essentials of pain management|publisher=Springer|location=New York|pages=597–628|isbn=978-0-387-87578-1|doi=10.1007/978-0-387-87579-8|year=2011}}</ref>

==== 放射性疗法 ====
当药物治疗无法控制生长肿瘤的疼痛时（包括最常见的{{Tsl|en|Bone metastasis|骨转移}}，或是软组织穿透或感觉神经受压等其它情形），可采用[[放射線療法|放射线疗法]]。低剂量的辐射通常可以产生镇定作用。放射线疗法缓解疼痛的原因尚不明确：或认为是肿瘤的收缩减缓了对周围组织的压迫或浸润，惟放射线治疗造成的收缩实际很小；或认为放射线抑制肿瘤分泌促痛的化学物质。<ref name="Hoskin">{{vcite book|author=Hoskin PJ|chapter=Radiotherapy|editor=Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S|title=Clinical pain management: Cancer pain|edition=2nd|isbn=978-0-340-94007-5|publisher=Hodder Arnold|location=London|pages=251–55|year=2008}}</ref>针对特定肿瘤的[[放射性药物|放射性]][[靶向药物]]已被用于治疗癌细胞[[远端转移|转移]]后的疼痛。治疗后一周内可出现缓解，持续时间可达2至4个月。<ref name="Atallah" />

==== 神经破坏性阻滞术 ====
{{main|{{tsl|en|Neurolytic block|神经破坏性阻滞术||}}}}{{tsl|en|Neurolytic block|神经破坏性阻滞术||}}通过使用化学药品“{{tsl|en|neurolysis|神经松解术|溶解}}”神经（即神经松解术），或采取物理药剂以冷冻或加热等方式“{{tsl|en|neurotomy|神经切断术|切断}}”神经（即神经切断术）<ref name="FishmanBallantyne2010">{{cite book|author1=Scott Fishman|author2=Jane Ballantyne|author3=James P. Rathmell|title=Bonica's Management of Pain|url=https://books.google.com/books?id=Pms0hxH8f-sC|accessdate=15 August 2013|date=January 2010|publisher=Lippincott Williams & Wilkins|isbn=978-0-7817-6827-6|page=1458}}</ref>。这些干预会导致神经纤维的退化，疼痛信号传递受到暂时性干扰，但[[神经纤维]]周围薄薄的保护层——{{tsl|en|basal lamina|基板|基板}}——被保留下来，并作为一个受损的纤维再生。再生后的纤维在其基底层管内移动，并与正确的松动端连接，从而恢复其原有功能。通过外科手术直接“{{tsl|en|neurotomy|神经切断术|切断}}”神经，也会切断这些基底层管，如果没有它们将再生纤维引导到它们失去的连接处，就可能产生{{tsl|en|neuroma|神经瘤|神经瘤}}或{{Tsl|en|Neuropathic pain|神经病理性疼痛|传入神经阻滞}}，再度产生疼痛。故而认为“{{tsl|en|neurolysis|神经松解术|溶解}}”优于“{{tsl|en|neurotomy|神经切断术|切断}}”。<ref name="Williams">{{vcite book|author=Williams JE|chapter=Nerve blocks: Chemical and physical neurolytic agents|editor=Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S|title=Clinical pain management: Cancer pain|edition=2nd|isbn=978-0-340-94007-5|publisher=Hodder Arnold|location=London|pages=225–35|year=2008}}</ref>在“溶解”前，应当使用尝试使用局部麻醉药进行简短“演练”，以确定阿片类药物是否有疗效及观测副作用<ref name="Atallah" />。虽然神经松解术乏长期的结果研究和基于证据的使用指南，但仍可以对于患有进行性癌症和其他不治之症的疼痛的人起到作用<ref name="Williams" />。

==== 神经组织的切断和移除 ====
[[File:Spinal_cord_tracts_-_English.svg|链接=https://zh.wikipedia.org/wiki/File:Spinal_cord_tracts_-_English.svg|替代=Drawing of cross-section of the spinal cord|右|缩略图|[[脊髓]]横断面显示{{tsl|en|dorsal columns|背柱|}}和脊髓前外侧的[[脊髓丘腦束|丘脑束]]]]
用外科手术切除或破坏[[周围神经系统|周围]]或[[中樞神經系統|中枢神经]]组织的方法（即{{tsl|en|neurectomy|神经切断术|神经切断术}}）现在很少用于治疗疼痛<ref name="Atallah" />。常见的神经切断术括神经切除术、扣带回切除术等。该方法适用于预计存活时间短且对药物无效或不耐受的人群。由于神经通常同时携带感觉和运动神经纤维，运动障碍可能是神经切除术的副作用。 这种手术的一个常见结果是“传入神经阻滞性疼痛”——手术后6-9个月，疼痛以更大的强度恢复。<ref name="Cosgrove">{{vcite book|author=Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD|chapter=Interventional pain management|pages=237–299|editor=Vadivelu N, Urman RD, Hines RL|title=Essentials of pain management|publisher=Springer|location=New York|isbn=978-0-387-87578-1|doi=10.1007/978-0-387-87579-8|year=2011}}</ref>{{tsl|en|Cingulotomy|扣带回切断术|扣带回切断术}}包括切断大脑中的神经纤维。这一手术减少疼痛的不适感，但可能影响[[認知|认知]]能力。<ref name="Cosgrove" />

==== 垂体切除术 ====
{{tsl|en|Hypophysectomy|垂体切除术}}破坏了脑下垂体，在一些转移性乳腺癌和前列腺癌的病例中减轻了疼痛。<ref name="Cosgrove" />

==== 病患自控式止痛 ====
[[File:Gray770-en.svg|链接=https://zh.wikipedia.org/wiki/File:Gray770-en.svg|替代=Drawing of cross-section of spinal cord|右|缩略图|300x300像素|脊髓横截面显示蛛网膜下腔、硬脑膜和脊髓神经根，包括背根[[神经节]]]]
{{main|病患自控式止痛}}

;'''鞘内泵'''
{{main|{{tsl|en|Intrathecal administration|鞘内注射||}}}}

: 外置或植入的{{tsl|en|intrathecal pump|鞘内泵}}可向[[腦脊液|蛛网膜下腔]]中注入[[布比卡因]]、阿片类药物（如[[嗎啡|吗啡]]、{{tsl|en|ziconotide|齐考诺肽}}）、非阿片类药物（如[[可乐定]]）等一种或几种[[局部麻醉药|局部麻醉剂]]，增强镇痛效果，减少全身副作用。目前，仅[[嗎啡|吗啡]]、{{tsl|en|ziconotide|齐考诺肽}}获得[[美国食品药品监督管理局|美国FDA]]批准用于[[鞘内]]注射。除特殊情况外，该方法可以减少疼痛<ref name="Atallah" /><ref name="Cosgrove" /><ref name="Stearns">{{vcite journal|author=Stearns L et al|title=Intrathecal drug delivery for the management of cancer pain ...|journal=J Support Oncol|year=2005|volume=3|issue=6|pages=399–408|pmid=16350425|doi=}}</ref>

'''长期留置硬膜外导管'''

: 围绕脊髓的鞘的外层称为{{tsl|en|dura mater|硬脑膜}}，其与周围的[[椎骨]]形成{{tsl|en|epidural space|硬膜外腔}}，内部充盈着[[结缔组织]]、脂肪、血管，并交错有脊髓神经根。[[硬脊膜外麻醉|硬膜外导管]]可留置其间3-6个月，以注射麻醉药或镇痛剂。建议长期使用该导管，以减少任何感染到达硬膜外腔的机会。<ref name="Atallah" />

==== 脊髓束刺激术 ====
以电刺激{{tsl|en|dorsal columns|背柱|}}可产生镇痛作用。首先，在{{tsl|en|fluoroscopy|荧光透视|透视}}辅助和患者反馈的帮助下，植入导线，产生电的仪器（即小型发电机）将在身上穿戴若干日，以测试有效性。如果疼痛减少一半以上，则认为该疗法是适当的。在上臀部、胸壁或腹部皮肤下面的组织中切入一个小口袋，导线穿过皮肤下面的刺激部位到口袋，在那里它们连接到贴身的发电机上。<ref name="Cosgrove" />此方法疑似对神经病理性和缺血性疼痛比对伤害性疼痛更有帮助，但目前的证据还不足以推荐它用于癌症疼痛的治疗。<ref name="Johnson">{{vcite book|author=Johnson MI, Oxberry SG & Robb K|chapter=Stimulation-induced analgesia|pages=235–250|editor=Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S|title=Clinical pain management: Cancer pain|edition=2nd|isbn=978-0-340-94007-5|publisher=Hodder Arnold|location=London|year=2008}}</ref><ref>{{Cite journal|title=Spinal cord stimulation for cancer-related pain in adults|last=Peng|first=Lihua|last2=Min|first2=Su|date=2015-06-29|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|issue=6|doi=10.1002/14651858.CD009389.pub3|pages=CD009389|pmid=26121600|last3=Zejun|first3=Zhou|last4=Wei|first4=Ke|last5=Bennett|first5=Michael I.}}</ref>

=== 替代或补充疗法 ===
由于[[替代医学|补充和替代医学治疗]]癌症疼痛的大多数研究质量较差，因此不可能推荐将这些疗法纳入癌症疼痛的治疗：催眠疗法的效果并不明显；对按摩疗法的研究结果好坏参半，4周后也没有发现止痛效果；[[灵气疗法]]和触摸疗法的结果都不确定; 针灸作为研究最多的此类疗法，没有证明对癌症疼痛有辅助止痛作用；音乐疗法的证据不明确；使用等PC-SPES、槲寄生、{{Tsl|en|Serenoa|锯叶棕}}等草药进行干预，对一些癌症患者来说是有毒的。最有希望的证据是如[[生物反馈]]和放松方法在内的身心干预，但其证据仍然很薄弱。<ref name="Induru">{{vcite journal|author=Induru RR, Lagman RL|title=Managing cancer pain: frequently asked questions|journal=Cleve Clin J Med|volume=78|issue=7|pages=449–64|year=2011|month=July|pmid=21724928|doi=10.3949/ccjm.78a.10054|url=http://www.ccjm.org/content/78/7/449.long}}</ref>

=== 治疗的阻碍 ===
尽管[[世界卫生组织]]<ref name="WHO_1996" />和其他机构<ref name="guidelines">其它临床医疗指南：

<font class="cyxy-trs-target"> Other clinical guidelines:</font>
* {{cite web|title=Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults|url=http://publications.nice.org.uk/opioids-in-palliative-care-safe-and-effective-prescribing-of-strong-opioids-for-pain-in-palliative-cg140|accessdate=2012-08-24|date=May 2012|publisher=National Institute for Health and Clinical Excellence|dead-url=yes|archive-url=https://web.archive.org/web/20120703005547/http://publications.nice.org.uk/opioids-in-palliative-care-safe-and-effective-prescribing-of-strong-opioids-for-pain-in-palliative-cg140|archive-date=2012-07-03}}
* {{cite web|title=Consensus statement&nbsp;– Symptom management in cancer: Pain, depression and fatigue|url=http://consensus.nih.gov/2002/2002CancerPainDepressionFatiguesos022html.htm|accessdate=2011-08-22|year=2002|publisher=USA National Institutes of Health}}
* {{cite web|title=Recommendations: morphine and alternative opioids for cancer pain|url=http://www.eapcnet.eu/Themes/Clinical/Publicationsdocuments/EAPCRecommendations/tabid/1499/ctl/Details/ArticleID/139/mid/2812/Morphine-and-alternative-opioids-in-cancer-pain-the-EAPC-recommendations.aspx|accessdate=2011-08-22|year=2001|publisher=European Association for Palliative Care|dead-url=yes|archive-url=https://web.archive.org/web/20120330212529/http://www.eapcnet.eu/Themes/Clinical/Publicationsdocuments/EAPCRecommendations/tabid/1499/ctl/Details/ArticleID/139/mid/2812/Morphine-and-alternative-opioids-in-cancer-pain-the-EAPC-recommendations.aspx|archive-date=2012-03-30}}
* {{cite web|title=Control of pain in adults with cancer|url=http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html|accessdate=2011-08-22|year=2008|publisher=Scottish Intercollegiate Guidelines Network|dead-url=yes|archive-url=https://web.archive.org/web/20111027214354/http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html|archive-date=2011-10-27}}
* {{cite web|title=Clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain|url=http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf|accessdate=2011-08-22|year=2011|publisher=USA National Comprehensive Cancer Network}}{{registration required}}</ref>发表了简单而有效的[[循證實踐|基于证据的]]疼痛管理指南，许多医疗服务提供者对包括{{tsl|en|nursing assessment|护理评估|评估}}、{{tsl|en|dose (biochemistry)|剂量 (生物化学)|剂量}}、[[藥物耐受性|耐受性]]、[[成瘾|成瘾性]]和[[副作用]]在内的疼痛管理的关键方面了解甚少，许多人不知道疼痛在大多数情况下可以得到很好的控制<ref name="Schug" /><ref name="Paice">{{vcite journal|author=Paice JA, Ferrell B|title=The management of cancer pain|journal=CA&nbsp;– A Cancer Journal for Clinicians|year=2011|volume=61|issue=3|pages=157–82|pmid=21543825|doi=10.3322/caac.20112}}</ref>。例如，在加拿大，[[兽医]]接受的疼痛训练是医生的五倍，是护士的三倍<ref name="CPS">{{cite web|title=The problem of pain in Canada|url=http://www.canadianpainsummit2012.ca/en/home/about-the-2012-summit/about.aspx#4|accessdate=1 July 2012|year=2012|publisher=Canadian Pain Summit}}</ref>。医生也可能因为害怕被监管机构调查，而对疼痛治疗不足<ref name="Induru" />。

提供疼痛管理方面的系统性体制问题包括缺乏资源对医生进行适当培训、时间限制、没有在临床设置中指定人员进行疼痛管理、疼痛管理的保险报销不足、贫困地区缺乏足够的止痛药物储备、政府关于癌症疼痛管理的政策过时，以及关于处方、供应和阿片类药物管理的政府和体制条例过于复杂或限制性。<ref name="Induru" /><ref name="Schug" /><ref name="Paice" />

癌症患者出于各种原因可能不会报告自己的疼痛：他们抑或是担心治疗费用，还可能是认为自己疼痛是不可避免的（实际上80-90%的疼痛是可以消除或可控的），还有些病人会担忧上瘾或耐受等治疗的副作用，亦或是害怕医生不专心于治疗其疾病<ref name="Paice" />，另有些人则担心使用镇静剂后，医生无法及时监测疾病进展。人们可能不愿意服用足够的止痛药，因为他们不知道自己的[[预后]]，或者可能不愿意接受医生给他们作出的诊断。这些人需要医护人员对其进行指导，加以克服。<ref name="Randall">{{vcite book|author=Randall F|chapter=Ethical issues in cancer pain management|editor=Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S|title=Clinical pain management: Cancer pain|edition=2nd|isbn=978-0-340-94007-5|publisher=Hodder Arnold|location=London|pages=93–100|year=2008}}</ref>这些人需要医护人员对其进行悉心的指导，加以克服。<ref name="Schug" /><ref name="Paice" />


== 法律和伦理 ==
== 法律和伦理 ==

2019年8月2日 (五) 20:15的版本

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癌痛[1][2]（英語：cancer pain），或称癌症疼痛[1][3][2]、癌性疼痛[4][5][6]等，可能来自肿瘤压迫或浸润附近的身体部位产生的疼痛，抑或是治疗和诊断程序引起的疼痛，还可能是皮肤、神经和其他激素失衡或免疫反应引起的变化所带来的不适。其中，多数的慢性疼痛由疾病本身引起，而多数急性疼痛由治疗或诊断引起。但放射線療法（放疗）、化学疗法（化疗）及外科手术均有可能产生长期疼痛，即便该治疗手段本身已经停止。癌痛的出现，既取决于出现癌症的部位，也取决于癌症的分期[7]。在任意时间点，约有半数的恶性癌症患者在经历疼痛；三分之二有晚期癌症的患者连睡眠、情绪、社交及日常生活活動均无法逃脱癌痛的困扰[7][8][9]。

80-90%的癌症病人的疼痛，通过有效控制，可以被消除或者处于可控状态。但半数发达国家的癌症患者并不能获得此等优化治疗，世界范围内则有近八成患者没有或几乎没有获得针对疼痛的医疗。[10]患者自身、患者家属及基层医院对癌痛的忽视造成了患者的强烈疼痛[1]。在中国，对鸦片成瘾的恐惧，阻碍了人们对阿片类止痛药的接受与使用[1]。儿童的癌痛（英语：Pain management in children）亦处于缺乏治疗之境地。世界卫生组织等组织机构已经发布了一些治疗控制癌痛的药物指南。[11][12]医护专业人士基于其道德义务，应当尽可能确保患者或其亲属对于疼痛控制的选择及其所带来的利弊有清晰的了解。适度的疼痛控制有时或轻微减损患者的寿命[13]。

概要

主条目：疼痛

癌痛的产生原因多样。既有可能是机械性的，如压迫引起的疼痛，也有可能是化学性的，如炎症反应；这些都可能刺激身体各处所存在的负责处理疼痛信号的专门神经末梢，即伤害感受器（英语：Nociception）。神经病死、损坏、受压迫，也会导致一种叫做神经源性疼痛（英语：neuropathic pain）的疼痛，此类情况伴随针刺般的酸麻感（英语：pins and needles）[14]。

中华人民共和国卫计委2018年版《癌症疼痛诊疗规范》中的“疼痛程度数字评估量表”[15]
中华人民共和国卫计委2018年版《癌症疼痛诊疗规范》中的“面部表情疼痛评分量表”[15]

癌痛分为急性与慢性[16]。慢性癌痛不断持续，间或有短暂的强烈疼痛，抑或有无疼痛的间歇期。尽管长效药物或其它治疗可以控制疼痛，还是可能偶发短时的强烈疼痛，亦即突发性疼痛，需要施以速效镇静剂治疗[17]。但是，常有患者出于对药物成瘾的担忧等各种原因，不按照医嘱进行用药，即便身处痛楚中，仍拒绝告知医师。[1][18]

癌痛的强度和癌痛引起的不适感迥然不同：例如，透过药物及精神外科等医疗手段，或者透过催眠、安慰剂等暗示，可以减缓甚至消除疼痛的感觉，但疼痛的强度仍然不变[19]；有时痛感来源和疼痛的实际来源并不一致，这类疼痛被称为牵涉痛[20][21][22]。

大多数慢性疼痛患者可观察到记忆力和注意力障碍；客观的心理测试发现，慢性疼痛患者的记忆力、注意力、语言能力、思维灵活性和思维速度等方面存在问题[23]。疼痛还与抑鬱、焦虑、恐惧和愤怒的增加相关[24]。持续的疼痛会降低整体的生活质量和能力，使那些正在经历疼痛的人和照顾他们的人士士气低落、身体虚弱[17]。

患者自述是对疼痛最好的测量尺度，因而医师常常会问病人，从0不痛到10最痛，如何为自己的疼痛评分[17]。但有些病人并不能通过口头语言说出自己的答复，只能透过面部表情、肢体动作、呻吟等语言表现等心理指标，来推测其反应。[25]然而，许多病人并不一定会报告自己的疼痛，甚至误以为疼痛是应该的、止痛药不能完全止痛。2017年香港《癌症病人痛楚管理調查》显示，六成的患者并未在疼痛出现的首日告知医师，平均经历20天疼痛后才会告知医师；仍有两成使用止痛药后仍感到痛楚的病人不告知自己的医师自己的痛楚。[18]

成因

主条目：癌痛的成因（英语：Causes of cancer pain）

大约四分之三的癌痛是由疾病本身产生的，剩余多数则多由诊疗造成[26]。

癌症因素

肿瘤通过挤压或浸润组织引起疼痛，引发感染或炎症。肿瘤还可以通过释放化学物质，使正常的非疼痛刺激信号变为疼痛信号。

癌症侵犯骨骼是癌症疼痛最常见的原因。它通常被感觉为压痛，伴有持续的背景疼痛和自发的或运动相关的恶化，常常被描述为严重疼痛[27][28]。肋骨骨折常见于乳腺癌、前列腺癌和其他有肋骨转移的癌症[29]。

实体肿瘤可影响血液系统。15%至25%深静脉血栓由癌症引起的，且通常是肿瘤压迫静脉。此类血栓是癌症的先导迹象之一，会导致腿部肿胀和疼痛，特别是小腿及少数患者的手臂[29]。肿瘤可能会压迫上腔靜脈，引发上腔静脉综合征（英语：superior vena cava syndrome），导致胸廓疼痛等症状[29][30]。

当肿瘤压迫、侵犯或激怒神经系统的某些部分，如大脑、脊髓、神经、神经节、神经丛等，也可引发疼痛等症状[27][31]。尽管大脑组织不含痛觉感受器，脑肿瘤仍然可以透过直接挤压血管或脑膜，或间接引发压迫痛觉敏感部位的水肿，从而导致疼痛。[32]

胃、肝等处内脏性疼痛（英语：visceral pain）较为分散，难以定位，常转移到更远端、通常更加浅表的部位[28]。肿瘤侵犯软组织可以通过对疼痛感受器的炎症或机械刺激，或者对韧带、肌腱和骨骼肌等可移动结构的破坏引起疼痛。[33]

骨盆内的癌症引起的疼痛取决于受影响的组织。它可能出现在肿瘤部位，但经常扩散到大腿上部，可能指下背部、外生殖器或會陰.[27]

诊断因素

一些诊断手段也会导致疼痛，如：腰椎穿刺（参见硬脊膜穿刺后头痛（英语：post-dural-puncture headache））、静脉穿刺、腹部穿刺（英语：paracentesis）、胸腔穿刺（英语：thoracentesis）等[34]。

治疗因素

Six medicine bottles.
化疗药物

诊断引起的癌痛的可能原因包括：

感染因素

与肿瘤或其周围组织感染相关的化学变化可以导致快速升级的疼痛，但感染有时被忽视为一种可能的原因。一项研究发现，在将近300名癌症患者中，有4%的人是由感染引起疼痛的，而这些癌症患者是为了缓解疼痛而被转诊的[35]。另一份报告描述了七名癌症患者，他们之前控制良好的疼痛在几天内明显升级。抗生素治疗在三天内缓解了所有患者的疼痛。[27][36]

流行病学

53%被诊断患有恶性肿瘤的患者、59%接受抗癌治疗的患者、64%患有转移性疾病或晚期疾病的患者，以及33%完成治疗并治愈的患者都经历过疼痛[37]。新诊断的癌症患者或经历癌痛，但证据较少。一项研究发现38%的新诊断患者有疼痛感，另一项研究发现35%的新诊断患者在前两周经历过疼痛，而另一项研究报告说疼痛是18-49%患者的早期症状。超过三分之一的癌症疼痛患者将疼痛描述为中度或重度。[37]

下列部位的原发性肿瘤与相对较高的疼痛发生率有关：[38][39]

所有晚期多發性骨髓瘤或晚期肉瘤都可能经历疼痛[39]。

治疗方法

癌痛治疗旨在以最小的负面作用减缓疼痛，使得病人能够有良好的生活质量、生活能力及相对无痛的死亡[40]。80-90%的癌症病人的疼痛，通过有效控制，可以被消除或者处于可控状态。但半数发达国家的癌症患者并不能获得此等优化治疗，世界范围内则有近八成患者没有或几乎没有获得针对疼痛的医疗。[10][41]

癌症的病程时有变化，相应的癌痛治疗也需要因时而变。治疗者应该清楚地向病人解释疼痛的原因和各种治疗的可能性，并且应该考虑药物治疗，直接治疗造成痛觉的疾病，提高痛阈，中断破坏或刺激疼痛通路，建议改变生活方式等治疗方式。[40]减轻心理、社会和精神上（英语：spiritual distress）的痛苦是有效控制痛苦的关键因素。[11] 如果一个人的疼痛不能得到很好的控制，应该转介到和缓医疗或疼痛管理专家或诊所[17]。

心理治疗

应付策略

一个人对疼痛的反应方式一定程度上影响他们疼痛的强度、他们经历的残疾程度以及疼痛对他们生活质量的影响。人们应对癌症疼痛的策略包括：寻求他人的帮助、不顾疼痛坚持任务、分散注意力、不断思考自己不想思考的想法、进行祈祷或仪式等。[42]

一些处于疼痛中的人倾向于关注并夸大疼痛的威胁意义，并将自己处理疼痛的能力想象得很差，从而“灾难化”其病痛。[43]对于“灾难化”的少数研究表明，癌症疼痛与较高程度的疼痛和心理痛苦有关。 在一项研究中，患有癌症疼痛的人承认疼痛会持续下去，然而他们能够过上有意义的生活，这样他们就不太容易受灾难和抑郁的影响。在两项研究中发现，有明确目标以及达到这些目标的动机和方法的癌症疼痛患者，他们经历的疼痛、疲劳和抑郁程度要低得多。[42]

癌症患者对自己的病情和治疗有信心，并有信心[42]：

  • 控制自己的症状，
  • 与非正式照顾者成功合作，以及
  • 与医护人员有效沟通，会有更好的疼痛结果。

因此，医生应该采取措施鼓励和促进有效的沟通，并应考虑社会心理（英语：psychosocial）干预[42]。

心理社会干预

心理社会干预影响所经历的疼痛的数量及其对生活的干扰程度[44]。美国国家科学院医学研究所（英语：Institute of Medicine）[45]和美国疼痛学会（英语：American Pain Society）[46]支持将专业的、有质量控制的心理社会护理纳入癌症疼痛管理的一部分。社会心理干预包括教育（解决止痛药的正确使用和与临床医生的有效沟通等）和应对技能培训（通过解决问题、放松、分心和认知重建（英语：cognitive restructuring）等技能培训，改变思想、情绪和行为）[44]。教育可能对第一期癌症患者及其照顾者更有帮助，应对技能培训可能对II期和III期癌症患者更有帮助。[47]

一个人对癌症的适应关键取决于其家人和其他非正式护理人员的支持，但疼痛可严重破坏这种人际关系，因此癌症患者和治疗师应考虑让家人和其他非正式护理人员参与专业的、有质量控制的心理社会治疗干预[47]。

药物治疗

更多信息：镇痛佐剂（英语：Analgesic adjuvant）

药物选择

世界卫生组织的指导方针建议在疼痛发生时立即服用口服给药，如果病人没有严重疼痛，在疼痛开始时服用如扑热息痛、安乃近、非甾体抗炎药或COX-2抑制剂（英语：COX-2 inhibitor）在内的非阿片类药物。[11]如果不能完全止痛，或病况恶化以至于需要更激进疗法，可待因、右丙氧芬（英语：dextropropoxyphene）、二氢可待因（英语：dihydrocodeine）或曲马多等温和的阿片类药物被建议与已用的非阿片类药物共用。如果仍不能止痛，温和的阿片类药物将被吗啡等更强的阿片类药物所取代，同时继续进行非类阿片治疗，增加阿片类药物剂量，直到患者无痛或达到最大程度的缓解而无不可容忍的副作用。如果最初的表现是严重的癌症疼痛，应跳过这一步骤，并应立即开始使用强效阿片类药物和非阿片类镇痛剂。[40]但是2017年考科蓝评价发现，没有显著证据支持或驳斥在世卫组织癌症疼痛三阶梯的三个步骤中单独或与阿片类药物联合使用非甾体抗炎药的疗效，而且有少量证据表明，一些患有中度或严重癌症疼痛的人可以在一两周内获得相当程度的益处。[48]

一些人质疑第二步采用轻度阿片类药物的有效性，并指出轻度阿片类药物的毒性较高，功效较低，认为可以用小剂量的强阿片类药物取代轻度阿片类药物（曲马多可能是个例外，因为与常规阿片类药物相比，曲马多对癌症疼痛显示出疗效，对神经性疼痛的特异性，以及较低的镇静特性和较低的肺换气不足类药物潜力）。[40]

超过一半的晚期癌症和疼痛患者需要强效阿片类药物，这些药物与非阿片类止痛药物联合使用可以在70-90%的病例中产生可接受的镇痛效果。吗啡能有效缓解癌症疼痛。[49]恶心和便秘等副作用若存在，也很少严重到需要停止治疗[49]。给药之初或强阿片类药物剂量显著增加情况下的镇静效果会伴随认知障碍，但在持续剂量一两周后会有所改善。使用强阿片类药物时应当同时使用止吐劑和泻药，以抵消通常的恶心和便秘。恶心通常会在两到三周的治疗后消退，但是需要积极地维持泻药。[40]

肝肾疾病可影响止痛药的生物活性。当肝功能或肾功能减退的人口服阿片类药物时，必须监测他们是否可能需要减少剂量、延长剂量间隔时间或转用其他阿片类药物或其他给药途径。[40]非甾体类抗炎药的益处应与其对胃肠道、心血管和肾脏的风险相权衡。[26]

给药方式

止痛剂不应”按需”服用，而应”按时”服用（每3-6小时一次），每次剂量应在前一剂药药效消失之前服用，剂量应足以确保持续缓解疼痛。 服用缓释吗啡的患者还应该获得速释吗啡，以便在必要时使用，用于常规药物无法抑制的疼痛峰值，即突发疼痛。[40]

口服是最便宜和最简单的给药途径。如有紧急需要，即出现呕吐、吞咽障碍、肠粘膜阻塞、吸收不良或昏迷等情况，应考虑其他送药途径，如舌下、外用、经皮、肠外、直肠或脊髓等。[40]目前[[芬太尼|芬太尼透皮贴剂（英语：transdermal patch）]]控制慢性癌症疼痛的有效性证据不足，但与口服吗啡相比，可减少便秘的反馈。[50]

辅助手段

并不是所有的疼痛完全产生于传统的镇痛剂，并且传统上不被认为是镇痛剂但在某些情况下减少疼痛的药物，如类固醇或二磷酸盐（英语：bisphosphonates），可以在任何阶段与镇痛剂同时使用。 三环类抗抑郁药、Ⅰ类抗心律失常药或抗惊厥药（英语：anticonvulsants）是神经性疼痛的首选药物。这类辅助药剂（英语：adjuvant）是和缓医疗的常见部分，被高达90%的癌症患者在临近死亡时使用。许多辅助药剂有导致严重并发症的危险。[40]

减轻焦虑可以减少疼痛带来的不愉快，但对中度和重度疼痛患者减缓焦虑对减缓疼痛感的效果不佳。[51]如苯二氮卓类和抗精神病药等抗焦虑药物会增加镇静作用，它们只应当用于治疗焦虑、抑郁、睡眠紊乱或肌肉痉挛。[40]

介入性疼痛治疗

主条目：介入性疼痛治疗（英语：Interventional pain management）

若上述止痛和辅助方案不能充分缓解疼痛，还有其他的选择。[52]

放射性疗法

当药物治疗无法控制生长肿瘤的疼痛时（包括最常见的骨转移（英语：Bone metastasis），或是软组织穿透或感觉神经受压等其它情形），可采用放射线疗法。低剂量的辐射通常可以产生镇定作用。放射线疗法缓解疼痛的原因尚不明确：或认为是肿瘤的收缩减缓了对周围组织的压迫或浸润，惟放射线治疗造成的收缩实际很小；或认为放射线抑制肿瘤分泌促痛的化学物质。[53]针对特定肿瘤的放射性靶向药物已被用于治疗癌细胞转移后的疼痛。治疗后一周内可出现缓解，持续时间可达2至4个月。[52]

神经破坏性阻滞术

主条目：神经破坏性阻滞术（英语：Neurolytic block）

神经破坏性阻滞术（英语：Neurolytic block）通过使用化学药品“溶解（英语：neurolysis）”神经（即神经松解术），或采取物理药剂以冷冻或加热等方式“切断（英语：neurotomy）”神经（即神经切断术）[54]。这些干预会导致神经纤维的退化，疼痛信号传递受到暂时性干扰，但神经纤维周围薄薄的保护层——基板——被保留下来，并作为一个受损的纤维再生。再生后的纤维在其基底层管内移动，并与正确的松动端连接，从而恢复其原有功能。通过外科手术直接“切断（英语：neurotomy）”神经，也会切断这些基底层管，如果没有它们将再生纤维引导到它们失去的连接处，就可能产生神经瘤（英语：neuroma）或传入神经阻滞（英语：Neuropathic pain），再度产生疼痛。故而认为“溶解（英语：neurolysis）”优于“切断（英语：neurotomy）”。[55]在“溶解”前，应当使用尝试使用局部麻醉药进行简短“演练”，以确定阿片类药物是否有疗效及观测副作用[52]。虽然神经松解术乏长期的结果研究和基于证据的使用指南，但仍可以对于患有进行性癌症和其他不治之症的疼痛的人起到作用[55]。

神经组织的切断和移除

Drawing of cross-section of the spinal cord
脊髓横断面显示背柱（英语：dorsal columns）和脊髓前外侧的丘脑束

用外科手术切除或破坏周围或中枢神经组织的方法（即神经切断术（英语：neurectomy））现在很少用于治疗疼痛[52]。常见的神经切断术括神经切除术、扣带回切除术等。该方法适用于预计存活时间短且对药物无效或不耐受的人群。由于神经通常同时携带感觉和运动神经纤维，运动障碍可能是神经切除术的副作用。 这种手术的一个常见结果是“传入神经阻滞性疼痛”——手术后6-9个月，疼痛以更大的强度恢复。[56]扣带回切断术（英语：Cingulotomy）包括切断大脑中的神经纤维。这一手术减少疼痛的不适感，但可能影响认知能力。[56]

垂体切除术

垂体切除术（英语：Hypophysectomy）破坏了脑下垂体，在一些转移性乳腺癌和前列腺癌的病例中减轻了疼痛。[56]

病患自控式止痛

Drawing of cross-section of spinal cord
脊髓横截面显示蛛网膜下腔、硬脑膜和脊髓神经根，包括背根神经节
主条目：病患自控式止痛
鞘内泵
主条目：鞘内注射（英语：Intrathecal administration）
外置或植入的鞘内泵（英语：intrathecal pump）可向蛛网膜下腔中注入布比卡因、阿片类药物（如吗啡、齐考诺肽（英语：ziconotide））、非阿片类药物（如可乐定）等一种或几种局部麻醉剂，增强镇痛效果，减少全身副作用。目前，仅吗啡、齐考诺肽（英语：ziconotide）获得美国FDA批准用于鞘内注射。除特殊情况外，该方法可以减少疼痛[52][56][57]

长期留置硬膜外导管

围绕脊髓的鞘的外层称为硬脑膜（英语：dura mater），其与周围的椎骨形成硬膜外腔（英语：epidural space），内部充盈着结缔组织、脂肪、血管，并交错有脊髓神经根。硬膜外导管可留置其间3-6个月，以注射麻醉药或镇痛剂。建议长期使用该导管，以减少任何感染到达硬膜外腔的机会。[52]

脊髓束刺激术

以电刺激背柱（英语：dorsal columns）可产生镇痛作用。首先，在透视（英语：fluoroscopy）辅助和患者反馈的帮助下，植入导线，产生电的仪器（即小型发电机）将在身上穿戴若干日，以测试有效性。如果疼痛减少一半以上，则认为该疗法是适当的。在上臀部、胸壁或腹部皮肤下面的组织中切入一个小口袋，导线穿过皮肤下面的刺激部位到口袋，在那里它们连接到贴身的发电机上。[56]此方法疑似对神经病理性和缺血性疼痛比对伤害性疼痛更有帮助，但目前的证据还不足以推荐它用于癌症疼痛的治疗。[58][59]

替代或补充疗法

由于补充和替代医学治疗癌症疼痛的大多数研究质量较差，因此不可能推荐将这些疗法纳入癌症疼痛的治疗：催眠疗法的效果并不明显；对按摩疗法的研究结果好坏参半，4周后也没有发现止痛效果；灵气疗法和触摸疗法的结果都不确定; 针灸作为研究最多的此类疗法，没有证明对癌症疼痛有辅助止痛作用；音乐疗法的证据不明确；使用等PC-SPES、槲寄生、锯叶棕（英语：Serenoa）等草药进行干预，对一些癌症患者来说是有毒的。最有希望的证据是如生物反馈和放松方法在内的身心干预，但其证据仍然很薄弱。[17]

治疗的阻碍

尽管世界卫生组织[11]和其他机构[12]发表了简单而有效的基于证据的疼痛管理指南，许多医疗服务提供者对包括评估（英语：nursing assessment）、剂量（英语：dose (biochemistry)）、耐受性、成瘾性和副作用在内的疼痛管理的关键方面了解甚少，许多人不知道疼痛在大多数情况下可以得到很好的控制[40][60]。例如，在加拿大，兽医接受的疼痛训练是医生的五倍，是护士的三倍[61]。医生也可能因为害怕被监管机构调查，而对疼痛治疗不足[17]。

提供疼痛管理方面的系统性体制问题包括缺乏资源对医生进行适当培训、时间限制、没有在临床设置中指定人员进行疼痛管理、疼痛管理的保险报销不足、贫困地区缺乏足够的止痛药物储备、政府关于癌症疼痛管理的政策过时，以及关于处方、供应和阿片类药物管理的政府和体制条例过于复杂或限制性。[17][40][60]

癌症患者出于各种原因可能不会报告自己的疼痛：他们抑或是担心治疗费用，还可能是认为自己疼痛是不可避免的（实际上80-90%的疼痛是可以消除或可控的），还有些病人会担忧上瘾或耐受等治疗的副作用，亦或是害怕医生不专心于治疗其疾病[60]，另有些人则担心使用镇静剂后，医生无法及时监测疾病进展。人们可能不愿意服用足够的止痛药，因为他们不知道自己的预后，或者可能不愿意接受医生给他们作出的诊断。这些人需要医护人员对其进行指导，加以克服。[13]这些人需要医护人员对其进行悉心的指导，加以克服。[40][60]

法律和伦理

《经济、社会及文化权利国际公约》强制要求缔约国基于健康权，尽可能所有人获得疼痛治疗。不能采取舒缓疼痛者的痛苦的合理手段，依照《世界人权宣言》第五条，可被视为对防范非人道、劣化的医疗缺乏保障[62]。中华人民共和国卫生计生委在2018年发布的《癌症疼痛诊疗规范》指出，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务[15]。在美国，美国最高法院以瓦可诉奎尔案（英语：Vacco v. Quill）和华盛顿诉格拉茨伯格案（英语：Washington v. Glucksberg），在1997年确立了舒缓疼痛的权利[63]，这一权利亦在强制性法律中获得确保，如《加州贸易和专业法令》第22条及其它法律先例等[64]。澳大利亚首都领地在1994年的《1994年医学治疗法案》指出，接受专业医护人士治疗的患者有最大程度获得减缓疼痛的权利，惟其程度需在其医疗状况下属于合理[62]。

医护人员应当告知患者及其监护人医护过程中任何严重风险和疼痛治疗的常见副作用。某些通常是显然可以接受的某些风险和对专业人员的伤害可能，对于必须承担这种风险或经历副作用的人来说或许是不可接受的。例如，在运动中感到疼痛的人可能愿意放弃强效阿片类药物，以便在无痛期间保持清醒，而其他人则选择全天候镇静以保持无痛。护理提供者不应坚持接受某人拒绝的治疗，也不应提供护理提供者认为比可能获得的好处更有害或风险更大的治疗。[13]

有些病人，特别是那些晚期病人，可能不希望参与作出疼痛管理的决定，并可能委托他们的治疗提供者作出这种选择。病人参与治疗是一项权利，而不是义务，尽管减少参与可能导致不太理想的疼痛管理，但这种选择应该得到尊重。[13]随着医疗专业人员对身体、情感、社会和精神痛苦之间的相互依存关系以及减轻这些其他形式的痛苦对身体痛苦的明显益处有了更好的了解，他们可能倾向于向病人和家庭询问人际关系。但除非当事人要求进行这种心理社会干预——或至少自愿同意进行这种询问——否则这将是对病人个人事务的道德上不合理的干涉（类似于未经病人知情同意而提供药物）。[13]

专业医疗服务提供者减轻痛苦的义务有时可能与延长生命的义务发生冲突。如果一个晚期病人希望无痛，尽管他们有很高程度的镇静和缩短生命的风险，他们应该得到他们想要的疼痛缓解（尽管镇静的成本和可能稍短的生命）。如果病人不能参与这种决定，英国法律和医学的专业人士允许医生假定该人希望无痛，因此医生可以开出和执行适当的止痛药，即使治疗可能会稍微加速死亡。在这种情况下，死亡的根本原因被视为疾病，而不是必要的疼痛管理。[13]2017年，中国大陆发生的王烨诉张建伟一案败诉，法院认定病人死因是因病情恶化而非使用了吗啡[65]，并驳回了赔偿请求[66]；肿瘤专家刘端祺认为这起案件的结果有利于厘清法律争议，促进缓和医疗的发展[67]。

基于双重效应原则（英语：doctrine of double effect），为了证明一个行为同时涉及到好的和坏的效果，有四个条件是必要的[13][68]：

  • 这种行为总体上必须是好的，或者至少在道德上是中立的；
  • 实施者必须是希望获取好的效果的，而意外的副作用相对而言是坏的效果；
  • 坏的效果不能是好的效果的原因；
  • 好的影响必须大于坏的影响。

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参阅书目

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拓展阅读

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