脑肿瘤

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腦癌(Brain Tumor)
分類系統及外部資源

肺癌轉移到右大腦半球的核磁共振造影
ICD-10 C71., D33.0-D33.2
ICD-9 191, 225.0
DiseasesDB 30781
MedlinePlus 007222 000768
eMedicine emerg/334
MeSH D001932

腦瘤顱內腫瘤是指內異常細胞的形成[1],定義為任何顱內腫瘤,發生的位置包括了腦本身各種細胞(神經元、膠質細胞、淋巴組織以及血管)、腦神經(許旺氏細胞)、腦膜、頭骨、腦下垂體以及由其它器官轉移的轉移性腦瘤[2]。主要分成兩種:惡性或癌症腫瘤,以及良性腫瘤[1]。癌症腫瘤可再分為原發性腦瘤英语Primary_tumor轉移性腦瘤英语Brain_metastasis[3]。所有型態的腦瘤都會產生症狀,因為腦瘤漸漸增大必會壓住該處之神經,影響其功能,所以臨床表現因部位不同而異[1],包含頭痛抽搐視力問題、嘔吐、意識改變[3]。典型的頭痛為早晨時惡化,並伴隨嘔吐而頭痛減緩[1]。其他特殊的症狀包含行走、說話困難,以及感覺異常[3][4]。當疾病進展時,可能發生失去意識英语Unconsciousness[4]。在惡性腦瘤晚期,腫瘤細胞也會轉移至身體其他臟器。

大部分腦瘤的發生原因不明[1]。某些危險因子可能牽涉其中,包括一些基因症候群神經纖維瘤英语neurofibromatosis,以及暴露於化學物質(如氯乙烯)、人類疱疹病毒第四型(Epstein-Barr virus)或游離輻射[1][3][4]。而對於手機使用產生的相關疑慮,目前缺乏明確證據[4]。在成人病患中最常見的原發性腦瘤是腦膜瘤英语meningiomas星狀細胞瘤英语astrocytomas,後者如神經膠母細胞瘤(glioblastoma)[3];而在兒童病患中最常見的則是髓母細胞瘤(medulloblastoma)[4]。腦瘤的診斷以身體診察搭配電腦斷層掃描(computed tomography)或磁共振影像(magnetic resonance imaging)為主[1],之後會進行切片檢查確認[3],再根據病理結果區分為不同等級或嚴重度英语Grading of the tumors of the central nervous system[3]

治療方式可能綜合包括手術放射線療法化學療法數種方式[3]。若有抽搐情形可使用抗癲癇藥物英语Anticonvulsant[3]DexamethasoneFurosemide[註 1][3]。部分腫瘤成長較緩慢,僅需要長期追蹤[3]。以病患的免疫系統作為治療方式,目前仍然在研究中[1]。預後則依腫瘤型態而定[4]。神經膠細胞瘤通常預後較差,而腦膜瘤較好[4]。在美國,腦瘤平均五年存活率為33%[5]

轉移性腦瘤比原發性腦瘤常見[1],約有一半的轉移性腦瘤是來自肺癌[1]。全球每年發生原發性腦瘤的人數約為250,000人,占所有癌症少於百分之二[4]。在15歲以下兒童族群中,腦瘤在癌症發生率排名中僅次於急性淋巴性白血病[6]。在澳洲平均一個腦瘤個案所必須花費的金額為190萬,為所有癌症之最[7]

分类[编辑]

胶质瘤[编辑]

最常见的脑瘤是胶质瘤(glioma),其源自胶细胞,而胶细胞是脑组织中的支持性组织。其分类为[8]

  • 星状细胞瘤(Astrocytoma):是最常见的胶质瘤,占胶质瘤的70~80%,可生长在脑或脊髓内的任何地方。成人的星状细胞瘤大多长在大脑,而儿童的星状细胞瘤则常长在小脑及脑干。就肿瘤的恶性度而言,可分为四级如下: 第一级-毛状星细胞瘤(Pilocytic Astrocytoma),第二级-星细胞瘤(Astrocytoma)属低恶性肿瘤,第三级-分化不良星细胞瘤(Anaplastic Astrocytoma;AA),第四级-多型性神经胶母细胞瘤(Glioblastoma Multiform;GBM)属恶性肿瘤。
  • 寡树突胶质瘤(Oligodendroglioma)
  • 室管膜瘤(Ependymoma)

非胶质瘤[编辑]

其它的非胶质脑瘤,常见的有下列几种:

  • 胚芽肿瘤(Embryonal Tumor):属恶性肿瘤,依部位及分化程度可分为髓母细胞瘤(Medulloblastoma)、室管膜母细胞瘤(Ependymoblastoma)、原始性神经外胚层肿瘤(Primitive Neuroectodermal Tumor;PNET)以及非典型性畸胎样横纹肌肉瘤(Atypical Rhabdoid/Terotoid Tumor;AT/RT)
  • 脑膜瘤(Meningioma)
  • 颅咽管瘤(Craniopharyngioma)
  • 神经鞘瘤(Schwannoma)
  • 神经节胶质细胞瘤(Ganglioglioma)
  • 脑下垂体肿瘤(Pituitary Adenoma)
  • 脉络丛肿瘤(Choroid Plexus Tumor)

症状[编辑]

脑肿瘤的症状主要取决于两个因素:肿瘤的大小(体积),肿瘤的位置。而症状出现的时间点和病程通常和肿瘤的性质有关(良性-慢速增长/晚期症状出现,或恶性-快速增长/早期症状出现)。

大型脑肿瘤或肿瘤肿胀伴随的脑水肿会导致颅内压升高,在临床上会造成头痛、呕吐、意识状态改变(嗜睡、昏迷)亦或是瞳孔病变。此外,即便是小型肿瘤,也都可能阻碍脑脊液(CSF)的通过而导致早期颅内压的增加。在幼儿,颅内压的增加也可能导致头骨直径增加和囟门鼓胀。

根据脑肿瘤的位置,无论是经由压迫或渗透转移,都有可能会直接损害肿瘤生长部位以及附近的脑结构,导致局部神经症状的发生,例如认知和行为能力的下降、个性变化、偏瘫、感觉迟钝、失语症、视野变小以及颜部瘫痪等[9][10][11]

诊断[编辑]

虽然没有特定的临床症状可以直接判定脑肿瘤的发生,但局部神经症状例如颅内压的产生和加重时则须相当注意,或是没有癫痫病史的患者有突发性癫痫发作时有可能是由于肿瘤内的出血、脑水肿或脑脊液阻塞所引起,亦应提高警戒。

在PubMed也有相关报导指出多型性神经胶质母细胞瘤(Glioblastoma Multiforme;GBM)和星型细胞瘤(Anaplastic Astrocytoma;AA)和genetic acute hepatic porphyrias(PCT、AIP、HCP和VP)有关。

影像诊断在脑肿瘤的判读上是相当重要的。

  • 影像检查:除了临床症状的判断,随着科学的进步,影像检查可快速并增加脑瘤诊断的准确性,对于术后追踪治疗也相当有帮助。目前影像检查包括有:電腦断层扫瞄(Computed Tomography;CT)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging;MRI)、脑波图(Electroncephalography;EEG)以及脑血管摄影。
  • 切片检查:虽然影像检查的进步,医师常常可以藉由影像检查来做脑病变的诊断,但有些情形更需要做切片检查以确定病理诊断,尤其在脑瘤经评估是无法开刀切除时,切片手术有助于后续治疗,目前切片检查包括了立体定位切片检查以及开颅切片检查[12]

治疗[编辑]

脑瘤的治疗可分为手术治疗、放射线治疗以及化学治疗。

手术治疗[编辑]

对于原发性肿瘤,予以外科手术切除,尽可能将肿瘤细胞移除干净,避免细胞增生仍是最普遍的治疗模式。在手术切除上,有研究指出利用5–aminolevulinic acid (5-ALA)标定癌细胞,使其显现荧光,能够帮助肿瘤切除率的提升,现已有产品Gliolan(medac GmbH)在欧洲取得核准上市。而针对一些较深层的肿瘤或无法以传统开刀手术移除的肿瘤,立体定向放射手术(Gamma knife、Cyberknife or Novalis Tx radiosurgery)也是另一种手术的选择。

对于良性肿瘤,采用手术完全切除的机率较高,病人的存活率也较高,如大脑或小脑星状细胞瘤、蝶鞍颅咽管瘤、脑室脉络丛瘤等,不需进行放射线或化学药物治疗,復发机率低,但需定期做CT或MRI复检。未能以手术全部切除的残余的良性瘤可视情况予以观察追踪、或随即使用化学药物治疗,或放射线治疗。

对于一般的恶性脑瘤,如退行性星状细胞瘤、髓母细胞瘤、脑室膜瘤、畸胎瘤等,能够完全切除或接近完全切除者,预后较佳,但必需加上放射治疗及或化学药物治疗,方能达到控制肿瘤生长的目的。

初发性脑瘤病人的存活率与肿瘤的类型及病人的年龄和生理机能有相当大的关联性,这些因素将会影响病人选择治疗的模式[13][14][15]

化学治疗[编辑]

目前癌症的化学治疗已经取得很大进步,但是由于脑部血脑屏障(BBB)的特殊结构,脑瘤的化学治疗仍受到许多限制,任何化疗药物只能通过药物的脂溶性通过血管内膜细胞,进而进入肿瘤细胞产生作用,这样的模式影响了药物作用的速度与效率[16]

目前临床常用的化疗药物是亚硝脲类烷化剂BCNU和CCNU,或者用PVC方案(甲基苄肼+长春新碱+CCNU),有一定疗效,但有延迟和累积骨髓抑制和肺毒性等副作用,易产生耐药性。

在新型治疗脑瘤的化疗药物研发方面,目前有了新的进展。一种是口服药物「Temozolomide」,另一则是于手术时直接植入的药物芯片「Gliadel(BCNU) 」。

  • Temozolomide(替莫唑胺)(schering-plough)

Temozolomide是一个具有抗肿瘤活性,含有咪唑四嗪(imidazotetrazine)环的烷化剂类抗肿瘤药物。它本身并没有活性,属于前体药物,须在生理水平PH下经非酶途径转化为活性化合物MITC(5-(3-甲基三氮烯-1-基)咪唑-4-酰胺),后者再进一步水解成活性代谢物方能显现抗肿瘤活性。理论上,MTIC的抗肿瘤活性主要是通过与鸟嘌呤的第六位氧原子产生主要的烷基化作用,同时也会与鸟嘌呤的第七位氮原子发生次要的附加性烷基化作用,因此随后发生的细胞毒性被认为是与这些异常修复的甲基化合物有关。

Temozolomide采用口服给药的方式,可采用放射治疗同步进行辅助性治疗,可用于治疗新诊断的多形性神经胶母细胞瘤或复发性恶性神经胶质瘤,在治疗过程中需严密监测化疗过程中嗜中性白血球以及血小板的数量,避免发生血液毒性的副作用。

  • Gliadel卡莫司汀植入片(美国百博医药)

美国FDA于1996年批准由Guilford公司开发,以BCNU为活性成分,聚苯丙生20为释放基质,制成植入药物芯片Gliadel,治疗复发性恶性脑瘤的申请,可在手术后,将药物直接放置于复发性恶性胶质细胞瘤之脑组织中,让药物缓慢释放,进行持续性化学治疗。经过多年多中心临床试验,FDA于2003年加大其治疗适应症,批准Gliadel用于原发性恶性脑瘤的治疗,据文献报道,Gliadel可延长原发性及复发性恶性脑瘤患者的中间存活期。

该治疗方法的独特之处在于其给药方式及释放系统。在外科手术过程中,先将肿瘤组织切除,留下一个小空腔,然后植入这种定期释放的芯片。这些芯片会在2~3周之内慢慢地分解、融化,释放出的药物可直接进入肿瘤区,杀死那些在外科手术中没有切除干净的肿瘤细胞,并且能在不损害其它组织的情况下使病变局部能达到有效的血药浓度,延缓了疾病的进展。

美国癌症中心联盟(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)针对恶性脑瘤的最新治疗原则中指出,原发及复发恶性脑瘤患者皆可予以手术切除肿瘤时同时置入Gliadel(BCNU),术后辅以放射线治疗或Temozolomide等化疗药物治疗,据文献报道,采用此治疗模式可有效延长患者的存活中位数[17]

放射线治疗[编辑]

放射线治疗是利用放射线或者γ射线、高速中子射线对肿瘤细胞进行杀灭,简称放疗。

放射线治疗是最常见的肿瘤辅助治疗手段,一般于手术后1至2星期开始。放射线治疗主要利用肿瘤细胞对放射线比较敏感,容易受到放射线的伤害来杀死肿瘤细胞,一般治疗约需四至八个星期,会依据不同的肿瘤病理诊断、分化程度及影像医学检查结果而决定照射范围的大小及剂量。对许多恶性肿瘤及无法安全切除的深部位良性瘤,放射线治疗是一种有效的方法。目前放射线治疗己发展至随形或定位方式,包括直线加速器的放射治疗、伽傌射线定位放射手术、光子刀等。但部分恶性脑瘤仍需进行大范围脑部放射线治疗或全颅及脊椎放射治疗。

2008年由Texas出版,Anderson Cancer Center研究指出病人接受立体定向放射外科手术(stereotactic radiosurgery;SRS)和全脑放射治疗(whole brain radiation therapy;WBRT)对于病人学习和记忆的损伤有较大的副作用和风险性[18][19]

DC-CIK生物免疫治疗[编辑]

DC-CIK生物免疫疗法是以回输DC细胞、CIK细胞为主的免疫治疗,通过专门的血液分离机采集患者自身体内抗癌细胞送至GMP洁净实验室进行体外培养,增强病人免疫细胞数量和功能。获取成熟的、具有识别肿瘤能力的DC细胞和数量增值150亿、更具活性与杀伤力的CIK细胞后,将两种细胞以输液的方式回输至患者体内,对肿瘤细胞回输至患者体内,对肿瘤细胞进行彻底、精准的杀伤。

註釋[编辑]

  1. ^ Dexamethasone及Furosemide在中國大陸分別音譯為「地塞米松」及「呋塞米」,而台灣醫界則無多以原文稱之,無正式譯名。為閱讀便利,使用原文並特此註解說明

参考文献[编辑]

  1. ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 General Information About Adult Brain Tumors. NCI. 2014-04-14 [8 June 2014]. 
  2. ^ American Cancer Society. Accessed June 2000.
  3. ^ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Adult Brain Tumors Treatment. NCI. 2014-02-28 [8 June 2014]. 
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 World Cancer Report 2014.. World Health Organization. 2014: Chapter 5.16. ISBN 9283204298. 
  5. ^ SEER Stat Fact Sheets: Brain and Other Nervous System Cance. NCI. [18 June 2014]. 
  6. ^ World Cancer Report 2014.. World Health Organization. 2014: Chapter 1.3. ISBN 9283204298. 
  7. ^ Brain Tumour Facts 2011. Brain Tumour Alliance Australia. [9 June 2014]. 
  8. ^ National Brain Tumor Society.
  9. ^ Chamberlain MC, Kormanik PA (Feb 1998). "Practical guidelines for the treatment of malignant gliomas". West J Med. 168 (2): 114–20. PMID 9499745
  10. ^ Nakamura M, Konishi N, Tsunoda S (Feb 2000). "Analysis of prognostic and survival factors related to treatment of low-grade astrocytomas in adults". Oncology 58 (2): 108–16. PMID 10705237.
  11. ^ Clinical trials in brain tumors.. Accessed June 2000.
  12. ^ Radiosurgery treatment comparisons - Cyberknife, Gamma knife, Novalis Tx
  13. ^ Nicolato A, Gerosa MA, Fina P, Iuzzolino P, Giorgiutti F, Bricolo A (Sep 1995). "Prognostic factors in low-grade supratentorial astrocytomas: a uni-multivariate statistical analysis in 76 surgically treated adult patients". Surg Neurol 44 (3): 208–21; discussion 221–3. PMID 8545771.
  14. ^ Janny P, Cure H, Mohr M (Apr 1994). "Low grade supratentorial astrocytomas. Management and prognostic factors". Cancer 73 (7): 1937–45. PMID 8137221.
  15. ^ Piepmeier J, Christopher S, Spencer D (May 1996). "Variations in the natural history and survival of patients with supratentorial low-grade astrocytomas". Neurosurgery 38 (5): 872–8; discussion 878–9. PMID 8727811.
  16. ^ Newlands ES, Stevens MF, Wedge SR, Wheelhouse RT, Brock C (January 1997). "Temozolomide: a review of its discovery, chemical properties, pre-clinical development and clinical trials". Cancer Treat. Rev. 23 (1): 35–61. PMID 9189180.
  17. ^ National Comprehensive Cancer Network
  18. ^ Whole Brain Radiation increases risk of learning and memory problems in cancer patients with brain metastases
  19. ^ IRSA - International RadioSurgery Association - Metastatic brain tumors