肺癌

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肺癌
分類系統及外部資源

胸部X光顯示肺部腫瘤(箭頭標記)
ICD-10 C33.-C34.
ICD-9 162
MedlinePlus 007194
eMedicine med/1333 med/1336 emerg/335 radio/807 radio/405 radio/406
MeSH D002283
人体肺部断面图。上叶白色部分是癌症;黑色区域是吸烟造成的变色。
肺鱗狀細胞癌侵入亞段支氣管(固體白色區域)。

肺癌指的是组织细胞生长失去控制的疾病。这种细胞生长可能会造成转移,就是侵入相邻的组织和渗透到肺部以外。绝大多数肺癌是肺部恶性上皮细胞肿瘤 ,由上皮细胞病变而造成。肺癌是造成癌症相关死亡的最主要原因。全球每年有130万人死于肺癌。[1] 最常见的症状包括呼吸急促, 咳嗽 (咳血), 和体重减轻[2]

肺癌主要分为小细胞肺癌非小细胞肺癌。这个区别对采取不同治疗手段有非常重要意义。非小细胞肺癌是通过肺癌手术;而小细胞肺癌常常对化疗和放疗的反应比较好。[3]肺癌最常见的原因是长期吸烟[4]。不吸烟者,占肺癌患者的15%[5],患病的主要原因包括基因[6][7][8]石棉空气污染(包括二手烟[9][10]

肺癌可以在胸部摄影(CR)和X射线断层成像(CT)上看到。诊断通过活组织检查确认,通常通过纤维支气管镜或CT做活组织检查。治疗和预后方案基于癌症的组织学类型,癌症阶段,和病人状况。可能的治疗方案有手术,化疗放疗

症状[编辑]

肺癌的症状包括:[11]

  • 呼吸系统症状:呼吸急促,咳血, 长期咳嗽,喘鸣
  • 全身性症状:体重减轻,发烧,全身无力,胃口不好,杵状指
  • 局部压迫:胸口痛,骨痛,吞咽困难

如果肿瘤长在呼吸气道上,其将阻碍气流,引起呼吸困难。还将造成障碍后滞留物的积累,容易引起肺炎。很多肺癌有很丰富的血液供应。肿瘤表面可能很脆弱,容易造成流血,并在咳嗽中带出。

根据肿瘤类型的不同,所谓副癌综合症也许会让人注意到疾病。[12]肺癌里,Lambert-Eaton肌无力综合征免疫系统紊乱造成的肌无力),高血钙,或抗利尿激素紊乱综合症(SIADH)。在肺尖部的肿瘤, 也称作Pancoast癌[13] ,有可能浸润交感神经系统,从而造成出汗异常和眼球肌肉问题(这样的组合称为Horner综合症),也因为肿瘤浸润臂丛神经造成手无力。

很多肺癌的症状,比如骨头痛,发热,和体重减轻并不特别;在老年人中,这些症状可能是一些并发病[3]。很多病人在注意到症状寻求治疗的时候,其癌症已经扩散。远端转移通常出现在脑,骨头,肾上腺,另一侧肺,心包和肾脏[14]。约10%的病人在诊断出肺癌的时候没有症状;而是在常规肺部摄片时意外发现。[2]

病因[编辑]

DNA基因的损伤造成癌症. 这样的基因损伤影响细胞的正常功能,包括细胞繁殖,预定的细胞凋亡和基因修复。癌症风险随这类损伤积累而增加。[15]

吸烟[编辑]

随着人群中吸烟人数的增加,肺癌死亡率也在增加。来源:美国国立卫生研究院

吸烟,特别是香烟,目前肺癌最主要原因。[16]香烟中包含超过60种已知的致癌物质,[17]比如气衰变产生的放射性同位素亚硝酸胺苯并芘。此外,尼古丁会抑制免疫系统对恶性生长的反应。[18]在发达国家,吸烟造成近90%的肺癌死亡(男性90%女性85%)[19]。在男性吸烟者中,一生肺癌发病的风险为17.2%;女性吸烟者为11.6%。而不吸烟者的风险小的多,男性1.3%女性1.4%。[20]

一个人吸烟的时间和频率会增加肺癌发病的可能性。如果停止吸烟,随着肺的修复和污染颗粒被清除,这样的可能性逐渐下降[21]。此外,有证据表明从不吸烟者的预后好于吸烟者[22]而且确诊时吸烟的病人的生存时间比已戒烟者要短。[23]

被动吸烟(吸入其他人抽的香烟的烟雾)是不吸烟者患肺癌的一个原因。 被动吸烟者也指和吸烟者共同生活或工作的人。来自美国,[24] 欧洲,[25] 英国,[26] 和澳大利亚[27] 的研究都一致表明被动吸烟者的相对风险显著增大。最近对侧流烟气(直接从燃烧的烟卷到空气的烟)的研究表明其比直接吸入香烟更加危险。[28]

大约10-15%的肺癌患者从不吸烟。[29] 美国每年有2-3万不吸烟者被诊断为肺癌。由于5年存活率,每年美国不吸烟者死于肺癌的人数大于死于白血病子宫癌艾滋病的人数。[30]

氡气[编辑]

是一种无色无嗅的气体。地壳里的放射性元素衰变成,进一步衰变成氡。衰变产生的放射性产物使基因物质电离子化,引起突变,有时是癌变。氡是吸烟以外引起肺癌的第二大原因。[8]

各地氡气浓度水平因地点和地下土质和岩石不同而异。比如,英国的康沃尔郡地下是花岗石,氡气成为一个主要问题。当地建筑物必须有风扇通风以降低氡气浓度水平。美国国家环境保护局(EPA)估计每15桩房屋中就有1桩氡气水平超过建议标准4 pCi/升 (148 Bq/立方米)[31] 。在美国,爱荷华州平均氡气浓度水平最高。由于长期暴露于超过建议标准4 pCi/升的氡气浓度,那里的肺癌风险增加50%。[32][33]

石棉[编辑]

石棉能导致多种肺部疾病,包括肺癌。吸烟和石棉在导致肺癌上有协同效应。[34] 在英国,男性肺癌死亡中由石棉引起的占2-3%。[35] 石棉还会引起肺膜癌变,叫胸膜间皮瘤(不同于肺癌)。

病毒[编辑]

已知多种病毒会造成动物的肺癌[36][37],最近的证据也指向人类也很有可能。有可能的病毒包括人乳头状瘤病毒(HPV)[38],JC病毒,[39]猴副流感病毒40(SV40), BK病毒, 和巨细胞病毒(CMV) [40]。 这些病毒可能影响了细胞生命周期阻碍细胞凋亡,从而使细胞分裂失控。

悬浮粒子[编辑]

美国癌症学会的研究直接把肺癌和暴露在悬浮粒子相关联。比如,空气中粒子浓度只增加1%,肺癌发病风险增加14%。[41][42] 进一步的,目前已经确认粒子大小很重要。超细微的粒子能侵入肺的更深处。[43]

分類[编辑]

绝大多数肺癌是恶性上皮细胞肿瘤-就是上皮细胞恶性肿瘤。根据癌细胞在显微镜下组织学上的大小和外观,肺癌主要分为“小细胞肺癌”(16.8%)和“非小细胞肺癌”(80.4%)。 [44]这个区别对采取不同临床和愈后有非常重要意义。

非小细胞肺癌(NSCLC)[编辑]

一种非小细胞肺癌-鳞状细胞癌-的电子显微镜下影像。 细针穿刺标本巴氏染色液
分化差肺腺癌
肺癌组织学类型的分布频率[44]
组织学类型 分布频率 (%)
非小细胞肺癌 80.4
小细胞肺癌 16.8
类癌[45] 0.8
肉瘤[46] 0.1
无特定类型 1.9

由于预后方案相似,几种非小细胞肺癌归为一类。主要有三类:鳞状细胞癌肺腺癌大细胞肺癌

吸烟者和非吸烟者患非小細胞肺癌的分类[47]
组织学小类 非小細胞肺癌频率 (%)
吸烟者 从不吸烟者
鳞状细胞癌 42 33
肺腺癌 肺腺癌 (无特指) 39 35
细支气管肺泡癌 4 10
类癌 7 16
其他 8 6

鳞状细胞癌占肺癌的25%[48] ,通常起始于气管。在肿瘤中常发现有空腔和细胞凋亡。充分分化的鳞状细胞癌经常比其他类型的癌生长的慢。[3]

肺腺癌占肺癌的40%。[48]通常起始于外围肺组织。大多数肺腺癌和吸烟有关;但在从不吸烟者中,肺腺癌是最常见的肺癌类型。[49] 肺腺癌的一类,细支气管肺泡癌,在女性从不吸烟者中很普遍,会对治疗有不同的反应。[50]

小细胞肺癌(SCLC)[编辑]

小细胞肺癌(电子显微镜下影像).

小细胞肺癌,也叫“燕麦细胞癌”[51] ,不太常见。 这个癌常在大的呼吸道(主要或分支气管)里并发展迅速,很快就长的很大。[52]小细胞里有神经分泌细胞顆粒球 (内含内分泌荷尔蒙囊泡), 因此会和内分泌-副癌综合症有关。[53] 虽然起初会对化疗比较敏感,但最终预后效果不佳且通常远端转移。小细胞肺癌分局限期和廣泛期。这类肺癌很大程度上和吸烟有关。[54]

電腦斷層掃瞄,經立體重建影像所見的肺腫瘤。

其他[编辑]

肺癌是多样性很强的,肿瘤中包括几中小类的癌细胞的情况非常常见。

目前,最广为认可和使用的肺癌分类体系是第四版的“肺和呼吸系统肿瘤组织学分类”,于2004年由世界卫生组织和国际肺癌研究协会联合发表。其中确认了多种组织病理学上特别的非小细胞肺癌,归入多个新的小类别,包括肉瘤样癌,腮腺癌,类癌,肺腺鳞癌。最后一小类至少分别包括了10%的肺腺癌和鳞状细胞癌。当肿瘤中即包括小细胞癌又包括非小细胞癌,这类被分为是一种小细胞癌的变种,称作混合小细胞癌。混合小细胞癌是目前唯一一种被承认的小细胞癌变种。

婴儿和儿童中,最主要的肺癌类型是肺母细胞瘤类癌[55]

远端转移[编辑]

肺是身体其他部位的癌远端转移的目标。这些继发性癌症按照其原发地定性;因此,乳腺癌远端转移到肺以后,依然称作乳腺癌。他们通常在胸部摄片上有很有特点的圆形外观。[56]在儿童中,大多数肺癌是继发性的。[55]

原发性的肺癌本身常转移到肾上腺,肝,脑和骨头。[3]

肺癌的分期[编辑]

肺癌的分期是评估癌症从其原发地扩散的程度,是肺癌预后和可能治疗方法的重要因素。非小细胞肺癌的分期从IA(1A,最佳预后)到IV(“4”,最差预后)。[57]小细胞肺癌如果局限于胸腔一测在一次放疗范围内则为局限期,其他则为广泛期。[52]

发病机制[编辑]

肺癌細胞細胞分裂過程中。

和其他许多癌症类似,肺癌的发生源于癌基因的激活,或抑癌基因的丧失活性。[58]癌基因指的是那些使人容易得癌症的基因。通常认为原癌基因在遇到致癌物以后会变成癌基因。[59]大鼠肉瘤蛋白(RAS)原癌基因的基因突变大约造成10-30%肺腺癌。[60][61] 表皮生长因子受体(EGFR)控制着细胞的分裂,凋零,抑制血管生成,和肿瘤侵蚀。[60]EGFR基因突变和扩增在非小细胞肺癌中很常见,因此才有采用EGFR抑制剂的治疗基础。但Her2/neu蛋白很少受影响。[60]染色体损伤会导致基因杂合缺失。这可造成抑癌基因丧失活性。在小细胞肺癌中,经常见到3p,5q,13q,和17p染色体损伤。60-75%的病例在17p染色体上p53抑癌基因受影响。[62]其他经常发生突变和扩增的基因有c-MET,NKX2-1,LKB1,PIK3CA,和BRAF[60]

多种基因多态性和肺癌有关,包括白细胞介素-1[63]细胞色素P450 [64]细胞凋亡的促进因子(比如caspase-8)[65],和DNA修复分子(比如XRCC1)[66]。有这些基因多态性的人在接触致癌物质后更容易得肺癌。

最近的研究发现对位基因MDM2 309G也是亚洲人得肺癌的一个风险因素[67]

诊断[编辑]

胸部摄片上显示左肺肿瘤

如果病人主诉的症状有可能是肺癌,第一步诊断措施是胸部X光。可能会看到明显的块状物、纵隔增厚(表明已发展到那里的淋巴结)、肺不张(肺塌陷)、肺实变(肺炎)、肺积水。如果影像学上没有发现但怀疑很大(比如吸烟很多,痰中带血),支气管镜和CT也许会提供有用的信息。在支气管镜或CT活检通常用于确定癌症的类型。[2]

中发现异常细胞(细胞异型性)表明肺癌的可能性增大。痰的细胞病理学检查和其他筛选检查或许可以早期发现肺癌。[68]

CT扫描显示左肺肿瘤
支氣管鏡撿查支氣管被腫瘤壓縮。

胸片有异常的鉴别诊断包括肺癌和其他非肿瘤疾病,包括感染性的肺结核、发炎性的类肉瘤。这些疾病可能造成纵隔淋巴病,胸结节,有时很类似肺癌[3]。肺癌也有可能被意外发现:在为其他原因做的胸片或胸部CT上发现肺内独立结节(SPN)。

肺癌的确诊和分类需要将被怀疑的组织在显微镜下观察。

病理[编辑]

和其他癌症一样,肺癌是由于癌基因的激活或肿瘤抑制基因被抑制[58]癌基因是某些人更容易患癌症。当发生某些癌变时,原癌基因变成癌基因。[59] K-ras蛋白质突变造成大约10-30%的肺腺癌[60][61]

表皮生长因子受体(EGFR或人类表皮生长因子受体I)调节细胞繁殖,细胞凋亡血管新生和肿瘤侵袭[60]。表皮生长因子受体的突变和复制在非小细胞肺癌中常见。这成为使用表皮生长因子受体抑制剂来治疗的基础。人类表皮生长因子受体II不常受影响[60]。染色体损伤可以造成杂合性丢失(LOH)。这会造成肿瘤抑制基因被抑制。染色体3p, 5q, 13q, 和17p的损伤在小细胞肺癌中比较常见。 染色体17p上的肿瘤抑制基因 p53影响60-75%的病例[62]。 其他常见突变的基因有c-MET, NKX2-1, LKB1, PIK3CA, 和 BRAF.[60]

预防[编辑]

预防是抵御肺癌的最有效方法。虽然在大多数国家工业和家庭致癌物质已经被指明和禁止,吸烟依然很普遍。消除吸烟是预防肺癌的主要目标,戒烟是其中一个重要的预防措施。[69]对青少年的预防措施特别重要。1998年烟草大和解协议使美国的46个州每年享有烟草行业的支付[70]。各州的公共卫生机构用这项支付和烟草税来资助其预防项目,但没有州达到美国疾病控制中心所推荐的把15%的烟草支付和烟草税用于这些预防项目。[70]

抽煙是預防肺癌的其中一個方法,由於香煙中至少有五十種以上的致癌物質,如果每天抽一包煙,死於肺癌的機會將是不抽煙者的二十二倍,如果每天兩包煙,風險更會增加至四十五倍,因此愈早戒煙才能降低患癌機會率,不吸煙者亦要盡量避免吸入他人的二手煙。另外,空氣污染、在放射性(如)和礦物性(如石綿焦油)還有金屬(如)等致癌物環境工作的人,應採取防護措施,盡量減少工作人員受到輻射影響。對暴露於致癌化合物的工人,必須採取各種有效的勞動防護措施,避免或減少與致癌因子的接觸。而有肺部慢性疾病(如間質性肺病、肺結核),家族史有肺癌等等,都會增加患癌機會。

分期[编辑]

治療[编辑]

在肺癌的治療上,需要考慮的是期別、病人的體能狀況(performance status)、可切除性(如病人本身肺功能與分期)、可手術性(病人整體生理狀況能否接受手術)、治療的意願、經濟因素等等。常规的治疗包括临终关怀[71]手术化疗放疗[2]

手术[编辑]

肺切除術標本含有鱗狀細胞癌,鄰近支氣管的一個白色的區域。

预后[编辑]

按照临床分期的预后[108]
临床分期 五年生存率 (%)
非小细胞 小细胞
IA 50 38
IB 47 21
IIA 36 38
IIB 26 18
IIIA 19 13
IIIB 7 9
IV 2 1

非小细胞肺癌的预后因素包括是否有呼吸道症状,肿瘤大小,组织学细胞类型,扩散程度和淋巴节转移,和侵蚀血管。有不可手术疾病的病人,预后受不利的综合健康程度和体重减轻的影响。[109] 小细胞肺癌的预后因素包括综合健康程度,性别,阶段分类,和是否涉及中枢神经系统或肝脏。 [110]

预后总体不是很好。在所有肺癌病人中,15%在诊断后存活5年。[4]在诊断时的阶段分类通常是晚期。在发现时,30-40%非小细胞肺癌病例是阶段IV,60%小细胞肺癌病例是阶段IV。[83]

对非小细胞肺癌,早期(IA)疾病通过完全手术切除可以达到最佳预后,达到70%五年存活率。[111]对小细胞肺癌,总体五年存活率大约是5%[2]。中晚期病人的平均5年存活率不到1%。非晚期的中位存活时间是20个月,五年存活率位20%。[4]

根据美国国家癌症研究中心的数据,美国的肺癌病人诊断时平均中位年龄是70岁[112],而肺癌病人死亡年龄平均中位年龄是72岁。[113]在美国,有医疗保险的病人更有可能得到更好疗效。[114]

流行病学[编辑]

调整年龄后,每10万人中死于气管、支气管和肺癌人数 inhabitants in 2004[115]
  no data
  ≤ 5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  50-55
  ≥ 55
美国的肺癌分布

世界范围内, 肺癌是最普遍的癌症,无论是发病率还是死亡率。 2008年全球新增161万肺癌病例,当年由于肺癌死亡的人数为138万人。欧洲和北美的发病率最高。[116] 肺癌的易发人群为有吸烟史的50岁以上人群。相比于男性的肺癌死亡率从20年前开始下降,女性死亡率在近十年内上升并与最近趋于稳定。[117] 在美国,男性的肺癌的累积发病率为8%,女性为6%。[2]

平均每吸三到四百万根烟,就会有一人因肺癌死亡。[2][118] 大型烟草公司(Big Tobacco)在公众吸烟中扮演了十分重要的作用。[119] 观看了吸烟广告的不吸烟青少年很有可能开始吸烟。[120]

被动吸烟作为肺癌发病的因素之一日益受到重视,[121]一些旨在降低非吸烟者非情愿的受到吸烟者影响的政策因此得到实施。[122] 汽车,工厂,和发电站的废气也有诱发肺癌的潜在风险。[123]

男性肺癌死亡率在东欧最高,女性肺癌死亡率在北欧和美国最高。在美国,肺癌在黑人中的死亡率高于其他族裔。[124] 肺癌的发病率目前在发展中国家较低。[125]但是随着吸烟人数的增加,发展中国家(尤其是中国[126]和印度[127])的发病率在近几年间会不断增加。

从二十世纪六十年代开始,恶性肿瘤在肺部(肺癌)的发病率相对于其他部位开始上升。这部分是因为香烟过滤嘴的引入:过滤嘴滤除了烟雾中的大部分颗粒,减少了大呼吸道中的可吸入物沉积,但是吸烟者必须更深地吸气来获取相同数量的尼古丁,增加了细小呼吸道中的沉积,并引发恶性肿瘤,[128]使得肺部恶性肿瘤的发病率不断上升。[129]

历史[编辑]

图片库[编辑]

参考[编辑]

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