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中國醫療保障制度

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如無特別說明，此條目中的「中國」指中華人民共和國。
中國醫療保障徽章
經過2018年的改革，新設立的國家醫療保障局為中國醫療保障提出新的標誌還有徽章[1].

中國醫療保障制度簡稱醫保制度，是由中華人民共和國政府國家醫療保障局規劃、管理的醫療保險制度[2]，屬於中國醫療衛生體系的一部分。中國醫保制度包括基本醫療保險，補充醫療保險，醫療救助，生育保險，疾病應急救助，長期護理保險，除公共體系外，還包括商業健康保險、職工醫療互助及慈善救助等制度[3]。該制度僅覆蓋中國大陸，不報銷境外產生的醫療費用，香港和澳門兩個特別行政區也各自有獨立的全民醫療保險體系。

基本醫療保險（簡稱基本醫保）包括城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）兩項制度，前者覆蓋城市就業人口，後者覆蓋城市非就業人口及農村人口[4]。用人單位有法定義務按照職工工資總額的一定比例（通常為6%-11%）為其職工按月繳納醫保，達到法定退休年齡和累計繳費年限後可免費參保；居民醫保由居民自行按年繳納，受財政補助。[5][6]靈活就業人員可自願選擇參加職工醫保，根據各地規定的上下限自行選擇基數按一定比例自行繳費[7]，也可以參加戶籍所在地或居住證所在地的居民醫保。[6][8]參保人在享受基本醫保待遇期內於定點醫藥機構就醫的，其中符合基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施報銷範圍以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。[5]2020年，職工醫保、居民醫保報銷範圍內的住院費用報銷比例，分別達到80%和70%左右[4]。

城鄉居民大病保險（簡稱大病保險）覆蓋所有城鄉居民基本醫療保險參保人群，在定點醫藥機構對居民醫保報銷後的大病高額醫療費用進行二次報銷。[9]原則上起付線不高於統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%，超起付線部分的報銷比例在60%以上，醫療費用越高支付比例越高。同時對困難群體實行傾斜政策。[10][11]

醫療救助主要針對低保對象、特困供養人員、農村建檔立卡貧困人口、防返貧監測對象、因病致貧等困難群體。[12][13]醫療救助由中央和地方政府財政投入為主，接受社會各界的捐贈，對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予補貼；同時對基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險報銷後個人難以負擔的醫療費用給予補助。[14]截至2020年底，經三重保障梯次減負後，貧困人口住院和門診慢特病醫療費用實際報銷比例均穩定在80%左右[4]。

生育保險的投保對象為職工，由用人單位按照職工工資總額的一定比例（通常為0.5%-1%）按月繳納。[6]參保職工享受生育保險待遇，包括生育醫療費用報銷和生育津貼。目前生育保險與職工醫保統一管理以降低成本、提升效率。而居民醫保已包含參保者發生的生育醫療費用的報銷。[15]

疾病應急救助制度以中國境內發生急重危傷病、需要急救但身份不明或無力支付相應費用的患者為救助對象。由醫療機構按急救所發生的費用向救助基金申請補助。醫療機構必須及時、有效地對急重危傷患者施救，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。[16][17]

中國基本醫保參保13.61億人，參保覆蓋率穩定在95%以上[3][18]。截至2020年底，基本醫保參保人數的25%參加職工醫保，共3.44億人；75%參加居民醫保，共10.17億人[3][19]。生育保險參保人數2.36億人。醫療救助資助7837萬貧困人口參加基本醫療保險，貧困人口參保面在99.9%以上。全國商業健康保險費收入8173億元，年均增長率達20%。全國職工醫療互助參保4625萬人。10835萬人參加長期護理保險。[3]

中國已成為醫療衛生相關的跨國公司的主要市場。外商阿斯利康製藥、葛蘭素史克、禮來公司和默克藥廠等藥廠已進入中國市場，業務經歷爆炸性的增長。中國也成為醫療衛生研究以及開發的成長中心。[20]管理顧問公司 ENHANCE International（英語：ENHANCE International）的Mr. Sam Radwan（英語：Sam Radwan）表示，中國在2050年的預計醫療衛生支出，有機會超過德國在 2020年的國內生產總值（GDP）[21]。

歷史

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1949-1978年

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在1949年前的中國共產黨控制區就實行公費醫療。1951年2月間，工礦部門開始試行勞動保險條例並解決工人的醫療問題，同年在陝北及某些少數民族地區也試行了公費醫療。1952年6月27日，《政務院關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》發佈。[22]之後中共政府逐步將醫療衛生系統公有化，並仿照蘇聯將醫療衛生系統現代化。計劃經濟時期，建立了三級醫院結構：即城鎮由市、區兩級醫院和街道、廠礦門診組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；農村以縣醫院為龍頭、以鄉（鎮）衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡[23]。

雖然政府投入較低，但是建立了注重公共衛生預防和初級衛生保健的健康系統，相對成本的投入是非常高效的[24]。政府發動了全國性的愛國衛生運動，試圖解決醫療衛生和教育的基本問題[24]。到60年代，就已經基本消滅了各類傳染病，很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減[24]。人均期望壽命從中華人民共和國成立前的 35 歲，提高到 1981 年的 67.8 歲；嬰兒死亡率從中華人民共和國成立前的 200‰左 右降低到 1981 年 37.6‰[25]。農村醫療，起初實行政府醫藥價格管制下的自費醫療制度，但在 60 年代開始展開合作化[26]。合作醫療、村級保健站和「赤腳醫生」被譽為中國農村醫療衛生的「三件法寶」，將基本的初級醫療逐漸引入農村地區[24]。

改革開放前，中華人民共和國的醫療保險制度主要分為三個部分[26]：

  1. 覆蓋企業職工的勞保醫療制度；
  2. 覆蓋機關、事業單位人員的公費醫療制度；
  3. 農村合作醫療。

改革開放前，勞保醫療制度和公費醫療制度覆蓋了80%以上的城市人口；同時，超過90%的農村人口參加了合作醫療制度[27][28]。但是，中國的醫療資源依舊極其有限，醫療保障僅為初級保障，且有很大的不平衡[29]。《勞動保險條例》的企業大都為國有大中型企業，《機關和事業單位勞動保險》有國家財政兜底，但其他的企業獲得政府財政支持極其有限，待遇千差萬別，甚至名存實亡[29]。合同工、臨時工和季節工的待遇也沒有保障[29]。

此外，社會上還有僵化的城鄉二元結構[29]，農村戶口的農民無法享受城市居民的公費醫療或勞保醫療[24]。

公費醫療

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1952年，政務院發布了《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療的指示》[30][26]。公費醫療經費統籌統支，使用時可按照情況重點支付，不允許發放給本人[26]。享受公費醫療人員的門診、住院所需診療費、手術費、住院費、門診或住院中，經醫師處方的藥費，均由醫藥費撥付；住院的膳費、就醫路費由病者本人負擔，如實有困難者，可由機關給予補助，在行政經費內報銷[26]。

國家機關及全額預算管理單位的公費醫療經費來源於各級財政撥款[26]。差額預算管理及自收自支預算管理的事業單位，從提取的醫療基金中開支[26]。

公費醫療費支出核准定額，1961年以前規定機關工作人員每人每年18元，以後進行過多次調整，逐步提高到1979年的70元[26]。以後根據財政體制變化，具體標準由各地制定[26]。

勞動保險條例

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1951年，政務院發布了《中華人民共和國勞動保險條例》，規定享受勞保醫療的主要對象是國營企業的職工，縣以上城鎮集體所有制企業職工可參照執行[30][26]。但是《勞動保險條例》的受益者僅限於提供了100個以上就業崗位的國營或就業比較穩定的企業，當時中國只有約120萬產業工人，在5億中國人口中僅占極小的比例[29]。

1953年及1956年，《勞動保險條例》的覆蓋面分別進一步擴大，最終在所有1956年時國營的企業中實行[29]。規模較大、經濟條件較好的集體所有制企業，也實行或參照實行了《勞動保險條例》[29]。但即使如此，擴大後的受益人群在規模龐大的中國總人口中仍占極少的比例[29]。根據1957年的統計數字，當年城鎮人口占全國總人口的比重只有15.39％[31]，有固定收入的事業單位和政府部門就業人數，總計不到城鎮人口的20％[29]。

1950年代和60年代初，施行《勞動保險條例》的企業職工，患一般疾病和非因工負傷、殘廢的，其所需診療費、手術費、住院費 及普通藥費均由企業負擔，但貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由職工本人負擔[26]。職工供養的直系親屬患病時，可以在該企業醫院或其它特約醫院診治， 手術費及普通藥費由企業負擔一半[26]。

1950年代末，已經發現勞保醫療由於國家和企業包得過多，藥品浪費嚴重[26][32]。1966年，勞動部和全國總工會頒發《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》[30] ， 適當加大了職工個人的醫療負擔，以防止「泡病號」、 「小病大治」等現象[26]。

此外，因為計劃經濟時代「條塊分割」的狀況，不同地區之間、不同行業之間，乃至同一地區的不同歸屬的企業之間、不同地區的同一行業企業之間，福利保障標準都存在著差異[29]。有的根據企業政策不同、收入不同，待遇可能有很大不同[29]。

勞保醫療經費的來源，1953年以前全部由企業行政負擔[26]。1953年，改為根據行業性 質分別按工資總額的5%-7%提取[26]。為了便於企業統籌運用基金，1969年財政部規定，將按原工資總額的2.5%提取的福利費、3%提取的獎勵基金和5.5%提取的醫療衛生費合併改按工資總額的11%，提取職工福利基金，主要用於醫療衛生費和福利費開支[26]。

勞動保險集體合同

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此外，根據 1951 年《中華人民共和國勞動保險條例實施細則草案》，不實行《勞動保險條例》的企業，施行勞動保險集體合同[29][33]。可以通過勞資協商的方式確定保險的項目和保障標準，並由資方承擔相關費用。但是，隨著公私合營、全面公有制的建立和計劃經濟的鞏固，由基本生產水平和生活水平所限，這種有差別的保障並沒有消失，而是被繼承和鞏固下來，一直延續到「文化大革命」期間[29]。

施行勞動保險集體合同的企業多為中小企業，從行政隸屬關係上看，也多為縣級以下企業——其勞動保障經費主要依靠企業的經營收入，雖然也能夠獲得政府財政的支持，但是其支持的力度是十分有限的[29]。因為資金少、補助項目不多等問題，許多職工的醫療負擔較重，也有因為治病欠下債務[29][34]。

城市邊緣群體、裁減員工、減低待遇

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大躍進期間，有上千萬人成為各類國營企業的正式員工[29]。由此又產生了勞動生產率、工資開支和市場消費物資供應等一系列問題，妨礙了重大工業項目的進展[29]。因此，1959年提出了減員800萬人的目標，而裁減的對象主要是來自農村的臨時工、合同工以及年輕的學徒[29]。與此同時，政府開始推廣「亦工亦農」制度及臨時工制度，以保障工業發展中所需要的中低端勞動力供給[29]。此類勞動者既不享受百人以上企業的勞動保險待遇，也不享受百人以下企業的勞動保險集體合同，保障待遇比這兩者更低[29]。

從1958年「大躍進」開始，勞動保險也進行了一系列降低保障水平的改革，主要包括[29]：

  1. 降低了醫療保障水平，主要是調整非因工負傷和疾病期間的工資待遇水平。對員工的病假工資、病假上限做出了規定。但並沒有改變醫療費用的保障。
  2. 減少了職工所供養的直系親屬的醫療服務待遇。
  3. 實行了「老廠老辦法，新廠新辦法，老人老制度，新人新制度」。病、死、傷、殘等問題保障自此千差萬別[35]。
  4. 推行計劃生育後，取消了生育補助。

文化大革命的影響

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文化大革命期間，勞動保險管理機構被砸爛，負責管理企業職工勞動保險業務的工會組織被停止活動，負責保險業務的內務部門被撤銷[29]。更嚴重的是歷史資料丟失，待遇證明殘缺不全，手續制度混亂[29]。負責勞動保險統籌的各級工會停止運營以後，勞動保險的全部責任改由各個企業承擔[29]。社會開支的畸輕畸重，導致了行業與行業之間、企業與企業之間、地區與地區之間的社會責任負擔的不公平[29]。

混亂期間，國家用重點保障了國家機關和國有大中型企業[29]。這些單位中的勞動保險或者直接出自政府財政，或者通過優先保證供應等方式，間接地由財政兜底[29]。但是，那些原本實行勞動保險集體合同的集體所有制企業、縣級以下企業的勞動者，不僅同工不能同酬，工資水平低於全民所有制企業，而且因為勞動保險的支付取決於企業的經營狀況，所以待遇水平比較低，且往往流於紙面，實際上是沒有任何保障的[29][36]。有些企業在保險福利開支之後用於生產和投資的資金不足，一些傳統的優勢產業，如輕紡行業受到嚴重的衝擊，甚至難以維持正常的運轉[29]。

農村合作醫療

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1949年到1960年代初期，中國大陸城鎮地區參照蘇聯模式，建立了公費和勞保醫療制度，但農村並沒有建立相應的醫療保障制度[26]。農民實行的是政府醫藥價格嚴格管制下的自費醫療制度[26]。所以發生了毛澤東批評衛生部是「城市老爺衛生部」的故事[26]。

1959年，衛生部召開全國農村衛生工作會議，肯定了一些地方自發建立的合作醫療制度[26]。1960年代，合作醫療逐步得到發展[26]。特別是文化大革命期間知識青年大規模上山下鄉之後，農村集體醫療的各種實踐得到快速發展[29]。到1970年代末，覆蓋了全國90％以上的行政村[26]。合作醫療、村級保健站和「赤腳醫生」被譽為中國農村醫療衛生的「三件法寶」[24]。

合作醫療大多數是以人民公社為組織單位， 由公社衛生院組織本公社所轄大隊舉辦，經費來源於大隊統一提取的農民繳費、大隊公益金按人頭的補貼和業務收入[26]。由於各地農村發展水平差異很大，合作醫療的具體組織方式也差異很大[24]，有的合醫不合藥、有的合藥不合醫、有的合醫又合藥[30][26]。合作醫療制度下，公社承擔大部分的醫療費用和「赤腳醫生」的工資，個人就醫支付少量費用，政府在防疫、低價藥品等方面提供有限的財務支持[23]。

改革開放

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從1978年的改革開放開始，原有的醫療體系出現多種問題[37]。

企事業無力負擔醫療費用

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首先，醫療費用增長過快，浪費現象嚴重[37]。全國職工醫療費用從1978年至1997年的增長速度，超過了同期財政的增長速度。此時期，職工醫療費用增長了28倍，年成長率約19﹪，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11﹪[37]。且據有關部門調查顯示，不合理的醫療費用支出約占全部醫療費用的20﹪~30﹪[37]。全國公費醫療支出從1953年到1995年，則增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍[38]。

此外，自負盈虧的企業逐漸無力報銷醫療費用[37]。隨著經濟體制由計劃經濟向市場經濟轉軌，企業開始自主經營、自負盈虧，大量外資企業、私營企業等非公有制企業紛紛出現。隨著「抓大放小、企業改制」的國有企業改革，絕大多數城市居民不再受國企僱用，失去許多社會保障和醫療福利。部分企事業單位拖欠職工醫藥費嚴重，醫療保障基本名存實亡[6][24]。許多醫療衛生領域也被私有化。外企、私企員工及個體戶，也基本沒有參加勞保醫療制度[37]。到90年代，公費醫療制度陷於癱瘓[39][40]。

醫療領域政府投入資金比例減少

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同時，由於政府撥款給公立醫院的資金相對減少，使醫院越來越依賴於收費[40]。大多數城市居民幾乎都是自掏腰包支付所有的醫療費用。

農村合作化醫療崩潰

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在農村地區，八十年代早期開始，中國農村由人民公社制度家庭聯產承包責任制，導致了農村合作醫療制度在八十年代末的崩潰[40]。九十年代初到兩千年，中國不到10%的農村人口享有合作醫療制度[40][24]。而大多數農村居民根本沒能力支付在城市醫院所發生的醫療費用。

1993 年，中國人均衛生支出（公共和個人）為 110 元，但城市人均衛生支出為235元，幾乎是農村人均支出60元的4倍[24]。而 1993 年農村最貧困的 1/4 人口，只花費了衛生總費用的 5%[24]。此外，被保險覆蓋的農村人口只有 10%，而城市為50%，城市兩大醫療保險系統——公費醫療和勞保醫療——儘管只覆蓋中國總人口的 15%，卻耗去了公共衛生開 支的 2/3、衛生總費用的 36%[41]。衛生部第三次衛生服務調查顯示，2002 年中國農村合作醫療制度的覆蓋率為 9.5%，有79.1%的農村人口沒有任何醫療保險[42]。

建立全民醫療保障

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1998年，在江蘇省鎮江市和江西省九江市成功試點後，中國將公費醫療制度和勞動保險制度合併，建立統籌水平很低的城鎮職工基本醫療保險制度（職工醫保）[43]。制度初建時，統籌水平一般在縣、地兩級，參保人數只占城鎮就業人員的5%[43]。一直到2005年，這一比重才首次超過50%；而職工家屬與其他非就業人口被完全排除在外[43]。

2003 年開始，中國開始逐漸建立覆蓋全民的醫療保障制度。主要內容包括[2][24]：

  • 建立新型農村合作醫療制度（簡稱「新農合」）（2003年起）
  • 建立城鎮居民基本醫療保險制度（2007年起）
  • 建立重特大疾病保障和救助制度（2012年起）
  • 整合城鄉居民基本醫療保險制度（2013年起，整合了新農合及城鎮居民基本醫療保險）

2008 年，中國基本醫療保險體系包括：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、和新型農村合作醫療的「三大支柱」[44]。基本醫保體系以實行大病統籌為主起步，分別從制度上覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村居民[44]。基本醫療保險以低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務為基本原則，主要通過建立國家、雇主、家庭和個人責任明確、合理分擔的多渠道籌資機制，實行基本醫療保障基金和個人共同分擔的醫療費用共付機制，滿足城鄉居民的基本醫療保障需求[44]。隨著中國經濟社會發展和城鄉居民的基本覆蓋，醫保制度的目標是實現制度框架基本統一，保障待遇差距逐步縮小，並向一般門診疾病延伸[44]。

2013年起，各省按照國家要求整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保[45]。

建立城鎮職工基本醫療保險

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1993年，中國的十四屆三中全會提出，在城鎮建立社會統籌與個人帳戶相結合的職工醫療保險制度[6]。國務院從1994年起，在江蘇鎮江、江西九江進行城鎮職工醫療保險制度改革試點，試點後來擴大到20多個省區的近40個城市[6]。1998年，在全國範圍全面進行職工醫療保險制度改革。至2012年，城鎮職工基本醫療保險制度已經在全國普遍建立，基本取代了勞保、公費醫療制度[6]。

勞動和社會保障部辦公廳於2003年5月發布《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發［2003］10號），明確將靈活就業人員納入基本醫療保險制度範圍：已與用人單位建立明確勞動關係的靈活就業人員，按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保；其他靈活就業人員，以個人身份繳費參保[6]。靈活就業人員參加基本醫療保險的管理辦法，既要與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，又要適應靈活就業人員的特點。但是，很多靈活就業人員由於工作地點和時間不固定、收入不穩定等原因，參保繳費積極性不高[6]。

公務員公費醫療、醫保補助
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職工醫保施行前，公務員享有公費醫療。1998 年的《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定，機關單位將實施職工醫保[38]。2000年5月，國務院辦公廳轉發了《勞動保障部、財政部關於實行國家公務員醫療補助的意見》（國發[2000]37號），在實施職工醫保的基礎上，對國家公務員實行醫療補助，要「保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低，並隨經濟發展有所提高」[38][46]。

即使如此，公務員從公費醫療改為參加職工醫保的推行，依然困難重重[47]。儘管國務院在1998年、2000年兩次下達了相關政策，卻到2010年才「全面展開」公費醫療改革[47]。2012年，北京市市屬公務員、事業單位等約22萬人取消公費醫療，併入職工醫保。各省改革的速度卻並不一致[47]。

據人民日報當時報道，截至2011年底，31個省份中，有24個省份已全面取消公費醫療，機關、事業單位職工全部參加醫療保險[47]。只有湖北、山東、廣東、江西、江蘇、貴州、陝西7個省份的省直機關及事業單位仍然實行公費醫療，不過，這些省份的地市縣的機關及事業單位職工均已納入基本醫療保險[47]。

但是，此後的八年再也沒有公費醫療改革的報道[47]。截至2020年10月21日，湖北省直機關及事業單位職工仍在享受公費醫療福利，尚未參加醫保[47]。有學者對此向國家醫療保障局諮詢，但並未得到回覆[47]。

2013年，衛生部原副部長殷大奎曾披露，中國政府投入的醫療費用中，80%是為了以850萬黨政幹部為主的群體服務的[48]。中科院後稱未發布過殷大奎提到的調查報告和調查數據，稱媒體報道「失實」[49]。

新型農村合作醫療制度

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2002年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號）提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度[6]。2003年1月，國務院辦公廳轉發《衛生部、財政部、農業部關於建立新型農村合作醫療制度意見》（國辦發［2003］3號），決定從2003年開始按照「財政支持、農民自願、政府組織」的原則組織進行試點。到2010年在全國農村基本建立起這一制度[6]。

新農合以家庭為單位，自願參加、繳納合作醫療經費[44]。新農合主要補助參合農民的大額醫療費用或住院醫療費用，2008 年對住院費用的支付水平約為35%[44]。起步階段可採取以鄉（鎮）為單位進行統籌，逐步向縣（市）統籌過渡[44]。2007年參加新農合的人數為7.3億，參合率為85.7%；截至2013年，人數達到8.02億，參合率上升至99%[50]。

2013年，新農合的人均籌資水平提高到340元左右，其中各級財政補助標準提高到280元，政策範圍內住院費用報銷比例保持在75%左右，新農合大病保障受益人次達137萬，實際報銷比例達到70%左右[50]。

在新農合制度之下，大約有8億農村居民獲得基本以及分級的醫療保險涵蓋，中央和省級政府負擔部分醫療費用，達到30-80％的程度[51]。 至 2013 年，新農合保障重大疾病22種[50]。

建立城鎮居民醫療保險

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隨著城鎮職工醫療保險制度的全面實施和新型農村合作醫療試點工作的順利推進，城鎮學生、兒童等非從業城鎮居民醫療問題日益突出，社會反響強烈[6]。從2004年開始，部分地區開始探索建立城鎮居民醫療保險制度[6]。

2006年，中共十六屆六中全會《關於構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，要「建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險」。2007 年，國務院發布《關於開展城鎮居民基本醫療保險制度試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），2007年在79個城市啟動試點。截至2007年11月底，全國城鎮居民基本醫療保險參保人數3059萬人，其中79個試點城市參保人數1412萬人，已有26萬參保居民開始享受待遇。至2013年，參加城鎮居民基本醫療保險人數達到2.99億人[50]。

城鎮居民基本醫療保險制度，是以大病統籌為主，針對城鎮非從業居民[44]。城鎮居民基本醫療保險從低水平起步，隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，可以逐步提高籌資水平、保障標準和財政補助標準[44]。城鎮居民基本醫療保險實行自願參加制度，但在制度設計上注重政策的吸引力，引導群眾參保，並鼓勵連續繳費[44]。為引導參保，政府對所有參保居民每年給予補助，由中央財政和地方財政分擔[44]。2008 年，補助數額不少於人均40元/年，並對城鎮低保家庭的未成年人再給予不少於人均10元/年的補助，對城鎮低保對象（成年人）、低收入家庭60歲以上老年人和喪失勞動能力的重度殘疾等特殊困難群體的參保繳費再給予不少於人均60元/年[44]。政府對城鎮居民醫療保險的補助標準逐年提高，從2007年的人均40元提高到2013年的280元，政策範圍內住院費用報銷比例提高到70%左右，基層最高支付限額達到當地居民年人均可支配收入的6倍左右[50]。

城鎮居民基本醫療保險沒有規定全國統一的籌資標準[44]。由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平，並考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定[44]。2008 年，許多地區保證基金支付比例在50%以上。2008 年，籌資水平大體在城鎮居民家庭人均可支配收入的2%左右[44]。

建立城鄉居民基本醫療保險

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2013年起，各省按照國家要求整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保[45]，以減少城鄉差別、建立更公平完善的醫保制度[52]。2016年1月，國務院發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合併為統一的城鄉居民基本醫療保險，覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民[52]。國務院和人社部要求各省在當年6月底前完成總體規劃和工作方案，統籌地區要在當年12月底前出台具體實施方案和準備工作，力爭2017年啟動實施[52]。但是，城鄉居民醫保的實際整合進程落後於預期的規劃，有多個省在 2018 年年初依然沒有公布實施政策的時間節點[52]。

城鄉居民醫保的籌資方式，各省制度不一[52]。上海採用比例繳費，其他各省分別提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式，還有的省允許各地級市自行設置差別檔次，用兩到三年的過渡期最終實現繳費的統一[52]。

2018年，在城鄉居民醫保整合後，住院費用支付比例整體保持在75%左右，門診統籌50%左右[52]。在城鄉醫保統籌過程中，各地同時提出推進大病保險制度，並加大對貧困人口的補貼力度[52]。2021年，居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例為70%左右，是新農合建立之初政策範圍內報銷比例35%的兩倍；封頂線達到所在統籌地區城鄉居民人均可支配收入的6倍以上[53]。

2011年至2021年，財政補助標準從每人每年200元提高到580元，個人繳費標準從每人每年50元提高到320元[4]。2021年財政補助占年度籌資的67%，政府與個人繳費比例達到1.8：1[4]。2023年個人繳費標准又提高至380元。[54]籌資水平的逐年提高，原因包括：逐年擴大保障範圍、提高待遇水平、醫藥技術快速進步、醫療費用持續增長、居民醫療需求逐步釋放等[4]。

為幫助困難群眾參加居民醫保，國家還通過醫療救助對納入低保對象、特困人員、返貧致貧人口範圍的給予參保資助[4]。

建立城鄉居民大病保險

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大病保險制度是指政府從基本醫保基金（當時的城鎮居民醫保基金、新農合基金）[55]取用部分資金，為參加基本醫保的城鄉居民購買大病醫療保險[56]。

2012年，基本醫保已經覆蓋了中國較大比例的人口，但因保障水平較低，參保人員大病醫療費用負擔依然沉重[55]。2012年，國家六部委日前出台《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》[55]，開始在全國範圍內試點城鄉居民大病保險制度[56]，對大病患者高額醫療費用，在基本醫保基礎上進一步給予支付[53]。2015年，國務院決定在全國全面推開[56]，並提出支付比例應達到50%以上[57]。

至2018年，城鄉居民大病保險制度覆蓋全國10.5億城鄉居民，基本實現全覆蓋[56]。2018年1至9月份，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上，再提高了 13.85％[56]。2021年，城鄉居民大病保險起付線為上一年度居民人均可支配收入的50%，政策範圍內支付比例提高到60%，對符合規定的貧困人口還可享受大病保險降低起付線、取消封頂線等傾斜性政策[53]。

其他改革情況

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到2011年，中國有95％以上的人口擁有基本醫療保險的涵蓋，但是自付費用和醫療品質有很大的差異。[20]北京、上海、和其他主要城市的醫療衛生基礎設施已趨於接近已開發國家的標準，與內陸農村地區相比，具有超越甚多的優勢。醫保施行後到2012年，約只剩3.4%人口沒有任何醫療保險，管理醫保基金的共有46個社保基金管理機構。[58]

2013年，國務院總理在《政府工作報告》中正式宣布中國全民醫保制度基本建立。基本形成了以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、公務員醫療補助、商業健康保險等為補充，以社會醫療救助為托底的全民醫療保障格局。

從2014年起，中國開始啟動基本醫療保險費用跨省聯網直接結算制度。截至2017年底，基本實現中國範圍內基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。[59]

2016年，國務院發布新型農村合作醫療制度與居民醫保制度整合為居民醫保制度意見。[60]

據「中國社會保險年度發展報告2016」，有13個統計地區養老保險基金不足支持1年。自2012年到2016年中國五項社保基金已連續五年超支[61]。因應醫保改革，在2018年的政府單位改革中成立國家醫療保障局，2018年3月17日第十三屆全國人民代表大會第一次會議批准《國務院機構改革方案》。方案規定：「組建國家醫療保障局。將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責、國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責、國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。」[62][63][64]

2019年11月26日，中央全面深化改革委員會第十一次會議審議通過了《關於深化醫療保障制度改革的意見》。《意見》提出，力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。

2020年8月26日，國家醫保局發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》。普通門診費用將被納入醫保報銷，報銷比例為50%起步。同時，職工醫保個人帳戶使用範圍擴大，可用於支付配偶、父母、子女的醫療費用。單位替職工繳費的醫保部分將不再劃入職工個人帳戶，全部計入統籌基金[65]。

2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》施行，該條例提到醫療機構或個人套取醫保基金將會獲得相應處罰[66]。

2021年12月10日，國家醫保局表示，跨省異地就醫住院費用直接結算服務已覆蓋至全國，基本實現定點醫院的全覆蓋、每個縣至少有一家聯網定點醫院的目標[67]。普通門診費用跨省直接結算，則在京津冀、長三角、西南5省先行試點地區的基礎上，轉向全面推開，全國91.7%的縣至少有一家聯網定點醫療機構[67]。同時，對於門診慢特病跨省直接結算，進行區域試點，涉及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病[67]。

2021年4月，國務院常務會審議通過了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。國家醫保局將通過3年的時間完成改革，改革的措施主要是建立門診共濟保障機制，允許家庭成員相互共濟使用個人醫保帳戶。[68]

2022年7月起，上海啟動醫保家庭共濟組網。職工醫保個人帳戶的歷年結餘資金可以拓展到配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。[69]

2023年2月15日，國家醫保局印發《關於進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，鼓勵符合條件的定點零售藥店自願申請開通門診統籌服務，參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。[70]

2023年初，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，部分群眾對改革後職工醫保個人帳戶劃入減少不滿，多地出現抗議。[71][72]

2023年6月，國家醫保局發布《關於實施醫保服務十六項便民措施的通知》，要求落實醫保關係轉移接續、異地就醫直接結算、醫保信息查詢、醫保電子憑證就醫購藥。[73]

統籌層次

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2011年7月施行的社會保險法規定，「基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌，具體時間、步驟由國務院規定。[74]」

2021年，國務院辦公廳印發「深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務」，鼓勵有條件的省份按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動基本醫保省級統籌[74]。在2021年，中國已基本實現基本醫保的市地級統籌[4]。京津滬渝4個直轄市和海南、青海、寧夏等省份已經探索開展了省級統籌[4]。但醫療救助仍以縣級統籌為主。

有醫療專家表示，提高統籌層次有助於異地就醫、住院和門診費用直接結算；促進人才的流動，破除戶籍制度對人口流動的限制；提高醫保基金抗風險能力；實現區域公平、代際公平[74]。但在實際執行中工作進度較緩慢，不甚理想[74]。

醫保覆蓋藥品、醫保目錄藥

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《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）規定：「確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法[6]。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標準和辦法。[6]」

1999年5月，勞動保障部、國家計委、國家經貿委、財政部、衛生部、藥品監管局、中醫藥局制定了《城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法》（勞社部發［1999］15號），規定基本醫療保險用藥範圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）進行管理[6]。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，包括西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）三部分，由國家在全國範圍內組織臨床醫學、藥學專家評審制定[6]。

《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，並分「甲類目錄」和「乙類目錄」。「甲類目錄」的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品[6]。「乙類目錄」的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比「甲類目錄」藥品價格略高的藥品。「甲類目錄」由國家統一制定，各地不得調整。「乙類目錄」由國家制定，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的「乙類目錄」藥品總數的15%[6]。

基本醫療保險參保人員使用西藥和中成藥發生的費用超出藥品目錄範圍的，基本醫療保險基金不予支付，屬於藥品目錄範圍內的按以下原則支付：一是使用「甲類目錄」的藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付[6]。二是使用「乙類目錄」的藥品所發生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫療保險的規定支付。個人自付的具體比例，由統籌地區規定，報省、自治區、直轄市勞動保障行政部門備案[6]。三是使用中藥飲片所發生的費用，屬於不予支付費用的藥品目錄內的，基本醫療保險基金不予支付，不在不予支付費用的藥品目錄內的，按基本醫療保險規定的標準給予支付[6]。

第一版的《藥品目錄》於2000年頒布[6]。

2018年，中國啟動藥品集中帶量採購。截至2022年7月，政府已組織開展七批藥品集中帶量採購。[75][76]2028年7月31日，中國各省已經實施第八批藥品集采。[77]

藥品談判

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醫保改革中與外商藥廠談判列為重點督辦，2018年進行半年多的談判後以抗癌藥零關稅交換醫保目錄中十多種抗癌藥宣布降價，平均降幅達六成，默克藥廠中國區腫瘤總監表示此次給出的價格為亞洲最低，平均比周邊國家低3成左右，超出他的初始被授權限度，與海外總公司董事會商議後才獲放行。[78]當年新成立的國家醫療保障局醫藥服務司長黃心宇受訪表示，此輪談判能幾乎把所有項目成功與醫療保障局成立後統籌全國醫藥保險的買藥通道，形成戰略性購買力有密切關係，全中國的藥品進入通道掌握在單一談判代表手中，形成一張王牌，迫使外商藥廠退讓。

同年11月份第三屆醫保目錄藥商談判，國家醫療保障局再次採用全國壟斷性統一談判技巧，新增70種藥品，續約27種藥品，補助藥目錄達到2,709種，談判結果三種C型肝炎（C肝）治療用藥降幅平均在85%以上[79]，多種腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右，一些抗癌藥品談到全球最低價。[80][81]新版目錄將於2020年1月1日正式實施。[82]

2021年，國家醫保局宣布醫保引進74種新藥，新醫保目錄於2022年1月1日起正式實施[83]。判成功的67種獨家藥品平均降價61.71%[83]。截至 2021 年底，國家醫保藥品目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元[83]。新增的74種藥品預計2022年增加的醫療保障基金支出，與目錄內藥品降價等騰出的基金空間基本相當[83]。從總體上看，不會明顯增加基金支出[83]。

「十四五」期間醫保改革

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2021年9月，國務院總理李克強主持國務院常務會議，審議通過「十四五」全民醫療保障規劃[84]。2021年9月29日，國務院發布《「十四五」全民醫療保障規劃》。「十四五」期間，醫保改革有以下目標[84]：

  1. 健全多層次醫保制度體系，分類優化醫保幫扶政策。落實全民參保計劃，推進職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，放開靈活就業人員參保戶籍限制。穩步提高基本醫保門診報銷待遇，完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。加強大病保險與基本醫保銜接，提高保障能力。完善困難群眾重大疾病救助機制。健全突發重大疫情下的先救治、後收費和針對特殊群體、特定疾病的醫藥費豁免機制。支持商業健康保險發展，豐富面向老年人等的保險產品。穩步建立長期護理保險制度。完善生育保險政策。
  2. 建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制。完善醫保支付政策，推動分級診療、醫聯體等發展，將符合條件的基層醫療機構納入醫保定點範圍，促進提高基層醫療機構服務水平，減少「小病大治」、過度醫療，提高醫保資金使用效能。
  3. 推進醫保與醫藥協同改革。繼續實施國家組織藥品集中帶量採購，擴大高值醫用耗材集中帶量採購範圍，遏制藥品、醫用耗材價格虛高。及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫保支付範圍，明年實現全國基本醫保用藥範圍基本統一。
  4. 提升醫保經辦服務水平。建立覆蓋省市縣鄉村的醫保服務網絡。推進基本醫保參保登記和接續轉移等跨省通辦，在全國實現異地就醫住院、門診費用線上結算。
  5. 加強醫保基金監管。嚴格落實責任，完善部門聯動機制，綜合運用系統監控、現場檢查等方式實現監管全覆蓋。引入商業保險機構等第三方力量提升監管專業性。更有效發揮社會監督作用。及時公開通報醫保基金使用情況及查出問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

現行醫療保障制度

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中國醫療保障的法律依據是《中華人民共和國社會保險法》對基本醫療保險的10條規制，缺乏具體的法律、法規與規章[85]。為改善這個問題，2021年國家醫療保障局公布《醫療保障法（徵求意見稿）》[86]。

現行中國醫保制度包括基本醫療保險，城鄉居民大病保險，職工大額醫療費用補助，醫療救助，生育保險，工傷保險，疾病應急救助，長期護理保險，除公共體系外，還包括商業健康保險、職工醫療互助及慈善救助等制度[3]。

基本醫療保險實行基本醫療保障基金和個人共同分擔醫療費用的共付機制，實現社會互助共濟。[44]城鄉居民大病保險在基本醫保基礎上提高報銷比例超過13個百分點，並對貧困人口執行傾斜支付政策[4]。醫療救助夯實托底保障，對貧困人口等經基本醫保、大病保險支付後，符合規定的政策範圍內費用給予救助[4]。

醫療保障制度主要由省級政府管理，因此在經費、繳費、補助額等領域並沒有全國統一的標準[52][與來源不符]。

醫療保險待遇支付限制主要包括三個方面[6]：

  1. 起付標準（起付線），即參保人發生醫療費用後，首先自付一定額度的醫療費用，超過此標準的醫療費用才由社會保險經辦機構支付；
  2. 按比例分擔（報銷比例），即參保人和社會保險經辦機構各自按一定比例共同負擔醫療費用；
  3. 最高支付限額（封頂線），即社會保險經辦機構為參保人支付醫療費用，達到一個規定額度後就不再支付了。

基本醫療保險

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基本醫療保險（簡稱基本醫保）包括城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）兩項制度，前者覆蓋城市就業人口，後者覆蓋城市非就業人口及農村人口[4]。基本醫保的設立原則規定，醫保水平要與各省各地生產力發展水平相適應，因此對於醫療費用的支付多有限制。基本醫療保險與基本養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險同屬職工必須參加的法定義務保險。[5]職工醫保屬於五險一金之一。

參保人在享受基本醫保待遇期內於定點醫藥機構就醫的，其中符合基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施報銷範圍以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。[5]

城鎮職工基本醫療保險

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城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）針對在政府機構、企業、事業單位等用人單位工作的職工，以強制參保為原則，由用人單位和職工按月共同繳納保險費。[5][87]用人單位有法定義務按照職工工資總額的一定比例（通常為8%-11%）為其職工代扣代繳醫保，職工達到法定退休年齡和累計繳費年限後可免費參保。[5][88]靈活就業人員可自願選擇參加職工醫保，根據各地規定的上下限自行選擇基數按一定比例自行繳費[7]，也可以參加戶籍所在地或居住證所在地的居民醫保。[6][8]

用人單位和職工具體繳費的比例由各統籌地區決定[87]。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定[44]。以湖南省為例，用人單位的繳費率最高不能超過上年度本單位職工工資總額的6％，職工個人繳費率為上年度職工本人工資收入的2％[89]。用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費基數；低於60％的，以60％為基數繳納[89]。而在北京市，城鎮職工醫保的繳費工資基數為本人上一年月平均工資，但上限為28221元，下限為5360元[90]。2021 年職工基本醫療保險單位繳費費率為單位所有職工工資基數之和的9.8%，職工繳費，則為個人繳費基數的2%[90]。

繳納的保險費分別納入職工醫保統籌基金帳戶及個人帳戶。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費，30%左右劃入個人帳戶，其餘部分劃入統籌基金[91]，但現以開始逐步取消用人單位繳費進入個人帳戶。[92]

城鄉居民基本醫療保險

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城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）是中國兜底性的醫療保障制度[93]，由原先覆蓋城市居民的城鎮居民基本醫療保險和原先覆蓋農村居民的新型農村合作醫療（新農合）整合而來，主要覆蓋當地戶籍中無其他基本醫療保障的老年人、學生兒童以及勞動年齡內居民。

居民醫保由居民自行按年繳納，受政府財政補助。[5][6]各地每年人均有一繳費標準。政府會按人數補助資金進入醫保系統，用作經費[93]。根據2021年《關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，居民醫保人均財政補助標準，為每人每年不低於580元；個人繳費標準，為每人每年320元[94]。

此外，各地可以在國家規定範圍內制定政策。以北京市2022年的政策為例[93]：

  • 個人繳費標準：城鄉老年人每人每年340元；學生兒童每人每年325元；勞動年齡內居民每人每年580元。
  • 門急診醫療費用最高支付限額：4500元。
  • 區屬三級醫療機構（各區醫院、區中醫院等）住院報銷：78%。
  • 門診首診範圍：自己選定的區、鎮兩級政府舉辦的公立醫療機構，以及所有市定點社區衛生服務機構。

統籌地區

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醫保統籌（統一管理）地區內，所有醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，由經辦機構集中管理，統一調劑使用[74]。因此，根據統籌地區的不同，醫保政策也不相同[74]。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定[6]。

截至2020年，中國絕大多數地區的基本醫保資金，是在市級範圍內統籌，部分地區還有縣級統籌，因此同一省內的不同地區資金保障程度也有所不同[95]。以湖南省為例，2020 年規定原則上地、市、州為統籌單位，少數經濟不發達和醫療消費水平差異過大的地、市、州可實行縣（市）統籌[89]。

2008年，全國共有統籌區域2200多個，其中縣級統籌的約1900個[44]。

待遇及限制

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統籌基金和個人帳戶有各自的支付範圍。參保人在享受基本醫保待遇期內於定點醫藥機構就醫的，其中符合基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施報銷範圍以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。[5]統籌基金可以幫助支付住院、門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費[87]。

個人帳戶歸個人使用，可以用來支付門診費用、住院費用中個人自負部分以及在定點藥店購藥費用，可以結轉和繼承[44]。統籌基金用於支付住院醫療和部分門診大病費用。

統籌基金的支付，設有起付標準（一般為當地職工年平均工資的10%，即起付線）及最高支付限額（一般為當地職工年平均工資的4倍左右，即封頂線）。起付標準以下的醫療費用，及最高支付限額以上的費用，由個人帳戶支付、個人自付、或商業保險負責支付[87]。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。實踐中，個人負擔比例與就診醫療機構級別相關，就診的醫院級別越高，個人負擔比例越高[91]。2008 年，全國平均支付比例為80%左右[44]。

具體的限制政策由各統籌地區決定[91]，在省內不同地區也可以有所區分[87]。以湖南省為例，每年統籌基金的起付標準，為上年度統籌地區職工年平均工資的10％左右；最高支付限額為上年度統籌地區職工年平均工資的４倍左右[87]。統籌基金覆蓋的費用，由統籌基金和個人分段按比例負擔[87]。以湖南省為例，3000元以內的部分，個人負擔20％左右；3000元以上至10000元的部分，個人負擔15％左右；10000元以上部分，個人負擔6％左右。但即使是湖南省內，因各統籌地區收支不一，具體起付標準、最高支付限額以及在個人負擔比例也有所不同[87]。

至2020年，中國省政府在醫保領域有較大自主權，醫保資金的統籌，主要是在市級範圍內統籌，部分地區還有縣級統籌，因此不同省份、同一省不同地區的保險待遇也有所不同[95]。舉例而言，北京市2021年醫療保險門診和住院費用報銷比例如下[96]：

費用類別
門診 住院
保險類別 身份 起付線和封頂線 報銷比例 起付線 封頂線 報銷比例
職工醫保 城鎮在職員工 1800元起付，2萬元封頂 根據醫院類別，為70-90% 本年度第一次住院為1300元，其後650元 50萬元 根據費用數額和醫院類別，分段為85-97%
退休且70歲以下 1300元起付，2萬元封頂 根據醫院類別，為85-90% 根據費用數額和醫院類別，分段為90-99.1%
退休且70歲以上 90%
居民醫保 根據醫院類別，100元-550元起付，4500元封頂 根據醫院類別，為50-55% 根據醫院類別，為300元-1300元 25 萬元 根據醫院類別，為75-80%

藥品補貼

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主條目：中華人民共和國國家基本藥物目錄

藥品補貼方式則是依照國家基本藥物目錄的列表，分為約600種的甲類藥和約2,300種的乙類藥，甲類全額補助，乙類部分補助。而在目錄外的新藥、進口藥、未確定療效藥則不予補助，必須自費[97]。

補充醫療保險

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補充醫療保險包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等。補充醫療保險保障參保人經基本醫療保險保障後個人負擔的醫療費用。[88]

城鄉居民大病保險

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城鄉居民大病保險（簡稱大病保險）制度是指政府從基本醫保基金取用部分資金，為參加基本醫保的城鄉居民購買大病醫療保險[56]。2021年，大病保險起付線原則上為上一年度居民人均可支配收入的50%，政策範圍內支付比例提高到60%，對符合規定的貧困人口還可享受大病保險降低起付線、取消封頂線等傾斜性政策[53]。

以北京市為例，2021 年城鄉居民大病保險起付線為上一年度本市城鎮居民中20%低收入戶人均可支配收入，既30404元[98]。起付線以上符合大病保險報銷範圍的個人自付醫療費用，實行分段累計報銷：5萬元以內部分，大病保險基金支付60%；5萬元以上部分，大病保險基金支付70%，上不封頂[98]。對四類困難群體，大病保險起付線降低50%，各費用段支付比例分別提高5%[98]。城鄉居民大病保險一年報銷一次，次年報銷上年度費用[98]。

公務員及其他醫療補助

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國家公務員、參照公務員法管理的事業編制職工、公益一類（全額撥款）事業單位在編職工在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策[6]，即財政補貼公務員醫療補助險。此外，建立職工醫保時政策便規定，離休人員、老紅軍、革命傷殘軍人原有的，更優厚的醫療待遇不變，退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費[6]。

醫療救助

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醫療救助是基本醫療保障中的托底保障，對符合條件的各類救助對象實施分類資助參保、分檔救助。對低保、特困等困難群眾經基本醫保、大病保險保障後個人負擔仍然較重的醫療費用，按規定給予救助[53]。

在2021年，低保、特困人員、農村建檔立卡貧困人口中的政策範圍內住院費用，年度救助限額內報銷比例達到70%左右，年度救助限額普遍在3-5萬元之間[53]。

中國現有醫療衛生系統

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參見：中華人民共和國醫療體制改革和中華人民共和國醫療衛生

中國主要城市裡設有專科醫院，配置有現代化的設施。城市居民並未享受免費的醫療服務，而是必須支付治療費用，或是透過購買醫療保險來支付。醫院的品質各不相同。中國所有城市都設有公立醫院和診所。它們的服務品質因所在地不同而異；最好的治療通常可在城市裡的公立醫院取得，然後是較小的區級診所。大城市的許多公立醫院都有所謂的貴賓病房，或高幹病房。這些病房具有相當現代的醫療技術和熟練的醫事人員。大多數貴賓病房可為外國人提供醫療服務，並配置有會說英語的醫生和護士。貴賓病房通常會比其他醫院收取更高的價格，但按照西方的標準而言，價格通常仍屬相對便宜。

除了提供現代護理的醫療設施外，中藥也被廣泛使用，全國各地都有中醫醫院和治療設施。

在城市地區，有廣泛符合西方標準的牙科醫療保健、整容手術、和其他與醫療衛生相關的服務，但是費用價格各異。從歷史上看，在農村地區，雖然有某些地區的醫療品質會高於其他地區，但大多數地區的醫療衛生服務都只提供基本醫療服務，醫事人員訓練不足，醫療設備或藥物也匱乏。但是，自2009年以來，農村醫療服務的品質有顯著的提升。目前增長中的趨勢是對無法出門到城市醫院就診的農村居民，他們的醫療衛生改由前往患者家中的鄉村醫生提供，成本則由政府負擔。[99][100][101][102][103]中國城市地區醫療服務體系的改革，引起了人們對社區衛生中心的需求；在一項2012年的研究中發現，醫療保險的參保患者不大會利用私人診所，而是更有可能使用到這些社區衛生中心。[104]在2003年至2011年之間所做的一項橫斷面研究（英語：cross-sectional study），顯示醫療保險的覆蓋範圍有顯著增長，住院報銷隨著使用和新農合覆蓋範圍的擴大而增加。醫療服務使用的增長在農村地區和醫院尤為重要。在公平獲得保險涵蓋、住院報銷、以及基本醫療服務方面，都有重大進展，其中最顯著的是在醫院服務、以及門診和住院護理方面。[105]如今隨著顯著城市化，人們對醫療衛生的關注方向已改變。城市化為中國的人口健康（例如獲得改良的醫療服務和基礎設施），以及重大健康風險（包括空氣污染，職業，和交通危害）和飲食和活動改變帶來的風險，提供改善的機會。傳染性疾病也應重新關注。[106]

2019年7月福建莆田市設立「台胞醫保服務中心」試驗與台灣全民健保制度對接，為了服務每年數十萬在長短期在福建活動的台胞[107]，很多人未參加醫保制度而是參加台灣全民健保，在大陸看病後回台報銷的手續麻煩，承認度和審核審問等問題，只要將看病資料交至台胞醫保服務中心，由此機構和台灣健保局對接處理一切專業性問題，之後補貼款直接由台灣健保局交給醫保服務中心再匯至個人帳戶，看病者對於中間一切過程不必處理與知悉。[108]

2019年10月起，中國的高血壓和糖尿病日常用藥納入補助報銷範圍，有條件的地方政府可不設起付線，封頂線由各地自行設定。[109]

醫保及醫療系統統計

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參見：中華人民共和國醫療衛生

2020年參加全國基本醫療保險（簡稱基本醫保）136131萬人，參保率穩定在95%以上[19]。2020年，全國基本醫保基金（含生育保險）總收入24846億元，比上年增長1.7%，占當年GDP比重約為2.4%；全國基本醫保基金（含生育保險）總支出21032億元，比上年增長0.9%，占當年GDP比重約為2.1%；全國基本醫保基金（含生育保險）累計結存31500億元，其中職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）個人帳戶累計結存10096億元[19]。

2020 年，享有基本醫保的居民中，包括職工醫保34455萬人（其中在職職工25429萬人、退休職工9026萬人），城鄉居民醫保101676萬人[19]。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》內西藥和中成藥總數為2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種。目錄內中藥飲片892種[19]。

2020年末，中國全國醫療衛生機構總數達1022922個，其中：醫院35394個，基層醫療衛生機構970036個，專業公共衛生機構14492個[110]。醫院中，公立醫院11870個，民營醫院23524個[110]。醫院按等級分：三級醫院2996個（其中：三級甲等醫院1580個），二級醫院10404個，一級醫院12252個，未定級醫院9742個[110]。

2020年末，全國醫療衛生機構床位910.1萬張，其中：醫院713.1萬張（占78.4%），基層醫療衛生機構164.9萬張（占18.1%），專業公共衛生機構29.6萬張（占3.3%）[110]。醫院中，公立醫院床位占71.4%，民營醫院床位占28.6%。每千人口醫療衛生機構床位數由2019年6.30張增加到2020年6.46張[110]。

2020年末，全國衛生人員總數達1347.5萬人，比上年增加54.7萬人（增長4.2%）[110]。每千人口執業（助理）醫師2.90人，每千人口註冊護士3.34人；每萬人口全科醫生2.90人，每萬人口專業公共衛生機構人員6.56人[110]。

醫院三級制

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主條目：中國醫院等級

1949年以後，衛生部負責所有醫療衛生活動，並建立和監督衛生政策的所有事項。這個部門不止規範國家、省、和地方的機構體系，並且也規範那些為滿足工人在醫療衛生需求，而設立的工業和國有企業的醫院網絡，以及其他機構。 1981年這個額外的網絡提供大約佔全中國醫療衛生服務的25％。農村和城市地區的醫療衛生服務，是透過三級系統所提供。在農村地區第一級由在鄉村醫療中心工作的鄉村醫生所組成。他們提供預防性，和初級醫療服務，每千人平均有兩名鄉村醫生(赤腳醫生)；由於他們在農村地區具有醫療服務提供者的重要性，政府採取措施利用有組織的訓練和年度許可考試來提高他們的績效。[111]下一個級別是鄉鎮衛生所，主要用來提供門診服務，每個診所服務的人口約為10,000至30,000人。

每個這種衛生所大約擁有十到三十張病床，裡面最資深的醫事人員是助理醫生。病情嚴重的患者會被轉診到縣醫院的第三級，也就是最後一級，這些醫院分別為200,000至600,000人提供服務，並配備有從5年制醫學院畢業的資深醫生。由於農村家庭收入的增加和政府對醫療衛生的巨額財政投資，農村地區對醫療衛生服務的利用已有增加。[112][113]城市地區的醫療衛生服務由分配到工廠和街坊衛生站的醫務人員提供。如果需要更多的專業護理，患者會被送到地區醫院，最嚴重的病例由市級醫院處理。為了確保取得更高的護理照護，許多國有企業和政府機構會將其僱員直接送往地區或市級醫院，以繞過輔助護理人員或赤腳醫生的階段。[114]但是，中國的初級醫療發展不如預期。主要障礙就是合格的醫事人員數量不足。[115]

醫學教育

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中國醫學教育體系起源於蘇聯模式，絕大多數醫學院校開設五年制課程。但近年中國大型醫院只接收同時具備臨床醫學學士學位（M.D.）以及博士學位（Ph.D.）的醫生，其中包括五年的本科學習以及後續五到十年的博士研究生訓練。中國醫學生在取得臨床醫學學士學位以後，無論是否進一步接受研究生階段的科研訓練，均需參加為期三年的住院醫師規範化培訓（residency）以及通過由國家醫學考試中心辦理的執業醫師資格考試才有資格成為專業醫師，並獲得衛生部的認證。未經衛生部認證，在中國以醫師或助理醫師的身份執業屬於非法。[116]

中國醫保的缺失與問題

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醫保可持續性問題

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中國是世界上人口老齡化速度最快、規模最大且家庭保障功能因少子高齡化而持續弱化的國家，未來對醫療資源有很大的需求[117]。然而，城鄉居民還在期盼著個人疾病醫療負擔持續減輕[117]。同時，國民經濟增速已從20世紀的二位數下降到一位數，2016年更降到7%左右，財政收入增幅也從曾經的20%以上降低到個位數[117]。因此，國家財政收入增速減緩與國民福利快速增長已成為現實矛盾[117]。

2022年12月31日，《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》正式印發，由2023年2月1日起正式實行。內容包括職工醫保參保人的普通門診治療費用納入醫保統籌基金支付範圍，調整個人帳戶計入比例以及實施個人帳戶家庭共濟等三個部分，但其中很多新規都讓退休職工感到切身利益受損，引發武漢退休老年人上街抗議。[118]

醫院拒收醫保病人

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由於公共財政對醫院投入不足，醫保對部分疾病（如尿毒症）報銷額度低於醫院實際醫療費用，導致醫院虧損。因此，醫療費用高或病情嚴重的病人容易被拒收[119]。

2013年底，由於醫保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現了只收自費患者不收醫保病人的現象[120]。

2010年，為防止騙保、開大處方造成醫保資金流失，濟南市開始考核醫院總費用、人次，超支部分醫保統籌基金不予支付[121]。醫院開始向醫生施加壓力，超過額度就扣除科室及醫生收入[121]。因此，種做法導致定額一滿，科室就拒收醫保病人[121]。2011年，濟南有270名醫保病人被醫院拒收。「最願意接收的是自費病人、公費醫療病人，以及金融、電力等壟斷性行業的醫保病人，其職工平均年齡低，就醫率低，資金支付能力強，而不願接收當地的普通醫保病人。[119]」 據報道，2013年北京出現過醫院拒收醫保病人的情況[119]。據報道，2016年湖南中南大學湘雅二醫院、昆明市兒童醫院，2019 年保定的中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫院也出現過拒收醫保病人的情況[122][123]。

2020年，河北省醫療保障局印發《關於杜絕醫保定點醫療機構推諉拒收參保人員行為的通知》要求各級醫療保障部門認真做好年底期間參保人員醫療保障待遇享受工作，堅決杜絕推諉拒收參保人員行為[124]。

醫保資源不均、高級幹部占據大量資源

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2013 年，新聞衛生部原副部長殷大奎曾披露，中國政府投入的醫療費用中，80%是為了以850萬黨政幹部為主的群體服務的[48]。此前有媒體稱，全國黨政部門有200萬名幹部長期請病假。其中，40萬名長期占據幹部病房、幹部招待所、度假村，一年開支約500億元，引起爭議[48]。2013年有媒體報道，新華社調查領導幹部職務消費時發現，一位退休省級幹部住一次院花費高達300萬元[125]。而山西某三甲醫院副院長表示，「公費醫療造成的浪費不亞於餐桌上的浪費」[125]。除了高級幹部外，所有國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，另享受醫療補助政策[6]。

此外，根據2020年的數據，中國絕大多數地區的基本醫保資金，是在市級範圍內統籌，部分地區還有縣級統籌，因此同一省內的不同地區資金、醫保政策也有所不同[95]。醫療資源也向富裕地區傾斜[95]。

侵蝕醫保基金、過度醫療

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2016 年，有研究稱中國存在大量的醫患合謀侵蝕醫保基金的現象[117]。有多個媒體曾披露，侵蝕醫保基金的手段有農民「被住院」、無病當有病治、虛增患者住院天數、假用藥、假手術、過度檢查、小病大治、重複收費、未提供服務而收費（空收費）、把本不屬於報銷範疇的手術治療費用列為報銷範圍、零售藥店刷醫保卡賣日用品等[117][121][126]。但不套用醫保資金，部分醫療機構運轉將難以為繼，可能發不出工資、還不起貸款[126]。受各方影響，監管部門往往投鼠忌器[126]。

2019年全年，中國各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元[127]。

同時，由於醫院的營利性與醫藥供應失范，醫療產業中過度診斷、過度檢查、過度用藥成為了普遍現象，浪費了醫療資源[117]。

針對這些問題，各地開始多方協同監管醫保基金[127]；探索引入醫保智能監控系統，智能化審核醫保基金；集中購買藥品耗材節省資金，以提高醫療勞務技術價值在基金結算中的比重[126]。

醫院自負盈虧，醫生執業的倫理困境

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雖然中國公立醫院屬公營機構，但其所得到的政府財政撥款不足總收入的10%，即所謂「自負盈虧」政策[128]。因此，公立醫療機構有強大的創收壓力，並反映到醫生的收入及考核[128]。醫保部門對醫院進行考核，而醫院則考核各科室、各醫生。考核的首要指標是總收入，除此之外，還有病床使用率、病床周轉率、平均住院日、收入藥占比等[128]。

中國醫生的收入常與績效掛鉤，績效工資可以是基本工資的2~3倍[128]。因此，從個人利益出發，醫生在臨床工作必須考慮醫療行為的經濟收益[128]。此外，國家對醫療服務價格進行嚴格管控，造成其價格低下，醫療服務的價格並不能有效反映醫生的價值[128]。因此，醫生通過向更多病人提供耗材、檢查與藥品來獲取經濟收益，造成過度醫療。醫生壟斷了藥品的處方權，對患者、藥企和醫藥代表都處於優勢地位，因此醫院和醫生也有條件從中獲得灰色收入[128]。

中國政府對公立醫院的財政支持和監管缺失，造成了醫患之間不信任，讓醫生時常經受暴力事件[128]。醫生成為了中國醫療衛生體制的「替罪羊」[128]。

廉價救護車產業

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救護車費用在多數省市並不在醫保範圍，「黑救護車」即非法的私營性救護車服務興起，且外觀難以分辨。由於主要城市醫院的救護車短缺，有許多私營的非法救護車隊直接在醫院附近拉生意，通常配置的人員未經訓練，而車上缺乏醫療設備，患者必須自行支付車費，比正規車輛便宜，但出事也沒人負責。[129]

掛號黃牛問題

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據報導，2016年北京同仁醫院和北京大學第一醫院（Peking University First Hospital）[130]有廣泛掛號黃牛問題。醫院收取門診的掛號費為200元人民幣，但掛號成功的最高轉售價格為 3,000元人民幣。一位眼科醫生評論說，這種收費並不是反映出醫生的技術和經驗的經濟價值，黃牛是以市場願意支付的價格出售醫生的門診機會。[131]

藥價黑洞問題

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藥價黑洞與虛報詐領健保費問題，兩者是所有健保國營制度國家常見頑疾，其根源在於醫療行業本身的提供者與消費者間存有巨大訊息不對稱的專業性知識壁壘，自古以來醫生與病人是直接的服務買賣關係，[132]因此無醫德者的詐騙手段是直接加諸於病患家庭而分散於各處，而20世紀興起的國營健保等社會主義概念，將巨大的國家保險單位置於兩者之間，成為一種代理人關係，所以詐騙金額與亂象集中於健保制度內體現出來。2010年代中期後的中國醫改開始後，假病人詐領健保費問題較少聽聞，而藥價黑洞依然是常見現象。[133]

張培爽案

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2020年的「張培爽訴無錫人民醫院案」官司讓公眾開始關注醫保藥價黑洞的輿論熱點案件，[134]張培爽之父張愛林患有慢性肺性心臟病，2019年7月到了必須肺臟移植階段，而前往無錫市人民醫院實施手術，手術本身成功，然半年後（2020年2月）開始出現移植排異，且屬於重度排斥反應而需再入院，需要不斷施打粘桿菌素和白蛋白、左西孟旦、靜脈注射免疫球蛋白等藥物，而被醫生告知這些藥物需要自費購買，事後統計共花費52萬多人民幣自費買藥。[135]

2020年3月張培爽發現這些藥物都在醫保藥物目錄內，根本毋需自費，其開始追查此一問題，主治醫生說法是「目錄有，但本醫院沒進貨，多數醫院也都沒進」而藥劑科、醫保處回答是「醫院沒貨是事實，但如果醫生願意的話，可申請緊急採購」，開始發現事情的蹊蹺。同時發現他們被醫生推薦的自費購藥處就是醫院一樓的康達藥店，該藥店是無錫市人民醫院全資開設，屬於業外創收投資，醫院四樓藥庫沒貨，但一樓藥店卻有貨。3月17日下午張培爽將此事檢舉到江蘇省衛健委，19日後張愛林病況一度惡化，此時醫生卻態度改變建議他不用打白蛋白，改吃一些營養品也能提升蛋白，並說「有時好心辦壞事」等言語，隔天醫生繼續建議不用白蛋白並表示「你們說貴，我是替你們省錢」而張培爽堅持以病況為主不必考慮錢，醫生於爭執過後再次改變態度說與主任醫師討論看，當天下午終於再次打白蛋白。[136]連串事件引起張培爽懷疑是否江蘇省衛健委開始查辦此案，導致醫院啟動某種特殊處置。

之後醫生也不再用自費特效抗生素粘桿菌素，而是換醫院有貨的較低等級普通抗生素阿莫西林，張培爽緊急聯繫其他兩家大醫院打算轉院，之後醫生又突然表示可以恢復用特效抗生素。其事後知道的確衛健委開始查辦此案，無錫人民醫院開始危機處理找上他教育程度較低，年紀大的母親，要求簽署一張聲明，表示所有自費藥都是自己自願購買，簽字時日期一欄是空白，之後醫院變造為3月16日也就是舉報前一天，但其實簽署日是在舉報後三四天。之後江蘇省衛健委申訴網站顯示由於此造假的同意書和院方說法被採信，所以結案且張家自主撤案。但張培爽表示從未撤案，對於院方背著他於幕後找其老母親玩整套手法表示氣憤。之後3月28日轉為重症，4月10日其父去世。其中2020年3月底在張培爽的堅持吵鬧下醫生同意開啟緊急採購流程，補充醫院無貨的醫保目錄藥，但上級主任醫師持續以在外出差為理由不批准，直到病人過世都未批准。

張培爽將無錫市人民醫院及所屬康達藥店告上法庭的纏訟，要求賠償醫療費44萬餘元，因為藥品如能依照醫保報銷就是此金額，自付僅六七萬。院方表示白蛋白藥品醫保有規定血液低於30g/L才能開，不能濫開，但張培爽出示證據其父曾經達到28g/L但依然要自費。2021年1月底此官司事件在各大媒體見報。[137]

藥價成因

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中國大陸業界專家分析認為長期以來醫界主管單位並不排斥醫院的創收行為，因為醫療便宜的大方情況，不可能同時要求品質高，此為先天矛盾，因此在品質較高的醫療行為與用藥上不排斥醫院以此作為額外收入，避免醫界收入低迷留不住人才學醫，或是醫生跑往外國。所以除了醫院自己投資藥店等「三產」現象普遍之外，諸多藥廠推銷員穿梭醫生家中給予分紅也是公開常態，諸多疾病其實開多種藥都正確無標準答案，劑量也看個案而定，最終病都能好，此時多開某一種藥且劑量多寡都成為醫生自由心證的權利，[138]因而藥廠推銷員與醫生有共同利益。

另一問題在於法規給予的醫院管理者自由裁量權過大，醫保付費目錄藥品雖然都在列，[139]但並無任何法律規定醫院藥庫中對所有藥物一定要買齊且量足，所以醫院動輒以「藥庫沒貨」為由引導病患去推薦店面自費，就有可行的斂財通路。2019年初國務院辦公廳印發《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》文件[140]，已經注意到藥庫問題引發的藥價黑洞，但各省市各末端醫院收到此概略性文件，最終形成縣市政府罰則，再落地於醫院裡執行，可能需要經年累月之後才能達成。現階段病患不幸遇到自費黑洞的醫德問題，只能採取法規爭執的方式捍衛自身權益：

  1. 病患或家屬可隨時查閱醫保藥品目錄冊，辨認自身用藥是否在目錄
  2. 針對醫生提出自費藥房時，必須果斷拒絕，並以目錄抗爭
  3. 醫生表示「藥庫沒貨、本院沒進此藥」為藉口時，要求啟動額外採購流程
  4. 若三兩天等合理時間內額外採購流程遲遲未有批准，可逕直向市衛健委檢舉或更高一層的省衛健委。[141]

而新京報社論表示此一方法需要患者本身有一定知識水準，且重點是過程中需與醫生產生爭論，許多人並不敢挑戰醫生權威與專業，而造成藥價黑洞頑疾的存在。2019年7月的報導《抗癌靶向藥，卻在進入醫保後消失於醫院了》就是此次案件同一根源問題，[142]當病患不敢與醫院政策提出爭論或是用醫鬧等方式爭論，就無法達到目的。

相關法律和政策

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醫保相關的中央政策文件，包括[6]：

  • 《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）
  • 《衛生部、財政部、農業部關於建立新型農村合作醫療制度意見》（國辦發［2003］3號）
  • 《關於開展城鎮居民基本醫療保險制度試點的指導意見》（2007）
  • 《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（2012）
  • 《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（2016）

參見

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參考文獻

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