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急性白磷中毒

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急性白磷中毒
白磷樣品
分類和外部資源
醫學專科急診醫學、醫學毒理學（英語：Medical toxicology）
ICD-10T57.1
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急性白磷中毒，又稱急性黃磷中毒，是指人體由於攝入（吸入或口服）白磷單質（不包括磷化合物）而出現的急性中毒醫學情況。急性白磷中毒的原因包括誤服含白磷產品、自殺或自殘、軍事應用的白磷彈，症狀包括嘔吐、噁心、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、精神異常等。並可以引致肝衰竭、腎衰竭、心臟衰竭等多種終端器官損傷（英語：End organ damage），導致死亡。白磷中毒者應該送到適當醫療設施接受救治，由於目前尚未有針對白磷單質的解毒劑，醫務人員會用洗胃等方法來移除患者體內的白磷，並採用支持性療法和對症治療。白磷中毒者不宜攝取酒精、脂肪、食用油，不建議進行催吐。

白磷的毒性

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白磷為劇毒，同時是局部毒素和全身毒素。白磷是強效的肝毒素（英語：Hepatotoxin），也是原漿毒素，能夠損害肝臟、心血管系統、消化道和泌尿系統。[1]不過，急性白磷中毒鮮有導致血液變異，這樣的案例在醫學界寥寥可數。[2]白磷也具有神經毒性，能夠危害腦部。[3]口服白磷之所以會導致死亡，是因為白磷中毒引致急性肝衰竭（英語：Acute liver failure）和心血管虛脫（英語：Circulatory collapse），口服致死劑量估計為每天1至2毫克每公斤體重，死亡率介乎23%至73%。[1][2][4]醫學界對於白磷的生殖毒性所知甚少，亦未有證據明確證明白磷可以在劑量不足以影響懷孕婦女本身的情況下影響胎兒健康。不過，過往曾有案例，一名懷孕婦女服食可致死劑量的白磷，出現子宮出血和流產。[5][6]

中毒途徑

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白磷可以通過口服來攝取，也能夠經燒灼傷口或呼吸道進入體內。[7][8]

在大多數已發展地區，白磷被禁止用於日常用品，或只可以在法規限制下作有限度使用，因此口服白磷導致的中毒甚為罕見。不過在南美洲厄瓜多爾、委內瑞拉、哥倫比亞等國，不法煙火製造商經常違規用白磷生產爆竹，導致民眾誤服中毒，也有些人為了自殺或自殘而故意吃下。[9]1980至1999年間，厄瓜多爾共有590宗急性白磷中毒送院個案，其中31宗為誤服，其餘559宗（占96.6%）都是刻意自殘所致。[10]白磷也是老鼠藥的常見成分，因此服用老鼠藥同樣是急性白磷中毒的常見原因。[11]火柴以前用白磷製造，所以曾經有吞火柴自殺的案例，不過現今的火柴已經改用較安全的紅磷來製造。[12]此外，白磷可以用來製造手榴彈和迫擊炮等火炮的彈藥（統稱為白磷彈），在軍事衝突或軍事訓練中派上用場。引爆白磷彈會釋出白磷煙霧，造成刺激、不適，甚至中毒。[13]工業意外也可能導致急性白磷中毒。[1]根據美國毒物和疾病登記署（英語：Agency for Toxic Substances and Disease Registry）的資料，大部分已知急性白磷中毒致死或危重案例，都是服食老鼠藥或爆竹（不論是否故意）以及白磷彈爆炸所致。[14]

由於白磷可以通過傷口進入人體，白磷對局部皮膚造成的化學燒傷（英語：Chemical burn）有可能導致全身的中毒症狀。例如在越南戰爭期間，有些軍人因為接觸白磷而受到化學燒傷，雖然燒傷面積只有全身皮膚表面積的10%，卻在一天內突然死去，這可能與白磷中毒有關。[15]

毒理學

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攝入白磷會令肝細胞的粗面內質網和平滑內質網受到損害，多核糖體出現解離，導致極低密度脂蛋白當中的載脂蛋白（用作運輸甘油三酸酯）合成減少。由於載脂蛋白少了，甘油三酸酯無法被運輸，就積累在肝臟裡面。因此，人體攝入白磷後，肝細胞會在12小時之內出現大規模脂肪變性（英語：Steatosis）和纖維化，這是白磷肝毒性的其中一個機理。不過，醫學界尚不清楚內質網受損害的機理，也不知道是因白磷本身還是其代謝產物損害內質網。此外，口服白磷以後，白磷（或其代謝產物）會損害肝細胞的線粒體和細胞核，損害肝細胞合成三磷酸腺苷的能力，導致肝細胞壞死。[16]

白磷（或其代謝產物）能令腎臟、心臟和腦部的細胞受損，這可能會損害細胞合成三磷酸腺苷的能力。再者，白磷（或其代謝產物）會損害細胞線粒體，有機會抑制脂肪酸氧化，令這些器官內出現脂肪積累。因此，白磷中毒也會對腎臟、心臟和腦部構成危害。[16]

白磷具有神經毒性，這是因為白磷中毒者的腦部細胞有機會受到以下四種損害：一，大腦皮質第二、三層的浦肯野細胞和大腦皮質細胞因缺血受損，導致細胞變化；二，齒狀核（英語：Dentate nucleus）和下橄欖核受到白磷直接帶來的細胞損害；三，大腦皮質的神經節細胞、小腦的神經膠質細胞與高爾基細胞（英語：Golgi cell）、軟蛛網膜下腔的細胞出現脂肪浸潤；四，腦水腫（英語：Cerebral edema）（不過醫學界尚未知道腦水腫是否由前述三種損害造成，還是獨立於前述三種損害）。[17]

毒物動力學

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醫學界對白磷的毒物動力學（英語：Toxicokinetics）所知極少，因為正常人體內已經有各種有機和無機的磷化合物分子，而且尚未有辦法測定白磷單質在人體組織的含量。白磷進入人體後的去向是個未解之謎。不過，白磷在室溫下會自發與氧氣發生氧化還原反應，具高度活性，因此學者推斷白磷可能早在人體吸收前就已經迅速轉化為氧化產物，並可能在人體皮膚、肺部、口腔、腸道這些環境中經化學反應轉為磷酸鹽、五氧化二磷等無機化合物。白磷亦可能在腎臟被緩慢地氧化成無害的酸並派出體外。由於白磷具脂溶性，有學者認為白磷可能透過口服、吸入和皮膚接觸而被人體吸收。同時又有其他學者認為，如果白磷能夠如此被吸收，就有可能在活體血液、組織液、細胞內液內發生無機化學反應，但這個說法尚未由實驗證實。白磷也可能經由代謝轉換成連二磷酸。目前未有研究成果能肯定或否定白磷在人體內會被酶分解。[18][19]

症狀和診斷

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口服白磷後，患者的口腔、食管及胃部會立即出現燒灼感，口腔和咽喉亦出現充血和糜爛，並有嘔吐、噁心、腹痛、腹瀉、嘔血、便血的症狀。幾乎所有攝取大劑量白磷的患者都會嘔吐，因而把先前服食的大部分白磷吐出來。患者通常在攝取白磷後的幾個小時內開始嘔吐，有時會持續吐很多天。少數患者的嘔吐物和大便會產生大蒜氣味，並且在黑暗環境中發出磷光。[1][7][20][21]白磷為神經毒素，因此可能對患者神經系統造成影響，例如呆滯（英語：Lethargy）、昏睡、應激性、躁動（英語：Psychomotor agitation）、活動減退（英語：Hypoactivity）、昏迷或半昏迷、譫妄、思覺失調、偏癱、異常生理反射、感覺過敏（英語：Hyperesthesia）、肌束顫動（英語：Fasciculation）、對痛楚無反應、撲翼性震顫（英語：Asterixis）。[22]

白磷中毒患者的呼氣、血液和糞便含有磷。患者亦可被檢測到：肝臟糖原含量降低，血糖降低、血乳酸上升，尿液中氨基酸含量、脂肪酸含量、乳酸含量、磷酸鹽含量、總氮量均上升。[7]患者的心電圖亦會有所異動，例如T波倒轉或異常、QRS波群（英語：QRS complex）變異、心跳過速、心律不整、心房顫動、心室收縮率下降。[21]有患者被檢測到呼吸率（英語：Respiratory rate）上升。[23]

目前尚沒有可以檢測一個人有否攝入白磷的醫學測試（英語：Medical test），但醫務人員會因為觀察到急性白磷中毒症狀而懷疑患者攝入了白磷。[24]醫務人員會為患者進行一些實驗室檢測，包括全血細胞計數、血小板計數、血液電解質檢查、肝酶檢查、腎功能測試、尿液分析、心電圖、尿量檢查、血清鈣濃度檢測、血清磷濃度檢測與凝血酶原時間。對於吸入白磷而急性中毒的患者，醫務人員還會進行脈搏血氧飽和度分析（英語：Pulse oximetry）、胸部X光檢查、動脈血氣體分析（英語：Arterial blood gas test）、肺功能測試。[19]

治療

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病程階段

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急性白磷中毒的病程理論上可劃分為以下三個階段，不過醫務人員在臨床實務時通常不會對此精確區分，而且不同患者在同一階段表現的症狀可以大相徑庭，造成混亂。[21]

階段 病情描述 時長 具體症狀（按常見度排序） 預後
一 影響消化道 0至24小時 急性症狀：嘔吐、噁心、腹瀉、腹痛、腹部抽搐、消化道出血、大蒜氣味 只要患者及早接受適當治療，預後樂觀
二 靜息期 1至3天 一定程度的症狀：厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、腹部不適 可逆（在適當治療下亦是），化驗指標輕微增加
三 臨床惡化 3天以上，不定 終端器官毒性（英語：End organ damage）：肝衰竭、腎衰竭、凝血功能障礙、肝性腦病、心律不整、舞蹈病、帕金森症候群、骨髓衰竭（英語：Bone marrow failure）、多系統器官衰竭 不可逆損害，可致死

患者神經系統和血液出現的症狀越趨嚴重，存活機會便越小。[21]

需要避免的事項

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酒精、脂肪、食用油會加劇患者中毒情況，因為白磷溶解在這些物質後會更容易被人體吸收。攝取這些物質不利於救治經口服或皮膚接觸中毒的患者。對於經皮膚接觸中毒的患者，醫務人員要避免採用油性或脂性的外用藥物。[19][25]

由於白磷具有腐蝕性，醫學界不建議對口服白磷中毒者進行催吐。[19]

患者和施救者要避免接觸患者的嘔吐物和糞便。[25]

急救和治療手段

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一般救治原則

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白磷中毒者應該送到醫療設施救治，不宜在家自行處理。出現嚴重急性白磷中毒症狀的患者應當送到醫院，出現持續心律不整、心理狀態變異、非癲癇性癲癇發作（英語：Non-epileptic seizure）、呼吸衰竭的白磷中毒者應當送往加護病房，出現顯著燒傷的白磷中毒者應當送往燒傷中心（英語：Burn center）。由於急性白磷中毒較不常見，一般醫務人員如果遇到全身出現白磷中毒症狀、大量攝入白磷或診斷不明確的患者，應該諮詢醫學毒理學（英語：Medical toxicology）專家或者當地毒物控制中心（英語：Poison control center）。一般醫務人員如果遇到遭受嚴重燒傷的白磷中毒者，應該諮詢燒傷救治專家。[19]

目前尚未有針對白磷單質的解毒劑，因此醫務人員只能移除患者體內的白磷，並採用支持性療法和對症治療。[1][7]

口服中毒

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口服白磷後出現急性中毒的患者必須進行徹底洗胃，及早洗胃對救治患者而言十分重要，不過為腐蝕症狀明顯的患者洗胃時需要謹慎處理。[7][26]過往，醫務人員會用稀釋至1:5000的過錳酸鉀溶液為患者洗胃，因為過錳酸鉀可以把白磷單質氧化成毒性相對較低的磷酸和磷酸鹽。由於施用過錳酸鉀並不安全，現在已不會採用此法。[1][25]以前的醫務人員也可能用稀釋至1%至2%的雙氧水為患者洗胃，因為雙氧水同樣可以把白磷氧化成毒性極低的氧化物。[19][25]有時0.2%硫酸銅溶液會被用作洗胃液體，但由於銅對人體有毒性（英語：Copper toxicity），醫務人員需要注意防止患者過量吸收銅，以免中毒。[7][25]

如果患者因大量口服白磷而中毒，醫務人員可以考慮為患者插入鼻胃管或口胃管，把患者的胃內容物吸走。這個方法可能會造成胃粘膜損傷或醫源性食管穿孔，因此醫務人員必須權衡採取此法的潛在益處和風險後再作決定。醫務人員對患者採取此法時，要注意避免被吸出來的胃內容物弄傷。完成後，醫務人員應把吸出來的胃內容物浸到水裡。[19]

有些醫務人員會對患者使用大劑量的活性炭，讓活性炭與患者體內白磷結合，作為治療手段。醫學界對此有不同意見，例如一篇2002年的醫學文獻基於多名醫務人員的實務經驗而提出「使用大劑量活性炭十分重要」。而美國國家醫學圖書館的網上資源則指出「未有證據肯定使用活性炭的方法」。[19][27]

對於口服白磷中毒而出現急性肝衰竭的患者，肝臟移植（英語：Liver transplantation）或許能夠拯救性命。這也是患者狀況進入最後階段後的唯一治療手段，如果不進行肝臟移植的話就難以避免患者死亡。[1]

吸入中毒

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對於吸入白磷而急性中毒的患者，首先要把患者身體移動到新鮮空氣中，並觀察患者有否有出現呼吸窘迫的現象。如果患者咳嗽或呼吸困難，醫務人員要檢查患者有沒有出現呼吸道刺激、支氣管炎或非感染性肺部發炎（英語：Pneumonitis）。如經判斷有需要，醫務人員會對患者施加氧氣治療（供應濕化純氧）、氣管插管、輔助通氣，有時亦會採用氣管切開術。如果患者出現支氣管痙攣，醫務人員會處方Β2腎上腺素受體激動藥（吸入服用）和全身性皮質類固醇。[8][19]

皮膚接觸中毒

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對於皮膚接觸白磷而出現急性中毒的患者，要及早移除患者身上的所有衣服和飾物，並儘早用大量冷水沖洗皮膚。白磷在攝氏44度就會熔化，令去污染（英語：Human decontamination）更困難，因此務必確保受影響皮膚持續受到冷水沖洗或浸在冷水下。然後，施救者要在水下把患者皮膚上的白磷移除，白磷拿走後要馬上浸在冷水以防止燃燒。即使移除了可見的白磷，施救者仍然務必確保患者皮膚持續被冷水沖洗，或用浸滿冷水的紗布包紮，這點常被施救者忽視。如果施救者看不到白磷在哪裡，可以用紫外光光源（常用黑光燈）輔助。白磷在紫外光下會放出熒光，這樣就可以辨識較鬆散或嵌入皮膚的白磷粒子。[19]

對於白磷嵌入患者皮膚的案例，有些學者建議用清水浸泡身體，同時在水中加入稀釋過錳酸鉀或硫酸銅。[25]過錳酸鉀具危險性，現在甚少採用。[1]加入硫酸銅的做法在醫學界也是有爭議的，醫學界不推薦為慣常做法，因為銅作為重金屬有毒，可輕易經由傷口吸收，可能會導致血管內溶血、急性腎衰竭、急性心血管衰竭。[19]

有些學者建議用5%碳酸氫鈉加3%硫酸銅加1%羥乙基纖維素（英語：Hydroxyethyl cellulose）加1%十二烷基硫酸鈉，把曾經接觸白磷的傷口清洗幾遍，每兩次清洗之間用生理鹽水沖洗。[19]

參考資料

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引用

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  1. ^ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Ravikanth, Sandeep & Philip 2017.
  2. ^ 2.0 2.1 Basheer et al. 2015.
  3. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第61頁.
  4. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第62頁.
  5. ^ Public Health England 2017.
  6. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第138頁.
  7. ^ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 福建省職業病與化學中毒預防控制中心
  8. ^ 8.0 8.1 梁顯泉等（2006年），第254頁
  9. ^ González-Andrade & López-Pulles 2011，第29頁.
  10. ^ González-Andrade et al. 2002，第188, 190頁.
  11. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry.
  12. ^ Wisniak 2005，第377頁.
  13. ^ National Research Council Subcommittee on Military Smokes and Obscurants 1999.
  14. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第4頁.
  15. ^ Cooke & Ferner 1993，第368頁.
  16. ^ 16.0 16.1 Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第92頁.
  17. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第61–62頁.
  18. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第76–77頁.
  19. ^ 19.00 19.01 19.02 19.03 19.04 19.05 19.06 19.07 19.08 19.09 19.10 19.11 National Library of Medicine 2006.
  20. ^ Agency for Toxic Substances and Disease Registry 1997，第32頁.
  21. ^ 21.0 21.1 21.2 21.3 González-Andrade & López-Pulles 2011，第32頁.
  22. ^ González-Andrade & López-Pulles 2011，第61頁.
  23. ^ González-Andrade & López-Pulles 2011，第50頁.
  24. ^ González-Andrade & López-Pulles 2011，第5頁.
  25. ^ 25.0 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 Beers 2006，第3443頁.
  26. ^ González-Andrade et al. 2002，第192頁.
  27. ^ González-Andrade et al. 2002，第191頁.

文獻

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