产褥热
| 产褥热 | |
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| 众多产褥热病例当中，以感染化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes，红色染色球菌）最为严重，此菌通常在冬天时，从健康带菌者的咽喉中发现。图中是显微镜下的一个脓液样本，放大率九百倍，用帕染剂（Pappenheim's stain）染色。 | |
| 症状 | 发烧、下腹痛、异味阴道分泌物[1] |
| 类型 | 产褥期疾病[*]、reproductive tract infection[*] |
| 病因 | 多种细菌[1] |
| 风险因素 | 剖宫产、早期羊膜囊破裂、滞产、营养不良、糖尿病[1][2] |
| 治疗 | 抗细菌药[1] |
| 患病率 | 1180万[3] |
| 死亡数 | 17,900[4] |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 产科学 |
| ICD-11 | JB40 |
| ICD-10 | O85 |
| eMedicine | 796892 |
产褥热（puerperal fever）也称为产后感染（postpartum infections）、产褥感染（Puerperal infections）或产褥期发热，是在分娩、流产或是堕胎后，产道的细菌性感染。其症状一般会包括发烧超过38.0 °C（100.4 °F）、寒颤、下腹痛，阴道分泌物可能会有异味[1]。一般会在分娩后的24小时内出现，会持续十天[5]。
最常见的感染是在子宫及周围组织的感染，称为产后败血症（puerperal sepsis）或产后子宫炎（postpartum metritis）[1][6]。危险因子包括剖腹产、阴道中有B型链球菌之类的菌种、早期羊膜囊破裂、滞产等原因[1][2]。感染原因可能是病原体透过未经消毒的手术工具，侵入生殖器官，若是医护人员在未经消毒的情况替产妇进行分娩，或是产妇分娩后破水太久，也会造成感染。大部份的感染会和许多不同种类的细菌有关。对血液或阴道进行微生物培养对诊断的帮助不大。对经验性治疗反应不佳的患者，可以使用医学影像辅助。其他分娩后发烧的原因有乳房肿大、泌尿道感染、腹壁切口或会阴切开术伤口的感染，以及肺不张[1][2]，也可能是乳腺炎或支气管炎（产妇分娩时进行麻醉的副作用）。
由于剖宫产会增加产褥热的风险，一般建议进行剖宫产的产妇在手术前给予预防性的抗生素（像是氨苄青霉素）治疗。若有感染，也是接受抗生素治疗，大部份会在二至三天内改善。症状轻微的会用口服的抗生素，较严重者则会以静脉注射给予抗生素。若是阴道分娩，会用氨苄青霉素及庆大霉素治疗，若是剖宫产则会用克林霉素及庆大霉素治疗。若治疗后病情仍未改善，则需考虑如脓疡之类的并发症[1]。
2015年，约有1180万位产妇发生产褥热[3]。已开发国家中，阴道分娩的产妇约有1%至2%感染产褥热，若是较困难的分娩方式，感染产褥热的比例会到5%至13%。若是剖宫产又没有使用预防性的抗生素，感染比例会到50%[1]。2015年，死于此病的妇女约有17,900人，较1990年的34,000少了许多[4][7]。产褥热占了周产期死亡案例的10%左右[2]。第一笔产褥热的记录至少可追溯到西元前5世纪希波克拉底的记载[8]。从至少18世纪开始，产褥热一直都是产妇在医院分娩时非常常见的死因，一直到1930年代开始使用抗生素后才改善[9]。1847年时，匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯推动医师在接生前用次氯酸钙水溶液洗手，一度将产褥热的比例从20%降低到2%[10][11]。
医学定义
[编辑]目前正式医学术语不会用“产褥热”的说法，医学界会以产妇感染的部位，或者是感染的严重程度命名：
- 以产妇产妇感染的部位命名：子宫内膜炎、子宫静脉炎、腹膜炎
- 以感染的严重程度命名：细菌感染（身体内部相当数量细菌，进入血液）、败血症（身体内部细菌进入血液，在血液内不受控制繁殖，并产生毒素）
若果孕妇出现以下症状，有可能患上产褥热，会作进一步确诊，确定感染部位及严重程度：
- ICD-10 定义：孕妇在产后或流产当日计算，十日内持续二十四小时体温逾摄氏38度（华氏100.4度）
- USJCMW 定义：在产后十日内，其中有两日口腔温度逾摄氏38度（华氏100.4度）[12]
感染率
[编辑]在十八至十九世纪时期的欧洲，平均每一千宗分娩个案，就有六至九宗产褥热个案，当中有二至三宗因患上腹膜炎或败血症而丧生[13]。
根据一个粗略统计，当时欧洲适龄妇女丧生的主因是肺结核（tuberculosis），而产褥热则是第二号杀手，有一半患者最终都逃不过鬼门关。如果只计算英格兰和威尔斯地区，在十八世纪至十九世纪期间，产褥热的死亡个案就达到25万至50万宗[13]。
至于现代美国的产褥热个案，大约占总分娩个案的百分之一至八，而每十万宗分娩个案当中，会有十三宗个案有机会在分娩期间亡故，其中平均只有三宗个案因产褥热丧生。据研究显示，剖腹生产会显著增加产妇患上产褥热的风险[14]:100。
另一方面，从1985年至2005年这二十年间，英国每十万宗分娩个案，就有0.45至0.85宗个案因生殖道败血症而丧生[15]。
致病源
[编辑]目前绝大部分子宫内膜发炎个案，主要致病源是金黄葡萄球菌（Staphylococcus aureus） ，以及链球菌属（Streptococcus spp），而大多数严重溶血性链球菌感染个案的元凶，都是一型链球菌所致（Group A Streptococci，简称GAS，特指化脓性链球菌Streptococcus pyogenes）。至于其他类型链球菌（Group B，C，D and G Streptococci）一样会对产妇造成感染，其中二型链球菌（Group B Streptococci，简称GBS，特指无乳链球菌Streptococcus agalactiae）感染症状较一型链球菌轻微。
除了以上两种引致产褥热的致病源外，还有其他致病源，按流行性顺序排列分别是：葡萄球菌（staphylococci）、大肠杆菌（coliform bacteria）、厌氧菌、衣原体（Chlamydia）、支原体（Mycoplasma），以及比较罕有的魏氏梭状芽胞杆菌（Clostridium welchii）。
一型链球菌（GAS）有数个品种，有些品种主要在常温繁殖，通常只会感染患者局部皮肤。至于另一些品种如化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes），感染该菌的个案以冬季最普遍，通常在患者咽喉繁殖，并可造成严重感染，但罕有在阴道菌群发现。因此可以相信感染化脓性链球菌，从而导致“产后溶血性感染”的产褥热个案，致病源头有可能来自其他病患者及护理人员[14]:104-105。
感染二型链球菌（GBS，例如Streptococcus agalactiae）可令新生儿和老年人患上肺炎和脑膜炎，有时也会导致败血症。另一方面，二型链球菌通常也会寄生在女性阴道内，产生酸性环境，抑制其它细菌，但是二型链球菌的某些品种会感染阴道，增加羊膜过早破裂的风险，使胎儿流产。美国妇产科学会、美国儿科医生学会及美国疾病控制与预防中心（CDC, Centers for Disease Control and Prevention）都建议所有孕妇在怀孕35至37周期间进行身体检查，检查是否带有二型链球菌[16]。
产褥热病因的发现过程
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十六世纪至十八世纪中期的欧洲医院，对一个产妇来说恐怕是个十分危险的地方，当时产妇在医院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五，而不时爆发的间歇性流行病，更可令孕妇分娩的死亡率逹百分之百 。首宗记载的产褥热病例，出现在公元1646年的巴黎主宫医院（Hôtel-Dieu de Paris）[17]。
当时一个身体健康的产妇生下健康的婴儿后，在几个小时内出现脉搏加快、高热、腹部肿胀、气味难闻等病征，最后因患上产褥热而死亡，致病原因未明[18]。不过令人奇怪的是，在家中分娩的产妇则很少有产褥热，一般来说产妇前往医院途中，即使在路边或小巷分娩，也要比抵达医院后分娩安全。
以下是产妇在家中分娩与医院分娩死亡率之间的比较[18]：
| 家中分娩死亡率 （每一万人） |
医院分娩死亡率 （每一万人） | |
| 现代美国 | 1人 | 少于1人 |
| 19世纪中叶的伦敦 | 10人 | 600人 |
| 19世纪中叶的巴黎 | 50人 | 547至800人 |
| 19世纪中叶的德累斯顿 | 没有数据 | 304人 |
当时欧洲病人逝世后进行病理解剖，确定死因已成为惯例，许多医生仔细解剖了产褥热的妇女尸体，发现她们体内充满了一种难闻的白色液体，于是对这种情况提出了多种假设[18]：
- 难闻气味可能来自医院。
- 产褥热可能跟磁场有关。
- 那些产妇有可能患上乳腺阻塞，造成母乳在体内腐败而死亡，而白色液体就是腐败的母乳。
至于为何在家中分娩死亡率少的原因，医学界认为那些产妇有产婆照顾，因为女人比较稳重，因此受产褥热折磨的产妇，特别不愿意被男医生和医科生观察。有人甚至提出产褥热只不过是产妇抱著恐惧心态入院，可说是心理因素作祟。
早在公元1795年的时候，一名曾在海军担任军医的苏格兰裔产科医生亚历山大·戈登（Dr. Alexander Gorden），已经在他的论文（Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever）表示，产褥热是透过医生和助产士传播。戈登医生写道：“虽然要我提及这个推论实在很不愉快，但我不得不承认自己才是令无数产妇患上产褥热的原因。”[19]，可是他的推论一直被当时医学界忽略。
直到十九世纪中叶，医学界对传染病学依然毫无认识，许多医生没有意识到消毒的必要性，最典型例子就是费城的著名产科医生Dr. Charles Meigs'，他曾说过：“医生都是绅士，作为绅士的手必然是洁净的。”这个观点很明显得到大部分医生认同[20]，因此医生在手术和尸体解剖中不会洗手，更加不戴手套。
自公元1847年他要求医生用漂白粉洗手，产褥热病人数目则大幅减少。至于没有病理解剖项目的都柏林产科医院，它的产褥热个案亦同时用作对照，但显然他的努力徒劳无功。
这时，年轻的匈牙利医生伊格纳兹.塞麦尔维斯（Dr. Ignaz Semmelweis）在维也纳总医院做产科医生，他一直苦苦思索产妇患上产褥热的原因。在机缘巧合下，当时该医院一名医生在解剖尸体中偶然割伤自己后，不久病逝，病症与患上产褥热产妇的症状完全一样。他推断医院里发生的产褥热，可能是医生们把“毒物”透过自己受污染的双手和器械，带给了产妇。为了验证他的推论，他要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手，以防止这种致命的“毒物”，最后效果显著，产褥热死亡率急降百分之九十[21]。
不过在1850年维也纳医生公会的演讲会上，塞麦尔维斯在报告了产褥热发生的原因和预防的方法后，宣布“是医生们自己受污染的双手和器械，把灾难带给了产妇”这一结论时，会场秩序大乱。在场医生们纷纷指责塞麦尔维斯妖言惑众，他们很难接受自己双手，竟是导致产妇患上产褥热的罪魁祸首，而且此论调亦大损医生们的形象。因此医学界仍是依然故我，不愿接受塞麦尔维斯的推论，这种顽固态度结果却为无数孕妇带来无尽痛苦，接生期间堕进鬼门关的阴影挥之不去[22] 。医学界对塞麦尔维斯的蔑视和嘲笑，逼使他离开维也纳，最后他在一间精神病院郁郁而终[23]。
从以上事例中，除了显示当时医学界自以为是的风气十分盛行[24]，亦因为当时的医学界还未养成将实验做为判定理论成败的习惯[25]。塞麦尔维斯的悲剧，其实也和他自己的能力有关，他是一个文笔不佳，不善言词、不喜与人交际的人，甚至连母语都说得不流利，也未积极地把观察结果发表于医学期刊，亦缺乏一套标准程序的实验手段，以证明自己的理论[26]。
直到塞麦尔维斯在公元1865年去世当年，法国微生物学家路易·巴斯德发现了蚕病细菌，证实传染病都是微生物在生物体内孳生引致，世人才理解到塞麦尔维斯的消毒措施在降低病人死亡率方面，具有重要的医疗价值，“消毒外科手术”这才迅速普及。如今世人把塞麦尔维斯尊称为“母亲们的救星”，在布达佩斯市中心的一个广场竖立着他的纪念雕像，雕像基座上是一个怀抱婴儿妇女，她永远仰望着这位不朽的恩人。
感染产褥热丧生的名人
[编辑]下表是因感染产褥热去世的著名女性：
| 名人 | 去世日期（公元） | 身份 | 简介 |
| 约克的伊丽莎白 Elizabeth of York |
1503年2月11日 | 英格兰国王亨利七世的皇后 | 在诞下四女凯瑟琳·都铎（Katherine Tudor）后，因感染产褥热而在一星期内去世。 |
| 珍·西摩 Jane Seymour |
1537年10月24日 | 英格兰国王亨利八世第三任妻子 | 在诞下亨利八世（Henry VIII of England）唯一男性继承人爱德华六世（Edward VI）十二日后，因感染产褥热而去世。 |
| 凯瑟琳·帕尔 Catherine Parr |
1548年9月5日 | 英格兰国王亨利八世第六任妻子 | 亨利八世死后，凯瑟琳改嫁给旧爱第一代休德利的西摩男爵托马斯·西摩，并诞下她唯一的女儿玛丽·西摩（Mary Seymour）后，因感染产褥热而在六天后去世。 |
| 安娜·利奥波多芙娜 Анна Леопольдовна |
1746年3月19日 | 俄罗斯皇帝伊凡六世的母亲和摄政 | 伊凡六世被伊丽莎白女皇推翻后，安娜夫妇以及刚出生的女儿叶卡捷琳娜被新女皇关押。安娜在囚禁地生下三名子女，最终在生下小儿子阿列克谢九天后因感染产褥热去世。 |
| 玛丽·沃斯通克拉夫特 Mary Wollstonecraft |
1797年9月10日 | 18世纪英国作家、 哲学家和女权主义者 |
公元1792年著作《女权辩护》（Vindication of the Rights of Woman），成为她最知名的作品。不过在诞下第二个女儿玛丽·雪莱（Mary Shelley）后，因在分娩过程中残留下来的胎盘组织引起细菌感染，最后因败血症去世[27]。 |
| 伊莎贝拉·比顿 Isabella Beeton |
1865年2月6日 | 英国著名烹饪作家 | 曾著作《比顿夫人的家庭管理全书》（Mrs Beeton's Book of Household Management），大受欢迎。在诞下第四名子女后，因感染产褥热而不幸去世。 |
| 珍·韦伯斯特 Jean Webster |
1916年6月11日 | 美国著名作家 | 著名小说《长腿叔叔》（Daddy-Long-Legs）的作者，在诞下女儿后不到一日，便因患上产褥热去世。为了纪念她，她的女儿被命名为珍（Little Jean）[28]。 |
参考文献
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延伸阅读
[编辑]- The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
ISBN：0393052990， Author: Sherwin B. Nuland
（中文版：洗手战役（庄安祺译），时报文化出版公司（台北），2005年10月初版，ISBN：9571343498）
