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产褥热

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产褥热
众多产褥热病例当中,以感染化脓性链球菌Streptococcus pyogenes,红色染色球菌)最为严重,此菌通常在冬天时,从健康带菌者的咽喉中发现。图中是显微镜下的一个脓液样本,放大率九百倍,用帕染剂(Pappenheim's stain)染色。
症状发烧、下腹痛、异味阴道分泌物[1]
类型产褥期疾病[*]reproductive tract infection[*]
病因多种细菌[1]
风险因素剖宫产早期羊膜囊破裂滞产营养不良糖尿病[1][2]
治疗抗细菌药[1]
患病率1180万[3]
死亡数17,900[4]
分类和外部资源
医学专科产科学
ICD-11JB40
ICD-10O85
eMedicine796892
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产褥热(puerperal fever)也称为产后感染(postpartum infections)、产褥感染(Puerperal infections)或产褥期发热,是在分娩流产或是堕胎后,产道的细菌性感染。其症状一般会包括发烧超过38.0 °C(100.4 °F)、寒颤、下腹痛,阴道分泌物可能会有异味[1]。一般会在分娩后的24小时内出现,会持续十天[5]

最常见的感染是在子宫及周围组织的感染,称为产后败血症(puerperal sepsis)或产后子宫炎(postpartum metritis)[1][6]。危险因子包括剖腹产、阴道中有B型链球菌英语group B streptococcus之类的菌种、早期羊膜囊破裂滞产等原因[1][2]。感染原因可能是病原体透过未经消毒的手术工具,侵入生殖器官,若是医护人员在未经消毒的情况替产妇进行分娩,或是产妇分娩后破水太久,也会造成感染。大部分的感染会和许多不同种类的细菌有关。对血液或阴道进行微生物培养英语Microbiological culture对诊断的帮助不大。对经验性治疗反应不佳的患者,可以使用医学影像辅助。其他分娩后发烧的原因有乳房肿大英语Breast engorgement泌尿道感染、腹壁切口或会阴切开术伤口的感染,以及肺不张英语atelectasis[1][2],也可能是乳腺炎支气管炎(产妇分娩时进行麻醉的副作用)。

由于剖宫产会增加产褥热的风险,一般建议进行剖宫产的产妇在手术前给予预防性的抗生素(像是氨苄青霉素)治疗。若有感染,也是接受抗生素治疗,大部分会在二至三天内改善。症状轻微的会用口服的抗生素,较严重者则会以静脉注射给予抗生素。若是阴道分娩,会用氨苄青霉素及庆大霉素治疗,若是剖宫产则会用克林霉素及庆大霉素治疗。若治疗后病情仍未改善,则需考虑如脓疡之类的并发症[1]

2015年,约有1180万位产妇发生产褥热[3]。发达国家中,阴道分娩的产妇约有1%至2%感染产褥热,若是较困难的分娩方式,感染产褥热的比例会到5%至13%。若是剖宫产又没有使用预防性的抗生素,感染比例会到50%[1]。2015年,死于此病的妇女约有17,900人,较1990年的34,000少了许多[4][7]。产褥热占了周产期死亡案例的10%左右[2]。第一笔产褥热的记录至少可追溯到公元前5世纪希波克拉底的记载[8]。从至少18世纪开始,产褥热一直都是产妇在医院分娩时非常常见的死因,一直到1930年代开始使用抗生素后才改善[9]。1847年时,匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯推动医师在接生前用次氯酸钙水溶液洗手,一度将产褥热的比例从20%降低到2%[10][11]

医学定义

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目前正式医学术语不会用“产褥热”的说法,医学界会以产妇感染的部位,或者是感染的严重程度命名:

  • 以产妇产妇感染的部位命名:子宫内膜炎、子宫静脉炎、腹膜炎
  • 以感染的严重程度命名:细菌感染(身体内部相当数量细菌,进入血液)、败血症(身体内部细菌进入血液,在血液内不受控制繁殖,并产生毒素)

若果孕妇出现以下症状,有可能患上产褥热,会作进一步确诊,确定感染部位及严重程度:

  • ICD-10 定义:孕妇在产后或流产当日计算,十日内持续二十四小时体温逾摄氏38度(华氏100.4度)
  • USJCMW 定义:在产后十日内,其中有两日口腔温度逾摄氏38度(华氏100.4度)[12]

感染率

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在十八至十九世纪时期的欧洲,平均每一千宗分娩个案,就有六至九宗产褥热个案,当中有二至三宗因患上腹膜炎或败血症而丧生[13]

根据一个粗略统计,当时欧洲适龄妇女丧生的主因是肺结核(tuberculosis),而产褥热则是第二号杀手,有一半患者最终都逃不过鬼门关。如果只计算英格兰威尔士地区,在十八世纪至十九世纪期间,产褥热的死亡个案就达到25万至50万宗[13]

至于现代美国的产褥热个案,大约占总分娩个案的百分之一至八,而每十万宗分娩个案当中,会有十三宗个案有机会在分娩期间亡故,其中平均只有三宗个案因产褥热丧生。据研究显示,剖腹生产会显著增加产妇患上产褥热的风险[14]:100

另一方面,从1985年至2005年这二十年间,英国每十万宗分娩个案,就有0.45至0.85宗个案因生殖道败血症而丧生[15]

致病源

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目前绝大部分子宫内膜发炎个案,主要致病源是金黄葡萄球菌Staphylococcus aureus) ,以及链球菌属Streptococcus spp),而大多数严重溶血性链球菌感染个案的元凶,都是一型链球菌所致(Group A Streptococci,简称GAS,特指化脓性链球菌Streptococcus pyogenes)。至于其他类型链球菌(Group B,C,D and G Streptococci)一样会对产妇造成感染,其中二型链球菌(Group B Streptococci,简称GBS,特指无乳链球菌Streptococcus agalactiae)感染症状较一型链球菌轻微。

除了以上两种引致产褥热的致病源外,还有其他致病源,按流行性顺序排列分别是:葡萄球菌staphylococci)、大肠杆菌coliform bacteria)、厌氧菌、衣原体Chlamydia)、支原体Mycoplasma),以及比较罕有的魏氏梭状芽胞杆菌Clostridium welchii)。

一型链球菌(GAS)有数个品种,有些品种主要在常温繁殖,通常只会感染患者局部皮肤。至于另一些品种如化脓性链球菌(Streptococcus pyogenes),感染该菌的个案以冬季最普遍,通常在患者咽喉繁殖,并可造成严重感染,但罕有在阴道菌群发现。因此可以相信感染化脓性链球菌,从而导致“产后溶血性感染”的产褥热个案,致病源头有可能来自其他病患者及护理人员[14]:104-105

感染二型链球菌(GBS,例如Streptococcus agalactiae)可令新生儿和老年人患上肺炎和脑膜炎,有时也会导致败血症。另一方面,二型链球菌通常也会寄生在女性阴道内,产生酸性环境,抑制其它细菌,但是二型链球菌的某些品种会感染阴道,增加羊膜过早破裂的风险,使胎儿流产。美国妇产科学会、美国儿科医生学会及美国疾病控制与预防中心(CDC, Centers for Disease Control and Prevention)都建议所有孕妇在怀孕35至37周期间进行身体检查,检查是否带有二型链球菌[16]

产褥热病因的发现过程

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匈牙利医生伊格纳兹.塞麦尔维斯,被世人尊称为“母亲们的救星”,首先在医院中应用消毒方法,以帮助孕妇减低患上产褥热的风险。

十六世纪至十八世纪中期的欧洲医院,对一个产妇来说恐怕是个十分危险的地方,当时产妇在医院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五,而不时爆发的间歇性流行病,更可令孕妇分娩的死亡率逹百分之百 。首宗记载的产褥热病例,出现在公元1646年的巴黎主宫医院(Hôtel-Dieu de Paris[17]

当时一个身体健康的产妇生下健康的婴儿后,在几个小时内出现脉搏加快、高热、腹部肿胀、气味难闻等病征,最后因患上产褥热而死亡,致病原因未明[18]。不过令人奇怪的是,在家中分娩的产妇则很少有产褥热,一般来说产妇前往医院途中,即使在路边或小巷分娩,也要比抵达医院后分娩安全。

以下是产妇在家中分娩与医院分娩死亡率之间的比较[18]

  家中分娩死亡率
(每一万人)
医院分娩死亡率
(每一万人)
现代美国 1人 少于1人
19世纪中叶的伦敦 10人 600人
19世纪中叶的巴黎 50人 547至800人
19世纪中叶的德累斯顿 没有数据 304人

当时欧洲病人逝世后进行病理解剖,确定死因已成为惯例,许多医生仔细解剖了产褥热的妇女尸体,发现她们体内充满了一种难闻的白色液体,于是对这种情况提出了多种假设[18]

  1. 难闻气味可能来自医院。
  2. 产褥热可能跟磁场有关。
  3. 那些产妇有可能患上乳腺阻塞,造成母乳在体内腐败而死亡,而白色液体就是腐败的母乳。

至于为何在家中分娩死亡率少的原因,医学界认为那些产妇有产婆照顾,因为女人比较稳重,因此受产褥热折磨的产妇,特别不愿意被男医生和医科生观察。有人甚至提出产褥热只不过是产妇抱着恐惧心态入院,可说是心理因素作祟。

早在公元1795年的时候,一名曾在海军担任军医的苏格兰裔产科医生亚历山大·戈登英语Alexander Gordon (physician)(Dr. Alexander Gorden),已经在他的论文(Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever)表示,产褥热是透过医生和助产士传播。戈登医生写道:“虽然要我提及这个推论实在很不愉快,但我不得不承认自己才是令无数产妇患上产褥热的原因。”[19],可是他的推论一直被当时医学界忽略。

直到十九世纪中叶,医学界对传染病学依然毫无认识,许多医生没有意识到消毒的必要性,最典型例子就是费城的著名产科医生Dr. Charles Meigs',他曾说过:“医生都是绅士,作为绅士的手必然是洁净的。”这个观点很明显得到大部分医生认同[20],因此医生在手术和尸体解剖中不会洗手,更加不戴手套。

塞麦尔维斯在他公元1861年的著作《产褥热的病原、实质和预防》提出证据,表示自公元1823年维也纳总医院开始进行病理解剖后(直线显示),医院内产褥热个案急剧增加,两者之间有明显关连。
自公元1847年他要求医生用漂白粉洗手,产褥热病人数目则大幅减少。至于没有病理解剖项目的都柏林产科医院,它的产褥热个案亦同时用作对照,但显然他的努力徒劳无功。

这时,年轻的匈牙利医生伊格纳兹.塞麦尔维斯Dr. Ignaz Semmelweis)在维也纳总医院做产科医生,他一直苦苦思索产妇患上产褥热的原因。在机缘巧合下,当时该医院一名医生在解剖尸体中偶然割伤自己后,不久病逝,病症与患上产褥热产妇的症状完全一样。他推断医院里发生的产褥热,可能是医生们把“毒物”透过自己受污染的双手和器械,带给了产妇。为了验证他的推论,他要求医生在接生前必须用漂白粉仔细洗手,以防止这种致命的“毒物”,最后效果显著,产褥热死亡率急降百分之九十[21]

不过在1850年维也纳医生公会的演讲会上,塞麦尔维斯在报告了产褥热发生的原因和预防的方法后,宣布“是医生们自己受污染的双手和器械,把灾难带给了产妇”这一结论时,会场秩序大乱。在场医生们纷纷指责塞麦尔维斯妖言惑众,他们很难接受自己双手,竟是导致产妇患上产褥热的罪魁祸首,而且此论调亦大损医生们的形象。因此医学界仍是依然故我,不愿接受塞麦尔维斯的推论,这种顽固态度结果却为无数孕妇带来无尽痛苦,接生期间堕进鬼门关的阴影挥之不去[22] 。医学界对塞麦尔维斯的蔑视和嘲笑,逼使他离开维也纳,最后他在一间精神病院郁郁而终[23]

从以上事例中,除了显示当时医学界自以为是的风气十分盛行[24],亦因为当时的医学界还未养成将实验做为判定理论成败的习惯[25]。塞麦尔维斯的悲剧,其实也和他自己的能力有关,他是一个文笔不佳,不善言词、不喜与人交际的人,甚至连母语都说得不流利,也未积极地把观察结果发表于医学期刊,亦缺乏一套标准程序的实验手段,以证明自己的理论[26]

直到塞麦尔维斯在公元1865年去世当年,法国微生物学家路易·巴斯德发现了蚕病细菌,证实传染病都是微生物在生物体内孳生引致,世人才理解到塞麦尔维斯的消毒措施在降低病人死亡率方面,具有重要的医疗价值,“消毒外科手术”这才迅速普及。如今世人把塞麦尔维斯尊称为“母亲们的救星”,在布达佩斯市中心的一个广场竖立着他的纪念雕像,雕像基座上是一个怀抱婴儿妇女,她永远仰望着这位不朽的恩人。

感染产褥热丧生的名人

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下表是因感染产褥热去世的著名女性:

名人 去世日期(公元) 身份 简介
约克的伊丽莎白
Elizabeth of York
1503年2月11日 英格兰国王亨利七世的皇后 在诞下四女凯瑟琳·都铎(Katherine Tudor)后,因感染产褥热而在一星期内去世。
珍·西摩
Jane Seymour
1537年10月24日 英格兰国王亨利八世第三任妻子 在诞下亨利八世(Henry VIII of England)唯一男性继承人爱德华六世(Edward VI)十二日后,因感染产褥热而去世。
凯瑟琳·帕尔
Catherine Parr
1548年9月5日 英格兰国王亨利八世第六任妻子 亨利八世死后,凯瑟琳改嫁给旧爱第一代休德利的西摩男爵托马斯·西摩,并诞下她唯一的女儿玛丽·西摩(Mary Seymour)后,因感染产褥热而在六天后去世。
安娜·利奥波多芙娜
Анна Леопольдовна
1746年3月19日 俄罗斯皇帝伊凡六世的母亲和摄政 伊凡六世被伊丽莎白女皇推翻后,安娜夫妇以及刚出生的女儿叶卡捷琳娜被新女皇关押。安娜在囚禁地生下三名子女,最终在生下小儿子阿列克谢九天后因感染产褥热去世。
玛丽·沃斯通克拉夫特
Mary Wollstonecraft
1797年9月10日 18世纪英国作家、
哲学家和女权主义者
公元1792年著作《女权辩护》(Vindication of the Rights of Woman),成为她最知名的作品。不过在诞下第二个女儿玛丽·雪莱(Mary Shelley)后,因在分娩过程中残留下来的胎盘组织引起细菌感染,最后因败血症去世[27]
伊莎贝拉·比顿
Isabella Beeton
1865年2月6日 英国著名烹饪作家 曾著作《比顿夫人的家庭管理全书》(Mrs Beeton's Book of Household Management),大受欢迎。在诞下第四名子女后,因感染产褥热而不幸去世。
珍·韦伯斯特
Jean Webster
1916年6月11日 美国著名作家 著名小说《长腿叔叔》(Daddy-Long-Legs)的作者,在诞下女儿后不到一日,便因患上产褥热去世。为了纪念她,她的女儿被命名为珍(Little Jean)[28]

参考文献

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延伸阅读

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  • The Doctors' Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis, (New York: W.W. Norton, 2003)
    ISBN:0393052990, Author: Sherwin B. Nuland
    (中文版:洗手战役(庄安祺译),时报文化出版公司(台北),2005年10月初版,ISBN:9571343498)

参见

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外部链接

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