急性胆管炎：修订间差异
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胆管炎的最终治疗是缓解潜在的胆道梗阻。<ref name="sciencedirect" />通常推迟到入院后24-48小时，此时患者病情稳定并且使用抗生素后显示出一些改善，可能需要作为紧急情况对待，<ref name="sciencedirect" />以防经过充分治疗而病情持续恶化，或者如果抗生素不能有效减少感染迹象（发生在15%的病例中）。<ref name="worldcat" /><ref name="bmj" /> |
胆管炎的最终治疗是缓解潜在的胆道梗阻。<ref name="sciencedirect" />通常推迟到入院后24-48小时，此时患者病情稳定并且使用抗生素后显示出一些改善，可能需要作为紧急情况对待，<ref name="sciencedirect" />以防经过充分治疗而病情持续恶化，或者如果抗生素不能有效减少感染迹象（发生在15%的病例中）。<ref name="worldcat" /><ref name="bmj" /> |
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并非所有与上行性胆管炎有关的胆结石实际上都起源于胆囊，但对于因胆结石疾病而接受过胆管炎治疗的人，通常建议进行胆囊切除术（手术切除胆囊）。通常会延迟到所有症状消失并且ERCP或MRCP确认胆管中没有胆结石。<ref name="scienncedirect" /><ref name="worldcat" /><ref name="bmj" />不接受胆囊切除术的人，复发性胆道疼痛、黄疸、胆管炎进一步发作以及需要进一步ERCP或胆囊造口术的风险增加；死亡风险也大大增加。<ref>{{Cite journal |last=McAlister |first=V. C. |last2=Davenport |first2=E. |last3=Renouf |first3=E. |date=2007-10-17 |title=Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy |url=https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006233.pub2/ |journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews |issue=4 |doi=10.1002/14651858.CD006233.pub2 |issn=1469-493X |pmc=8923260 |pmid=17943900}}</ref> |
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== 历史 == |
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2022年7月1日 (五) 10:34的版本
| 上行性胆管炎 | |
|---|---|
| 同义词 | 急性胆管炎，胆管炎 |
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| 十二指肠镜检查肝胰壶腹脓液挤出，提示胆管炎 | |
| 症状 | 黄疸、发烧和腹痛 |
| 分类和外部资源 | |
| 醫學專科 | 胃肠学 |
| ICD-11 | DC13 |
| ICD-10 | K83.9 |
| ICD-9-CM | 576.1 |
| DiseasesDB | 2514 |
| MedlinePlus | 000290 |
| eMedicine | emerg/96 2665 |
| MeSH | D002761 |
上行性胆管炎，也称为急性胆管炎或简称胆管炎，是胆管炎症（胆管炎），通常由细菌从十二指肠（小肠的第一部分）交界处上行引起。如果胆管已经被胆结石部分阻塞，则容易发生。[1][2]
胆管炎可能危及生命，被视为医疗紧急情况。[1]典型症状包括皮肤或眼白变黄、发烧、腹痛，严重时会出现低血压和意识模糊。初始治疗是静脉输液和抗生素，但通常存在潜在问题（例如胆结石或胆管狭窄），可能需要进一步检查和治疗，通常采用内窥镜检查以缓解胆管阻塞。[1][3]
症状和体征
胆管炎患者可能会报告腹痛（尤其是右上腹）、发烧、寒战和不安（不适）。部分报告黄疸（皮肤和眼白变黄）。[1]
体格检查结果通常包括黄疸和右上腹压痛。[1]夏科氏三联征是胆管炎的三个常见表现：腹痛、黄疸和发热。[4]过去认为这种情况在50-70%的病例中存在，但最近报告的频率为15-20%。[1]雷诺兹五联征包括夏科氏三联征、感染性休克和精神错乱。[5]该症状的组合表明病情恶化和败血症的发展，并且不太常见。[1][2]
在老年人中，表现可能不典型；它们可能会由于败血症而直接衰竭，而没有首先表现出典型特征。[2]胆管留置支架的患者可能不会出现黄疸。[2]
病因
胆管梗阻通常出现在急性胆管炎中，通常是由胆结石引起的。10-30%的病例是由其他原因引起的，例如良性狭窄（没有潜在肿瘤的胆管变窄）、术后损伤（手术连接）或胆管结构改变（例如吻合部位变窄）、各种肿瘤（胆管癌、胆囊癌、法特壶腹癌、胰腺癌、十二指肠癌）、厌氧菌（如梭状芽孢杆菌和拟杆菌）（尤其是老年人和曾接受过胆道系统手术的人）。[1]
感染肝脏和胆管的寄生虫可能导致胆管炎；包括线虫（蛔虫）、肝吸虫（中华肝吸虫、泰国肝吸虫、猫肝吸虫）。[6]在AIDS患者中，已知大量机会性微生物会导致AIDS胆管病，但自从引入有效的AIDS治疗后，这种风险已迅速降低。[1][7]胆管炎也可能使涉及胆管的医疗程序复杂化，尤其是ERCP。为防止这种情况发生，建议因任何适应症而接受ERCP的患者接受预防性抗生素治疗。[3][8]
永久性胆管支架的存在（例如胰腺癌）略微增加了胆管炎的风险，但通常需要这种类型的支架来保持胆管通畅在外部压力下。[1]
发病机制
胆汁由肝脏产生，用于消除体内的胆固醇和胆红素，以及乳化脂肪，使它们更易溶于水并有助于消化。胆汁由肝细胞在肝脏中形成并排泄到肝总管中。部分胆汁由于背压（由Oddi括约肌施加）而储存在胆囊中，可能会在消化时释放出来。胆囊还通过吸收水和溶解的盐来浓缩胆汁。所有胆汁通过胆总管和法特壶腹到达十二指肠。Oddi括约肌位于法特壶腹和十二指肠的交界处，是一种控制胆汁和胰腺分泌物释放到消化道的环形肌肉。[1]
由于某些保护机制，胆管树通常相对不含细菌。Oddi括约肌充当机械屏障。胆道系统通常具有低压（8到12厘米水柱）[9]并允许胆汁自由流动。胆汁在管道中的持续向前流动将细菌冲入十二指肠，并且不允许建立感染。胆管上皮分泌的胆汁盐[1]和免疫球蛋白[2]的构成也具有保护作用。
在没有阻塞的情况下，单独的细菌污染通常不会导致胆管炎。[1]由于胆管阻塞导致胆道系统内的压力增加（高于20厘米水柱）[10]，从而扩大了胆管内衬细胞之间的空间，使受细菌污染的胆汁与血流接触。它还会对枯否细胞的功能产生不利影响，库普弗细胞是一种特殊的巨噬细胞，有助于防止细菌进入胆道系统。胆汁压力升高会降低胆汁中IgA免疫球蛋白的产生。[11]还会导致菌血症（细菌进入血液）并引起全身炎症反应综合征（SIRS），包括发烧（通常伴有寒颤）、心动过速、呼吸频率增加和白细胞计数增加；存在疑似或确诊感染的SIRS称为败血症。[1]胆道阻塞本身对免疫系统不利，并通过损害某些免疫系统细胞（中性粒细胞）的功能和改变免疫激素（细胞因子）的水平而削弱其抵抗感染的能力。[1]
在上行性胆管炎中，由于部分阻塞和Oddi括约肌功能下降，有机体向后迁移到胆管。[1]关于细菌起源的其他理论，例如通过门静脉或从结肠迁移，被认为不太可能。[1]
诊断
血液检查
常规血液检查显示急性炎症的特征（白细胞计数升高和C反应蛋白水平升高），通常肝功能检查（LFT）异常。在大多数情况下，LFT与梗阻一致：胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高。在早期阶段，对肝细胞的压力可能是主要特征，测试将类似于肝炎，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高。[1]
血培养通常在发烧和有急性感染证据的人身上进行。 这些会在36%的病例中产生导致感染的细菌，[12]通常是在24-48小时的潜伏期后。在ERCP期间，胆汁也可能被送去培养。与上行性胆管炎相关的最常见细菌是革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌（25-50%）、克雷伯氏菌（15-20%）和肠杆菌（5-10%）。在革兰氏阳性球菌中，肠球菌占10-20%。[13]
医学影像
鉴于上行性胆管炎通常发生在胆管阻塞的情况下，可以采用各种形式的医学成像来确定这种阻塞的部位和性质。第一项检查通常是超声波。[1]超声可显示胆管扩张，可识别38%的胆管结石；它在识别胆管下方的结石方面相对较差。超声可以帮助区分胆管炎和胆囊炎，胆囊炎的症状与胆管炎相似，但在超声上表现不同。[14]较好的检查是使用磁共振成像（MRI）的磁共振胰胆管造影 (MRCP)； 这对ERCP具有相当的敏感性。[14]根据医院设施的质量，MRCP 仍可能遗漏较小的结石。[1]
胆道梗阻检查的金标准仍然是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。该检查涉及使用内窥镜检查（将管子通过口腔进入食道、胃，然后进入十二指肠）将一根小插管插入胆管。检查时，注射造影剂以使导管不透明，并拍摄X射线以获得胆道系统的视觉印象。在壶腹的内窥镜图像上，有时可以看到胆总管中受阻的胆结石形成的突起壶腹或从胆总管口流出的明显脓液。在X射线图像（称为胆管造影0上，胆结石在导管轮廓中作为非混浊区域可见。出于诊断目的，ERCP现在通常已被MRCP取代。 ERCP仅用于不能接受延迟诊断测试的危重患者的一线治疗； 如果怀疑胆管炎的指数很高，通常会进行ERCP以实现阻塞的胆总管的引流。[1]
如果怀疑是其他原因而不是胆结石（例如肿瘤），可以进行计算机断层扫描和内窥镜超声 (EUS) 来确定梗阻的性质。 EUS 可用于对可疑肿块进行活检（组织样本）。[1]EUS也可能取代诊断性 ERCP 用于结石病，取决于当地的可用性。[3]
治疗
补液和抗生素
胆管炎需要住院。给予静脉输液，尤其是在血压低的情况下，并开始使用抗生素。通常需要用广谱抗生素进行经验性治疗，直到确定导致感染的病原体以及它对哪种抗生素敏感。青霉素和氨基糖苷类的组合被广泛使用，环丙沙星已被证明在大多数情况下有效，并且副作用较少，可能优于氨基糖苷类。通常添加甲硝唑来专门治疗厌氧病原体，特别是那些病情严重或有厌氧感染风险的人。抗生素持续使用7-10天。[1]可能还需要增加血压的药物（血管加压药）来治疗低血压。[4]
内窥镜检查
胆管炎的最终治疗是缓解潜在的胆道梗阻。[1]通常推迟到入院后24-48小时，此时患者病情稳定并且使用抗生素后显示出一些改善，可能需要作为紧急情况对待，[1]以防经过充分治疗而病情持续恶化，或者如果抗生素不能有效减少感染迹象（发生在15%的病例中）。[2][3]
胆囊切除术
并非所有与上行性胆管炎有关的胆结石实际上都起源于胆囊，但对于因胆结石疾病而接受过胆管炎治疗的人，通常建议进行胆囊切除术（手术切除胆囊）。通常会延迟到所有症状消失并且ERCP或MRCP确认胆管中没有胆结石。[15][2][3]不接受胆囊切除术的人，复发性胆道疼痛、黄疸、胆管炎进一步发作以及需要进一步ERCP或胆囊造口术的风险增加；死亡风险也大大增加。[16]
历史
在法国巴黎的Salpêtrière医院工作的让-马丁·沙可博士于1877年发现了早期的胆管炎报告以及他的同名三联征。[4]他将这种情况称为“肝热”（fièvre hépatique）。[4][7]美国外科医生Benedict M. Reynolds博士在1959年与同事Everett L. Dargan博士的报告中重新点燃了对这种疾病的兴趣，并制定了以他的名字命名的五联征。[5]
参见
- 原发性硬化性胆管炎（导致胆管变窄的自身免疫性疾病）
参考文献
- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 Kinney, Timothy P. Management of ascending cholangitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2007-04, 17 (2). ISSN 1052-5157. PMID 17556149. doi:10.1016/j.giec.2007.03.006.
- ^ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Brunicardi, F. Charles; Schwartz, Seymour I. Schwartz's principles of surgery 8th. New York: McGraw-Hill, Health Pub. Division. 2005. ISBN 0-07-141090-2. OCLC 53972533.
- ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Williams, E. J.; Green, J.; Beckingham, I.; Parks, R.; Martin, D.; Lombard, M.; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008-07, 57 (7). ISSN 1468-3288. PMID 18321943. doi:10.1136/gut.2007.121657.
- ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 Bourneville, J. M. Leçons sur les maladies du foie, des voies biliaires et des reins, faites à la Faculté de médecine de Paris. Elibron Classics replica. [Boston?]: Elibron Classics. 2005. ISBN 1-4212-1387-7. OCLC 427435743.
- ^ 5.0 5.1 Reynolds, B. M.; Dargan, E. L. Acute obstructive cholangitis; a distinct clinical syndrome. Annals of Surgery. 1959-08, 150 (2). ISSN 0003-4932. PMC 1613362
. PMID 13670595. doi:10.1097/00000658-195908000-00013.
- ^ Lim, Jae Hoon. Liver flukes: the malady neglected. Korean Journal of Radiology. 2011-05, 12 (3). ISSN 2005-8330. PMC 3088844 . PMID 21603286. doi:10.3348/kjr.2011.12.3.269.
- ^ 7.0 7.1 Kimura, Yasutoshi; Takada, Tadahiro; Kawarada, Yoshifumi; Nimura, Yuji; Hirata, Koichi; Sekimoto, Miho; Yoshida, Masahiro; Mayumi, Toshihiko; Wada, Keita; Miura, Fumihiko; Yasuda, Hideki. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2007, 14 (1). ISSN 0944-1166. PMC 2784509 . PMID 17252293. doi:10.1007/s00534-006-1152-y.
- ^ Brand, Martin; Bizos, Damon; O'Farrell, Peter. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010-10-06, (10). ISSN 1469-493X. PMID 20927758. doi:10.1002/14651858.CD007345.pub2.
- ^ Bircher, Johannes; Benhamou, Jean-Pierre; McIntyre, Neil; Rizzetto, Mario; Rodes, Juan. Oxford Textbook of Clinical Hepatology 2nd. London: Oxford University Press. 1999. ISBN 978-0-19-262515-1.
- ^ Huang, T.; Bass, J. A.; Williams, R. D. The significance of biliary pressure in cholangitis. Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960). 1969-05, 98 (5). ISSN 0004-0010. PMID 4888283. doi:10.1001/archsurg.1969.01340110121014.
- ^ Sung, J. Y.; Costerton, J. W.; Shaffer, E. A. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Digestive Diseases and Sciences. 1992-05, 37 (5). ISSN 0163-2116. PMID 1563308. doi:10.1007/BF01296423.
- ^ Sung, J. J.; Lyon, D. J.; Suen, R.; Chung, S. C.; Co, A. L.; Cheng, A. F.; Leung, J. W.; Li, A. K. Intravenous ciprofloxacin as treatment for patients with acute suppurative cholangitis: a randomized, controlled clinical trial. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1995-06, 35 (6). ISSN 0305-7453. PMID 7559196. doi:10.1093/jac/35.6.855.
- ^ Infections of the gastrointestinal system 1st. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2013. ISBN 978-93-5090-352-0. OCLC 897873076.
- ^ 14.0 14.1 Varghese, J. C.; Liddell, R. P.; Farrell, M. A.; Murray, F. E.; Osborne, D. H.; Lee, M. J. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis. Clinical Radiology. 2000-01, 55 (1). ISSN 0009-9260. PMID 10650107. doi:10.1053/crad.1999.0319.
- ^ 引证错误：没有为名为
scienncedirect的参考文献提供内容 - ^ McAlister, V. C.; Davenport, E.; Renouf, E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007-10-17, (4). ISSN 1469-493X. PMC 8923260 . PMID 17943900. doi:10.1002/14651858.CD006233.pub2.
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