女性不孕症：修订间差异
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====下丘腦 - 垂體因子==== |
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*{{link-en|下丘腦功能障礙|Hypothalamic dysfunction}} |
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*{{link-en| 高催乳素血症|Hyperprolactinemia}}<ref>[http://www.getting-pregnant-tips.com/female-infertility.html Female Infertility] {{webarchive|url=https://web.archive.org/web/20100218012801/http://www.getting-pregnant-tips.com/female-infertility.html |date=2010-02-18 }}</ref> |
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* [[化学疗法]]（如前所述），有些藥物的卵巢毒性很高 |
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* 有卵巢存在，不過存在基因缺陷（如前所述） |
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* [[多囊卵巢綜合症]]（參考{{link-en|多囊卵巢綜合症造成的不孕|infertility in polycystic ovary syndrome}}） |
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*{{link-en|無排卵|Anovulation}}。因為無排卵造成的不孕稱為「無排卵不孕」，相對於有排卵但不孕的情形<ref>{{cite journal |vauthors=Hull MG, Savage PE, Bromham DR |title=Anovulatory and ovulatory infertility: results with simplified management |journal=Br Med J (Clin Res Ed) |volume=284 |issue=6330 |pages=1681–5 |date=June 1982 |pmid=6805656 |pmc=1498620 |doi= 10.1136/bmj.284.6330.1681}}</ref> |
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*{{link-en|卵巢儲備|ovarian reserve}}減少，參考{{link-en|卵巢儲備不足|poor ovarian reserve}} |
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*{{link-en|過早更年期|Premature menopause}} |
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*[[更年期]] |
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*黃體功能障礙<ref>{{EMedicine|med|1340|Luteal Phase Dysfunction}}</ref> |
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*性腺發育不全（[[特纳氏综合征]]） |
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[[卵巢癌]] |
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====輸卵管(異位)/腹膜因素==== |
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<!---{{Further|輸卵管因素不孕}}---> |
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*[[子宮內膜異位症]]（可以參考{{link-en|子宮內膜異位症及不孕|endometriosis and infertility}}) |
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*盆腔[[沾黏]] |
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*[[骨盆腔發炎]]（簡稱PID，一般是因為[[披衣菌感染]]造成）<ref name="pmid17160569">{{cite journal |vauthors=Guven MA, Dilek U, Pata O, Dilek S, Ciragil P |title=Prevalence of Chlamydia trochomatis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections in the unexplained infertile women |journal=Arch. Gynecol. Obstet. |volume=276 |issue=3 |pages=219–23 |year=2007 |pmid=17160569 |doi=10.1007/s00404-006-0279-z}}</ref> |
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*輸卵管堵塞 |
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*之前的[[異位妊娠]]。2013的隨機研究發現異位妊娠治療2年後，若是進行放射手術後，成功子宮內懷孕的比例是64%，若使用藥物，懷孕的比例是67%，若是用保守性手術，比例是70%<ref>{{Cite journal | last1 = Fernandez | first1 = H. | last2 = Capmas | first2 = P. | last3 = Lucot | first3 = J. P. | last4 = Resch | first4 = B. | last5 = Panel | first5 = P. | last6 = Bouyer | first6 = J. | doi = 10.1093/humrep/det037 | title = Fertility after ectopic pregnancy: The DEMETER randomized trial | journal = Human Reproduction | volume = 28 | issue = 5 | pages = 1247–1253 | year = 2013 | pmid = 23482340| pmc = }}</ref>。比較起來，40歲以下的女性二年懷孕的累計懷孕比例是90%<ref name=nice2013 />。 |
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====子宮因素==== |
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*[[子宫畸形]]<ref name="pmid9402295">{{cite journal |vauthors=Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simón C, Pellicer A |title=Reproductive impact of congenital Müllerian anomalies |journal=Hum. Reprod. |volume=12 |issue=10 |pages=2277–81 |year=1997 |pmid=9402295 |doi=10.1093/humrep/12.10.2277}}</ref> |
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*[[子宮肌瘤]] |
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*{{link-en|阿舍曼綜合徵|Asherman's Syndrome}}<ref name="pmid12470565">{{cite journal |author=Magos A |title=Hysteroscopic treatment of Asherman's syndrome |journal=Reprod. Biomed. Online |volume=4 |issue=Suppl 3 |pages=46–51 |year=2002 |pmid=12470565 |doi=10.1016/s1472-6483(12)60116-3}}</ref> |
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*沒有原發因素的[[着床]]失敗。即使是在接受{{link-en|胚胎移植|embryo transfer}}後，仍無法成功懷孕。 |
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以往曾認為[[双角子宫]]和不孕有關<ref>{{cite journal |vauthors=Shuiqing M, Xuming B, Jinghe L |title=Pregnancy and its outcome in women with malformed uterus |journal=Chin. Med. Sci. J. |volume=17 |issue=4 |pages=242–5 |year=2002 |pmid=12901513 |doi= |url=}}</ref>，不過後來的研究沒有發現其相關性<ref>{{cite journal |vauthors=Proctor JA, Haney AF |title=Recurrent first trimester pregnancy loss is associated with uterine septum but not with bicornuate uterus |journal=Fertil. Steril. |volume=80 |issue=5 |pages=1212–5 |year=2003 |pmid=14607577 |doi= 10.1016/S0015-0282(03)01169-5}}</ref>。 |
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====子宮頸因素==== |
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*{{link-en|子宮頸狹窄|Stenosis of uterine cervix}}<ref name="pmid17877600">{{cite journal |vauthors=Tan Y, Bennett MJ |title=Urinary catheter stent placement for treatment of cervical stenosis |journal=The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology |volume=47 |issue=5 |pages=406–9 |year=2007 |pmid=17877600 |doi=10.1111/j.1479-828X.2007.00766.x}}</ref> |
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*{{link-en|抗精子抗體|Antisperm antibodies}}<ref name=":1" /> |
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*非受孕性宮頸[[黏液]]<ref name="pmid7745077">{{cite journal |vauthors=Farhi J, Valentine A, Bahadur G, Shenfield F, Steele SJ, Jacobs HS |title=In-vitro cervical mucus-sperm penetration tests and outcome of infertility treatments in couples with repeatedly negative post-coital tests |journal=Hum. Reprod. |volume=10 |issue=1 |pages=85–90 |year=1995 |pmid=7745077 |doi=10.1093/humrep/10.1.85}}</ref> |
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====陰道因素==== |
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*[[陰道痙攣]] |
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*陰道堵塞 |
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==診斷== |
==診斷== |
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2019年9月20日 (五) 16:04的版本
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| 女性不孕症 Female infertility | |
|---|---|
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| 女性出現生育力低下、不孕、月經不規則及更年期的累積比例及平均手齡[1] | |
| 分类和外部资源 | |
| 醫學專科 | 婦科學 |
| ICD-11 | GA31 |
| ICD-10 | N97.0 |
| ICD-9-CM | 628.9、628.8 |
| DiseasesDB | 4786 |
| MedlinePlus | 001191 |
| eMedicine | 274143 |
女性不孕症是發生在女子身上的不孕癥，全球有近5千萬女性受此困擾[2]，盛行率在南亞、撒哈拉以南非洲、北非及中東、中歐及東歐和中亞等地區最高[2]。不孕的原因很多，包括（但不限）營養、疾病及其他子宮結構上的異常等。世界各地都有女性不孕的問題，各地因此產生文化上及社會上的羞辱也不同。
成因
女性不孕症的成因，基本上可以依後天疾病、先天遺傳或依受影響的身體部位分類。
雖然病因可以分為先天或後天，但女性不孕症通常多少都受先天与后天因素組合影響。而且，具有任何女性不孕症的單一风险因子（如，吸烟，下面另外補充），不一定就會造成不孕。就算女性確實不孕，就算她現在（或曾經）具有某個風險因子，也無法確認一定是它造成的。
後天
根據美國生殖醫學協會（ASRM）的研究，年齡、吸烟、性病、體重過輕或是過重都會影響女性生育能力[3]。
廣義的來看，後天因素包括所有與突变無關的因素，甚至包括胚胎發育期在子宮內接觸到毒素，可能在成年數年後才出現不孕的症狀。
年齡
女性的生育力受其年齡影響。女性初潮的平均年齡在12至13歲（美國約是12.5歲[4]，加拿大是12.72歲[5]，英國是12.9歲[6]）。月經初潮之後的女性，頭一年的月經週期中，80%的月經週期無排卵；第三年時，有50%的月經週期無排卵；第六年則降到10%[7]。女性生育力高峰出現在20歲初期到中期，之後開始下降，35歲之後下降速度變快。因各研究結果不同，仍無法準確估算特定女性在特定年齡的受孕機率。年齡較長的夫妻成功受孕的機率和許多因素有關，除了女性生育力外，也包括女性的整體健康情形和男性伴侶的生育力。
吸烟
吸菸對卵巢有害，受害程度和吸菸（或暴露在二手菸環境中）的總量及持續時間有關。尼古丁以及其他有害的化學物質會影響身體產生雌激素的能力（負責調節卵泡生成及排卵）。此外，吸菸也會影響卵泡生成、胚胎運輸、子宮內膜容受性及血管新生、子宮血流及子宮肌層[8]，有些損害是不可逆的，但戒菸能避免後續損害發生[9][10]。吸菸者不孕的機率比不吸菸者高60%[11]。接受體外人工受精，吸菸會減少活產機率34%和增加流產機率30%[11]。而且女性吸菸者的更年期會提早約1至4年[12]。
性感染疾病
性感染疾病也是造成不孕症的主要原因。它們的症狀通常並不明顯，若未能及時適當治療，將造成生育力下降[9]。
體重及飲食失調
不孕的女性中，12%有体重不足或超重的情形。除了基本生殖器官外，脂肪細胞也會分泌雌激素[13]。體脂肪過多，會產生過多雌激素，使身體產生類似避孕的反應，降低懷孕的可能性[9]。而體脂肪過少會使雌激素產量不足，影響月經週期[9]。体重不足或是超重的女性都容易發生月經週期不規則，合併排卵異常或不排卵[9]。幼年時充足的營養也是日後正常生育力的來源[14]。
一個美國研究指出，不孕的女性中有20%曾經或現在有飲食失調的問題，這個比例比正常人的終生盛行率多五倍[15]。
2010年的一篇回顧性研究指出體重過重或是肥胖的低生育力女性，接受生育治療時，成功機率較低、併發症較多且費用更高[16]。假設有1000名接受生育治療的無排卵女性，若體重正常，研究預估約會有800個活產；但若體重過重或肥胖，約會有690個活產。若是正常排卵的女性，若體重正常會有700個活產，體重過重會有550個，而肥胖的會有530個活產[17]。對過重和肥胖女性而言，若無排卵，每次活產所需費用比正常體重女性多54％和100％；若正常排卵，則分別多44％和70％[18]。
輻射
輻射暴露造成不孕的風險增加，也和暴露的頻率、輻射功率以及時間長短有關。已有資料指出放射線療法會造成不孕[19]，謠傳5G 毫米波可能造成不孕。
卵巢吸收的輻射量決定不育是否發生。高劑量會破壞卵巢中部分或全部的卵，並可能導致不孕或早期停經。
化療
化療導致不孕的風險很高。不孕風險高的化療藥物有丙卡巴肼以及其他烷基化藥物，例如環磷酰胺、異環磷酰胺、白消安、美法崙、苯丁酸氮芥和氮芥[20]。不孕風險中等的化療藥物有阿黴素和含鉑類藥物（例如順鉑和卡鉑）[20]。另外一方面，生殖毒性風險低的化療藥物包括植物提煉的物質（如長春新鹼和長春鹼）、抗生素（如博來黴素和放線菌素）及抗代謝物（如甲氨蝶呤、巰基嘌呤和5-氟尿嘧啶）[20]。
化療引起的女性不孕主因是原始卵泡消失造成的卵巢早衰[21]。消失不一定是化療藥物本身直接的作用，但可能源自為了取代受損卵泡而造成的生長加速[21]。在經過三個療程的化療後，竇卵泡計數減少。然而在四個療程後，促卵泡激素（FSH）會達到停經時的濃度[22]。化療後的其它荷爾蒙的變化包括抑制素 B和抗穆氏管荷爾蒙濃度下降[22]。
女性在接受化療之前，有許多可以保存生育能力的方式，例如將卵巢組織、卵母細胞甚至胚胎進行深低溫保存[23]。
免疫性不孕
抗精子抗體（ASA）造成的不孕，在不孕伴侶中約占10%至30%[24]。抗精子抗體會直接攻擊精子上的表面抗原，這會影響精子的活動力及其在女性生殖道中移動的能力、阻礙精子的獲能作用和頂體反應、抑制受精、影響胚胎著床以及後續的生長及發育。女性形成抗精子抗體的危險因子包括：免疫調節機制錯亂、感染、黏膜完整性破損、受到強姦或是進行沒有防護措施的肛交或口交[24][25]。
其他後天因素
- 腹膜腔手術後的沾黏是女性後天型不孕的主要原因之一[26]。可以減少沾黏範圍及嚴重度的一般手術原則包括：使用侵入性較小的術式、使用較少異物或減少局部缺血的程度。不過2012年的統合分析發現支持此手術原則的研究實證並不充分[26]。
- 糖尿病。一篇有關第一型糖尿病的回顧研究指出：就算有現代化的治療，女性糖尿病患者的不孕風險還是比較高，反映在青春期及初經的後延、月經不規則（特別是月經過少）、輕微的高雄激素血症、多囊卵巢綜合症、活產比例較低，以及更年期可能更早到來[27]。動物模型發現糖尿病會造成分子層級上的異常，包括：瘦蛋白、胰岛素及親吻素訊息傳遞上的異常[27]。
- 乳糜泻。乳糜泻的非消化道症狀可能包含不孕（如：初經延遲、閉經、不孕或是提早進入更年期）和妊娠併發症（如：宫内生长受限〔IUGR〕、小于胎龄〔SGA〕的胎兒、反覆流產、嬰兒早產或出生体重過輕）。不過，无麸质饮食可能會降低以上風險。有些作者認為，若有女性有原因不明的不孕、多次流產或是宫内生长受限，需要評估是否可能合併乳糜泻[28][29]。
- 明顯的肝臟或腎臟疾病。
- 血栓形成體質[30][31]。
- 吸食大麻。大麻會干擾内源性大麻素系统，可能會造成不孕[32]。
- 輻射，像是放射線療法。能造成女性永久不孕的卵巢輻射劑量隨年齡而異：出生時暴露 20.3 Gy，十歲時暴露 18.4 Gy，二十歲時 16.5 Gy，三十歲時 14.3 Gy[33]。在全身輻射後，10-14%的患者性腺功能會恢復正常，但在接受全身輻射後進行骨髓移植的患者，其懷孕比例低於2%[34][35]。
遺傳因素
許多基因的突變會造成不孕，如下表所示。還有其它情況與女性不孕有關，它們可能是基因病變引發，但尚未找到致病的單一基因，例如苗勒管发育不全（MRKH）[36]。最後，還有不知為數多少的基因突變會造成生育力低下，它們可能受其它額外因素（如：環境）影響而造成完全不孕。
造成女性不孕的染色体畸变包括了特纳氏综合征。特纳氏症的女性患者，需由其他婦女捐卵完成人工生育[37]。
| 基因 | 編碼的蛋白質 | 缺乏的影響 | |
|---|---|---|---|
| BMP15 | 骨塑型蛋白 15 | 高促性腺激素性卵巢衰竭（POF4) | |
| BMPR1B | 骨塑型蛋白受體 1B | 卵巢功能障礙、高促性腺激素性性腺功能低下症、肢端肢中部骨骺軟骨發育不良（acromesomelic chondrodysplasia） | |
| CBX2、M33 | 染色盒蛋白質同源物 2（Chromobox protein homolog 2）、果蠅多梳家族蛋白（Drosophila polycomb class） |
體染色體 46,XY，男變女的性別轉換（表現型上是正常女性） | |
| CHD7 | 染色質結構域解旋酶DNA结合蛋白7（Chromodomain-helicase-DNA-binding protein 7） | CHARGE聯合畸形及卡门氏症候群（KAL5） | |
| DIAPH2 | DIAPH2蛋白 | 高促性腺激素性卵巢早衰（POF2A） | |
| FGF8 | 成纖維細胞生長因子 8 | 嗅覺正常的低促性腺激素性性腺功能低下症及卡門氏症候群（KAL6） | |
| FGFR1 | 成纖維細胞生長因子受體 1 | 卡门氏症候群（KAL2） | |
| HFM1 | 原發性卵巢功能衰竭[39] | ||
| FSHR | 促卵泡激素受体 | 高促性腺激素性性腺功能低下症及卵巢过激综合征 | |
| FSHB | 促卵泡激素β亚基 | 促卵泡激素不足，原發性無月經症及不孕 | |
| FOXL2 | FOX蛋白L2 | 和第一型先天性家族性瞼口狹小症（BPES）有關的孤立性卵巢早衰（POF3）; FOXL2 402C 變成 G 的突變和卵巢顆粒細胞瘤有關 | |
| FMR1 | X染色體脆折症 | 和潛在突變有關的卵巢早衰（POF1） | |
| GNRH1 | 促性腺激素释放激素 | 正常嗅觉低性腺激素性性腺功能減退症（nHH） | |
| GNRHR | GnRH受體 | 低性腺激素性性腺功能減退症 | |
| KAL1 | 卡门氏症候群 | 低性腺激素性性腺功能減退症及失眠，X染色體串聯的卡门氏症候群（KAL1） | |
| KISS1R，GPR54 | KISS1受體 | 低性腺激素性性腺功能減退症 | |
| LHB | 黄体生成素β亚基 | 性腺功能減退症及假雌雄同体 | |
| LHCGR | 黄体生成素/绒毛膜促性腺激素受体 | 高性腺激素性性腺功能減退症（luteinizing hormone resistance） | |
| DAX1 | X染色体上与剂量敏感的性逆转-先天肾上腺发育不全相关基因-1 | X染色體串聯先天性腎上腺發育不全，伴隨著低性腺激素性性腺功能減退症，剂量敏感，由男變女的性逆转 | |
| NR5A1，SF1 | 類固醇生成因子1 | 染色体46,XY男變女的性別轉換，性腺退化，先天性脂質腎上腺增生，染色体46,XX性腺發育不全，以及染色体46,XX 原發性卵巢功能不全 | |
| POF1B | 1B型卵巢早衰 | 促性腺激素過多，原發性無月經（POF2B） | |
| PROK2 | 激肽原 | 正常嗅觉低性腺激素性性腺功能減退症及卡门氏症候群（KAL4） | |
| PROKR2 | 激肽原受體 2 | 卡门氏症候群（KAL3） | |
| RSPO1 | R-spondin家族，成員1 | 染色体46,XX,女變男的性別轉換 | |
| SRY | SRY基因 | Mutations lead to 46,XY females; translocations lead to 46,XX males | |
| SCNN1A | 上皮組織鈉通道（ENaC）的Alpha亞基 | 無義突變，導致女性生殖道ENaC的表達缺陷[40] | |
| SOX9 | SRY相關的HMB盒基因9 | ||
| STAG3 | 基质抗原3 | 卵巢早衰[41] | |
| TAC3 | 速激肽3（Tachykinin 3） | 正常嗅觉低性腺激素性性腺功能減退症 | |
| TACR3 | 速激肽受体3 | 正常嗅觉低性腺激素性性腺功能減退症 | |
| ZP1 | 透明帶糖蛋白1 | 功能不良的透明帶形成[42] |
依身體部位分類
下丘腦 - 垂體因子
卵巢因素
- 化学疗法（如前所述），有些藥物的卵巢毒性很高
- 有卵巢存在，不過存在基因缺陷（如前所述）
- 多囊卵巢綜合症（參考多囊卵巢綜合症造成的不孕）
- 無排卵。因為無排卵造成的不孕稱為「無排卵不孕」，相對於有排卵但不孕的情形[44]
- 卵巢儲備減少，參考卵巢儲備不足
- 過早更年期
- 更年期
- 黃體功能障礙[45]
- 性腺發育不全（特纳氏综合征）
輸卵管(異位)/腹膜因素
- 子宮內膜異位症（可以參考子宮內膜異位症及不孕)
- 盆腔沾黏
- 骨盆腔發炎（簡稱PID，一般是因為披衣菌感染造成）[46]
- 輸卵管堵塞
- 之前的異位妊娠。2013的隨機研究發現異位妊娠治療2年後，若是進行放射手術後，成功子宮內懷孕的比例是64%，若使用藥物，懷孕的比例是67%，若是用保守性手術，比例是70%[47]。比較起來，40歲以下的女性二年懷孕的累計懷孕比例是90%[48]。
子宮因素
以往曾認為双角子宫和不孕有關[51]，不過後來的研究沒有發現其相關性[52]。
子宮頸因素
陰道因素
- 陰道痙攣
- 陰道堵塞
診斷
英國國家健康與照顧卓越研究院（NICE）表示：“如適齡女性在經過一年無避孕措施的阴道性交之後還不能懷孕，且不明不孕原因時，應當和她的伴侶一起接受進一步的醫療診斷”[48]。如果該女子已經超過35歲，更應該盡早咨詢醫生[48]。世界衛生組織也將時間定為一年[55]。
相關條目
參考文獻
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外部連結
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