女性不孕症

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女性不孕症
Female infertility
Age and female fertility.png
女性出現生育力低下、不孕月經不規則英语irregular menstruation更年期的累積比例及平均手齡[1]
醫學專科 婦科學

女性不孕症是發生在女子身上的不孕癥,全球有近5千萬女性受此困擾[2],盛行率在南亞撒哈拉以南非洲北非中東中歐東歐中亞等地區最高[2]。不孕的原因很多,包括(但不限)營養、疾病及其他子宮結構上的異常等。世界各地都有女性不孕的問題,但因文化和社會差異而產生不同的對待態度

成因[编辑]

女性不孕症的成因,基本上可以依後天疾病、先天遺傳或依受影響的身體部位分類。

雖然病因可以分為先天或後天,但女性不孕症通常多少都受先天与后天因素組合影響。而且,具有任何女性不孕症的單一风险因子(如,吸烟,下面另外補充),不一定就會造成不孕。就算女性確實不孕,就算她現在(或曾經)具有某個風險因子,也無法確認一定是它造成的。

後天[编辑]

根據美國生殖醫學協會英语American Society for Reproductive Medicine(ASRM)的研究,年齡、吸烟、性病、體重過輕或是過重都會影響女性生育能力[3]

廣義的來看,後天因素包括所有與突变無關的因素,甚至包括胚胎發育期在子宮內接觸到毒素英语Environmental toxicants and fetal development,可能在成年數年後才出現不孕的症狀。

年齡[编辑]

女性的生育力受其年齡影響。女性初潮的平均年齡在12至13歲(美國約是12.5歲[4],加拿大是12.72歲[5],英國是12.9歲[6])。月經初潮之後的女性,頭一年的月經週期中,80%的月經週期無排卵英语anovulatory;第三年時,有50%的月經週期無排卵;第六年則降到10%[7]。女性生育力高峰出現在20歲初期到中期,之後開始下降,35歲之後下降速度變快。因各研究結果不同,仍無法準確估算特定女性在特定年齡的受孕機率。年齡較長的夫妻成功受孕的機率和許多因素有關,除了女性生育力外,也包括女性的整體健康情形和男性伴侶的生育力。

吸烟[编辑]

吸菸卵巢有害,受害程度和吸菸(或暴露在二手菸環境中)的總量及持續時間有關。尼古丁以及其他有害的化學物質會影響身體產生雌激素的能力(負責調節卵泡生成英语folliculogenesis排卵)。此外,吸菸也會影響卵泡生成、胚胎運輸、子宮內膜容受性及血管新生、子宮血流及子宮肌層[8],有些損害是不可逆的,但戒菸能避免後續損害發生[9]。吸菸者不孕的機率比不吸菸者高60%[10]。接受體外人工受精,吸菸會減少活產機率34%和增加流產機率30%[10]。而且女性吸菸者的更年期會提早約1至4年[11]

性感染疾病[编辑]

性感染疾病也是造成不孕症的主要原因。它們的症狀通常並不明顯,若未能及時適當治療,將造成生育力下降[9]

體重及飲食失調[编辑]

不孕的女性中,12%有体重不足超重的情形。除了基本生殖器官外,脂肪細胞也會分泌雌激素[12]。體脂肪過多,會產生過多雌激素,使身體產生類似避孕的反應,降低懷孕的可能性[9]。而體脂肪過少會使雌激素產量不足,影響月經週期[9]。体重不足或是超重的女性都容易發生月經週期不規則,合併排卵異常或不排卵[9]。幼年時充足的營養也是日後正常生育力的來源[13]

一個美國研究指出,不孕的女性中有20%曾經或現在有飲食失調的問題,這個比例比正常人的終生盛行率多五倍[14]

2010年的一篇回顧性研究指出體重過重或是肥胖的低生育力女性,接受生育治療時,成功機率較低、併發症較多且費用更高[15]。假設有1000名接受生育治療的無排卵女性,若體重正常,研究預估約會有800個活產;但若體重過重或肥胖,約會有690個活產。若是正常排卵的女性,若體重正常會有700個活產,體重過重會有550個,而肥胖的會有530個活產[16]。對過重和肥胖女性而言,若無排卵,每次活產所需費用比正常體重女性多54%和100%;若正常排卵,則分別多44%和70%[17]

輻射[编辑]

輻射暴露造成不孕的風險增加,也和暴露的頻率、輻射功率以及時間長短有關。已有資料指出放射線療法會造成不孕[18],謠傳5G 毫米波可能造成不孕。

卵巢吸收的輻射量決定不育是否發生。高劑量會破壞卵巢中部分或全部的卵子,並可能導致不孕或早期停經。

化療[编辑]

化療導致不孕的風險很高。不孕風險高的化療藥物有丙卡巴肼英语procarbazine以及其他烷基化藥物,例如環磷酰胺異環磷酰胺白消安美法崙英语melphalan苯丁酸氮芥氮芥[19]。不孕風險中等的化療藥物有阿黴素和含鉑類藥物(例如順鉑卡鉑[19]。另外一方面,生殖毒性風險低的化療藥物包括植物提煉的物質(如長春新鹼長春鹼)、抗生素(如博來黴素放線菌素)及抗代謝物(如甲氨蝶呤巰基嘌呤5-氟尿嘧啶[19]

化療引起的女性不孕主因是原始卵泡英语primordial follicles消失造成的卵巢早衰英语premature ovarian failure[20]。消失不一定是化療藥物本身直接的作用,但可能源自為了取代受損卵泡而造成的生長加速[20]。在經過三個療程的化療後,竇卵泡計數英语Antral follicle count減少。然而在四個療程後,促卵泡激素(FSH)會達到停經時的濃度[21]。化療後的其它荷爾蒙的變化包括抑制素 B抗穆氏管荷爾蒙濃度下降[21]

女性在接受化療之前,有許多可以保存生育能力英语fertility preservation的方式,例如將卵巢組織、卵母細胞甚至胚胎進行深低溫保存[22]

免疫性不孕[编辑]

抗精子抗體英语Antisperm antibodies(ASA)造成的不孕,在不孕伴侶中約占10%至30%[23]。抗精子抗體會直接攻擊精子上的表面抗原,這會影響精子的活動力及其在女性生殖道中移動的能力、阻礙精子的獲能作用頂體反應英语acrosome reaction、抑制受精、影響胚胎著床以及後續的生長及發育。女性形成抗精子抗體的危險因子包括:免疫調節機制錯亂、感染、黏膜完整性破損、受到強姦或是進行沒有防護措施的肛交或口交[23][24]

其他後天因素[编辑]

遺傳因素[编辑]

許多基因的突變會造成不孕,如下表所示。還有其它情況與女性不孕有關,它們可能是基因病變引發,但尚未找到致病的單一基因,例如苗勒管发育不全(MRKH)[35]。最後,還有不知為數多少的基因突變會造成生育力低下,它們可能受其它額外因素(如:環境)影響而造成完全不孕。

造成女性不孕的染色体畸变包括了特纳氏综合征。特纳氏症的女性患者,需由其他婦女捐卵完成人工生育[36]

有些基因或染色体異常可能會導致間性,例如雄激素不敏感症英语androgen insensitivity syndrome

突变後會造成不孕的基因[37]
基因 編碼的蛋白質 缺乏的影響
BMP15英语BMP15 骨塑型蛋白 15英语Bone morphogenetic protein 15 高促性腺激素性卵巢衰竭(POF4)
BMPR1B英语BMPR1B 骨塑型蛋白受體 1B英语Bone morphogenetic protein receptor 1B 卵巢功能障礙、高促性腺激素性性腺功能低下症英语Hypergonadotropic hypogonadism、肢端肢中部骨骺軟骨發育不良(acromesomelic chondrodysplasia)
CBX2英语CBX2 (gene)M33英语M33 (gene) 染色盒蛋白質同源物 2(Chromobox protein homolog 2)、果蠅多梳家族蛋白(Drosophila polycomb class)

體染色體 46,XY 男變女的性別轉換(表現型上是正常女性)

CHD7英语CHD7 染色質結構域解旋酶DNA结合蛋白7(Chromodomain-helicase-DNA-binding protein 7) CHARGE聯合畸形卡门氏症候群(KAL5)
DIAPH2英语DIAPH2 DIAPH2蛋白 高促性腺激素性卵巢早衰(POF2A)
FGF8英语FGF8 成纖維細胞生長因子 8英语FGF8 嗅覺正常的低促性腺激素性性腺功能低下症及卡門氏症候群(KAL6)
FGFR1英语FGFR1 成纖維細胞生長因子受體 1英语Fibroblast growth factor receptor 1 卡门氏症候群(KAL2)
HFM1英语HFM1 原發性卵巢功能衰竭英语Primary ovarian failure[38]
FSHR 促卵泡激素受体 高促性腺激素性性腺功能低下症及卵巢过激综合征英语Ovarian hyperstimulation syndrome
FSHB 促卵泡激素β亚基 促卵泡激素不足,原發性無月經症及不孕
FOXL2英语FOXL2 FOX蛋白L2英语Forkhead Box Protein L2 和第一型先天性家族性瞼口狹小症(BPES)有關的孤立性卵巢早衰(POF3); FOXL2 402C 變成 G 的突變和卵巢顆粒細胞瘤有關
FMR1英语FMR1 X染色體脆折症英语Fragile X mental retardation 和潛在突變有關的卵巢早衰(POF1)
GNRH1 促性腺激素释放激素 嗅覺正常的低促性腺激素性性腺功能低下症(nHH)
GNRHR英语GNRHR GnRH受體英语GnRH receptor 低性腺激素性性腺功能減退症英语Hypogonadotropic hypogonadism
KAL1英语KAL1 卡门氏症候群 低促性腺激素性性腺功能低下症及失眠,X染色體串聯的卡门氏症候群(KAL1)
KISS1R英语KISS1R,GPR54 KISS1受體 低促性腺激素性性腺功能低下症
LHB 黄体生成素β亚基 性腺功能低下症及假雌雄同体
LHCGR 黄体生成素/绒毛膜促性腺激素受体 高促性腺激素性性腺功能低下症(luteinizing hormone resistance)
DAX1英语DAX1 劑量敏感的性別轉換,先天肾上腺发育不全,位於X染色體的基因1英语Dosage-sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia critical region, on chromosome X, gene 1 X染色體串聯先天性腎上腺發育不全,合併低促性腺激素性性腺功能低下症;劑量敏感由男變女的性別轉換
NR5A1英语NR5A1SF1英语SF1 (gene) 類固醇生成因子1英语Steroidogenic factor 1 46,XY 男變女的性別轉換,性腺退化,先天性脂質腎上腺增生;46,XX性腺發育不全;及 46,XX 原發性卵巢功能不全
POF1B英语POF1B 1B型卵巢早衰 促性腺激素過多,原發性無月經(POF2B)
PROK2 激肽原英语Prokineticin 正常嗅觉低促性腺激素性性腺功能低下症及卡门氏症候群(KAL4)
PROKR2英语PROKR2 激肽原受體 2英语Prokineticin receptor 2 卡门氏症候群(KAL3)
RSPO1英语RSPO1 R-spondin家族,成員1 46,XX 女變男的性別轉換(患者有睾丸)
SRY SRY基因 突變產生46,XY 女性;染色體易位產生 46,XX 男性
SCNN1A英语SCNN1A 上皮組織鈉通道英语Epithelial sodium channel(ENaC)的Alpha亞基 無義突變導致女性生殖道ENaC的基因表現缺損[39]
SOX9英语SOX9 SRY相關的HMB盒基因9
STAG3英语STAG3 (gene) 基质抗原3英语Stromal antigen 3 卵巢早衰英语Premature ovarian failure[40]
TAC3英语TAC3 速激肽3(Tachykinin 3) 正常嗅觉低促性腺激素性性腺功能低下症
TACR3英语TACR3 速激肽受体3英语Tachykinin receptor 3 正常嗅觉低促性腺激素性性腺功能低下症
ZP1英语ZP1 透明帶糖蛋白1英语zona pellucida glycoprotein 1 形成功能不良的透明帶英语zona pellucida[41]

依身體部位分類[编辑]

下丘腦 - 垂體因子[编辑]

卵巢因素[编辑]

輸卵管(異位)/腹膜因素[编辑]

子宮因素[编辑]

以往曾認為双角子宫和不孕有關[50],不過近期研究無法驗證兩者的相關性[51]

子宮頸因素[编辑]

陰道因素[编辑]

診斷[编辑]

不孕症的診斷始於病史問診及身體檢查。醫療人員可能也會安排以下的檢查:

基因檢測仍在發展,檢查是否有和女性不孕症有關的基因突變[37]

一般是由婦產科醫師或是婦女健康專科護理師英语women's health nurse practitioner(WHNP)進行一開始的診斷及治療。若初步治療失敗,可能會轉診給經過生殖內分泌醫師英语reproductive endocrinologist進行專科訓練英语Fellowship (medicine)過的醫師。(在北美)生殖內分泌醫師, 通常是指接受過生殖內分泌科學以及不孕症訓練的婦產科醫師。這些醫師負責處治生殖相關疾病,對象除了婦女外,也包括男性、兒童及青少年。

生殖內分泌及不孕專科的醫療工作聚焦於協助婦女受孕,並且改善可能會造成流產的問題。一般來說,生殖內分泌及不孕專科,並不接受一般助產英语maternity care相關的婦女患者。

定義[编辑]

女性不孕沒有一致性的定義,因為其定義與社會和身體特徵有關,這些都受文化和情境影響。英國國家健康與照顧卓越研究院英语National Institute for Health and Care Excellence(NICE)表示:「如適齡女性在經過一年無避孕措施的陰道性交後還不能懷孕,且無已知的不孕原因時,應和她的伴侶一起接受進一步的醫療診查」[47]。NICE指引也建議超過35歲的女性、臨床上有已知的不孕原因,或具有容易不孕風險的病史,更應該儘早咨詢生育專科醫生英语fertility specialist[47]。根據世界衛生組織(WHO)的定義,不孕可以描述為無法受孕、維持懷孕,或使胎兒順利生產[56]世界衛生組織和ICMART對不孕的臨床定義是「一種生殖系統疾病,定義為經過12個月以上規律且無避孕措施的性行為,但仍無法達到臨床上的懷孕。」[57]不孕症也可以再進一步分為原發性不孕及次發性不孕。原發性不孕是指無法順利生產,包括無法受孕,或胎兒無法順利生產(流產或是死胎)[58][59]次發性不孕是指之前曾經順利受孕或活產,但後來無法受孕或是順利活產[59][58]

預防[编辑]

後天的女性不孕症能用以下方式預防:

  • 維持健康的生活形態:過度運動、攝取咖啡因酒類吸煙都和女性生育力降低有關。另一方面,飲食均衡營養,攝食充足的新鮮水果蔬菜,並維持正常體重,可維持較好的生育力。
  • 治療或是預防已有疾病:確診並控制慢性病(如,糖尿病甲狀腺機能低下症)能提昇生育力。終身實行安全性行為可能會減少性感染疾病引起的生育力受損;及時治療性病可以減少感染可能造成的顯著傷害。定期的身體檢查(包括子宫頸抹片)可以提早發現感染或是異常。
  • 不延遲生育時間:生育力並非最終在停經前完全消失,而是在27歲後逐漸下降,在35歲後下降速度變快[60]。女性的親生母親若有生育相關的異常(如,親生母親有早發性停經英语premature menopause),她可能也會有類似問題的風險,將可治療並延緩此風險,並延遲生育時間。
  • 卵子冷凍貯藏:女性可利用卵子冷凍貯藏(凍卵)保存她的生育力。卵子冷凍貯藏會將女性卵母细胞冷凍,在之後想要(或適合)生育時再使用[61]。在生育力顛峰期凍卵,可將女性的卵母细胞冷凍貯藏,日後需要時使用,也可減少她不孕的機會[61]

治療[编辑]

無法逆轉產婦高齡的影響,不過若女性還沒進入更年期,輔助生殖技術英语assisted reproductive technologies能克服多種不孕的原因,例如:

流行病學[编辑]

世界各地女性不孕症的流行病學差異很大。2010年估計全世界有4850萬對夫妻不孕,從1990年至2010年之間,全世界不孕的情況變化不大[2]。2010年全世界女性不孕比例最低的地區有南美洲的秘魯、厄瓜多爾及玻利維亞,也包括波蘭、肯亞以及大韓民國[2],女性不孕比例最高的地區有東歐、北非、中東、大洋洲、及撒哈拉以南非洲[2]。自1990年起,原發性不孕的盛行率上昇,但次發性不孕的盛行率整體而言是下降的。女性不孕症在高收入、中歐及東歐、及中亞地區的發生率(不是盛行率)下降[2]

非洲[编辑]

撒哈拉以南非洲在1990年到2010年之間,原發性不孕的盛行率減少。其中,盛行率最低的是肯亞、辛巴威及盧旺達,盛行率最高的則是幾內亞、莫桑比克、安哥拉、加蓬及喀麥隆,以及北非靠近中東一帶[2]。根據2004年的DHS報告,非洲盛行率最高的是中非及撒哈拉以南非洲,緊接著的是東非[59]

亞洲[编辑]

合併原發性及次發性不孕症,亞洲盛行率最高的是南亞中部、接著是東南亞,盛行率最低的是西亞[59]

拉丁美洲及加勒比海地區[编辑]

拉丁美洲及加勒比海地區的女性不孕症盛行率低於全球。其中盛行率最高的是牙買加、蘇里南、海地、千里達及托巴哥。盛行率最低的是拉丁美洲中部及西部[2];盛行率最高的國家是加勒比海的島國,及開發度較低的國家[59]

社會及文化[编辑]

社会羞辱[编辑]

全世界許多文化中,不孕症引起的社會羞辱形式多樣。當女性無法受孕時,通常都會怪罪她們,即使大約50%的不育問題來自男性[62]。此外,許多社會傾向只珍視那些生產一胎以上的女性,且若夫妻無法受孕,婚姻會被視為失敗[62]。生育孩子的行為與夫妻婚姻是否美滿有關,並反映他們在社會中的社會角色[63]。非洲國家由東部的坦桑尼亞到西部的加蓬,不育症盛行,被稱為「非洲不孕帶」。在這個區域,會發現以上現象[62],且此地的不孕症被嚴重的污名化,不孕的夫妻在社會上會被視為失敗[62][64]。在烏干達奈及利亞也是如此,在這兒不懷孕會承受巨大壓力,也具有某種社會影響[63]。在部分穆斯林社會中也有相同的現象,包括埃及[65]巴基斯坦[66]

有時,婦女的子女人數,會被視為財富的象徵,或是繼承財產數量的依據[63][66]。兒童可以透過多種方式影響財務安全。在奈及利亞喀麥隆土地所有權英语land claim會由孩子的數量決定。此外,在一些撒哈拉以南的國家,如果婦女沒有生育任何子女,可能無法繼承財產[66]。在一些非洲和亞洲國家,丈夫可以剝奪不孕妻子的食物、住所和其他生活必需品(像是衣服)[66]。在喀麥隆,婦女可能無法繼承丈夫的土地,晚年只能獨立生活[63]

社會和文化活動(包括傳統儀式),無生育的婦女是可能無法參加。在莫桑比克奈及利亞會發現這種污名化現象,不孕的婦女會被視為社會流浪者[63]。這種侮辱性做法,貶低社會中不孕婦女的價值[67][68]。根據馬庫阿族傳統,懷孕和分娩被視為婦女的重要生活事件,像恩薩拉(nthaa´ra)和恩薩阿拉之姆瓦納(ntha´ara no mwana)儀式,只有曾懷孕且有小孩的婦女能參加[67]

與懷孕有關的內部和社會規範,可能對不孕症產生社會羞辱,這影響世界各地的婦女[68]。當懷孕視為是生命中的重要事件,並不孕被當作「社會上無法接受的狀況」時,會促使人們尋求各種形式的治療,不論是傳統治療或是昂貴的西方療法[65]。在得到治療機會有限的許多地區,為了生孩子而可能產生極端行為,有時更可能違法[63][65]

婚姻角色[编辑]

有些國家的男性若發現他和妻子無法生育,可能會和其他女性結婚或是納妾,目的是希望透過和其他女性的性行為來繁衍後代[63][65][66]。此情形在某國家很常見,例如喀麥隆[63][66]、奈及利亞[63]、莫三比克[67]、埃及[65]、波札那[69]、孟加拉國[66],以及一些一夫多妻制較常見,而且被社會接受的國家。

在某些文化中,包括波札那[69]和奈及利亞[63],為了生孩子,婦女可以選擇並允許能與她丈夫有性行為的女性[63]。迫切需要孩子的婦女可能會與丈夫妥協,選擇一名婦女,並承擔照顧孩子的職責,以滿足被社會接受和有用的自覺[69]

為了懷孕,女人也可以和其他男人睡覺[67]。這麼做的原因有很多,包括:傳統治療師的建議,或者尋找另一個「更適合」的人。在許多情況下,丈夫並不知道妻子有其它額外的性關係,就算妻子懷了另一個男人的小孩,也不會被告知丈夫[67]。然而,文化上並不接受這樣的行為,因此可能使婦女受孕的機會比男人少,並加劇婦女的性別痛苦[65]

男人和女人也可以離婚,試圖找到一個新的伴侶來生孩子。不孕在許多文化中是離婚的原因,也是男人或女人增加他們後代機會的一種方式[63][65][67][69]。婦女離婚後,可能失去土地、財富和家庭帶來的安全保障[69]。這會破壞婚姻,並導致婚姻上的不信任。性伴侶增加也可能導致疾病傳播,包括艾滋病毒/艾滋病,並助長後代不育的可能性[69]

家庭暴力[编辑]

源自不孕的情緒變化及壓力,在家庭裡會導致對婦女的不當對待及家庭暴力。婦女因為不孕而地位低落,會導致家庭暴力及情緒創傷,如指责受害人。在夫妻不孕時,妻子常會成為被指責的對象,並可能造成精神虐待、焦慮及羞恥[63]。此外,就算不孕的原因在男性,妻子也常是被責備的對象[62]。無法懷孕的婦女可能會被餓死、被責打、其經濟需求也可能受到丈夫的忽視,就像她沒有為丈夫養育孩子的功能一般[66]。與不孕症相關的身體虐待也可能由此造成,也可能是由隨之的壓力產生。在一些國家,不孕造成的情緒虐待及身體虐待,可能導致毆打英语assault謀殺自殺[70]

精神和心理影響[编辑]

許多不孕婦女在她的病情之後,尚需面對巨大壓力和社會羞辱,並引起很大的精神痛苦英语mental distress[71]。試圖生育孩子造成的長期壓力,及分娩背後的社會壓力,可能導致情緒障礙,最終成為精神疾病[72]。患有不孕症的婦女可能需要面對心理壓力,如否認憤怒悲傷罪惡感抑鬱[73]。還有許多社會羞辱,導致強烈的悲傷和挫折感,可能造成抑鬱和自殺[69]。不孕症背後的義涵,因無法生育孩子的社會壓力和個人悲痛,將對不孕婦女的心理健康造成巨大影響。

相關條目[编辑]

參考文獻[编辑]

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外部連結[编辑]

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